夜归，冲泡2022「觅韵」，火涩味渐退，开始显山露水了。
泡古法乌龙，我最喜这样二十多毫升的小杯子，一口闷，不烫嘴，香韵俱好。到了三四十毫升，便觉大了。前人言“壶小如香橼，每斟无一两，上口不忍遽咽。”
寻香之好，在于“水重香浓”。今年的寻香不俗，前阵子收到样茶，惊觉为何比觅韵还好喝？馥郁沉厚的香气一直萦绕在杯中，闻之神醉。
觅韵之好，在于“香清甘活”，尤其在一个“活”字。若将寻香和觅韵细细比对，觅韵的甘活感在中后段后越发明显，是寻香所不及。
只此一个「活」字，是古今乌龙茶之「正法眼藏」。
心摹古法，手作今茶，当如是。
泡古法乌龙，我最喜这样二十多毫升的小杯子，一口闷，不烫嘴，香韵俱好。到了三四十毫升，便觉大了。前人言“壶小如香橼，每斟无一两，上口不忍遽咽。”
寻香之好，在于“水重香浓”。今年的寻香不俗，前阵子收到样茶，惊觉为何比觅韵还好喝？馥郁沉厚的香气一直萦绕在杯中，闻之神醉。
觅韵之好，在于“香清甘活”，尤其在一个“活”字。若将寻香和觅韵细细比对，觅韵的甘活感在中后段后越发明显，是寻香所不及。
只此一个「活」字，是古今乌龙茶之「正法眼藏」。
心摹古法，手作今茶，当如是。
#昀哥读书# 裴医生在书中讲述了一个人心在两难间的经典故事：
肠套叠是一种儿童常见病，就是一段肠子钻进旁边肠腔内被卡住出不来，主要的风险是时间久了卡在里面的肠子会慢慢缺血坏死，一般是通过灌肠来解除套叠，但对怀疑已有肠坏死的孩子只能做手术。
这个女孩子发病时间很久了，肚子胀，脸色苍白，肚子可以摸到长条的包块，摸肚子不哭也不闹。
手术开进去，套入的肠管长达1米，这1米的肠管呈暗紫色，只有局部稍有点血色，肠壁上还有一个息肉样肿物，这个直径不到2cm的肿物就是诱发肠套叠的元凶。看着这样的肠管，我对助手说“恐怕这段肠管留不住了，得切。”就在量完肠子这几分钟后，原先暗紫色的肠子有些红润了，解除压迫之后，肠子的供应血管恢复了血流，已经缺血的肠子似乎渐渐开始缓过来了。
这时候我开始犹豫了，对于这段肠管，切，还是不切？切的话，不用担心后期肠坏死的问题，但是孩子将失去一半的小肠，可能导致发育落后；不切的话，现在不太好的肠子术后出现迟发性坏死的风险不小，这将导致严重的后果，而且需要在切除肠壁肿物后再做肠吻合，术后吻合口瘘的风险至少要增加1倍。
切或者不切，可以影响一个孩子的命运，一个家庭的命运，甚至医生自己的命运。
虽然套叠肠管切或者不切可以犹豫一下，但长有肿物那一段肠子是必须切除的，切那段肠子的时间正好也可以作为肠管血运的观察期。所以，我毫不犹豫地开始动手离断肿物所在肠管对应的系膜了。几分钟后，系膜断好了。这时，再检查原来发黑的肠管，肠管竟然已经红润了，虽然肠壁仍然水肿，但肠管的颜色和正常肠管几乎没有区别，系膜血管也在搏动，面对这种肠管，我敢肯定绝大部分医生都作不出去切除的决定。我和助手都长出了一口气，终于不用把孩子那么长的肠子切掉了。
手术后，孩子回到病房就出现持续发热，体温就没低过38.0℃，心率快，肚子胀。术后第3天，孩子的状况依然没有任何改善的迹象，已经有休克早期的表现，于是转入ICU。
虽然孩子住院后就告知病重，但迟迟没有住进ICU，主要还是因为孩子的家庭经济状况不太好，完全靠孩子的爸爸开出租车支撑着整个家，对很多普通家庭来说，进了ICU意味着花钱如流水，都很难承受，更别说像他们这样的状况了。但孩子现在的病情已经很危急，不进不行了。
