明玥一问一答 | 【春期继发性闭经诊治】
提问：患者16岁，闭经2年。患者14初潮，来过2次月经后，至今闭经，期间曾使用黄体酮注射液肌注3天，有撤退性出血。体质指数：32.8kg/m2。超声提示：子宫内膜厚0.6cm，余未见异常。性激素检查：FSH4.06mIU/mL，LH9.06 mIU/mL，E2 62pg/mL，P0.23ng/mL，T1.03ng/mL（正常范围在0.1～0.75ng/mL），PRL22ng/mL。此患者该如何治疗？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、排卵障碍分类世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。
Ⅰ型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
Ⅱ型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。
Ⅲ型：高促性腺激素性性腺功能低下，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
孕激素试验阳性：为Ⅱ型排卵障碍，使用孕激素就可以出血，说明患者能分泌生理剂量的雌激素，雌激素使子宫内膜增长到一定厚度，达到出血的阈值，在使用孕激素后，能发生撤退性出血，所以Ⅱ型排卵障碍不缺雌激素，只缺孕激素，“缺什么，补什么”，只需要补充孕激素，是不需要补充雌激素的。如果孕激素试验阴性（排除妊娠），则需要做雌孕激素试验。如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阴性：为下生殖道、子宫性闭经。如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阳性：为Ⅰ型排卵障碍或Ⅲ型排卵障碍，患者之所以使用孕激素无撤退性出血，是由于雌激素太低，子宫内膜太薄，单用孕激素不能有撤退性出血；而只有补充雌激素，使子宫内膜增厚，然后再补充孕激素，才能发生撤退性出血，故也可以称之为低雌激素性闭经。雌激素低，必定孕激素也低，所以Ⅰ型排卵障碍和Ⅲ型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。“缺什么，补什么”，此时既要补充雌激素，又要补充孕激素。Ⅱ型排卵障碍的治疗：为了方便大家理解，以下是我总结的可以用来治疗Ⅱ型排卵障碍的药物，以下药物可以看做孕激素，有三大类：
第一类：口服的孕激素如微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须用足，才能既调整月经周期，又能充分保护子宫内膜，防止子宫内膜病变的发生。使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：微粒化黄体酮200～300mg，甲羟孕酮5～10mg，地屈孕酮10～20mg；使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3%～5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0，所以临床上使用孕激素的时间一般为12～14天。
第二类：短效复方口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，可以降低高雄激素血症，同时还有避孕的作用，但在使用时，因其含有雌激素，要注意血栓及其禁忌证。
第三类：曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，直接放入宫腔，起到保护子宫内膜的作用。另外对于育龄期妇女如有生育要求，也可以促排卵治疗。在临床中我们需要根据患者年龄、有无生育要求、有无血栓的高危因素，来合理选择以上可以看做孕激素的药物，从而用于治疗Ⅱ型排卵障碍的疾病。
二、多囊卵巢综合征诊断标准PCOS诊断标准以前沿用鹿特丹标准，三项里面选两项，①月经不规律，月经稀发，无排卵。②高雄激素表现或高雄激素血症。③超声示卵巢多囊样改变。2018年《中国多囊卵巢综合征诊疗指南》：把月经不规律，稀发排卵，无排卵作为诊断的必需条件，其余两项选一项，同时需要排除其他排卵障碍的疾病（如高催乳素血症、低促性腺激素性闭经、卵巢储备功能低下导致的月经紊乱、甲状腺功能异常等）及高雄激素性疾病（如Cushing综合征、卵泡膜细胞增生症、先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤等）才能诊断为多囊卵巢综合征。这些诊断标准并没有把LH升高作为诊断的条件，是因为多囊卵巢综合征的患者有三分之一的人LH并不高。这是因为如果患者肥胖，产生瘦素抵抗或严重的胰岛素抵抗时，可以影响LH的释放幅度，使其降低，从而这部分患者LH并不高。但是在日本多囊卵巢综合征诊断标准中却把LH升高作为诊断标准，所以在卵泡早期查性激素如果发现LH高，需要仔细查体并做相关检查，排除PCOS。
