那么心疼媳妇,恨不能拴在自己裤腰带上的马有铁,在剧中却忍不住对贵英发了两次火。

第一次,马有铁帮他三哥拉家具,深夜才回来。贵英一直揣着一瓶热水,打着手电筒在水渠边等他。

这么晚,这么冷的天,看着贵英被冻得哆哆嗦嗦,马有铁心疼了。他忍不住冲贵英发火:这么冷的天,你跑来干啥!

贵英赶紧把水递给他,马有铁喝了一口,水是热的。原来贵英怕水凉了,一趟趟往返家里换热水。

马有铁心里一热,把水瓶又递给贵英:你快抱怀里暖暖!

马有铁对贵英发火,是因为他心疼对方,怕她冻着,才忍不住责备她,嘴里骂着,心里却是暖暖的。

第二次,两人一起收麦子。马有铁在驴车上整理小麦,让贵英在下面叉一捆小麦递给他。

贵英本来身有残疾,手又使不上劲儿,即使她用尽全力,不但没叉上去,还一下子栽倒在地上。

看着洒落在地上的麦粒,再看看对面别人家能干的媳妇,那一刻,马有铁对贵英发火:

你这个闲王,几袋麦子让你吃掉了,几捆麦子你都给我递不上来,我就是养下个驴,它也能给我拉车!

这一幕让很多观众不理解,觉得马有铁原来心里是嫌弃贵英的。

但其实想一想,马有铁这一生对谁发过火?哥哥对自己再压榨不公,他不吭声。村民们的冷嘲热讽,他没有半句回应,总是默默承受这一切。

在他心里,他和那头陪着自己干活的驴一样,任人欺负却无可奈何。

有了贵英,让他的生活出现了一点光,一点暖,感受到了爱人和被爱的感觉。

也正因为有了贵英,让他觉得自己成为了一个真正的人,他的话多了,笑容也多了。

正常的一个人,是有七情六欲,喜怒哀乐的。在马有铁心里,把贵英当成了最亲的人,而人往往很容易在自己最亲的人面前展露情绪。

马有铁的这次发火,把贵英吓着了,她赌气不坐驴车上。

马有铁后悔了,心疼了,他马上向贵英道歉,柔声哄着她,扶她上了驴车。

贵英让马有铁有了家,看到了光,感受到了爱,活出了真正的自己。所以,后来贵英溺亡后,马有铁也失去了精神支柱,随她而去。

《隐入尘烟icon》中,贵英说:早知道嫁给你这么幸福,拍结婚照的时候就应该笑一笑。

我想,马有铁后来心里也会想:早知道有一天会失去你,我就不会对你发火了。

《隐入尘烟》这部剧为什么会让人如此动容和流泪,因为这样的感情太难得了。

马有铁与贵英是被世界抛弃的底层人物,但他们却给了彼此温暖和最深的爱。

人生实苦,一生所求,不过温暖与良人,一生所爱,不过守护和相伴。

愿我们能在这尘世间能遇到良人,彼此珍爱。

弄清这12个问题,成为早癌高手!

  有没有这样一种感觉,看了很多上消化道早癌诊断的书,当去分析一些病例的时候,仍然无从下手,有些病灶内镜下特点只知其然不知其所以然。收下这份问题清单,让你进阶为早癌高手。

  1 问题一:为什么胃体腺黏膜萎缩后呈幽门腺样腺窝上皮结构?

  胃腺窝上皮的立体构造由其深部的固有腺所决定,胃体腺分布于胃底和胃体部,腺体为单管状或分支管状,胃体腺区域约占小凹及腺体厚度的75%,因固有层内腺体对腺窝上皮的支撑作用,腺管像试管样垂直于腔面排列,所以放大内镜下我们可以看到胃体腺呈蜂巢样结构。

  幽门腺分布于胃窦部,为分支管状腺,幽门腺区域约占小凹及腺体厚度的50%,相对于胃体腺而言,幽门腺固有层内的固有腺体稀疏排列无法对腺窝上皮形成强有力的支撑,故腺窝上皮呈倒伏排列,放大内镜下观察幽门腺表面微结构呈线圈样排列。

  当胃体腺发生萎缩时,固有层内固有腺体减少,部分发生幽门腺化生,内镜下观察胃体腺区表面微结构呈幽门腺样腺窝上皮结构。

  2 问题二 为什么分化型癌多为腺管密度增高?