虽然在这种病情下再次手术的风险极大，但再次剖腹探查恐怕是孩子生存的唯一希望了，所以在术后第5天清晨，我们一致决定再次手术。在5天之内进行第2次手术，很多家长都无法接受，但孩子的父母没有任何质疑和怨言。一是家长知道孩子来的时候已经很危重，而且术前、术后都交代过有再次手术的可能，各种预后的可能性都做过很详细的沟通；二是孩子的父母确实通情达理，而且对我们有着充分的信任。家长没有任何怨言地签了同意书，默默地看着我们把孩子推进了手术室。
第2次手术过程中，虽然术前也有猜到这个可能性，但目睹了腹腔里面的情况仍是让我如坠深渊：肠坏死，第一次被套入的那段肠子已经完全坏死了，坏死组织释放的大量毒素以及并发的感染是导致孩子术后病情持续加重的罪魁祸首。我们只得把坏死肠管做了切除。
走出手术室，我心情沉重地向家长交代了手术中的情况，并告诉他们第2次手术虽然做完了，但因为孩子之前的感染太严重，术后恢复仍然不容乐观。也许是见过、听过太多医闹，孩子父母的表现真是让我动容，除了感谢我们的抢救，没有一点猜疑，没有一句质问。这种信任反而让我心生愧疚。虽然我当初也是想着为孩子好，为了给她多保留1米的肠子，但现在事实证明我的决策是错误的，不但没有留住肠子，还将孩子置于命悬一线的境地。我只能在心里暗下决心，尽自己最大努力去把孩子救回来。
再次手术后，孩子的病情似乎并没有好转的趋势，术后两天心率都维持在每分钟200次以上，由于炎症介质影响了血管的通透性，孩子全身水肿，眼睛都无法睁开，肚子胀得像皮球，感觉死神就蹲守在旁边等她咽下最后一口气。那段时间，内疚、担心、恐惧、焦虑时刻折磨着我，根本睡不着觉，每天上班第一件事就是去ICU查看她的病情变化，值班时只要空下来就守在她的床边，盯着监测指标的波动，盼望着奇迹降临逆转病情，但奇迹迟迟没有出现……
也许是ICU医生和我们的努力没有白费，也许是幸运之神的眷顾，终于，在术后1周，在我已处于绝望的深渊时，孩子的病情竟然有了好转的迹象，渐渐有了排便，心率逐渐下降并平稳，全身水肿慢慢消退。她在术后十几天后出了ICU，回到了普通病房。
虽然我们帮这家人申请到了一万元的救助基金，到出院的时候，他们仍然欠了三万多元钱，但是没有人和家长提欠费的事情，我们默许孩子出院了。虽然没有人去催过账，但3个月后家长自己回到医院把所有欠账全还上了。整个治疗过程历时近1个月，历经艰险磨难，但结局很完美，还有些感动。
回过头看，从医以来，做过的腹部手术自己都数不清了，但迟发性肠坏死还是第一次碰到，如果重来一遍，我能否作出不同的选择来避免这次术后并发症？恐怕未必。
对这个孩子，如果第一次手术中评估是100%可以存活或者会坏死，那都不需要犹豫就可以作出选择。但现实是医学问题大部分时候都不是100%，很多时候要面对的是60%对40%，甚至51%对49%，又该如何抉择？哪怕是99.9%对0.1%，会坏死的机会很小很小了，但谁又能保证不会碰上了那0.1%？发生了，对患者而言就是100%。如果患者和医生一样可以认可那0.1%的风险，我相信所有的医生都愿意去冒这0.1%的风险而争取那1米多的肠管。99.9%的正确率对医生来说是很好的成绩，做1000台手术，999台都没有问题，但剩下的那一台出问题就可能让一个患者失去生命。
我想没有医生愿意看到自己的患者出现问题甚至死亡，绝大多数情况下，医生和患者的目标是一致的，那就是战胜疾病，患者收益最大化，风险最小化。
在这个故事里，我认为正是因为家长的宽容，才能让我们正视治疗中的失误，全心全意地投入救治中去，也正是因为医患之间完全信任，才最终携手化解了诊治过程中的一个个危机，争取到了每一分希望，战胜了死神，挽回了孩子的生命。