三、分析病例：1、患者14岁初潮，来过2次月经后，闭经至今已有2年，期间曾使用黄体酮注射液肌注3天，有撤退性出血。性激素检查：FSH 4.06mIU/mL，LH 9.06 mIU/mL，E2 62pg/mL，P 0.23ng/mL，T 1.03ng/mL（正常范围在0.1～0.75ng/mL），PRL 22ng/mL。患者孕激素试验有撤退性出血，其闭经应该划分在II型排卵障碍中。2、目前分析此患者发生II型排卵障碍性的原因为：（1）生殖内分泌腺轴还未成熟：孩子刚刚来月经，说明性腺轴刚刚建立，但还未成熟，没有成熟的标志就是月经中期，雌激素不能对LH产生正反馈作用，从而产生了排卵障碍。（2）多囊卵巢综合征：此患者月经稀发，有高雄激素血症，要重点考虑为多囊卵巢综合征。但是青春期多囊卵巢综合征很难诊断：①生殖内分泌轴还未成熟：孩子刚刚来月经，说明性腺轴刚刚建立，但还未成熟，没有成熟的标志就是月经中期，雌激素不能对LH产生正反馈作用，从而产生了排卵障碍。②青春期多囊卵巢综合征：青春期PCOS很难诊断，这是因为初潮时往往性腺轴未成熟，容易发生排卵障碍；青春期超声下卵巢的形态多为多卵泡卵巢，易与PCOS中的卵巢多囊样改变混淆。在2018年以循证为基础的多囊卵巢综合征评估与管理国际指南中指出：不推荐青春期患者进行超声检查，考虑她们存在PCOS风险，应被认为风险增加，并建议在完全的生育成熟时，即初潮后8年进行再次评估。也就是说，月经初潮后＜8年的青春期女性，指南不推荐进行超声检查,来评估卵巢是否存在多囊样改变；青春发育早期，由于生长激素分泌增多的影响，可以出现生理性胰岛素抵抗，从而有高雄激素临床表现。故目前暂不急于对她做出多囊卵巢综合征诊断，因为诊断与否，治疗方案都是一样的，但是不诊断，并不等于不治疗。（3）患者体质指数32.8kg/m2，属于肥胖，肥胖本身就可以引起排卵障碍。（4）可能存在其它引起排卵障碍的疾病：高催乳素血症（此疾病已排除）；甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍，需做相关检查来确诊。
四、目前治疗：1、 首先改善生活方式、 减肥、加强锻炼，这是最主要的。2、 患者肥胖，而且不能排除多囊卵巢综合征，因其易患代谢性疾病，故需要做相关检查如甲功、肝功、肾功、血脂、OGTT、胰岛素释放试验等，如果有问题需要积极治疗。3、 调整月经周期，保护子宫内膜：不管什么原因，患者为II型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素的作用下，会导致不规则岀血，闭经或子宫内膜病变。缺什么，补什么，缺孕激素补充孕激素即可。可以补充口服孕激素或者复方短效口服避孕药。但是因为患者肥胖，服用避孕药有血栓的风险，故目前每月后半周期使用孕激素，推荐使用天然孕激素或地屈孕酮治疗。4、使用3～6个月可试停药观察，因为有些排卵障碍的疾病是除不了根的，如多囊卵巢综合征是慢性疾病，是除不了病根的，所以如果月经仍然紊乱，则需要再次使用口服孕激素治疗。5、当患者体重降下来后，也可以使用低剂量复方口服避孕药调整月经周期，同时还能降低高雄激素血症。
原文链接：https://t.cn/A6MPTeFj
提问：患者16岁，闭经2年。患者14初潮，来过2次月经后，至今闭经，期间曾使用黄体酮注射液肌注3天，有撤退性出血。体质指数：32.8kg/m2。超声提示：子宫内膜厚0.6cm，余未见异常。性激素检查：FSH4.06mIU/mL，LH9.06 mIU/mL，E2 62pg/mL，P0.23ng/mL，T1.03ng/mL（正常范围在0.1～0.75ng/mL），PRL22ng/mL。此患者该如何治疗？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、排卵障碍分类世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。
Ⅰ型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
Ⅱ型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。
Ⅲ型：高促性腺激素性性腺功能低下，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
