详察形候,纤毫勿失——名医精细辨证

圣手道医 今天



编者按

一般而论,行医之难,不在于治病,而在于认证识病。病证认对,病机找准,用药一般都不至于出格,除非你是一介庸医。名医能治好常医治不好的病,不见得用药有多独特新颖,主要还是在识证认病方面能动脑筋,肯下功夫。这个功夫,无非就是孙思邈所提倡的用心、全面、细致而已。

  

20世纪70年代,广西中医学院会诊病例。患者是一老干部,发烧40多天不退。用过各种抗生素,服过不少中药,体温始终不降,于是请全院的名医会诊。就在大家聚精会神讨论病情各抒己见的时候,林沛湘老中医注意到一个细节:病人从暖瓶中倒了一杯水,马上就喝下去了。当时天气很热,喝些水是正常的。林老悄悄的用手触摸了一下杯子,发现还在烫手。热天喝这样烫的水,说明体内大寒,仅此一点,病情就明白了。于是,林老力排众议,以少阴病阴寒内盛、格阳于外论治,处以四逆汤加味,药用附子、干姜、肉桂等,一剂而体温大降,几剂后体温恢复正常。

 

这个病例很说明问题。西医看病,靠的是化验、影像学等检查手段,重视的是客观依据,往往忽略医生的主观能动作用;中医看病,靠的是望、闻、问、切四诊合参,重视的是病人的主观感觉和医家的积极思索,这需要医家细致观察,用心体会。

 

正如孙思邈所言:“省病诊疾,至意深心,详察形候,纤毫勿失,处判针药,无得参差。虽曰病宜速效,要须临事不惑,唯当审谛覃思(审慎分析,深入思考)。”这里,“至意深心,详察形候,纤毫勿失”三句话,提出了医家诊察疾病的高标准高要求,即:用心一至意深心;全面一详察形候;仔细一纤毫勿失。

 

上案中,林沛湘老中医正是注意到病人虽然发烧却“喜饮热水”这一细节,才断定此案乃是“阴寒内盛,格阳于外”引起,透过现象,看到真寒假热的病机本质,用四逆汤本属的对之方,故而应手取效。四逆汤乃温阳救逆第一方,一般谁都会用。但本案中,其他人都没看出来该用,这就是林老中医的高明之处,而他靠的就是细心。 

 



图为林沛湘先生

 

一般而论,行医之难,不在于治病,而在于认证识病。病证认对,病机找准,用药就不至于出格。名医能治好常医治不好的病,不见得用药有多独特新颖,主要还是在识证认病方面,能动脑筋,肯下功夫。这个功夫,无非就是孙思邀所提倡的用心、全面、细致而已。换句话说名医之所以为名医,能治疑难病,可能就在于在诊病识证上多下了一些精细功夫。

 

南京名医干祖望老先生对此很重视,他说:看病要“吹毛求疵,尽量找一些不受人们注意的小小变异之处,加以特别重视。那些细碎琐事,平时不加注意的那些不起眼的变化,顺藤摸瓜,会发现出很大的事来,诚如佛家所谓的须弥小事。”著名医家张孝骞院士也说过:“诊断疾病的工作,就是侦探破案工作,哪怕一点小线索也不能丢失。”看来既使西医也强调精细诊察的原则。

 

下面列举一些案例,看看用心精细辨证的理念,被名医们发挥得何等出色。

 

【医案1】

 

汤御龙,清代乌程县名医,治病能匠心别具,独出心裁。昔月有二人凌晨争吵,互相拉扯到一起,其中一人忽僵卧不醒,急请汤御龙诊之。测其胸前尚温。询之,并未殴斗。后勘其脉,沉思良久,急取川椒、使君肉煎汤灌之,须臾而醒,下蛔虫一升许乃愈。询其故,曰:视其身体无处伤痕,且亦确未殴斗,脉亦并无死象,而面色发青,形体羸瘦,故断为虫积发作,促成厥逆。幸而未脱,故得愈之。

 

按:争吵拉扯之中,忽然仆倒,无非斗殴,抑或气厥,但汤医“沉思良久”。均予排除。望闻问切,四诊合参,可谓“详整形候”矣。审视面色发青,形体赢瘦”,确为肝病之色,辨得蛔厥之症,投药取效自在情理当中。