肠套叠是一种儿童常见病，就是一段肠子钻进旁边肠腔内被卡住出不来，主要的风险是时间久了卡在里面的肠子会慢慢缺血坏死，一般是通过灌肠来解除套叠，但对怀疑已有肠坏死的孩子只能做手术。
这个女孩子发病时间很久了，肚子胀，脸色苍白，肚子可以摸到长条的包块，摸肚子不哭也不闹。
手术开进去，套入的肠管长达1米，这1米的肠管呈暗紫色，只有局部稍有点血色，肠壁上还有一个息肉样肿物，这个直径不到2cm的肿物就是诱发肠套叠的元凶。看着这样的肠管，我对助手说“恐怕这段肠管留不住了，得切。”就在量完肠子这几分钟后，原先暗紫色的肠子有些红润了，解除压迫之后，肠子的供应血管恢复了血流，已经缺血的肠子似乎渐渐开始缓过来了。
这时候我开始犹豫了，对于这段肠管，切，还是不切？切的话，不用担心后期肠坏死的问题，但是孩子将失去一半的小肠，可能导致发育落后；不切的话，现在不太好的肠子术后出现迟发性坏死的风险不小，这将导致严重的后果，而且需要在切除肠壁肿物后再做肠吻合，术后吻合口瘘的风险至少要增加1倍。
切或者不切，可以影响一个孩子的命运，一个家庭的命运，甚至医生自己的命运。
虽然套叠肠管切或者不切可以犹豫一下，但长有肿物那一段肠子是必须切除的，切那段肠子的时间正好也可以作为肠管血运的观察期。所以，我毫不犹豫地开始动手离断肿物所在肠管对应的系膜了。几分钟后，系膜断好了。这时，再检查原来发黑的肠管，肠管竟然已经红润了，虽然肠壁仍然水肿，但肠管的颜色和正常肠管几乎没有区别，系膜血管也在搏动，面对这种肠管，我敢肯定绝大部分医生都作不出去切除的决定。我和助手都长出了一口气，终于不用把孩子那么长的肠子切掉了。
手术后，孩子回到病房就出现持续发热，体温就没低过38.0℃，心率快，肚子胀。术后第3天，孩子的状况依然没有任何改善的迹象，已经有休克早期的表现，于是转入ICU。
虽然孩子住院后就告知病重，但迟迟没有住进ICU，主要还是因为孩子的家庭经济状况不太好，完全靠孩子的爸爸开出租车支撑着整个家，对很多普通家庭来说，进了ICU意味着花钱如流水，都很难承受，更别说像他们这样的状况了。但孩子现在的病情已经很危急，不进不行了。
虽然在这种病情下再次手术的风险极大，但再次剖腹探查恐怕是孩子生存的唯一希望了，所以在术后第5天清晨，我们一致决定再次手术。在5天之内进行第2次手术，很多家长都无法接受，但孩子的父母没有任何质疑和怨言。一是家长知道孩子来的时候已经很危重，而且术前、术后都交代过有再次手术的可能，各种预后的可能性都做过很详细的沟通；二是孩子的父母确实通情达理，而且对我们有着充分的信任。家长没有任何怨言地签了同意书，默默地看着我们把孩子推进了手术室。
第2次手术过程中，虽然术前也有猜到这个可能性，但目睹了腹腔里面的情况仍是让我如坠深渊：肠坏死，第一次被套入的那段肠子已经完全坏死了，坏死组织释放的大量毒素以及并发的感染是导致孩子术后病情持续加重的罪魁祸首。我们只得把坏死肠管做了切除。
走出手术室，我心情沉重地向家长交代了手术中的情况，并告诉他们第2次手术虽然做完了，但因为孩子之前的感染太严重，术后恢复仍然不容乐观。也许是见过、听过太多医闹，孩子父母的表现真是让我动容，除了感谢我们的抢救，没有一点猜疑，没有一句质问。这种信任反而让我心生愧疚。虽然我当初也是想着为孩子好，为了给她多保留1米的肠子，但现在事实证明我的决策是错误的，不但没有留住肠子，还将孩子置于命悬一线的境地。我只能在心里暗下决心，尽自己最大努力去把孩子救回来。