孕激素试验阳性：为Ⅱ型排卵障碍，使用孕激素就可以出血，说明患者能分泌生理剂量的雌激素，雌激素使子宫内膜增长到一定厚度，达到出血的阈值，在使用孕激素后，能发生撤退性出血，所以Ⅱ型排卵障碍不缺雌激素，只缺孕激素，“缺什么，补什么”，只需要补充孕激素，是不需要补充雌激素的。如果孕激素试验阴性（排除妊娠），则需要做雌孕激素试验。如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阴性：为下生殖道、子宫性闭经。如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阳性：为Ⅰ型排卵障碍或Ⅲ型排卵障碍，患者之所以使用孕激素无撤退性出血，是由于雌激素太低，子宫内膜太薄，单用孕激素不能有撤退性出血；而只有补充雌激素，使子宫内膜增厚，然后再补充孕激素，才能发生撤退性出血，故也可以称之为低雌激素性闭经。雌激素低，必定孕激素也低，所以Ⅰ型排卵障碍和Ⅲ型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。“缺什么，补什么”，此时既要补充雌激素，又要补充孕激素。Ⅱ型排卵障碍的治疗：为了方便大家理解，以下是我总结的可以用来治疗Ⅱ型排卵障碍的药物，以下药物可以看做孕激素，有三大类：
第一类：口服的孕激素如微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须用足，才能既调整月经周期，又能充分保护子宫内膜，防止子宫内膜病变的发生。使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：微粒化黄体酮200～300mg，甲羟孕酮5～10mg，地屈孕酮10～20mg；使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3%～5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0，所以临床上使用孕激素的时间一般为12～14天。
第二类：短效复方口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，可以降低高雄激素血症，同时还有避孕的作用，但在使用时，因其含有雌激素，要注意血栓及其禁忌证。
第三类：曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，直接放入宫腔，起到保护子宫内膜的作用。另外对于育龄期妇女如有生育要求，也可以促排卵治疗。在临床中我们需要根据患者年龄、有无生育要求、有无血栓的高危因素，来合理选择以上可以看做孕激素的药物，从而用于治疗Ⅱ型排卵障碍的疾病。
二、多囊卵巢综合征诊断标准PCOS诊断标准以前沿用鹿特丹标准，三项里面选两项，①月经不规律，月经稀发，无排卵。②高雄激素表现或高雄激素血症。③超声示卵巢多囊样改变。2018年《中国多囊卵巢综合征诊疗指南》：把月经不规律，稀发排卵，无排卵作为诊断的必需条件，其余两项选一项，同时需要排除其他排卵障碍的疾病（如高催乳素血症、低促性腺激素性闭经、卵巢储备功能低下导致的月经紊乱、甲状腺功能异常等）及高雄激素性疾病（如Cushing综合征、卵泡膜细胞增生症、先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤等）才能诊断为多囊卵巢综合征。这些诊断标准并没有把LH升高作为诊断的条件，是因为多囊卵巢综合征的患者有三分之一的人LH并不高。这是因为如果患者肥胖，产生瘦素抵抗或严重的胰岛素抵抗时，可以影响LH的释放幅度，使其降低，从而这部分患者LH并不高。但是在日本多囊卵巢综合征诊断标准中却把LH升高作为诊断标准，所以在卵泡早期查性激素如果发现LH高，需要仔细查体并做相关检查，排除PCOS。
三、分析病例：1、患者14岁初潮，来过2次月经后，闭经至今已有2年，期间曾使用黄体酮注射液肌注3天，有撤退性出血。性激素检查：FSH 4.06mIU/mL，LH 9.06 mIU/mL，E2 62pg/mL，P 0.23ng/mL，T 1.03ng/mL（正常范围在0.1～0.75ng/mL），PRL 22ng/mL。患者孕激素试验有撤退性出血，其闭经应该划分在II型排卵障碍中。2、目前分析此患者发生II型排卵障碍性的原因为：（1）生殖内分泌腺轴还未成熟：孩子刚刚来月经，说明性腺轴刚刚建立，但还未成熟，没有成熟的标志就是月经中期，雌激素不能对LH产生正反馈作用，从而产生了排卵障碍。（2）多囊卵巢综合征：此患者月经稀发，有高雄激素血症，要重点考虑为多囊卵巢综合征。但是青春期多囊卵巢综合征很难诊断：①生殖内分泌轴还未成熟：孩子刚刚来月经，说明性腺轴刚刚建立，但还未成熟，没有成熟的标志就是月经中期，雌激素不能对LH产生正反馈作用，从而产生了排卵障碍。②青春期多囊卵巢综合征：青春期PCOS很难诊断，这是因为初潮时往往性腺轴未成熟，容易发生排卵障碍；青春期超声下卵巢的形态多为多卵泡卵巢，易与PCOS中的卵巢多囊样改变混淆。在2018年以循证为基础的多囊卵巢综合征评估与管理国际指南中指出：不推荐青春期患者进行超声检查，考虑她们存在PCOS风险，应被认为风险增加，并建议在完全的生育成熟时，即初潮后8年进行再次评估。也就是说，月经初潮后＜8年的青春期女性，指南不推荐进行超声检查,来评估卵巢是否存在多囊样改变；青春发育早期，由于生长激素分泌增多的影响，可以出现生理性胰岛素抵抗，从而有高雄激素临床表现。故目前暂不急于对她做出多囊卵巢综合征诊断，因为诊断与否，治疗方案都是一样的，但是不诊断，并不等于不治疗。（3）患者体质指数32.8kg/m2，属于肥胖，肥胖本身就可以引起排卵障碍。（4）可能存在其它引起排卵障碍的疾病：高催乳素血症（此疾病已排除）；甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍，需做相关检查来确诊。