 

【医案2】

 

宁波名医范文甫(1870—1936)诊病处处留心,常能从细枝末节中察出病源。有一病家全家人均患皮疹,他医用硫磺等治之更甚。范至其家,见其水缸盖上放有许多晒制信石,因问:“合家吃此水乎?”答曰:“不差。”由此认定系信石之毒所致。唯有防风可解,令从皮肤外达。遂以单味防风煎服,果然得愈。

 

【医案3】

 

又慈城冯某,素患痰饮之疾。夏月发病,长期低热不退,他医曾用甘温除热法治之无效,往求范文甫诊治。范处以附子理中汤,家人告之已服此方多帖。范氏告曰:忌葱,并谓知犯戒否?原来范氏诊前见其桌上有葱烤鲫鱼盆,询知乃病人平素嗜食之物。而葱与方中炙甘草之蜜相反。病人尊嘱用药果然热退病愈。

 

按:此二案例,前者医生未识病源,后者未察服药犯忌,故而无效。范氏用药均不稀奇,而能收效,皆由细微小事中察出病源或投药不效原因,可谓“至意深心”矣。

 

【医案4】

 

曾经担任周恩来总理保健医的高辉远曾治疗一高烧病人,男,23岁。暑季发热已4天,体温39.4℃,身大热,汗大出,口渴,脉洪大,一派阳明大热之象。此前某医投以白虎汤,自以为必效。可是连服二剂仍旧高热不退。高辉远临诊细察,见患者舌中心有白腻苔如拇指大,又诉胸闷,投以苍术白虎汤,两剂热退病愈。原来舌中心拇指大白腻苔,提示热中夹湿,湿阻中焦,白虎汤用治高热多有良效,应对夹湿兼症,则不敷于用。治应清热同时兼予燥湿,仅于白虎汤中加一味苍术,而取佳效。

 

按:前医“自期必效”之方,用之却无效,高辉远仅于前方添加一药,竟收全功,二者就差在观察细致与否。舌中一点白腻苔,确属纤毫之迹,留心与否,即见名医、常医高下之分。

 

*  *   *   *   *

 

晋•杨泉《物理论•医论》指出:“贯幽达微,不失细小,如此乃谓良医。”虽然说的是对医理的掌握要精细入微,实际上也包括诊病察证要“贯幽达微,不失细小”,不如此不能为良医。明代名医张景岳说:“医有慧眼,眼在局外;医有慧心,心在兆前。如果能洞能烛,知几知微,此而曰医。”当然,要做到具有慧眼慧心,“知几知微”,必须博学精思,前贤所谓“学不博无以通其变,思不精无以烛其微”是也。

 

来源:《品读中医》,人民卫生出版社出版,张存悌等编著。转

【 如果想画好单人速写,这些干货你可得收藏 】

​​人体的基本构成和比例

1、基本构成

不管模特的形象怎样,动态怎样,人体都是由一些基本的块构成。在观察模特时应抛开表面琐碎细节,关注这些本质构件。

注意:中心对称是人的重要规律,找到人的中线,对观察有辅助作用。

2、块的形状

块的形状有普遍规律,不要忽略块的形状特征,仅理解为椭圆或方,不同性别,年龄,身材的人物基本形状都有不同。要在实际观察模特时尽量把块的形状画出特点,特点越足,形象感越强烈,生动。
3、比例

人体各部分的比例是有普遍规律的,如上图所示,通常按头的长度来衡量。但写生中由于动态和透视的不同,一般规律不能通用,比如下图的坐姿,所以还要实际地去比较头与身体,上身与下身间的比例关系,不能死记硬背。

4、写生中的块

在写生中,人体是着衣的,所以除了对人体的块要有了解外,更要概括模特的服装形成的块,比如宽大的衣服会遮住人体,形成更大的体块,对这些块的关注同样要注意形状和比例。

重心和动态

1、重心

什么是重心?物体每个部分所受重力的作用点叫重心,这是一个物理概念,很抽象。

如果联系实际生活,我们可以联想一下搭积木的过程,如下图所示,既然人体由很多块组合而成,就要保证这些块组合在一起还能立的住,放的稳,正像搭积木。在观察模特的不同动态时要多体会其重心的作用点,试试自己也摆同样的姿势,感受受力位置。