  胃腺癌的组织类型,根据有无腺管的形成,分为两类:一类是形成腺管的分化型腺癌,另一类是缺乏或没有形成腺管的未分化型腺癌。分化型腺癌癌细胞发生于增殖带区,癌细胞会沿着基底膜方向,一边利用腺管原有框架置换性增殖,一边分裂、分支融合,所以分化型腺癌多为腺管密度增高。

  3 问题三 为什么大部分胃早癌色调发红,而有些发黄、有些发白?

  我国胃癌大部分为分化型腺癌,胃黏膜内的毛细血管存在于腺管周围的黏膜固有层内。分化型腺癌在黏膜内置换性地生长,其癌腺管周围的黏膜固有层内同样存在毛细血管。

  通常情况下,分化型腺癌比正常胃黏膜腺管密度高,腺管周围黏膜固有层内单位面积的毛细血管密度自然要増加。同时与非肿瘤性血管相比,肿瘤性血管管径更粗,血流更丰富,因此,分化型腺癌比正常胃黏膜相对发红。

  而有些低异性度腺癌,表面腺管密度较高,血管增生没那么旺盛,癌性血管呈不均匀分布,局部有失血表现,病灶色调呈略发黄。

  由于未分化型腺癌一边破坏既有组织构架,一边浸润性地进展到黏膜固有层表面,既有的黏膜固有层毛细血管减少导致褪色。另外,细胞质中含有丰富黏液的印戒细胞型癌细胞在黏膜固有层增多也会导致褪色,故病灶呈发白色调。

  4 问题四 为什么我们观察病灶时应该先观察微结构、而不是微血管?为何一部分早期胃癌无法观察到黏膜微结构?

  分化型胃癌的形成是癌细胞的发生、增殖形成形态各异的异形腺管,血管依附在腺管周围为其生长提供营养支持,在早期胃癌血管依据腺管的形态改变而改变,癌的主体为癌细胞及其构成的癌腺管,观察腺管形成的表面微结构更具有客观性。

  部分早期胃癌无法观察到黏膜微结构(即白区不鲜明化),一部分原因是肿瘤性病灶内腺管较浅,腺管较窄时无法观察到黏膜微结构,另一部分原因是当病灶表面覆盖不均一白色不透光物质时,无法对表面微结构及上皮下微血管进一步观察。

  5 问题五 为什么癌性病灶与周围正常组织形成明显边界?

  分化型腺癌的病理基础是细胞异形和结构异形,相较于胃正常柱状细胞,异形细胞表现为细胞核增大、大小不一、常深染、呈杆状、排列成假复层状;核浆比例增大、胞质可深染,在结构异形上,相较于规则排列腺管,可见癌腺管分支增多排列密集呈“背靠背”“共壁"现象,管腔大小不同、形状各异。

  围绕于癌腺管周围的血管管径增粗,扩张,呈变形、密集排列表现;在放大内镜下表现为色调发红或略褪色,隆起或凹陷,白区小型化不规则化,不鲜明化、形状不一、方向性不同与正常黏膜形成鲜明对比。

  未分化型腺癌由于不形成腺管,在腺颈部沿水平方向浸润性增殖,造成原有腺管破碎,病灶区因缺少腺管支撑呈整体塌陷,黏膜固有层毛细血管减少导致褪色形成明确边界。

  6 问题六 为什么大部分癌呈凹陷性?

  分化型腺癌在向上呈膨胀性生长的同时,同样向下也呈膨胀性生长即浸润,由于病变边缘肿瘤性非肿瘤性腺管相互挤压堆积形成隆起,相对于边缘病灶会显得低平,另一方面病变中心部位黏膜全层都是肿瘤,肿瘤细胞黏附性减弱,在受到胃酸、食物碾磨等理化性质因素影响时,上皮层容易损伤、糜烂形成凹陷。

  另外部分分化型腺癌形成短小绒毛样腺窝上皮,也是肿瘤性病灶呈凹陷性的一个因素。

  7 问题七 为什么说病灶胃小区纹理存在、边缘皱襞变细是黏膜内癌表现,而病灶区无构造化是浸润至黏膜下层及更深层的表现?

