大家好,我是李医生。

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刚毕业那年在心血管内科轮科,夜班。

急诊科说有个胸痛的病人,要送上来。我问考虑什么诊断,对方说可能是冠心病、心绞痛。

刚好有一个空床,就让她办了入院手续,收了上来。

这是个52岁的中年女性,说胸痛了2天,难受,所以来急诊看。我埋怨她为什么不早点来,一定要半夜三更来。

她笑笑说,没办法,白天痛一阵好一阵,晚上实在痛的难受,只好来了。

不管是心内科还是急诊科,对待胸痛的病人,都是如临大敌的,因为胸痛的后面很有可能埋藏着致命的原因,比如心肌梗死,主动脉夹层,肺栓塞,气胸等等。

怎么痛法,我问病人。

嗯,有点闷痛,又有点刺痛,说不好。她皱了皱眉,右手捂住左边胸口说。

有没有像石头压在胸口一样,喘不过气那种感觉?我问她。这是典型的心肌梗死的疼痛,也叫压榨样疼痛,因为心肌缺血后产生的疼痛。
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不是很像,她摇摇头,缓缓地说,反正这两天了痛了很多次,每次痛几分钟,又好一下,时不时又痛一下。她有点苦恼。

有没有像刀割那样胸痛?或者像被撕裂一样疼痛?我再问。如果有这些表现,要警惕主动脉夹层破裂可能。

她一一否认。

胸痛的时候有没有放射到左手?也就是说,有没有左上臂、手指的疼痛?我继续问。如果是心肌梗死、心绞痛产生的疼痛,可能会放射到左手,这是因为神经交叉支配引起的。

没有,她很肯定地说。

嗯,既往有没有冠心病、高血压、糖尿病等等慢性病。我一边问一边记录。如果她有这些慢性病,考虑冠心病的可能性会更大。如果没有,那么可能性很低。

有高血压,十多年了。她边说边从袋子里拿出几个药,说平时吃这几个药,一个地平,一个利尿的,效果还不错,平时量血压都还行。她顿了顿,说没有冠心病,血糖都是正常的,应该没糖尿病吧,哈哈。她笑了。
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比较开朗的一个病人,嗯,一个阿姨。

都是什么时候发生的胸痛,是在安静状态下,还是活动的时候发生,我问。

不定,昨晚睡觉的时候有疼痛,有时候走路走着走着就痛了,没什么规律。她回答。今晚是最痛的,我也害怕有问题,所以就来看急诊了。

如果每一次胸痛都是在活动时,那就要警惕心脏的原因,比如心绞痛。因为活动时心脏耗氧增加,心跳加快,可能会导致心脏缺血,会出现疼痛。但也不好说,有些类型的心绞痛,可以出现静息痛,也可以在睡觉的时候出现胸痛。

再问了些问题后,我给她听了听心肺,没有发现特别的异常。

重新拉了一个心电图,看到ST段稍微压低了点,其他没有特殊。跟急诊科做的心电图差不多。一般我们认为ST段压低可能有心脏缺血,但不一定就是心肌梗死,可能是慢性的心脏劳损,有些高血压病人会有这个。

等下再抽个血,再查个心肌酶。我跟病人说。心肌酶一般认为是心肌细胞里面有的(骨骼肌细胞也会有),如果存在心肌坏死破坏,那么这些心肌酶肯定会漏出来,进入血液循环,这时候抽血化验,肯定会升高。这个很容易理解。

又抽血啊?她望着我,有点不乐意。

我说是的,您这个年纪,又有高血压病史,现在有胸口痛,必须得排除心肌梗死,虽然目前看起来不像,但再查一次血会更稳妥一些。如果是心肌梗死,它会有演变过程的,如果两次抽血都是正常的,基本上就排除心肌梗死方面可能了。

经过我耐心解释,她同意抽血了。

结果出来,有点轻微升高,但不是很明显。这样的结果最让人无奈,要么不高,要么显著升高,这样又不高不低的,更需要慢慢分析。

但总的来说,不支持心肌梗死,顶多就是一个心绞痛。心肌梗死是比心绞痛程度更剧烈的,心绞痛仅仅是心肌细胞缺血,并没有坏死,而心肌梗死,已经有缺血到坏死的地步了。

有高血压的病人出现胸痛,一定要排除主动脉夹层破裂,因为一旦误诊,死亡率巨高。所以我特意给她测量了双侧血压,基本对称,再说她没有那种典型的撕裂样、刀割样剧痛,也没有像腰背部放射,所以从临床表现来说,不支持主动脉夹层破裂。