2、体面

什么是动态?动态是模特身体各部分间的关系带给人的动感。任何一个动作都有其动态,只是有的动感强,有的动感弱。在速写中,我们要求画面以最简单的方式带给观众视觉冲击力,所以加强动态的动感是必要的。

以这样一个简单的站姿来分析动态与重心的关系,当重心向一侧移动,身体的中线发生改变,上身与下身的关系不再垂直。

再来观察一下几个动感不同的动作。

结论:身体的各部分曲折越大,动感越强,体块间左右间距越远,动感越强。从大的方面到小的细节,动态的规律都是这样。

重心和动态两方面就可以决定一张速写有没有动感的冲击力,要做好这两点都必须从大的方面看模特,越是陷入细节,越会使大形体呆板。

从平面到立体

1、形与块

上一节中提到的块的概念其实都是平面的形,要进一步把人画得厚实还得把形转化成形体,把身体各部分理解成立体的体块。

2、体面

要把身体理解成块,就免不了出现体面,体面使人体有了厚度。例如这些地方

在很多的细节中,都能看出作画人对体块、体面的理解,而且对体面的理解并不是只体现在利用光影的速写中,线描中也有同样的问题。

3、透视

开始加入体块的概念时,由于人体在动态中,透视就成为难点。首先要明确作画人与模特的视角关系。

由于各体块的动态,方向有所不同,所以同一模特的身体各部分透视不完全相同。 例如

头、手、脚

1、头

在画头部时,要注意头的基本型,比例,动态,和五官表情。

①基本型一-每个人的头骨形状差不多,但是发型和动态等因素使每个头的基本形都不同。

②比例一一 要注意头骨和面骨比例, 在不同的动态下,更要注意脸和头发的大小,很多人容易把脸画大,头发面积画小,有时甚至把脸和头发脱节,都是因为画时观察孤立,缺少比较。

③动态一一不要孤立头部, 而要在动态中联系头和脖子,肩膀的关系(如下图所示)

④五官表情一一在速写中五官 占的面积很少,不需要细抠,很多人误以为要把形象画生动就要细画,其实真正使形象生动的是五官的位置和方向感。(如下图所示)几个速写的头部中,五官只是抓住底面的部分来画。明确的方向使脸部表情着墨不多却很有味道。

2、手

画手并不是画手指,不要急于画手:指的分缝,而是要把手指当成几部分的组合来看,把这几部分按透视和大小比例把握好,再分手指。

3、脚

脚分脚背、脚掌、脚跟、脚踝几部分。注意脚背是立放的,脚掌是平放的。

从不同角度看,脚的几部分产生前后关系,注意部各分的大小比例。鞋的形状就是脚的形状,只是比脚大了一圈。

衣纹与线

1、衣纹与运动规律

衣纹的产生与运动分不开,我们可以把衣纹的产生归纳成以下几种情况。

①折:形体发生转折的地方,比如:上臂、小臂间、大腿小腿间、腋下

②扭:形体扭动时,比如腰

③抻:形体拉抻时,比如四肢

④叠:形体堆叠在一起,通是衣服,比如:袖子、裤腿

⑤大垂:由于衣服本身的宽大造成了下垂效果,与运动关系不大

2、线的组织

线条除了如实表现衣纹外更有自身的魅力,要靠主观组织来体现。

①线的种类一一线条的粗、 细、直、弯、 强、弱、软、硬不同,形成不同的质感,在中国画中就把线描分为十八描。把不同质感种类的线条放在一起就产生了一些对比效果,有意识的安排这些效果,就是线条的组织。

②组织原则一一从整个画面来说,画面的各部分所用语言应该有区别,这样产生一些对比。对比可以分为几种:

③质感一一头发、上衣、裤子、皮肤、每个部分用线都不同体现不同质感。

④疏密—— 形体堆叠在一起,通是衣服,比如:袖子、裤腿

⑤层次——还要注意在线与线交界处表现前后层次

⑥节奏——在线密集处更要把相似的线条布局出节奏感

观察方法与作画步骤

成熟的画家在画速写时往往是从一一个局部往周围推着画,这是因为他们已经建立了整体观察的思维方式,所以可以集中精神感受局部而不忽略大效果。初学者则不然,正确的观察方法还没掌握,造型能力也较差,一旦陷入局部就会出现比例失调、重心不稳、动态减弱等问题。所以我们要特别强调观察方法和作画步骤,在一段时间恪守规矩后,再发挥自如。

这些是我们观察模特时应该看到想到的。

实际作画时,不需要把观察中的那些步骤都表现在纸上,而要在脑海里进行,在纸上只用极浅极小的点或线做标记既可。

請好好重新看我一遍 Stephy 鄧麗欣

燈光下固之然的萬千寵愛,是集體回憶,是心底裡對青春的吶喊。故我在的道路,我們終究遇上了《金都》的鄧麗欣。

一種理所當然
「我們未影過Stephy嗎?」某日下午,傳來消息,鄧麗欣憑電影《金都》入圍金像獎最佳女主角。那刻才驚覺,大概再沒有原因不找她來這欄目,出於私心,也打正名號。拍攝前幾日,編輯部又再進行了一場無譜的男人討論。「單是一份情懷都一定是Stephy!」然後經過一連串光怪陸離的幻想與比較,她還是在不同範疇和情境中高票當選。

準備訪問時,在手機上掃著不同資料和背景:金牌大風那蹦蹦跳跳的曲奇時代,早已是最賞心悅目的一員;單飛後一首《電燈膽》街知巷聞,你我他都懂得哼唱;闖進大銀幕後出演愛字頭港產系列的阿寶,成為八、九十後集體回憶;到近年再慢慢走向演技,參與《空手道》、《藍天白雲》等作品;還有那橫誇十年,穿越劇本和現實的戀情光譜,也失掉了焦,化為世事浮雲。翻看她在娛樂圈的高低起伏,竟也無形間重讀自己某些過去,彷彿這偶像的演藝印記也與我們年青的回憶點滴,交錯,重疊。鄧麗欣,就像是理所當然的某種存在。

無獨有偶的2007
也不怕承認,燈光前她的意態撩人固然吸引,酥肩纖腿的白皙也份外誘人,但最讓人怦然心動的,卻是坐在梳妝檯前,鏡子裡那美麗模樣。這彷彿是心底裡一幕青蔥歲月,與友人聊天的女主角,笑到眼睛瞇成一線,這畫面神聖又不可侵犯。她,還是那個鄧麗欣。拍攝非常順利,當錄像部份也完結,她換掉華衣,我倆找個舒服的位置,坐著就聊,話題先由阿寶開始。

「你始終不贊同終於脫離阿寶這個說法,對吧?」我拋下問題後,趁她把眼神移開,凝視那好看的臉孔輪廓,直至她輕輕點頭,吐出字句。「對,不要阿寶,就等於話不要自己的24歲一樣,是不可能的。沒有那幾部戲,沒有這個角色,我不會經歷到現在。阿寶從來都很具爭議性,有些人很喜歡,有些人很不喜歡,很難取捨,而我也沒有辦法令所有人都喜歡。」那份柔弱膽小、天真懵懂,讓幾多少男少女揪心著迷。想起同事的情懷說,阿寶是一個系列、一些回憶,甚至是一種精神。「對我來講,她是一些成長粒子。有些人覺得這類愛情片就是一種框架,但我從來沒有這樣想,也不知是誰送的框,可能是大家一個既定概念。這個角色,是重要的,演員路上她是橋樑,因為她,令大家將我看待成演員。」

「大大話話都拍過四、五十套戲,每一部電影都是一個階段,真心覺得自己每次都有進步,當然不同角色好難真的每一部去比較。」又,當觀眾自以為是地認為《空手道》、《藍天白雲》才是鄧麗欣的演技中轉站,當事人卻有另一番體會。「有兩部戲自己印象比較深刻:彭發導演的 《塚愛》,這之前大半都是比較校園、愛情,陸慧這角色層次多又複雜,她有癌病,要去演繹如何面對自己、伴侶、家人。另一部是彭浩翔導演的《破事兒》,當時仍很新,現在回想,那次是頭一遍有在演戲但又好自然的一種衝突,很自然就入了演戲狀態,感覺是:原來演戲可以是這樣的。這次《金都》的黃綺琳導演,也說是因為看過《破事兒》後一直記得我的演出,多年後仍想找我合作。」