四、目前治疗：1、 首先改善生活方式、 减肥、加强锻炼，这是最主要的。2、 患者肥胖，而且不能排除多囊卵巢综合征，因其易患代谢性疾病，故需要做相关检查如甲功、肝功、肾功、血脂、OGTT、胰岛素释放试验等，如果有问题需要积极治疗。3、 调整月经周期，保护子宫内膜：不管什么原因，患者为II型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素的作用下，会导致不规则岀血，闭经或子宫内膜病变。缺什么，补什么，缺孕激素补充孕激素即可。可以补充口服孕激素或者复方短效口服避孕药。但是因为患者肥胖，服用避孕药有血栓的风险，故目前每月后半周期使用孕激素，推荐使用天然孕激素或地屈孕酮治疗。4、使用3～6个月可试停药观察，因为有些排卵障碍的疾病是除不了根的，如多囊卵巢综合征是慢性疾病，是除不了病根的，所以如果月经仍然紊乱，则需要再次使用口服孕激素治疗。5、当患者体重降下来后，也可以使用低剂量复方口服避孕药调整月经周期，同时还能降低高雄激素血症。
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【新华社暗访：#小地方成大明星避税聚集地#，地方用里子赚了面子，明星得到了实惠】记者近日在基层暗访发现，一些明星艺人在注销影视公司或个人工作室的同时，会换个地方和名称重新注册设立新的类似市场主体。个别地方政府的税收优惠政策也给这些明星工作室避税带来便利，以致大量漏税现象产生。
企查查数据显示，今年以来，全国在业存续的“影视”类相关公司等市场主体共新增65万余家，以各类明星工作室居多，注册地集中在个别地区。《经济参考报》记者在一些明星工作室“扎堆地”调查了解到，一些远离大城市和主城区的“小地方”为招商引资而打造的税收政策“洼地”，成为不少“大明星”工作室趋之若鹜的注册地。
1000余家明星工作室扎堆“小地方”
新沂是一座位于江苏省徐州市北部的县级市，来自企查查、天眼查等提供的数据显示，这里陆陆续续注册有近1200家影视文化类市场主体，其中不乏知名艺人的工作室。记者近期在当地走访发现，它们几乎都是有名无实的“空壳”。
新沂的多数艺人工作室注册地为“新沂市新华路馨园影视文化产业园”，记者按图索骥，打开地图导航查询不到这一注册地址。记者驱车来到注册地所在的新沂市新华路，来回巡游也未看到任何带有“影视文化产业园”字眼标牌的场所。在一家房地产评估公司工作人员的指引下，记者来到疑似是文化产业园前身的馨园公园。
“这里原来是文化产业园，现在其实也是，只不过牌子换了一下。”记者佯装成来注册明星工作室的客商，在馨园公园一栋楼房里寻访到曾是文化产业园工作人员。他透露自2018年明星偷逃税事件后，“行业受到的影响还是蛮大的”，当地新成立的明星工作室有所减少。
这类“幽灵注册”明星工作室的现象并不止新沂一地。位于长三角地区的石湫影视基地，从注册数据显示，也聚集了大量明星工作室，但记者前往注册地走访发现，也未看到一家挂牌的明星工作室。
“都是假的，我在这上班四年了，里面有没有工作室我们不知道吗？”石湫影视基地一名售票员说，这个影视基地以前是为拍摄《金陵十三钗》，仿造了几栋民国风格建筑，后来用作录制综艺节目，现在对外开放卖门票，场地用于拍摄婚纱照、开展单位团建活动。
记者随机拨打了几家在这里注册的明星工作室联系电话，有的显示是空号，有的无人接听。多个不同的明星工作室却留着相同的联系号码。随后，记者买票进入影视基地，走访了多处楼栋也未发现悬有明星工作室标牌的场所。多名工作人员也表示没看到过明星工作室，但有工作人员表示听说过一些明星工作室“挂靠”在影视基地名下。
明星注册工作室无实际场所的现象此前就出现过。相关监管部门工作人员向记者透露，2018年一位明星被曝光偷逃税时，执法部门曾去其名下市场主体注册地实地走访，并询问了相关工作人员，未找到办公场所。
据江苏省市场监督管理局相关工作人员介绍，明星工作室一般注册为个体工商户，也有少数注册成为企业的。登记注册便利化改革后，一些地方对经营场所要求只需要提供产权和租赁证明材料，不会一一现场核实。如果执法人员在“双随机”检查中发现空壳市场主体，会将之纳入经营异常目录，若满三年还会纳入失信黑名单。
“小地方”悄悄招引“大明星”