要想彻底明确排除,必须做胸腹部CT检查,而且要做增强。但我觉得暂时没有这个必要,因为可能性不高,而且半夜三更做这个检查要大费周章,还要把影像科二线从家里叫回来,非常累人。

其他的可能,比如气胸,这个用听诊器仔细听双肺基本可以排除,如果真有气胸,患者除了胸痛,还会有呼吸困难,听双肺会有呼吸音不对称。但患者都没有,可以排除。

心包炎呢?我遇到过心包炎的病例,胸痛也是非常剧烈。但心包炎往往会可以听到心包摩擦音,但她没有。当然,不排除心包炎早期还没有产生心包摩擦音,再观察吧。

什么原因导致的胸痛呢?

不好说,但应该不是致命的原因。虽然疼痛的厉害,但患者的生命体征是稳定的,查了心肌酶也没有显著升高,几次心电图没有动态变化,只要不是心梗,不是主动脉夹层,不是肺栓塞等等,一切都好说,有时间慢慢观察,慢慢处理。

刚好那天晚上特别忙,连续收了几个高血压急症的患者,焦头烂额。所以我并没有把太多精力都放在这个胸痛病人身上,尤其是我初步排除了那几个致命原因之后。但她还是说胸痛,我决定给她用点抗炎镇痛药试试,于是开医嘱拿了一片洛索洛芬回来。

为了不出差错,我还是让护士给她上了心电监护。还好,看了一个晚上,血压、心率等等都是稳定的。

夜间睡了两个小时,快到天亮的时候,一个瓣膜病的老人家突发急性心衰,也折腾了我1个小时,身心俱疲。

路过这个胸痛病人的床边时,见她已经起床了,坐在床沿吃早餐。

这么早起来了,我跟她打了个招呼,睡不好么,问她。

她见是我,笑笑说,下半夜睡了几个小时,舒服一点了,刚刚让我家人带了份早餐。谢谢你李医生,你的药真管用。

我礼貌性谦虚了几句,嘱咐她好好休息,其实我心虚得很,因为诊断未明,我这个洛索洛芬仅仅是对症治疗而已,一切要等主任查房再重新分析讨论了。

不好容易熬完交班。

主任查房,先查了这个胸痛的病人。听我汇报后病史后,主任就开始给病人查体,听了下心肺,估计没发现什么异常,主任让我把门关上。

然后嘱患者把上衣脱了,患者有点犹豫,但还是照着做了。

主任安慰她说,没事的,我们给你认真检查一下,为了不看漏重要信息,脱掉衣服是必要的。

病人点点头,说听主任您的,几十岁了,没什么不好意思。

主任认真查看了患者的胸背,没发现异常。然后问病人,你的胸痛是不是只局限在左边?右边痛不痛?

右边没事,病人很肯定的说。

这时候主任用手把病人乳房往上推,我也躬下身子来看。

主任语气顿时轻松了,跟我说,小李,你来看看这个,这就是胸痛的根源了。
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我继续蹲下身子,见患者左乳房下缘有几个淡红色的皮疹,呈带状分布。患者乳房有些下垂,刚好遮住了这几个疹子。

带状疱疹??我扭头问主任。

主任让病人穿好衣服,然后站起身,缓缓说,很有可能是带状疱疹惹的祸。所以你这个洛索洛芬会有点效果。不信再看几天,估计不用几天会有典型的皮疹长出来,到时候就真相大白了。

难怪患者的胸痛不过右边,因为带状疱疹是沿着肋间神经走向的,而两侧类间神经是不融合的,所以疼痛不会过中线。

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种皮肤病,皮肤好发于肋间神经支配区域,常先出现红斑,很快会出现粟粒样丘疹,簇状分布而不融合。疼痛异常。病程一般不超过1个月。

