#一路为医[超话]#
#这是真实的中国医生#
今天的手术做完其实很简单,一个腹腔镜辅助下的幽门成形术,但是还别忘记其实最大的操作步骤是腹腔镜下的肠粘连松解术。
一名60多岁的男性,极度消瘦伴幽门梗阻来住院,已经住了10多天了,我始终没决定做手术,直到昨天。

病人入院前外院做过胃镜,幽门狭窄梗阻,胃镜无法通过,幽门口粘膜肿胀,但是活检病理报告是炎症。
其实这时候第一印象,不能除外恶性肿瘤引起的幽门梗阻,体重不到90斤,但是活检并无肿瘤。CT也没有发现异常的占位性病变。
这时候怎么办?
如果没有恶性肿瘤证据,那么有几种术式可以解决问题:
1. 幽门成形术,这是解决幽门良性狭窄最便捷手术方式,而且符合生理通路,缺点是如果水肿严重,可能缝合不起来。一旦有这种情况不得不离断十二指肠,做胃空肠吻合,方式很多种,可以从下面的方案中选一种。
2.毕II式胃空肠吻合。
3.Roux-en-Y胃空肠吻合
4.毕II式胃空肠吻合+Braun吻合
(改天补一个图例,可以更加能理解)
后两者(3和4)都是为了防止或减少胆汁反流的方法,最优方法是1,手术简单,但是幽门肿胀的时候不一定能实现。

其实诊断明确,就可以考虑做手术了。但是手术毕竟是一次毕竟是创伤较大的医疗操作,所以我没有马上就安排手术。
为什么呢?
第一,外院的一次检查和诊断,是否准确还存疑。如果因为没有检查出来还在早期的癌症,那对患者来说就是丧失了难得的机会。
第二,幽门管水肿梗阻,病因未明,如果可以通过内科保守治疗,抑酸,浓盐水洗胃等方法消除水肿,对患者来说是最好的。同时也可以给予营养支持,调整状态,即使要做手术,也能把患者状态调整好,耐受手术的能力增加,也可以减少或避免营养风险引起的术后并发症。
第三,即使不能再通,如果幽门管水肿好转,也可以为争取实施第一种手术方案提供帮助,水肿好转则做幽门成形术更加合适。
第四,经过洗胃处理后,如果水肿消退一些,可以再次活检,以确切排除可能存在的肿瘤情况。

所以,这名病人在病房里面洗胃加营养支持住院了1周多,哎,术前住院日超时,术前营养支持的支出比较大,显然也会增加医保支出,而现在DRG付费疾病上支付额都是固定的,之前的住院时间越长,很有可能最后又要害得医院给贴钱了。好在营养支持后,患者体重增加了,打针的时候,护士说患者手臂上肉多起来了。

关于外院检查是否可信,总得认为外院的胃镜和CT检查可以相信的,但是由于取活检有随机性,加上当时第一次检查,组织水肿,检查前没有特殊准备等条件限制,所以可能存在不可靠因素。我们经过调整后,再有本院更有经验的胃镜医生来操作,可能可以获得更加确切的结论。

当然在比较强大的内镜团队配合下,解决良性狭窄还有一种方法是支架,如果用超细内镜或导丝能通过狭窄的幽门管,那么狭窄梗阻段给予植入可回收支架,那就更加微创解决问题。病人痛苦更少。所以我们寄希望洗胃后,可以再次胃镜活检,等一下快速病理检查,同时继续消肿治疗。如果病理结果还是良性,那么就尝试超细胃镜放支架。

后来病理结果还是炎性病变,但很可惜超细胃镜放支架也失败了,实在不是狭窄,是梗阻。但其实不是完全梗阻,因为喝水后还是能下去一部分。再提供一个检查方法,上消化道碘水造影。这是自胃镜普及以来,仍然不能被取代的检查手段。