“2018年明星偷逃税事件之后，对明星工作室的税收征管开始收紧，一些税收‘洼地’比如霍尔果斯、无锡、横店等地，也开始清理不符合条件的‘一址多照’市场主体，一度导致注册在霍尔果斯等地的影视工作室、公司扎堆申请注销。”一位知情人士说，一些想发展影视行业或完成招商引资任务的地方政府，依然会通过税收减免等优惠政策，吸引明星前来注册。
记者以文化企业负责人身份实地走访发现，一些地方打着发展“总部经济”的幌子招引影视文化项目，整个招商流程十分隐蔽、税收优惠政策秘不示人。
——招商项目由财政干部“亲自抓”。在咨询影视文化企业适合入驻哪种园区时，新沂一招商干部称，建议以“总部经济”形式入驻园区，享受的税收优惠力度最大。“只要在这里注册就好，除了报税平时不用过来。”招商干部热情地带领记者参观了位于新沂发展大道一侧的总部经济园，并表示很多明星工作室曾藏身于此。
记者进一步询问具体税收优惠政策时，这位招商干部表示，有关影视公司、明星工作室相关的招商项目全由当地财政局负责，他们只负责前期对接，具体优惠细则、签订合同等事宜都由财政局领导亲手抓。
——项目台账“不见光”，私下签订保密协议。“明星们不想让外界知道在这里注册了工作室，我们只能告诉你有很多大牌明星已经在这注册了。”石湫街道办事处一名工作人员称，很多明星在当地影视基地注册了工作室，且都要求签订“保密协议”，“我们的税收优惠力度没有一些偏远地区大，但我们营商环境好、政策更稳定，交通也更为便利。”
为了让记者吃上“定心丸”，工作人员还展示了锁在文件柜里的明星返税凭证。记者看到，这些收据归置在标有日期的蓝色文件筐里，每一本收据对应着一位明星，查看时要求不许拍照。“如果你们不放心，也可以和我们街道的平台公司签订正式的合同。”
——税收高额返还，最高可返九成。在与多地招商干部沟通中，记者了解到，明星艺人如果注册为影视文化公司法人，需缴纳25%企业所得税。如果以工作室名义，其演出费收入通过“个体工商户的生产、经营所得”类目报税，超额累进的最高税率为35%。如果按照个人所得扣缴个人所得税，超额累进的最高税率为45%。看似税率较高，但在此基础上，还会享受当地政府承诺的所得税地方留成的70%—90%作为返还奖励。
据知情人士透露，有的规模较大的明星工作室或公司法人，还会通过增加关联公司交易将应税所得资金变成成本费用“洗”出去，以达到逃税目的。
招商干部们坦言，通过“政策洼地”吸引明星设立工作室，实际上是地方用里子赚了面子，而明星得到了实惠。对地方政府来说，明星工作室基本上不会占用当地的土地厂房等资源，除了带来税收，还能帮地方完成招商引资考核任务，虽然地方政府返还了地方留成，但毕竟还能得到一部分，有胜于无。
铲除“脱实向虚”风险土壤，堵住明星偷逃税漏洞
记者了解到，明星工作室的收入，除去供养团队等日常开销外，几乎等同于明星的个人收入。2018年明星偷逃税事件之后最大的变化是，一些地方对明星个人工作室个税不再采用极低税率的核定征收方式，而是转为查账征收。
影视行业“注销潮”近3年来发生过两次：一次是2018年6月至10月，在霍尔果斯、无锡等地出现了影视公司扎堆注销的情况；一次是今年4月以来，出现明星关联市场主体注销潮。“与其说是注销，不如说是搬迁。”一位不愿具名的业内人士说，2018年后一大批影视公司、明星工作室从霍尔果斯、无锡、横店等地撤离，转移到其他地方。
而据天眼查统计，2021年4月以来，一些明星在扎堆注销工作室的同时，会改换名称和地址成立新的工作室。比如，今年8月6日，与一位演员相关的公司注销，8月10日，与其相关的另一公司注册。
企查查数据显示：2018年之后，霍尔果斯等地明星艺人注册的公司及工作室明显减少，而在另外一些地方的注册数据明显增多。比如在最近三个月，多个明星工作室或影视文化公司的注册地点都显示为同一省份，该地在业存续的“影视”类相关公司在2019年注册量达到1949家，为历年最高。2021年以来截至8月18日，新增2397家，约是2020年全年注册量的2倍。
一位不愿具名的财税专家认为，一些经济落后地区为了完成税收任务，在给地方文化产业税收政策开口子，吸引一些明星到地方来注册工作室，实际上仅增加了开票收入税收数据，不带动地方就业，也不会拉动消费，只是做大了GDP。长此以往，不利于地方经济高质量发展，也存在“放空”地方财力、“放大”涉税风险的可能。
专家进一步指出，明星本已属于高收入群体，还利用地方政府的招商引资政策来避税，破坏了社会公平，极易引起民众不满。有关部门应加强对高收入群体监管，保持税收政策的精准性、有效性，将个人、公司法人及利益相关人合并纳入监管，在现有税收信息技术的支撑下，切实做到监管全覆盖。
企查查数据显示，今年以来，全国在业存续的“影视”类相关公司等市场主体共新增65万余家，以各类明星工作室居多，注册地集中在个别地区。《经济参考报》记者在一些明星工作室“扎堆地”调查了解到，一些远离大城市和主城区的“小地方”为招商引资而打造的税收政策“洼地”，成为不少“大明星”工作室趋之若鹜的注册地。
1000余家明星工作室扎堆“小地方”
新沂是一座位于江苏省徐州市北部的县级市，来自企查查、天眼查等提供的数据显示，这里陆陆续续注册有近1200家影视文化类市场主体，其中不乏知名艺人的工作室。记者近期在当地走访发现，它们几乎都是有名无实的“空壳”。
