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详察形候，纤毫勿失——名医精细辨证
圣手道医 今天

编者按
一般而论，行医之难，不在于治病，而在于认证识病。病证认对，病机找准，用药一般都不至于出格，除非你是一介庸医。名医能治好常医治不好的病，不见得用药有多独特新颖，主要还是在识证认病方面能动脑筋，肯下功夫。这个功夫，无非就是孙思邈所提倡的用心、全面、细致而已。
20世纪70年代，广西中医学院会诊病例。患者是一老干部，发烧40多天不退。用过各种抗生素，服过不少中药，体温始终不降，于是请全院的名医会诊。就在大家聚精会神讨论病情各抒己见的时候，林沛湘老中医注意到一个细节：病人从暖瓶中倒了一杯水，马上就喝下去了。当时天气很热，喝些水是正常的。林老悄悄的用手触摸了一下杯子，发现还在烫手。热天喝这样烫的水，说明体内大寒，仅此一点，病情就明白了。于是，林老力排众议，以少阴病阴寒内盛、格阳于外论治，处以四逆汤加味，药用附子、干姜、肉桂等，一剂而体温大降，几剂后体温恢复正常。
这个病例很说明问题。西医看病，靠的是化验、影像学等检查手段，重视的是客观依据，往往忽略医生的主观能动作用；中医看病，靠的是望、闻、问、切四诊合参，重视的是病人的主观感觉和医家的积极思索，这需要医家细致观察，用心体会。
正如孙思邈所言：“省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差。虽曰病宜速效，要须临事不惑，唯当审谛覃思（审慎分析，深入思考）。”这里，“至意深心，详察形候，纤毫勿失”三句话，提出了医家诊察疾病的高标准高要求，即：用心一至意深心；全面一详察形候；仔细一纤毫勿失。
上案中，林沛湘老中医正是注意到病人虽然发烧却“喜饮热水”这一细节，才断定此案乃是“阴寒内盛，格阳于外”引起，透过现象，看到真寒假热的病机本质，用四逆汤本属的对之方，故而应手取效。四逆汤乃温阳救逆第一方，一般谁都会用。但本案中，其他人都没看出来该用，这就是林老中医的高明之处，而他靠的就是细心。

图为林沛湘先生
一般而论，行医之难，不在于治病，而在于认证识病。病证认对，病机找准，用药就不至于出格。名医能治好常医治不好的病，不见得用药有多独特新颖，主要还是在识证认病方面，能动脑筋，肯下功夫。这个功夫，无非就是孙思邀所提倡的用心、全面、细致而已。换句话说名医之所以为名医，能治疑难病，可能就在于在诊病识证上多下了一些精细功夫。
南京名医干祖望老先生对此很重视，他说：看病要“吹毛求疵，尽量找一些不受人们注意的小小变异之处，加以特别重视。那些细碎琐事，平时不加注意的那些不起眼的变化，顺藤摸瓜，会发现出很大的事来，诚如佛家所谓的须弥小事。”著名医家张孝骞院士也说过：“诊断疾病的工作，就是侦探破案工作，哪怕一点小线索也不能丢失。”看来既使西医也强调精细诊察的原则。
下面列举一些案例，看看用心精细辨证的理念，被名医们发挥得何等出色。
【医案1】
汤御龙，清代乌程县名医，治病能匠心别具，独出心裁。昔月有二人凌晨争吵，互相拉扯到一起，其中一人忽僵卧不醒，急请汤御龙诊之。测其胸前尚温。询之，并未殴斗。后勘其脉，沉思良久，急取川椒、使君肉煎汤灌之，须臾而醒，下蛔虫一升许乃愈。询其故，曰：视其身体无处伤痕，且亦确未殴斗，脉亦并无死象，而面色发青，形体羸瘦，故断为虫积发作，促成厥逆。幸而未脱，故得愈之。
按：争吵拉扯之中，忽然仆倒，无非斗殴，抑或气厥，但汤医“沉思良久”。均予排除。望闻问切，四诊合参，可谓“详整形候”矣。审视面色发青，形体赢瘦”，确为肝病之色，辨得蛔厥之症，投药取效自在情理当中。
【医案2】