诊断几乎明确后,我睡意全消。也请了皮肤科会诊,按照皮肤科意见给用了激素口服、外用抗病毒药物治疗。

效果出奇的好。第二天早上查房时,患者疼痛基本没有了。也正如主任所言,接下来几天患者的皮疹逐步变得典型,这就是带状疱疹。

患者明确诊断后,也就无需做冠脉造影了,省了很多事情。

嗯,毕竟是年轻。

当年的学生变老师!俄军急缺水面战舰,专家建议:找中国买

在世界各个主要军事强国中,我国海军成立时间最短、起步最晚、底子最薄,但在短短70年时间内,我国海军便从一支由淘汰小型军舰和帆动力军舰组成的落后海军发展为拥有双航母编队、大型登陆舰、万吨级驱逐舰和综合补给舰组成的复合型现代海军。论舰船总吨位,我国海军与美国还存在很大差距,但论舰种完善程度和现代化水平,我国足以与美国一较高下!
曾几何时,我国海军还在走“空、潜、快”路线,连一艘现代化驱逐舰都没有,只能花重金从俄罗斯购买了4艘现代级驱逐舰。二十年过去,这4艘现代级驱逐舰已退居二线,取而代之的是国产052C/D驱逐舰、055型万吨级驱逐舰,无论数量还是性能都远超俄罗斯海军。此外,我国在近些年还完成了首艘国产航母“山东”号、071船坞登陆舰、075两栖登陆舰等大型水面战舰的建造和入役,舰船总吨位超越俄罗斯,仅次于美国。
相比之下,俄罗斯造舰工业自苏联解体后就处于停滞状态,没有建成任何一艘万吨级水面战舰,仅有的1艘“库兹涅佐夫”号航空母舰也因管理保养不善而退出现役,目前正在接受改造中。主力舰仍然依赖苏联时期建造的“光荣”、“无畏”、“现代”驱逐机以及“基洛夫”级战列巡洋舰,处于青黄不接状态。
由于缺乏主力战舰,俄罗斯只能建造千吨级轻型护卫舰,通过加装强大舰载电子系统和武器系统充当主力舰。这种吨位与火力对比严重不均衡的轻型护卫舰在近海作战时具有很强的威慑力,但在远洋作战中则后劲不足。为弥补这一缺陷,俄罗斯正在加紧对“库兹涅佐夫”号航母的修复工作,以及建造23800型两栖登陆舰,充实俄罗斯水面作战力量。
近期,由于美俄紧张关系升级,俄罗斯海军四大舰队出动频繁,水面力量捉襟见肘,急需添置新舰。俄罗斯专家提议,可以向中国订购军舰。中国造舰业目前居于世界第一,在战斗舰、医疗舰、补给舰等舰种建造方面处于世界前列,已经能向俄罗斯反向出口造舰技术。俄罗斯最新建造的“帕申院士”号补给舰就采用了中国出口的门架式补给装置。短短30年,中国从“学生”变老师,背后反映的是中国强大的工业生产能力和统筹能力。

车评网:一个东风英菲尼迪QX50车主隔空喊话毛力民,请尽快辞职

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英菲尼迪,32岁,日产的豪华品牌,对标丰田雷克萨斯,曾一度前途无量,在进入东风英菲尼迪时代后,经历三个“王朝”,终于“毁”在了毛力民手中。而作为一名QX50车主的笔者,没有半点品牌荣誉感,剩下的只是偶尔的无奈。

东风英菲尼迪诞生 顺产 戴雷2014-2015
2014年9月,东风宣布与英菲尼迪成立合资公司,东风英菲尼迪诞生。这在外界看来毫不意外,此前英菲尼迪作为豪华品牌,已经通过进口的形式进入中国,并于2013年同比增长了54%,销量突破到17108台,发展迅猛。彼时东风英菲尼迪的第一任掌门人名叫戴雷,德国人你,原英菲尼迪中国事业部总经理,这个人事安排也显得顺理成章。