再次手术后，孩子的病情似乎并没有好转的趋势，术后两天心率都维持在每分钟200次以上，由于炎症介质影响了血管的通透性，孩子全身水肿，眼睛都无法睁开，肚子胀得像皮球，感觉死神就蹲守在旁边等她咽下最后一口气。那段时间，内疚、担心、恐惧、焦虑时刻折磨着我，根本睡不着觉，每天上班第一件事就是去ICU查看她的病情变化，值班时只要空下来就守在她的床边，盯着监测指标的波动，盼望着奇迹降临逆转病情，但奇迹迟迟没有出现……
也许是ICU医生和我们的努力没有白费，也许是幸运之神的眷顾，终于，在术后1周，在我已处于绝望的深渊时，孩子的病情竟然有了好转的迹象，渐渐有了排便，心率逐渐下降并平稳，全身水肿慢慢消退。她在术后十几天后出了ICU，回到了普通病房。
虽然我们帮这家人申请到了一万元的救助基金，到出院的时候，他们仍然欠了三万多元钱，但是没有人和家长提欠费的事情，我们默许孩子出院了。虽然没有人去催过账，但3个月后家长自己回到医院把所有欠账全还上了。整个治疗过程历时近1个月，历经艰险磨难，但结局很完美，还有些感动。
回过头看，从医以来，做过的腹部手术自己都数不清了，但迟发性肠坏死还是第一次碰到，如果重来一遍，我能否作出不同的选择来避免这次术后并发症？恐怕未必。
对这个孩子，如果第一次手术中评估是100%可以存活或者会坏死，那都不需要犹豫就可以作出选择。但现实是医学问题大部分时候都不是100%，很多时候要面对的是60%对40%，甚至51%对49%，又该如何抉择？哪怕是99.9%对0.1%，会坏死的机会很小很小了，但谁又能保证不会碰上了那0.1%？发生了，对患者而言就是100%。如果患者和医生一样可以认可那0.1%的风险，我相信所有的医生都愿意去冒这0.1%的风险而争取那1米多的肠管。99.9%的正确率对医生来说是很好的成绩，做1000台手术，999台都没有问题，但剩下的那一台出问题就可能让一个患者失去生命。
我想没有医生愿意看到自己的患者出现问题甚至死亡，绝大多数情况下，医生和患者的目标是一致的，那就是战胜疾病，患者收益最大化，风险最小化。
在这个故事里，我认为正是因为家长的宽容，才能让我们正视治疗中的失误，全心全意地投入救治中去，也正是因为医患之间完全信任，才最终携手化解了诊治过程中的一个个危机，争取到了每一分希望，战胜了死神，挽回了孩子的生命。
《黄帝内经》第117课:不信医则病不治
同志们好上节课给大家谈到五脏别论当中一个非常著名的观点，也就是说作为一个临床医生，在面对患者的时候，我们要详实的收集患者的临证资料，并对临证资料进行综合性分析，才能后面的真断准确，才能保证遣方用药准确性，全面准确的收集资料如何完成，告诉我们是通过望闻问切四诊，望闻问切四诊是并重的，我们不能偏废其中之一，而高估一个诊，因此在这里谈到临床常常遇到的几个问题，提醒广大的学员或者患者医生注意，这节课承接上文，再谈一个有意思的话题，题目就叫“不信医则不治病”这个话可以两种讲法，一种叫“不信医则不治病”另一种讲法“不信医则病不治”虽然这三个字做颠倒，但是她主体意思不一样了，一个患者你不相信你所面对的这个医生，做为医生来讲你是不能给这个患者治病的，如果他不相信你你给他治疗，你所有的努力返回来都是零，如果你不信任这个医生，你找他治病，你服了药物也不会有满意的效果，为什么这样讲，看看原文
一：原文：拘于鬼神者 不可于言至德 恶于针石者 不可于言至巧 病不许治者 病必不治 治之无功亦