还是手术吧
其实我们在流程上还是很节约时间的,安排在昨天上午做胃镜,我们又做了两手准备,同时先安排手术,因为一旦胃镜支架没放成功,那第二天就可以手术了,如果放成功,就取消手术,最多我们麻烦一点,但是病人顺利就是最好的。否则胃镜支架没成功,再安排手术就要推迟一天,遇到周末就要推迟好3天了。

手术方案也是两手准备,先腹腔镜探查。
探查发现,原来是肝结肠韧带和胃系膜包绕幽门,十二指肠,形成了一个环套,类似与腹茧症那种,但是仅仅是包绕在幽门管处,引发的狭窄。我们在松解了环套粘连引起的狭窄后,面临的手术方案选择问题。腔镜下触碰幽门还是比较柔软的,看来经过消肿处理后,还是可以考虑做幽门成形,比较符合生理状态。但是万一打开后还是水肿严重,强行缝合会有胃漏风险,甚至有无法关闭的可能。而做其他几个术式,由于是在正常组织上操作,虽然有1-2个吻合口,但是正常组织愈合能力好。对医生来说比较安全,风险较小。虽然术前都说过这几种术式,但决定权还是要交给家属。毕竟术前的判断和探查发现的情况并不完全一样。和家属具体简短交待以后,看得出来,家属还是有犹豫的,但最终还是决定冒一些风险,选幽门成形,同时在术中胃镜下放小肠营养管过幽门。好在判断还是准确的,在腹腔镜下剥离了周围的严重的粘连后,决定在直视下做幽门成形术,因为不需要移动肠管,有腹腔镜可以准确定位在显露出幽门的上方做3-4cm的小切口,直视下手术,可以利用手指来探查,打开腹壁到幽门成形手术也就15分钟,用时与术中和家属谈话并思考的时间差不多了。

术中我们再做了一次胃镜,这次胃镜通过吻合口很顺利,也没有外漏,没有出血,只是看到幽门粘膜有水肿,甚至没有看到我们用的可吸收缝线。确定成形术成功后,再次胃镜下放置小肠营养管。

这样的治疗过程,手术下来,我们也觉得满意,但是后续就需要看回复情况,毕竟虽然经过营养支持,总体营养状态还是不好,毕竟数月没有经口进食了。而之前的进食情况也是很差。术后仍然需要静脉营养支持一段时间,以促进吻合口愈合。

说几个不重要的点:
1. 幽门成形术,不需要任何吻合器等医疗器械,比起后面三种吻合方式,至少可以节约7千到1万元的自费器械费用,其实节约了不少。但是对医院来说,没有效益。至于对医生有没有效益,我不知道,反正我是从来没有这种获利。即使在新华医院,我相信大部分医生也都不会考虑这种荒谬的因素。

2.从入院到手术,患者做了3次胃镜,包括院外一次有4次了。如果被一个完全不了解治疗经过和医生努力的外人来点评,肯定会说,就一个良性的疾病,做4次胃镜,就是过度医疗了。万一家属也不理解我们做的努力,那整个医疗工作都会受到影响。

3. 我一直在说治病和治人是两码事,如果是为了治病,我们其实无需多考虑,入院后只要没有严重的手术禁忌症,直接上来做个胃空肠吻合就解决这个幽门梗阻这个病,很快很简单,甚至没必要做腔镜。但是我们治的是人,只有尽量保持他的生理状态,才是最优解,但是要想有最优解,都要付出多10倍还不止的努力。

治病不易,治人更不易。

梁红每天坚持读半小时的书Day 780《吃出健康的智慧》

Omega-3不饱和脂肪酸——“消炎之宝”

炎症是我们身体免疫反应的正常现象。倘若失去炎症反应,就意味着失去了免疫力,像患了艾滋病一样可怕。但是,身体的炎症最好来去匆匆,否则迟迟不退就会对我们的器官产生损伤。长期存在的系统性炎症非但无法再保护我们的身体,还会成为心脑血管疾病、癌症、糖尿病和精神疾病系统疾病等重大病症的始作俑者。