虽然戴雷做事风风火火,也取得了一定的成绩,算是给了合资品牌一个小的开门红,但实际任职时间却并不久,很快的,便于2016年初,加入了新能源汽车创业大潮,联合成立电动汽车品牌“拜腾”,一度也风生水起,不过今年被曝出烧光了84亿后,已经申请破产。
东风英菲尼迪起步 平稳 陆逸2016-2018
接手戴雷的是陆逸,曾经负责过宝马、捷豹路虎中国区的高级管理者,有多年的豪华品牌市场及销售经验,对于刚刚成立的东风英菲尼迪是绝佳的人选。不过从结果看,陆逸是不是一个很合适的人选,还是存在争议的。

三年任期干下来,东风英菲尼迪销量年复合增长率仅为7.2%,这对于一个起步期的豪华合资品牌来说,只能算作合格吧。曾有媒体报道称陆逸上任的2016年4月,东风英菲尼迪销量583台,2017年4月英菲尼迪在华销量则暴涨到3415台,这完全是在玩文字游戏。首先,2016年4月只是管理者交接过程中,偶尔低迷的一个月,戴雷任期内月销基本都是2000多台;其次2017年4月的数据是英菲尼迪品牌在华整体销售数据,包括进口车型,而当月东风英菲尼迪自己的销量实际只有2200台左右,陆逸和前任在销量方面几乎没有任何变化。

提到英菲尼迪品牌在华销量,值得注意的一个数据是,陆逸任职期间也负责英菲尼迪中国,3年时间品牌在华销量总共仅增长了10%,比东风英菲尼迪还低很多。所以陆逸对于英菲尼迪在中国的贡献,说好听点是很平稳,说实在点则是很一般,不过即使再一般,应该也比其继任者要强。

东风英菲尼迪刹车 衰落 毛力民 2019-2021
也许是陆逸和东风、日产互相不满意,总之最后不欢而散,东风英菲尼迪进入了一个短暂“空档期”,直到第二年春节后,集团才官宣毛力民接任,成为新任“一把手”。如果说陆逸的3年是平稳的,那么接棒者毛力民的3年则是跌宕起伏的。

这次任命,当时可以说让很多人看不懂,原因在于毛力民此前多年在Tier1工作,都是ToB的工作,后来加入东风日产,也是在负责售后服务,并且从来没有过豪华品牌经验,而就是这样的一位被业界戏称为“三无人员”的毛力民,却突然空降成为“一方大员”,直到如今。

三年时间,最能体现毛力民风格的一个词就是“大刀阔斧”(急功近利),首先用牺牲品牌的方式,通过降价换取销量,短期内拉升了销量,用2019年这1年时间,便达到了陆逸3年的销量增长,突破到35035辆。然而令人意想不到的是,2020年初,东风人突然冷静下来,全年销量目标仅定为3.36万,是的,所有人都没有看错和听错,是一个比上一年度销量还要低的目标,也是冷静到前无古人了吧……总之全年下来,果然不负众望,毛力民带队第二年,销量下滑27%,又回到了戴雷的年代,是不是在表达一种对前辈的致敬我们不得而知,不过对于毛力民在任的头两年,真可谓1年天堂,1年地狱啊。只不过大家没想到的是,这地狱可能有18层……

今年是毛力民任期的第三年,前三季度,东风英菲尼迪累计销量仅为5126辆,同比去年同期下滑67.4%。也许不想当将军的司机不是一个好厨子,毛力民对于英菲尼迪来说,就像一个厨师,东风和日产码好了各种菜,等他烹饪出一盘名贵的好菜,结果毛大厨可能来自于我们东北,把英菲尼迪整成了一锅“乱炖”。

如今的英菲尼迪,即使再勉强给自己脸上贴金,说是豪华品牌,也只能是在二线靠后的位置了,据中国汽车流通协会2020年一份统计显示,英菲尼迪3年保值率仅为59.05%,在所有日系品牌中排名最后,作为“豪华”品牌,残值竟然比铃木等品牌还低,真是让车主们欲哭无泪,而当年被小编“抛弃”的雷克萨斯,却以84.41%的3年保值率,成为排名全球第一的汽车品牌……好无奈。
从一个可能崛起的豪华品牌,到一个可能从中国市场销声匿迹的品牌,毛力民先生只用了不到3年,就走完了别人几十年的路,真可谓鞠躬尽瘁。

本文为“车评网”特约作者原创,作者:小花油,编辑:小编撰,未经允许不得转载。关注“车评网”,专注汽车行业深度报道。


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