详解：拘于鬼神者，是指相信鬼神的人，总认为自己的疾病是由鬼呀神呀或者是一种不可认知的力量导致的，这种人我们是坚决不能给他看病的，所以原文讲不可于言至德，紧接着告诉我们“恶于针石者”也就是患者不相信医生不相信医生开的方子，不相信扎针能治疗疾病，不相信砭石 针刺之类方法，所以大家也清楚内经当中也有处方，就是处方量比较少，在内经其他篇章也谈到了，用针石 再加上灸再加上草药，三种方法一块治疗，这句话告诉我们意思，如果一个患者不喜欢讨厌用诊石或者害怕用针石治疗疾病，做为一个医生“不可于言至巧”最后一句话告诉我们“病不许治者 病必不治”还告诉我们一句话“治之无功亦”这句话告诉我们多么的漂亮，
二：词语解释：
至德：
黄帝内经当中1-5篇“上古天真论 四气调神大论 生气通天论 金贵珍言论 阴阳应象大论” 素问的第四篇叫至真要大论，每一篇文章的题目都在告诉我们本篇文章讲的是什么，黄帝内经讲至真至善至巧的医学道理，所以这个地方的至德就讲的是至真至善至巧的医学道理，什么样的人我们不跟他说呢，比如这个病人平时就是疑神疑鬼，认为自己疾病的发生是，疾病出来不找医生看病，在家里先立个筷子等这些行为就是拘于鬼神，还有一种就是神神叨叨总觉得自己的疾病是被自然界一种神秘力量控制住，这种人你跟他他讲再多医学道理他也不想听，就是我们俗话说的对牛弹琴，他不相信，所以这种人你不应该给他讲至真至善的医学道理，
至巧：
这个人不愿意接受你的治疗方法，在临床经常遇到，疾病原因 发病机理 开药就行，患者就开始给你讲条件，说不喜欢吃中药，良药苦口利于病，终于把病人说通了，病人开始谈第二个条件，能不能开酸酸甜甜的药，优酸乳酸酸甜甜不治病，还有患者要求开中成药简单，要么是丸，没有中医大夫开中成药，疾病是变化，要求药方也要变化，推而广之，这类患者是不是就是恶于针石者，这个地方的至巧是娴熟巧妙的针刺技术，现在就是灵活机变的用药，药味的剂量加减如何，这需要一个医生很娴熟，如果你不喜欢就不会讲至巧。原文落脚点讲有些患者从来不相信医生，病情已经很严重他就想着烧个香，祷告求神拜佛就可以把问题解决，他就是不找医生，这类人属于不接受医学的至真至善，他不需要你的治疗，那么请你不要给他治疗疾病，患者不相信医院 不相信医生，被家属带来，丝毫不相信医生，内经明确告诉我们 他从内心对你排斥 不相信你，对患者来说不认为是一碗药，他认为是一碗苦汤，他会认为这个药喝下去会造成伤害。
三：原文强调；
1⃣️破除迷信 正确认识疾病 病因 病理：
首先认识疾病的病因，然后认识疾病的病理，导致什么结果，坚决反对把疾病的发生认为是鬼神或者自然界的一种神秘力量引起的，这是内经的一个观点，也是内经高举的一面旗子，
2⃣️：诊疗疾病时 必须考虑 病人的心理状态（神）疾病 疗效 影响是巨大的
诊疗疾病的时候，你不要仅仅考虑患者病情，你必须考虑病人的心理状态，学过中医都知道，任何人的心理状态都是属于神的范畴，不论是什么样疾病，心理状态对疾病影响非常大，一个对疾病 一个多心理状态，他的影响是非常大的，你不要把人当成纯粹的生命体，一定要考虑他的心理状态，内心世界，一个癌症患者，肺癌，自己家孩子也在当医生的，患者出现咳嗽咯血，后来到孩子那个医院住院，患者年龄大 体质差 病情发展不能做手术，最后才有放疗，那么规范的接受几次放疗后，患者病情有所缓解，病情基本平稳，出院，半年后病情复发，患者要求去医院，动不动给孩子打电话，就说孩子不带他看病，其实孩子心理明白但是没有办法，最后姊妹就告诉妈妈如实告诉妈妈，中午如实告诉妈妈，晚上妈妈就走了，同志们是心理状态，谈癌色变，谈癌入虎，我们经常说癌症患者三分之一是用药毒死的，三分之一被病情吓死，三分之一被疾病夺去的，一半以上癌症是被吓死的，心理状态对治疗疾病的效果有这巨大影响，这里面有很多很复杂问题，不能认为我们我们今天不知道就忽略人的精神状态如何，中国人一直讲人活的就是那一口气，这一口气如果谢了，生命即可终止，这一类的情况比比皆是，在临床有些病人不愿意做手术，要有尊严的活下去，不做手术 