這個世界太多應該
話題跳到另一套戲,讓她二度角逐影后的《金都》。電影以位於太子,販售婚禮商品的金都商場命名,講述女主角張莉芳在婚姻大門前的掙扎與抉擇:經歷過假結婚、對拍拖同居多年的男友求婚有種種憂慮,還有主旋律以外,那種對自由的渴望。我打趣道,以戲論戲,男人在臨門一腳遇到對方舉棋不定,總會火大吧。「要評價張莉芳對婚姻的想法和處理,先要評價她性格本身,我覺得她對自身了解不多也不深。」Stephy緩緩說著,站在一個與角色不同的陣線。「她有點不安於現狀,卻不太懂得表達自己 在感情世界裡,或面對婚姻,很多時都逆來順受。不滿意又不出聲,不善於也不敢跟對方溝通,累積很多細小問題,到最後只剩下要和不要能夠選擇。但這個局面是自己一手造成,所以她要負上一個比較大的責任。感情及婚姻,到最後都是兩個人的問題,從來不會是單方面。」

「那她對婚姻的想法和處理,跟你像嗎?」話鋒一轉,我倆相望凝視,只待她吐出心聲。「她......可能跟以前的我比較相似,無所謂,對方想點就點,覺得可以遷就對方。長大後,或兩個人一起久了,慢慢發覺是不行的。要遷就是因為你對於某些事不喜歡或覺得不舒服,現在我覺得溝通是非常重要,不喜歡但不出聲躲在家裡自己嬲無用的,就算只是生活上的一些小細節,只要兩個人未有共識,我都會願意攤出來討論,這是張莉芳一定不會做的。」

也終於聊開了,話題沒變,只是討論對象由電影角色轉到自己本身。「不要說現在,打從長大成熟後,對感情或婚姻,都沒有一個所謂目標要去追求。感情的變化可以好大,如果說有一個目標,對自己和對方都是一種壓力。特別是現在,覺得這刻開心就夠了。」

對,大家都知道Stephy有拍拖,這也是我欣賞她的地方。是就是,乾脆大方承認,這個年代,哪怕是天王巨星,也沒甚麼好隱瞞的,犯不著也要不得。「選擇跟一個人一齊,當然希望可以跟他行落去,但沒有特別去想應該如何行,是否一定要行到婚姻?哪時才走到這個階段?真的沒有強求。結婚對我來說,不是一定。細個別人問何時結婚,總會說35歲前,但其實都是一個敷衍的答案。從來無人可以計算婚姻應該幾歲發生,這個世界已經有太多應該,或許我還未釐清到婚姻的真正意義。當然也有想過,如果要小朋友就要趁早不能太老,但這些問題就只像我想明天晚飯吃甚麼的程度。」

拜託,誰不會成長
攝影棚那不遠處的執拾聲也驟然靜止,只剩空調吐出的冷風聲。話語間,Stephy言之有物,卻總是淡淡然的。「除了籠統的大個了、成長了,這些年最大變化是甚麼?」這不是劇本上的問題,只是看著聽著,一時間想不出如何形容面前這位當下的狀態。「自在了,以前有很多東西都會執著,想不通吧。」她說著,然後我倆都笑了出來。「對呀,每個人都一定會成長、成熟,理所當然的。成長的真正意義,是要慢慢學懂和自己相處,這才是最重要。很多事情只有自己才幫到自己,無論別人給幾多意見,最終還是自己選擇。當有不開心的事情發生,才真正考驗你是否成熟,因為都看你用甚麼心態去面對問題。」我還是看著她,她也知道,繼續微笑道。「自在是很大的一件事,不是那麼容易做到,但這刻的我,至少在往這條路走去。」

photo by DAISY CHEN
styling by PADDY CHAN
makeup by CYRUS LEE
hair by EULING CHOW@ AVEDA IL COLPO


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