详察形候,纤毫勿失——名医精细辨证

圣手道医 今天



编者按

一般而论,行医之难,不在于治病,而在于认证识病。病证认对,病机找准,用药一般都不至于出格,除非你是一介庸医。名医能治好常医治不好的病,不见得用药有多独特新颖,主要还是在识证认病方面能动脑筋,肯下功夫。这个功夫,无非就是孙思邈所提倡的用心、全面、细致而已。

  

20世纪70年代,广西中医学院会诊病例。患者是一老干部,发烧40多天不退。用过各种抗生素,服过不少中药,体温始终不降,于是请全院的名医会诊。就在大家聚精会神讨论病情各抒己见的时候,林沛湘老中医注意到一个细节:病人从暖瓶中倒了一杯水,马上就喝下去了。当时天气很热,喝些水是正常的。林老悄悄的用手触摸了一下杯子,发现还在烫手。热天喝这样烫的水,说明体内大寒,仅此一点,病情就明白了。于是,林老力排众议,以少阴病阴寒内盛、格阳于外论治,处以四逆汤加味,药用附子、干姜、肉桂等,一剂而体温大降,几剂后体温恢复正常。

 

这个病例很说明问题。西医看病,靠的是化验、影像学等检查手段,重视的是客观依据,往往忽略医生的主观能动作用;中医看病,靠的是望、闻、问、切四诊合参,重视的是病人的主观感觉和医家的积极思索,这需要医家细致观察,用心体会。

 

正如孙思邈所言:“省病诊疾,至意深心,详察形候,纤毫勿失,处判针药,无得参差。虽曰病宜速效,要须临事不惑,唯当审谛覃思(审慎分析,深入思考)。”这里,“至意深心,详察形候,纤毫勿失”三句话,提出了医家诊察疾病的高标准高要求,即:用心一至意深心;全面一详察形候;仔细一纤毫勿失。

 

上案中,林沛湘老中医正是注意到病人虽然发烧却“喜饮热水”这一细节,才断定此案乃是“阴寒内盛,格阳于外”引起,透过现象,看到真寒假热的病机本质,用四逆汤本属的对之方,故而应手取效。四逆汤乃温阳救逆第一方,一般谁都会用。但本案中,其他人都没看出来该用,这就是林老中医的高明之处,而他靠的就是细心。 

 



图为林沛湘先生

 

一般而论,行医之难,不在于治病,而在于认证识病。病证认对,病机找准,用药就不至于出格。名医能治好常医治不好的病,不见得用药有多独特新颖,主要还是在识证认病方面,能动脑筋,肯下功夫。这个功夫,无非就是孙思邀所提倡的用心、全面、细致而已。换句话说名医之所以为名医,能治疑难病,可能就在于在诊病识证上多下了一些精细功夫。

 

南京名医干祖望老先生对此很重视,他说:看病要“吹毛求疵,尽量找一些不受人们注意的小小变异之处,加以特别重视。那些细碎琐事,平时不加注意的那些不起眼的变化,顺藤摸瓜,会发现出很大的事来,诚如佛家所谓的须弥小事。”著名医家张孝骞院士也说过:“诊断疾病的工作,就是侦探破案工作,哪怕一点小线索也不能丢失。”看来既使西医也强调精细诊察的原则。

 

下面列举一些案例,看看用心精细辨证的理念,被名医们发挥得何等出色。

 

【医案1】

 

汤御龙,清代乌程县名医,治病能匠心别具,独出心裁。昔月有二人凌晨争吵,互相拉扯到一起,其中一人忽僵卧不醒,急请汤御龙诊之。测其胸前尚温。询之,并未殴斗。后勘其脉,沉思良久,急取川椒、使君肉煎汤灌之,须臾而醒,下蛔虫一升许乃愈。询其故,曰:视其身体无处伤痕,且亦确未殴斗,脉亦并无死象,而面色发青,形体羸瘦,故断为虫积发作,促成厥逆。幸而未脱,故得愈之。

 

按:争吵拉扯之中,忽然仆倒,无非斗殴,抑或气厥,但汤医“沉思良久”。均予排除。望闻问切,四诊合参,可谓“详整形候”矣。审视面色发青,形体赢瘦”,确为肝病之色,辨得蛔厥之症,投药取效自在情理当中。

 

【医案2】

 

宁波名医范文甫(1870—1936)诊病处处留心,常能从细枝末节中察出病源。有一病家全家人均患皮疹,他医用硫磺等治之更甚。范至其家,见其水缸盖上放有许多晒制信石,因问:“合家吃此水乎?”答曰:“不差。”由此认定系信石之毒所致。唯有防风可解,令从皮肤外达。遂以单味防风煎服,果然得愈。

 

【医案3】

 

又慈城冯某,素患痰饮之疾。夏月发病,长期低热不退,他医曾用甘温除热法治之无效,往求范文甫诊治。范处以附子理中汤,家人告之已服此方多帖。范氏告曰:忌葱,并谓知犯戒否?原来范氏诊前见其桌上有葱烤鲫鱼盆,询知乃病人平素嗜食之物。而葱与方中炙甘草之蜜相反。病人尊嘱用药果然热退病愈。