新沂的多数艺人工作室注册地为“新沂市新华路馨园影视文化产业园”，记者按图索骥，打开地图导航查询不到这一注册地址。记者驱车来到注册地所在的新沂市新华路，来回巡游也未看到任何带有“影视文化产业园”字眼标牌的场所。在一家房地产评估公司工作人员的指引下，记者来到疑似是文化产业园前身的馨园公园。
“这里原来是文化产业园，现在其实也是，只不过牌子换了一下。”记者佯装成来注册明星工作室的客商，在馨园公园一栋楼房里寻访到曾是文化产业园工作人员。他透露自2018年明星偷逃税事件后，“行业受到的影响还是蛮大的”，当地新成立的明星工作室有所减少。
这类“幽灵注册”明星工作室的现象并不止新沂一地。位于长三角地区的石湫影视基地，从注册数据显示，也聚集了大量明星工作室，但记者前往注册地走访发现，也未看到一家挂牌的明星工作室。
“都是假的，我在这上班四年了，里面有没有工作室我们不知道吗？”石湫影视基地一名售票员说，这个影视基地以前是为拍摄《金陵十三钗》，仿造了几栋民国风格建筑，后来用作录制综艺节目，现在对外开放卖门票，场地用于拍摄婚纱照、开展单位团建活动。
记者随机拨打了几家在这里注册的明星工作室联系电话，有的显示是空号，有的无人接听。多个不同的明星工作室却留着相同的联系号码。随后，记者买票进入影视基地，走访了多处楼栋也未发现悬有明星工作室标牌的场所。多名工作人员也表示没看到过明星工作室，但有工作人员表示听说过一些明星工作室“挂靠”在影视基地名下。
明星注册工作室无实际场所的现象此前就出现过。相关监管部门工作人员向记者透露，2018年一位明星被曝光偷逃税时，执法部门曾去其名下市场主体注册地实地走访，并询问了相关工作人员，未找到办公场所。
据江苏省市场监督管理局相关工作人员介绍，明星工作室一般注册为个体工商户，也有少数注册成为企业的。登记注册便利化改革后，一些地方对经营场所要求只需要提供产权和租赁证明材料，不会一一现场核实。如果执法人员在“双随机”检查中发现空壳市场主体，会将之纳入经营异常目录，若满三年还会纳入失信黑名单。
“小地方”悄悄招引“大明星”
“2018年明星偷逃税事件之后，对明星工作室的税收征管开始收紧，一些税收‘洼地’比如霍尔果斯、无锡、横店等地，也开始清理不符合条件的‘一址多照’市场主体，一度导致注册在霍尔果斯等地的影视工作室、公司扎堆申请注销。”一位知情人士说，一些想发展影视行业或完成招商引资任务的地方政府，依然会通过税收减免等优惠政策，吸引明星前来注册。
记者以文化企业负责人身份实地走访发现，一些地方打着发展“总部经济”的幌子招引影视文化项目，整个招商流程十分隐蔽、税收优惠政策秘不示人。
——招商项目由财政干部“亲自抓”。在咨询影视文化企业适合入驻哪种园区时，新沂一招商干部称，建议以“总部经济”形式入驻园区，享受的税收优惠力度最大。“只要在这里注册就好，除了报税平时不用过来。”招商干部热情地带领记者参观了位于新沂发展大道一侧的总部经济园，并表示很多明星工作室曾藏身于此。
记者进一步询问具体税收优惠政策时，这位招商干部表示，有关影视公司、明星工作室相关的招商项目全由当地财政局负责，他们只负责前期对接，具体优惠细则、签订合同等事宜都由财政局领导亲手抓。
——项目台账“不见光”，私下签订保密协议。“明星们不想让外界知道在这里注册了工作室，我们只能告诉你有很多大牌明星已经在这注册了。”石湫街道办事处一名工作人员称，很多明星在当地影视基地注册了工作室，且都要求签订“保密协议”，“我们的税收优惠力度没有一些偏远地区大，但我们营商环境好、政策更稳定，交通也更为便利。”
为了让记者吃上“定心丸”，工作人员还展示了锁在文件柜里的明星返税凭证。记者看到，这些收据归置在标有日期的蓝色文件筐里，每一本收据对应着一位明星，查看时要求不许拍照。“如果你们不放心，也可以和我们街道的平台公司签订正式的合同。”
——税收高额返还，最高可返九成。在与多地招商干部沟通中，记者了解到，明星艺人如果注册为影视文化公司法人，需缴纳25%企业所得税。如果以工作室名义，其演出费收入通过“个体工商户的生产、经营所得”类目报税，超额累进的最高税率为35%。如果按照个人所得扣缴个人所得税，超额累进的最高税率为45%。看似税率较高，但在此基础上，还会享受当地政府承诺的所得税地方留成的70%—90%作为返还奖励。
据知情人士透露，有的规模较大的明星工作室或公司法人，还会通过增加关联公司交易将应税所得资金变成成本费用“洗”出去，以达到逃税目的。
招商干部们坦言，通过“政策洼地”吸引明星设立工作室，实际上是地方用里子赚了面子，而明星得到了实惠。对地方政府来说，明星工作室基本上不会占用当地的土地厂房等资源，除了带来税收，还能帮地方完成招商引资考核任务，虽然地方政府返还了地方留成，但毕竟还能得到一部分，有胜于无。
铲除“脱实向虚”风险土壤，堵住明星偷逃税漏洞