不治疗，把自己融入大自然，这种人的生存周期远远超出西医学对他的判定周期，也还有更多人走到更健康状态，走向痊愈及健康状态，并不是说当出现恶性疾病我们不接受规范话治疗，我只是说心理对疾病和疗效的影响，的的确确存在，但是今天我们还没有办法认知，人是社会的人 也是自然界的人，具有非常复杂的心理状态，要充分考虑
3⃣️病为本 工为标 标本不得 邪气不服
《黄帝内经》第十四篇汤液醪醴（lao li）有这么一句话“病为本 工位标 标本不得 邪气不服 ”这句话告诉我们一个医生面对一个患者，谁是主体谁的行为谁的心理决定这个疾病能不能治好，病人为本 医生位标，医生所用的药物要想把病人的病治好，前提是病人必须相信医生配合医生，我们经常这样讲，患者必须听医嘱，比如在关中患者做胃镜糜烂性胃炎，你告诉他今后吃饭要注意，不能吃辣椒，患者马上就不高兴吃面怎么可以没有辣椒，不听医生话这个疾病怎么好，还有患者胃里面经常难受揉一揉 喝点热汤要好一点，脾胃虚寒，告诉他不能吃冷饮，患者满口答应，结果吃了凉皮➕可乐又犯了，还有青岛患者皮肤病 中国人叫牛皮癣，我们医学教材叫白弊病，西医教材叫银屑病，非常严重，告诉他要忌辛辣的食物，虽然长在海边但是海鲜要忌，中国人常常讲看病不忌口，坏了医生手，叫你这样做你不做，因为是以病人为主体，医生为客体，要想把疾病好了，医患双方要共同配合，如果医患双方不能共同配合，邪气都不服你，这个疾病就是治不好，医患是一个战壕当中背靠背的战友，共同面对的敌人就是疾病，共同目标战胜疾病，目的是还你健康，医患要牵手用心沟通，这是内经自始至终倡导的观点，
四：总结：
好了同志们这节课话题很沉重但是也很轻松，一个原则疾病是怎么来的，一定有他的原因，不论是中医还是西医，两者认知方法不相同，但是都是科学的，坚决去除鬼鬼祟祟这种思想，破除迷信，以科学的态度，科学的观念，其二在治疗疾病时一定要考虑患者的心理状态，如果患者是不接受的，那么就没有什么结果，医患双方关系是一种信任关系，一种高度信任 高度默契关系，否则疾病就会没有太好的结果。好了，这节课就讲到这里，好了同志们讲到这里本篇文章讲完了，
我们用了十三讲首先谈到了脑或为脏或为腑的问题，紧接着谈到传化五腑，然后给大家谈到藏泻满实这几个词，然后又举了三个病案，谈到了满和实，藏和泻在临床上的应用，还告诉大家寸口诊脉的原理，又告诉大家不信医则不治病，上节课还告诉大家诊疗疾病应该做到四诊合参综合分析，五脏别论十三讲到今天全部讲完了，下一节课开始进入到藏像当中非常有名的文章“太阴阳明论”
同志们好上节课给大家谈到五脏别论当中一个非常著名的观点，也就是说作为一个临床医生，在面对患者的时候，我们要详实的收集患者的临证资料，并对临证资料进行综合性分析，才能后面的真断准确，才能保证遣方用药准确性，全面准确的收集资料如何完成，告诉我们是通过望闻问切四诊，望闻问切四诊是并重的，我们不能偏废其中之一，而高估一个诊，因此在这里谈到临床常常遇到的几个问题，提醒广大的学员或者患者医生注意，这节课承接上文，再谈一个有意思的话题，题目就叫“不信医则不治病”这个话可以两种讲法，一种叫“不信医则不治病”另一种讲法“不信医则病不治”虽然这三个字做颠倒，但是她主体意思不一样了，一个患者你不相信你所面对的这个医生，做为医生来讲你是不能给这个患者治病的，如果他不相信你你给他治疗，你所有的努力返回来都是零，如果你不信任这个医生，你找他治病，你服了药物也不会有满意的效果，为什么这样讲，看看原文