 

按:此二案例,前者医生未识病源,后者未察服药犯忌,故而无效。范氏用药均不稀奇,而能收效,皆由细微小事中察出病源或投药不效原因,可谓“至意深心”矣。

 

【医案4】

 

曾经担任周恩来总理保健医的高辉远曾治疗一高烧病人,男,23岁。暑季发热已4天,体温39.4℃,身大热,汗大出,口渴,脉洪大,一派阳明大热之象。此前某医投以白虎汤,自以为必效。可是连服二剂仍旧高热不退。高辉远临诊细察,见患者舌中心有白腻苔如拇指大,又诉胸闷,投以苍术白虎汤,两剂热退病愈。原来舌中心拇指大白腻苔,提示热中夹湿,湿阻中焦,白虎汤用治高热多有良效,应对夹湿兼症,则不敷于用。治应清热同时兼予燥湿,仅于白虎汤中加一味苍术,而取佳效。

 

按:前医“自期必效”之方,用之却无效,高辉远仅于前方添加一药,竟收全功,二者就差在观察细致与否。舌中一点白腻苔,确属纤毫之迹,留心与否,即见名医、常医高下之分。

 

*  *   *   *   *

 

晋•杨泉《物理论•医论》指出:“贯幽达微,不失细小,如此乃谓良医。”虽然说的是对医理的掌握要精细入微,实际上也包括诊病察证要“贯幽达微,不失细小”,不如此不能为良医。明代名医张景岳说:“医有慧眼,眼在局外;医有慧心,心在兆前。如果能洞能烛,知几知微,此而曰医。”当然,要做到具有慧眼慧心,“知几知微”,必须博学精思,前贤所谓“学不博无以通其变,思不精无以烛其微”是也。

 

来源:《品读中医》,人民卫生出版社出版,张存悌等编著。转

#美食[超话]#
水哥给你送温暖啦
我每次来姨妈前两天肚子总是很难受 不知道各位姐妹是不是这样呢 我妈给我煮的红糖姜茶我也不爱喝 姜的味道很辣很冲鼻
最近我喝的这个外婆摊的有机红糖姜茶就不一样了 姜味不会特别冲 姜的辣度适中 还可以搭配牛奶一起喝 口感会更好哦!

这款粉末也很细 冲上开水后 立马就泡开了
还是有机的红糖姜茶 可以更好的被吸收 我看了下配料表里 也只有有机红糖和有机黄姜

姐妹们 平时也可以多喝喝红糖姜茶 暖胃 远离手冷脚冷 喝多了 以后来姨妈也不会那么疼了!女生要好好爱护自己哦! #茶#

也许是贝果若干口感之一:外脆内软有嚼劲的贝果

【原味贝果】&【乳酪葱酥贝果】

贝果算不算最省时的面包?就一次发酵,比做个馒头都快,所以哪怕上班族晚上回家吃完晚饭闲来无事做个贝果,也不需要熬夜的。

做贝果,简单,做好吃的贝果,其实也不简单。不同的面团软硬、揉面程度、发酵程度、煮的程度、烤的温度和时间,得到的贝果口感都不一样。

嗯,还有一点,每个人喜欢的口感不一样,我喜欢的未必是您喜欢的,在它流程不多的这些环节里多调整试试,找到适合自己的口感的做法最重要!

细想起来,做什么不是这样呢?任何看似简单的事情,想做好,都值得被认真和用心对待。

以前做过也写过松软版的贝果,其实从去年开始我就爱上了硬贝果,今年开始做欧包以后又发现了高温烤的妙处,所以,现在的贝果是外脆内软,有嚼劲的。

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贝果的钻石裂纹,以前听说的做法是煮完贝果后快速投入冰水中激一下再烤,可以烤出钻石纹,因为怕麻烦,觉得没必要,我也没试过。

今年看很多人在追求钻石纹,我也了解了一下,就是低糖低油、高温烤,出炉后温差大,静置过程中表皮就会裂开钻石纹,跟烤欧包和低油低糖的面包是一个道理。

也许,钻石纹只是一阵风的追求,不必很纠结。

但,高温烤的贝果,确实外脆内软,更好吃!!

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【原味贝果】

原料: 娜滋娜味白面粉 250g,糖 5g,盐 3g,牛奶 138g,黄油 8g,新鲜酵母 6 g(干酵母 2g)

备注:
黄油,可以不用,但如果不用黄油,牛奶需要增加 2-5g,不然面团太干了。

酵母,这个方子我做的时候室温是 20 度左右,如果室温高,比如夏天,酵母的量 甚至可以再少一点,如果室温低于 18 度,酵母量可以多用一点。

牛奶,尽量不要换成水,奶和水做出来的组织,细品是不太一样的。而且,牛奶和水不可以等量替换!!