记者了解到，明星工作室的收入，除去供养团队等日常开销外，几乎等同于明星的个人收入。2018年明星偷逃税事件之后最大的变化是，一些地方对明星个人工作室个税不再采用极低税率的核定征收方式，而是转为查账征收。
影视行业“注销潮”近3年来发生过两次：一次是2018年6月至10月，在霍尔果斯、无锡等地出现了影视公司扎堆注销的情况；一次是今年4月以来，出现明星关联市场主体注销潮。“与其说是注销，不如说是搬迁。”一位不愿具名的业内人士说，2018年后一大批影视公司、明星工作室从霍尔果斯、无锡、横店等地撤离，转移到其他地方。
而据天眼查统计，2021年4月以来，一些明星在扎堆注销工作室的同时，会改换名称和地址成立新的工作室。比如，今年8月6日，与一位演员相关的公司注销，8月10日，与其相关的另一公司注册。
企查查数据显示：2018年之后，霍尔果斯等地明星艺人注册的公司及工作室明显减少，而在另外一些地方的注册数据明显增多。比如在最近三个月，多个明星工作室或影视文化公司的注册地点都显示为同一省份，该地在业存续的“影视”类相关公司在2019年注册量达到1949家，为历年最高。2021年以来截至8月18日，新增2397家，约是2020年全年注册量的2倍。
一位不愿具名的财税专家认为，一些经济落后地区为了完成税收任务，在给地方文化产业税收政策开口子，吸引一些明星到地方来注册工作室，实际上仅增加了开票收入税收数据，不带动地方就业，也不会拉动消费，只是做大了GDP。长此以往，不利于地方经济高质量发展，也存在“放空”地方财力、“放大”涉税风险的可能。
专家进一步指出，明星本已属于高收入群体，还利用地方政府的招商引资政策来避税，破坏了社会公平，极易引起民众不满。有关部门应加强对高收入群体监管，保持税收政策的精准性、有效性，将个人、公司法人及利益相关人合并纳入监管，在现有税收信息技术的支撑下，切实做到监管全覆盖。
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儋州：真金白银打造幸福感！
真金白银打造幸福儋州
作者：松涛潮
儋州市有关部门现场查找堵点，督促城市干道伏波中路的大洲桥重建项目8月31日实现功能性通车，给住在大洲桥附近的居民带来一点幸福感：不绕远路了。但总投资1382万元的大洲桥重建项目，对绝大多数儋州居民来说，远远不够幸福感。
什么才是儋州绝大多数居民追求的幸福感？
最近梳理一下儋州市查堵点、破难题、促发展的做法，看看与其他市县有何不同？结果发现大不同：围绕建设海南西部中心城市，完善城市功能，儋州市委、市政府敢于啃硬骨头，解决好历史遗留问题，求真务实，办好大民生实事，推动经济社会高质量发展，用真金白银打造居民的幸福感。严格地说，儋州市查堵点、破难题、促发展不是从今年6月才开始的，回望最近几年，儋州一直都在竭尽全力疏通大民生的堵点，破解大民生实事难题。
作为地级市的新晋升者，儋州市城市建设飞速发展，既有30多万人口的那大镇主城区；又有旺季人口达20多万的滨海新区新城。城区扩大了，城市居民猛增，但消费场所的建设没跟上，成为多年难以解决的历史遗留问题。近日，儋州市委书记袁光平带队深入欧亚综合体、博亚兹•商业广场、新福城商业街、望海国际商业广场等重点项目工地查堵点、破难题，现场采取措施解决问题。
这些重点项目是儋州市引进社会资本建设的大型消费场所项目，位于滨海新区核心区的欧亚综合体总投资12亿元；位于滨海新区第二组团启动区的博亚兹•商业广场总投资4.8亿元；位于那大镇中兴大街西段南侧的新福城商业街总投资2亿元；位于那大镇国盛路与广场西路交界处的望海国际商业广场总投资4.4亿元。仅这4个项目，总投资逾23亿元。项目竣工后，给那大主城区、滨海新区两地居民带来的幸福感，一定是巨大的。
省委、省政府部署儋州建设海南西部区域医疗中心，难度可想而知，历史欠账太多，医疗体系不全，当时三甲综合医院一家都没有，医院诊疗大楼、住院大楼大都陈旧。但儋州迎难而上，大手笔投资建设现代化医院。
海南西部中心医院总投资15.63亿元，三期扩建工程基本完工，医院总建筑面积达20.8万平方米；儋州市人民医院新建的16层住院大楼总投资3.11亿元，总建筑面积6.28万平方米；2020年新开工的儋州市中医医院异地重建项目总投资7.16亿元，总建筑面积6.58万平方米；2020年新开工的儋州市妇幼保健院异地重建总投资9.5亿多元，建筑面积近9万平方米；2020年新开工的儋州市紫荆心理康复医院总投资3亿元，总建筑面积5.13万平方米；2020年新开工的滨海新区医院总投资16.33亿元，总建筑面积为14.8万平方米；2021年新开工的海南西部区域（儋州）疾病预防控制中心总投资4.6亿余元，总建筑面积3.32万平方米。
这些医疗重点项目竣工后，儋州市居民看病难的历史遗留大难题可望彻底解决，给居民带来的幸福感肯定是爆棚的。
儋州市是海南的人口大市，又是崇文尚学之地，对教育的渴望很多。学子渴望享受全国优质教育资源，但现实是教育的历史欠账很多，历史遗留问题难以解决。儋州今年加快推进7个500万元以上教育项目建设速度，引进清华附中、上海师大等全国优质资源合作办学，提供全市整体基础教育水平。