宁波名医范文甫（1870—1936）诊病处处留心，常能从细枝末节中察出病源。有一病家全家人均患皮疹，他医用硫磺等治之更甚。范至其家，见其水缸盖上放有许多晒制信石，因问：“合家吃此水乎?”答曰：“不差。”由此认定系信石之毒所致。唯有防风可解，令从皮肤外达。遂以单味防风煎服，果然得愈。
【医案3】
又慈城冯某，素患痰饮之疾。夏月发病，长期低热不退，他医曾用甘温除热法治之无效，往求范文甫诊治。范处以附子理中汤，家人告之已服此方多帖。范氏告曰：忌葱，并谓知犯戒否？原来范氏诊前见其桌上有葱烤鲫鱼盆，询知乃病人平素嗜食之物。而葱与方中炙甘草之蜜相反。病人尊嘱用药果然热退病愈。
按：此二案例，前者医生未识病源，后者未察服药犯忌，故而无效。范氏用药均不稀奇，而能收效，皆由细微小事中察出病源或投药不效原因，可谓“至意深心”矣。
【医案4】
曾经担任周恩来总理保健医的高辉远曾治疗一高烧病人，男，23岁。暑季发热已4天，体温39.4℃，身大热，汗大出，口渴，脉洪大，一派阳明大热之象。此前某医投以白虎汤，自以为必效。可是连服二剂仍旧高热不退。高辉远临诊细察，见患者舌中心有白腻苔如拇指大，又诉胸闷，投以苍术白虎汤，两剂热退病愈。原来舌中心拇指大白腻苔，提示热中夹湿，湿阻中焦，白虎汤用治高热多有良效，应对夹湿兼症，则不敷于用。治应清热同时兼予燥湿，仅于白虎汤中加一味苍术，而取佳效。
按：前医“自期必效”之方，用之却无效，高辉远仅于前方添加一药，竟收全功，二者就差在观察细致与否。舌中一点白腻苔，确属纤毫之迹，留心与否，即见名医、常医高下之分。
* * * * *
晋•杨泉《物理论•医论》指出：“贯幽达微，不失细小，如此乃谓良医。”虽然说的是对医理的掌握要精细入微，实际上也包括诊病察证要“贯幽达微，不失细小”，不如此不能为良医。明代名医张景岳说：“医有慧眼，眼在局外；医有慧心，心在兆前。如果能洞能烛，知几知微，此而曰医。”当然，要做到具有慧眼慧心，“知几知微”，必须博学精思，前贤所谓“学不博无以通其变，思不精无以烛其微”是也。
来源：《品读中医》，人民卫生出版社出版，张存悌等编著。转
圣手道医 今天

编者按
一般而论，行医之难，不在于治病，而在于认证识病。病证认对，病机找准，用药一般都不至于出格，除非你是一介庸医。名医能治好常医治不好的病，不见得用药有多独特新颖，主要还是在识证认病方面能动脑筋，肯下功夫。这个功夫，无非就是孙思邈所提倡的用心、全面、细致而已。
20世纪70年代，广西中医学院会诊病例。患者是一老干部，发烧40多天不退。用过各种抗生素，服过不少中药，体温始终不降，于是请全院的名医会诊。就在大家聚精会神讨论病情各抒己见的时候，林沛湘老中医注意到一个细节：病人从暖瓶中倒了一杯水，马上就喝下去了。当时天气很热，喝些水是正常的。林老悄悄的用手触摸了一下杯子，发现还在烫手。热天喝这样烫的水，说明体内大寒，仅此一点，病情就明白了。于是，林老力排众议，以少阴病阴寒内盛、格阳于外论治，处以四逆汤加味，药用附子、干姜、肉桂等，一剂而体温大降，几剂后体温恢复正常。
这个病例很说明问题。西医看病，靠的是化验、影像学等检查手段，重视的是客观依据，往往忽略医生的主观能动作用；中医看病，靠的是望、闻、问、切四诊合参，重视的是病人的主观感觉和医家的积极思索，这需要医家细致观察，用心体会。
正如孙思邈所言：“省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差。虽曰病宜速效，要须临事不惑，唯当审谛覃思（审慎分析，深入思考）。”这里，“至意深心，详察形候，纤毫勿失”三句话，提出了医家诊察疾病的高标准高要求，即：用心一至意深心；全面一详察形候；仔细一纤毫勿失。