一：原文：拘于鬼神者 不可于言至德 恶于针石者 不可于言至巧 病不许治者 病必不治 治之无功亦
详解：拘于鬼神者，是指相信鬼神的人，总认为自己的疾病是由鬼呀神呀或者是一种不可认知的力量导致的，这种人我们是坚决不能给他看病的，所以原文讲不可于言至德，紧接着告诉我们“恶于针石者”也就是患者不相信医生不相信医生开的方子，不相信扎针能治疗疾病，不相信砭石 针刺之类方法，所以大家也清楚内经当中也有处方，就是处方量比较少，在内经其他篇章也谈到了，用针石 再加上灸再加上草药，三种方法一块治疗，这句话告诉我们意思，如果一个患者不喜欢讨厌用诊石或者害怕用针石治疗疾病，做为一个医生“不可于言至巧”最后一句话告诉我们“病不许治者 病必不治”还告诉我们一句话“治之无功亦”这句话告诉我们多么的漂亮，
二：词语解释：
至德：
黄帝内经当中1-5篇“上古天真论 四气调神大论 生气通天论 金贵珍言论 阴阳应象大论” 素问的第四篇叫至真要大论，每一篇文章的题目都在告诉我们本篇文章讲的是什么，黄帝内经讲至真至善至巧的医学道理，所以这个地方的至德就讲的是至真至善至巧的医学道理，什么样的人我们不跟他说呢，比如这个病人平时就是疑神疑鬼，认为自己疾病的发生是，疾病出来不找医生看病，在家里先立个筷子等这些行为就是拘于鬼神，还有一种就是神神叨叨总觉得自己的疾病是被自然界一种神秘力量控制住，这种人你跟他他讲再多医学道理他也不想听，就是我们俗话说的对牛弹琴，他不相信，所以这种人你不应该给他讲至真至善的医学道理，
至巧：
这个人不愿意接受你的治疗方法，在临床经常遇到，疾病原因 发病机理 开药就行，患者就开始给你讲条件，说不喜欢吃中药，良药苦口利于病，终于把病人说通了，病人开始谈第二个条件，能不能开酸酸甜甜的药，优酸乳酸酸甜甜不治病，还有患者要求开中成药简单，要么是丸，没有中医大夫开中成药，疾病是变化，要求药方也要变化，推而广之，这类患者是不是就是恶于针石者，这个地方的至巧是娴熟巧妙的针刺技术，现在就是灵活机变的用药，药味的剂量加减如何，这需要一个医生很娴熟，如果你不喜欢就不会讲至巧。原文落脚点讲有些患者从来不相信医生，病情已经很严重他就想着烧个香，祷告求神拜佛就可以把问题解决，他就是不找医生，这类人属于不接受医学的至真至善，他不需要你的治疗，那么请你不要给他治疗疾病，患者不相信医院 不相信医生，被家属带来，丝毫不相信医生，内经明确告诉我们 他从内心对你排斥 不相信你，对患者来说不认为是一碗药，他认为是一碗苦汤，他会认为这个药喝下去会造成伤害。
三：原文强调；
1⃣️破除迷信 正确认识疾病 病因 病理：
首先认识疾病的病因，然后认识疾病的病理，导致什么结果，坚决反对把疾病的发生认为是鬼神或者自然界的一种神秘力量引起的，这是内经的一个观点，也是内经高举的一面旗子，
2⃣️：诊疗疾病时 必须考虑 病人的心理状态（神）疾病 疗效 影响是巨大的