  胃小区纹理及胃皱襞形成的基础是黏膜肌层不被破坏,当胃小区存在时提示黏膜肌层完整,病灶边缘皱襞变细及黏膜无集中表现提示病灶未浸润突破黏膜肌层,当肿瘤性病灶浸润至黏膜下层及更深至固有肌层发展为进展期癌时,可表现为黏膜表层被破坏,间质反应暴露,呈无构造化。

  8 问题八 为什么肿瘤性病灶周形成反应性隆起时多考虑分化型腺癌?

  分化型腺癌由于腺管一边进行分裂、分支、融合,一边增殖,所以容易膨胀性生长,癌腺管较正常腺管密度增高,在向周边增殖时,造成相互挤压,相互挤压过程中造成凹凸不平隆起,需要注意的是这种周边的隆起要与肿瘤性病灶浸润至黏膜下层较深造成黏膜集中、皱襞融合水肿相鉴别。

  9 问题九 为什么胃早癌浸润至黏膜下层更深层会表现为皱襞肿大融合、黏膜下肿瘤缓坡样隆起表现?

  当胃黏膜内癌突破黏膜肌层向下浸润时会发生间质反应,成纤维细胞诱导纤维化,纤维收缩变硬,将黏膜肌层向上牵拉,病灶形态呈黏膜下肿瘤缓坡样隆起;而胃皱襞形成的基础是黏膜肌层的正常存在,当黏膜肌层被破坏,皱襞走行异常,病灶区发生间质反应,纤维化造成牵拉,进一步加重病灶边缘皱襞异常,表现为肿大融合特征;当继续浸润至固有肌层时,纤维化与肌层相互交织,病灶可表现为僵硬,不随胃腔内充气量改变而改变,整体呈抬举样隆起。

  10 问题十 为什么胃窦部容易形成隆起糜烂,早癌容易过深判断?

  胃窦部为胃壁最厚的部位,其主要功能为通过蠕动碾磨食物,使食物更细小化与胃液充分混合,以利于通过幽门,从病理图中可知为实现此功能,固有层内可见广泛起源于黏膜肌层呈纵行走行的平滑肌束,支撑黏膜沿着纵行方向增厚,当发生糜烂时,糜烂灶周围往往会形成很高的隆起,当发生肿瘤性病变时,在肿瘤自身增厚的基础上,再加上源于黏膜肌层伸展过来的平滑肌束,会造成一种病灶浸润很深的错觉。

  11 问题十一. 怎样判断一个溃疡是否合并有癌?

  根据崎田·三轮分类,胃溃疡可分为活动期、愈合期和瘢痕期三个阶段,各个期又可以细分为2个亚期。如下图所示,活动期时溃疡灶覆白苔延伸至周围黏膜,愈合期时形成放射性再生上皮。

  12 问题十二 怎样建立内镜下早癌诊断思维?

  提高胃早癌诊察能力,了解胃早癌知识是基础,更重要的是培养诊断思维,在日常工作中,可以通过一定方法去训练,例如当发现一列病灶,

  ①首先考虑黏膜背景(Hp阴性,还是阳性,根据京都胃炎分类,可知不同背景常见病变)

  ②考虑部位(根据胃癌三角理论可知F线、f线区域多见疾病)

  ③肉眼形态(根据病灶呈隆起型、平坦型还是凹陷型考虑病变)

  ④色调(根据色调结合前面条件进一步推断病变)

  ⑤边界(根据病灶是否有边界推断病变性质)

  ⑥大小(根据病灶大小确定病变性质),对于病灶边界不清楚、白区不鲜明可通过染色内镜、结合放大进一步确诊。

  如下图:该病灶背景黏膜提示Hp阴性,位于胃体部,肉眼形态为溃疡病变,表现为中央凹陷,周围略隆起,从以上信息即可推断为未分化型腺癌,推断理由NBI放大图像可见背景黏膜的圆形腺窝开口可知为Hp阴性非萎缩胃底腺黏膜,已知消化性溃疡发生在萎缩黏膜区域,故可推断为恶性病变,在非萎缩黏膜胃底腺区域溃疡性病灶常见未分化型腺癌病灶边缘与白苔之间白区消失并可见波浪形血管进一步推断为未分化型腺癌。

  有些病灶难度较大,即使掌握了这些办法仍然不能给出明确答案,对于这部分病灶,可以结合病理逆向推理,不断积累,进一步提高早癌诊断能力。#健康管理##忆果缘1971#

山有木兮木有枝,心悦君兮君不知。我爱你,与你无关,即使是夜晚无尽的思念,也只属于我自己。

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