炎症的发生、发展不是无缘无故的,而是由炎症介质决定的。其中大部分炎症介质来源于不饱和脂肪酸。这种脂肪酸除了前面提到的Omega-3不饱和脂肪酸,还有Omega-6不饱和脂肪酸。

同Omega-3不饱和脂肪酸一样,Omega-6不饱和脂肪酸也是人体不能自身合成但又必须从外界获取的必需脂肪酸,同样构成我们的细胞病,并为细胞提供能量。

然而,Omega-6不饱和脂肪酸与Omega-3不饱和脂肪酸又有着诸多不同:

首先,它们的结构不同。虽然二者都是由碳、氢、氧构成的长链,也存有多个双键,但Omega-6不饱和脂肪酸的双键数目(2~4个)小于同样长度的Omega-3不饱和脂肪酸的双键数目(3~6个)。且Omega-6不饱和脂肪酸因其分子中距羧基最远端的双键在倒数第6个碳原子上而得名。

其次,它们的食物来源不同。Omega-3不饱和脂肪酸多存在于海洋动植物(鱼虾、海藻等)等中国内陆地区较少见的食物中,而环境污染也给吃鱼带来危险;Omega-6不饱和脂肪酸的食物来源却非常丰富,玉米、大豆等植物及其他加工产品如炒菜离不开的玉米油、大豆油等植物油以及油炸食品,以及我们常吃的猪肉、牛肉、羊肉里,Omega-6不饱和脂肪酸的含量都不少。

最显著的不同就表现在它们的功能上。虽然两者需要共同竞争相同代谢的酶,但是却生产出功能不同的产物。尤其在对待炎症方面,Omega-6不饱和脂肪酸促进炎症的发生,引起身体的“失火”;Omega-3不饱和脂肪酸则恰恰相反,解并抑制炎症,从而预防重大疾病的发生。可见它们两者的平衡是非常重要的。

Omega-3不饱和脂肪酸之所以能够降火、消炎,一方面是通过抑制Omega-6不饱和脂肪酸及其他能够促进炎症发生的物质的数量,间接控制炎症的蔓延;另一方面,Omega-3不饱和脂肪酸可以产生直接抗炎的活性物质,熄灭炎症的“火焰”。因此,Omega-3不饱和脂肪酸又被称为“消炎之宝”。

虽然Omega-3不饱和脂肪酸和Omega-6不饱和脂肪酸需要共同竞争相同代谢的酶,但是却生产出功能不同的产物。尤其在对待炎症上,Omega-6不饱和脂肪酸促进炎症的发生,Omega-3不饱和脂肪酸却能抑制炎症的蔓延。

我们不能失去炎症,我们更不能让炎症过盛。所以,在人体的天平上,Omega-3不饱和脂肪酸与Omega-6不饱和脂肪酸站在天平的两端、相互制衡,共同维持着身体的健康和平衡。糟糕的是,现今的生活环境使得Omega-3不饱和脂肪酸的存在越来越艰难,Omega-6不饱和脂肪酸却如鱼得水、如日中天。于是,天平上Omega-6不饱和脂肪酸的那一端越来越重,Omega-3不饱和脂肪酸那一端的分量却在日渐减轻,两者的比例严重失衡。这就造成了人体对炎症敏感的体质,导致炎症、上火的出现越来越容易、越来越频繁。这样,我们的基因怎么能受得了,重大疾病又怎么会不上门呢?