诊疗疾病的时候，你不要仅仅考虑患者病情，你必须考虑病人的心理状态，学过中医都知道，任何人的心理状态都是属于神的范畴，不论是什么样疾病，心理状态对疾病影响非常大，一个对疾病 一个多心理状态，他的影响是非常大的，你不要把人当成纯粹的生命体，一定要考虑他的心理状态，内心世界，一个癌症患者，肺癌，自己家孩子也在当医生的，患者出现咳嗽咯血，后来到孩子那个医院住院，患者年龄大 体质差 病情发展不能做手术，最后才有放疗，那么规范的接受几次放疗后，患者病情有所缓解，病情基本平稳，出院，半年后病情复发，患者要求去医院，动不动给孩子打电话，就说孩子不带他看病，其实孩子心理明白但是没有办法，最后姊妹就告诉妈妈如实告诉妈妈，中午如实告诉妈妈，晚上妈妈就走了，同志们是心理状态，谈癌色变，谈癌入虎，我们经常说癌症患者三分之一是用药毒死的，三分之一被病情吓死，三分之一被疾病夺去的，一半以上癌症是被吓死的，心理状态对治疗疾病的效果有这巨大影响，这里面有很多很复杂问题，不能认为我们我们今天不知道就忽略人的精神状态如何，中国人一直讲人活的就是那一口气，这一口气如果谢了，生命即可终止，这一类的情况比比皆是，在临床有些病人不愿意做手术，要有尊严的活下去，不做手术 不治疗，把自己融入大自然，这种人的生存周期远远超出西医学对他的判定周期，也还有更多人走到更健康状态，走向痊愈及健康状态，并不是说当出现恶性疾病我们不接受规范话治疗，我只是说心理对疾病和疗效的影响，的的确确存在，但是今天我们还没有办法认知，人是社会的人 也是自然界的人，具有非常复杂的心理状态，要充分考虑
3⃣️病为本 工为标 标本不得 邪气不服
《黄帝内经》第十四篇汤液醪醴（lao li）有这么一句话“病为本 工位标 标本不得 邪气不服 ”这句话告诉我们一个医生面对一个患者，谁是主体谁的行为谁的心理决定这个疾病能不能治好，病人为本 医生位标，医生所用的药物要想把病人的病治好，前提是病人必须相信医生配合医生，我们经常这样讲，患者必须听医嘱，比如在关中患者做胃镜糜烂性胃炎，你告诉他今后吃饭要注意，不能吃辣椒，患者马上就不高兴吃面怎么可以没有辣椒，不听医生话这个疾病怎么好，还有患者胃里面经常难受揉一揉 喝点热汤要好一点，脾胃虚寒，告诉他不能吃冷饮，患者满口答应，结果吃了凉皮➕可乐又犯了，还有青岛患者皮肤病 中国人叫牛皮癣，我们医学教材叫白弊病，西医教材叫银屑病，非常严重，告诉他要忌辛辣的食物，虽然长在海边但是海鲜要忌，中国人常常讲看病不忌口，坏了医生手，叫你这样做你不做，因为是以病人为主体，医生为客体，要想把疾病好了，医患双方要共同配合，如果医患双方不能共同配合，邪气都不服你，这个疾病就是治不好，医患是一个战壕当中背靠背的战友，共同面对的敌人就是疾病，共同目标战胜疾病，目的是还你健康，医患要牵手用心沟通，这是内经自始至终倡导的观点，
四：总结：
好了同志们这节课话题很沉重但是也很轻松，一个原则疾病是怎么来的，一定有他的原因，不论是中医还是西医，两者认知方法不相同，但是都是科学的，坚决去除鬼鬼祟祟这种思想，破除迷信，以科学的态度，科学的观念，其二在治疗疾病时一定要考虑患者的心理状态，如果患者是不接受的，那么就没有什么结果，医患双方关系是一种信任关系，一种高度信任 高度默契关系，否则疾病就会没有太好的结果。好了，这节课就讲到这里，好了同志们讲到这里本篇文章讲完了，
我们用了十三讲首先谈到了脑或为脏或为腑的问题，紧接着谈到传化五腑，然后给大家谈到藏泻满实这几个词，然后又举了三个病案，谈到了满和实，藏和泻在临床上的应用，还告诉大家寸口诊脉的原理，又告诉大家不信医则不治病，上节课还告诉大家诊疗疾病应该做到四诊合参综合分析，五脏别论十三讲到今天全部讲完了，下一节课开始进入到藏像当中非常有名的文章“太阴阳明论”
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