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下面先写两款贝果的打面,因为整形都是一样的。打面的速度和时间仅供参考,不同的厨师机、不同的环境温度、不同的原料温度,需要的打面速度和时间都会不一样,自己调整就好,最终需要得到的是完成的那个状态。

备注:

问:必须用厨师机揉面嘛?
答:不是必须的,手揉也可以,揉到需要的状态就可以。

问:必须揉出膜嘛?
答:不是必须,但揉出膜更好吃、抗老化能力能好(也就是不会那么容易干硬)。

问:揉面需要注意什么吗?
答:跟面包揉面一样,控制好面团温度!室温高的话,用冰水冰牛奶!

打面:
1. 除了黄油之外,其它所有原料混合,放入厨师机搅面桶,先 2-3 档低速混合成团,面团较干,一开始难混合的话,可以用刮刀或手辅助。成团后,3 档打 5 分钟,再 4-5 档 5 分钟,加黄油,3 档打匀,再 4-5 档打 5 分钟。

打好的状态:可以拉开均匀结实的厚膜(这个硬度,是拉不出结实的薄膜的)。

如果不加黄油,就一直打到这个状态为止。

2. 取出面团,揉圆。

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【乳酪葱酥贝果】

原料:娜滋娜味白面粉 200g,蒜香奶酪 20g,水 90g,新鲜酵母 4-5g(干酵母 1.5-2g), 糖 5g,盐 2.5g, 红葱油酥14g

备注:
1. 我用的蒜香乳酪,是超市里买的,是一种涂抹奶酪,就是抹面包吃的,最近我买它主要都做了贝果和欧包了。不一定非用它,任何一款奶油奶酪都可以(再制奶酪除外)。而且,蒜香乳酪,蒜香味儿并不突出,最后贝果也吃不出什么蒜味儿。

2. 葱油酥,就是做卤肉饭用的,淘宝买的,我买它是想做卤肉饭的,但卤肉饭一直没做,都做面包了,发现很适合做面点,所以一瓶用完又买了两瓶,希望我能正经用它做一回卤肉饭吧。

打面:
1. 先将乳酪和水在搅面桶(厨师机的)里混合均匀。倒入面粉、糖、酵母和盐。揉面。

2. 2-3 档先低速揉成团后,保持3 档再打 8 分钟,可以拉出厚但相对结实的膜。

3. 加入红葱油酥

4. 3档 5 分钟,5 档 3 分钟,6 档 3 分钟。面团较干,但可以拉出比较结实的厚膜。

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整形:

1. 揉好的面团直接分切成 5 等份。覆盖,松弛 10 分钟。
2. 取一个,均匀擀长成牛舌形。翻面,底边压薄,横向从上而下紧密卷起。轻轻搓匀,底边会自然黏合住。
3. 收口朝下,将右边约 3cm 的长度压扁,用擀面杖擀压薄。
4.右手捏住擀薄那端,左手捏住左端,拧几圈。(这一步不必要,个人喜好)
5. 将擀薄的右边包住左边这一端。
6. 翻过来把收口捏捏紧。
7. 铺垫合适大小的油纸,间隔排放。封闭环境里发酵。我是 24-25 度发酵了 40 分钟,手指蘸粉,按压表面有弹性了即可,不需要发很大!!

问:发酵温度为什么这么低?
答:我不喜欢高温发酵!除非是吐司的最后发酵会用 32 度,其它的发酵我都不喜欢温度偏高,我有点小执拗,无论基础发酵还是一次发酵,都不要高于 28 度,风味会不同!

烤箱 230 度预热,至少在烘烤前十分钟开始预热。

8. 发好之前把糖水准备好:1000 g 水+50g 糖,烧开后转小火,微沸状态,贝果连带油纸一起下锅。贝果应该是半浮在水面。

如果,贝果一下锅就沉下去,说明发酵不够。

如果,贝果一下锅就立刻浮在表面,说明发酵偏大,煮出来表皮会皱,但烤好后不会皱(如果烤好也是皱的,可能发酵是过度的),这种情况,完全没问题,只是口感不是很有嚼劲的。

关于糖水:做贝果,唯一觉得浪费的就是糖水,但是一次用完后如果觉得剩挺多还挺干净,可以收起来下次继续用。

9. 煮约20 秒钟,翻面,揭掉油纸,继续再煮 15-20 秒。
10. 翻到正面后逐个用笊篱捞出,用一个干净毛巾,每捞出一个就快速吸一下底部的糖水,避免过多糖水带到烤盘上。
11. 烤箱中层,230 度烤 15 分钟左右,最后几分钟要盯着看上色情况。

出炉静置放凉,过 10 分钟左右你再看,表皮有裂纹了

总结一下,如果想做外脆内软还有嚼劲的贝果,而不是那种松软的,几个要点:

1. 面团偏硬一点

2. 揉面到位

3. 控制发酵程度

4. 高温烤

洁白细腻的组织


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