上案中，林沛湘老中医正是注意到病人虽然发烧却“喜饮热水”这一细节，才断定此案乃是“阴寒内盛，格阳于外”引起，透过现象，看到真寒假热的病机本质，用四逆汤本属的对之方，故而应手取效。四逆汤乃温阳救逆第一方，一般谁都会用。但本案中，其他人都没看出来该用，这就是林老中医的高明之处，而他靠的就是细心。

图为林沛湘先生
一般而论，行医之难，不在于治病，而在于认证识病。病证认对，病机找准，用药就不至于出格。名医能治好常医治不好的病，不见得用药有多独特新颖，主要还是在识证认病方面，能动脑筋，肯下功夫。这个功夫，无非就是孙思邀所提倡的用心、全面、细致而已。换句话说名医之所以为名医，能治疑难病，可能就在于在诊病识证上多下了一些精细功夫。
南京名医干祖望老先生对此很重视，他说：看病要“吹毛求疵，尽量找一些不受人们注意的小小变异之处，加以特别重视。那些细碎琐事，平时不加注意的那些不起眼的变化，顺藤摸瓜，会发现出很大的事来，诚如佛家所谓的须弥小事。”著名医家张孝骞院士也说过：“诊断疾病的工作，就是侦探破案工作，哪怕一点小线索也不能丢失。”看来既使西医也强调精细诊察的原则。
下面列举一些案例，看看用心精细辨证的理念，被名医们发挥得何等出色。
【医案1】
汤御龙，清代乌程县名医，治病能匠心别具，独出心裁。昔月有二人凌晨争吵，互相拉扯到一起，其中一人忽僵卧不醒，急请汤御龙诊之。测其胸前尚温。询之，并未殴斗。后勘其脉，沉思良久，急取川椒、使君肉煎汤灌之，须臾而醒，下蛔虫一升许乃愈。询其故，曰：视其身体无处伤痕，且亦确未殴斗，脉亦并无死象，而面色发青，形体羸瘦，故断为虫积发作，促成厥逆。幸而未脱，故得愈之。
按：争吵拉扯之中，忽然仆倒，无非斗殴，抑或气厥，但汤医“沉思良久”。均予排除。望闻问切，四诊合参，可谓“详整形候”矣。审视面色发青，形体赢瘦”，确为肝病之色，辨得蛔厥之症，投药取效自在情理当中。
【医案2】
宁波名医范文甫（1870—1936）诊病处处留心，常能从细枝末节中察出病源。有一病家全家人均患皮疹，他医用硫磺等治之更甚。范至其家，见其水缸盖上放有许多晒制信石，因问：“合家吃此水乎?”答曰：“不差。”由此认定系信石之毒所致。唯有防风可解，令从皮肤外达。遂以单味防风煎服，果然得愈。
【医案3】
又慈城冯某，素患痰饮之疾。夏月发病，长期低热不退，他医曾用甘温除热法治之无效，往求范文甫诊治。范处以附子理中汤，家人告之已服此方多帖。范氏告曰：忌葱，并谓知犯戒否？原来范氏诊前见其桌上有葱烤鲫鱼盆，询知乃病人平素嗜食之物。而葱与方中炙甘草之蜜相反。病人尊嘱用药果然热退病愈。
按：此二案例，前者医生未识病源，后者未察服药犯忌，故而无效。范氏用药均不稀奇，而能收效，皆由细微小事中察出病源或投药不效原因，可谓“至意深心”矣。
【医案4】
曾经担任周恩来总理保健医的高辉远曾治疗一高烧病人，男，23岁。暑季发热已4天，体温39.4℃，身大热，汗大出，口渴，脉洪大，一派阳明大热之象。此前某医投以白虎汤，自以为必效。可是连服二剂仍旧高热不退。高辉远临诊细察，见患者舌中心有白腻苔如拇指大，又诉胸闷，投以苍术白虎汤，两剂热退病愈。原来舌中心拇指大白腻苔，提示热中夹湿，湿阻中焦，白虎汤用治高热多有良效，应对夹湿兼症，则不敷于用。治应清热同时兼予燥湿，仅于白虎汤中加一味苍术，而取佳效。
按：前医“自期必效”之方，用之却无效，高辉远仅于前方添加一药，竟收全功，二者就差在观察细致与否。舌中一点白腻苔，确属纤毫之迹，留心与否，即见名医、常医高下之分。
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