政府资金和社会资本共同托举教育。儋州学府美院总投资2.8亿元；海南电影学院总投资24亿元；2019-2020年儋州市义务教育薄弱环节改善与能力提升工程项目总投资1.5亿元；2019-2020年儋州市义务教育薄弱环节改善与能力提升工程—延续项目总投资1.24亿元；海南东坡学校小学部综合楼总投资3000万元；儋州市那大镇九年一贯制学校建设项目总投资1.8亿元等，均加快建设速度。
近5年来，儋州市新改扩建学校178所，新增学位12176个。这些新的在建教育重点项目竣工后，给望子成才的居民带来内心里的幸福感，可能像烟花一样炸开。
多年来，儋州市民生支出占公共财政支出比重始终保持在80%以上。真金白银打造的幸福感，让百万居民真正享受到中国改革发展的红利、海南建省办经济特区的成果、海南自贸港建设带来的实惠。
儋州市融媒体中心
儋州：真金白银打造幸福感！
真金白银打造幸福儋州
作者：松涛潮
儋州市有关部门现场查找堵点，督促城市干道伏波中路的大洲桥重建项目8月31日实现功能性通车，给住在大洲桥附近的居民带来一点幸福感：不绕远路了。但总投资1382万元的大洲桥重建项目，对绝大多数儋州居民来说，远远不够幸福感。
什么才是儋州绝大多数居民追求的幸福感？
最近梳理一下儋州市查堵点、破难题、促发展的做法，看看与其他市县有何不同？结果发现大不同：围绕建设海南西部中心城市，完善城市功能，儋州市委、市政府敢于啃硬骨头，解决好历史遗留问题，求真务实，办好大民生实事，推动经济社会高质量发展，用真金白银打造居民的幸福感。严格地说，儋州市查堵点、破难题、促发展不是从今年6月才开始的，回望最近几年，儋州一直都在竭尽全力疏通大民生的堵点，破解大民生实事难题。
作为地级市的新晋升者，儋州市城市建设飞速发展，既有30多万人口的那大镇主城区；又有旺季人口达20多万的滨海新区新城。城区扩大了，城市居民猛增，但消费场所的建设没跟上，成为多年难以解决的历史遗留问题。近日，儋州市委书记袁光平带队深入欧亚综合体、博亚兹•商业广场、新福城商业街、望海国际商业广场等重点项目工地查堵点、破难题，现场采取措施解决问题。
这些重点项目是儋州市引进社会资本建设的大型消费场所项目，位于滨海新区核心区的欧亚综合体总投资12亿元；位于滨海新区第二组团启动区的博亚兹•商业广场总投资4.8亿元；位于那大镇中兴大街西段南侧的新福城商业街总投资2亿元；位于那大镇国盛路与广场西路交界处的望海国际商业广场总投资4.4亿元。仅这4个项目，总投资逾23亿元。项目竣工后，给那大主城区、滨海新区两地居民带来的幸福感，一定是巨大的。
省委、省政府部署儋州建设海南西部区域医疗中心，难度可想而知，历史欠账太多，医疗体系不全，当时三甲综合医院一家都没有，医院诊疗大楼、住院大楼大都陈旧。但儋州迎难而上，大手笔投资建设现代化医院。
海南西部中心医院总投资15.63亿元，三期扩建工程基本完工，医院总建筑面积达20.8万平方米；儋州市人民医院新建的16层住院大楼总投资3.11亿元，总建筑面积6.28万平方米；2020年新开工的儋州市中医医院异地重建项目总投资7.16亿元，总建筑面积6.58万平方米；2020年新开工的儋州市妇幼保健院异地重建总投资9.5亿多元，建筑面积近9万平方米；2020年新开工的儋州市紫荆心理康复医院总投资3亿元，总建筑面积5.13万平方米；2020年新开工的滨海新区医院总投资16.33亿元，总建筑面积为14.8万平方米；2021年新开工的海南西部区域（儋州）疾病预防控制中心总投资4.6亿余元，总建筑面积3.32万平方米。
这些医疗重点项目竣工后，儋州市居民看病难的历史遗留大难题可望彻底解决，给居民带来的幸福感肯定是爆棚的。
儋州市是海南的人口大市，又是崇文尚学之地，对教育的渴望很多。学子渴望享受全国优质教育资源，但现实是教育的历史欠账很多，历史遗留问题难以解决。儋州今年加快推进7个500万元以上教育项目建设速度，引进清华附中、上海师大等全国优质资源合作办学，提供全市整体基础教育水平。
政府资金和社会资本共同托举教育。儋州学府美院总投资2.8亿元；海南电影学院总投资24亿元；2019-2020年儋州市义务教育薄弱环节改善与能力提升工程项目总投资1.5亿元；2019-2020年儋州市义务教育薄弱环节改善与能力提升工程—延续项目总投资1.24亿元；海南东坡学校小学部综合楼总投资3000万元；儋州市那大镇九年一贯制学校建设项目总投资1.8亿元等，均加快建设速度。
近5年来，儋州市新改扩建学校178所，新增学位12176个。这些新的在建教育重点项目竣工后，给望子成才的居民带来内心里的幸福感，可能像烟花一样炸开。
多年来，儋州市民生支出占公共财政支出比重始终保持在80%以上。真金白银打造的幸福感，让百万居民真正享受到中国改革发展的红利、海南建省办经济特区的成果、海南自贸港建设带来的实惠。
儋州市融媒体中心
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