Omega-3不饱和脂肪酸抗击癌症

Omega-3不饱和脂肪酸与Omega-6不饱和脂肪酸的不同功能不只表现在对待炎症上,还表现在对待癌症这种令人生畏的重大疾病上。Omega-6不饱和脂肪酸促进癌细胞的生长,Omega-3不饱和脂肪酸则起到抑制的作用。已有大量的科研结果显示,增加Omega-3不饱和脂肪酸的摄入量可以延缓或抑制乳腺癌、结肠癌和前列腺癌的形成和生长;同时Omega-3不饱和脂肪酸可以显著地改善晚期癌症患者和肿瘤恶病质病人的寿命及生活质量,并提高化疗效果,减轻他们的痛苦及某些抗癌物质。

Omega-3不饱和脂肪酸是怎么做到的呢?这就要从癌细胞的生老病死和日常活动说起。针对这各个环节,Omega-3不饱和脂肪酸能准确出击,与Omega-6不饱和脂肪酸竞争,与癌细胞对抗。

没有无原因的结果,癌细胞的产生也是如此。原本正常的细胞在自由基、慢性炎症等致病因子的伤害下,导化成对人体没有任何好处、但是会同正常细胞抢夺食物、并且复制能力惊人的癌细胞。在这个孕育癌细胞的过程中,Omega-6个包和脂肪酸不断给炎症等致病因子“煽风点火”,促进癌症基因的表达;Omega-3不饱和脂肪酸则体能起到抑制、阻止的作用,将癌细胞扼杀在萌芽状态。

从癌细胞的产生、转移、扩散到凋亡,Omega-3不饱和脂肪酸与Omega-6不饱和脂肪酸起着截然相反的作用:Omega-6不饱和脂肪酸促进癌细胞的生长,Omega-3不饱和脂肪酸则抑制、抗击癌细胞,保卫我们的细胞健康。

一旦癌细胞出生,它们就表现出了大“胃口”。其中,它们最喜欢的食物之一就是Omega-6不饱和脂肪酸的代谢产物,但对Omega-3不饱和脂肪酸的代谢产物则是它们躲之不急的。

癌细胞还有一个特点就是特别不安分,不甘心只待在自己出生的地方前面我们已经知道自由基能够治刺激血管

#粤创粤新##广州身边事# 【肿瘤免疫诊断:知己知彼,百战百胜】近日,中国科学院院士、中山大学孙逸仙纪念医院院长宋尔卫团队创新性地提出效应免疫细胞布控(Effector immune cell deployment, EICD)概念,揭示人体免疫系统对抗肿瘤的机制,为评估抗肿瘤免疫力提供了理论基础,有助于制定精准的免疫治疗策略。相关研究在线发表于《免疫学进展》(Trends in Immunology)。

现代医学和恶性肿瘤进行了上百年的斗争,终于在免疫学方面找到了全新的解题思路。“EICD概念不仅适用于乳腺癌、肺癌,它对任何一个瘤种都是适用的。更重要的是,EICD可为患者是否适用免疫治疗提供了十分有价值的参考。”宋尔卫对《中国科学报》表示,接下来根据这一理论,将进一步扩大研究覆盖的肿瘤类型和患者范围,获取更精确的研究数据。https://t.cn/A6XOsieU


发布     👍 0 举报 写留言 🖊   
✋热门推荐
  • 十年后再看,明白了原来这一切也是出于爱。女儿不需要知道自己用什么手段,只要看见女儿的笑容,一切就都值得。
  • 被命运眷顾的人,总能幸运得到不谙世事的完美结果,就像庄周梦里的蝴蝶,扇动着翅膀,回首芳华尘间,钟情却难留春色,待摆脱了琐碎羁绊,从此就是简单的一花一蕊,一生一世
  • ”我终于懂了,原来英语就是“瞎说”[笑cry] #宋亚轩刘耀文看小猪佩奇##宋亚轩刘耀文看小猪佩奇#宋亚轩是什么可爱的小朋友啊!即便成长为根正苗红的爱豆,在大家
  • 请在上述时间段与该密切接触者有接触或活动轨迹有交集 的人员,立即向所在村(社区)报备,并配合落实好核酸检测、隔 离医学观察、健康监测等疫情防控措施。请在上述时
  • 【县博会·琶洲县域合作中心】广交会四期即将竣工,琶洲的国际视野,世界窗口地位不断增强,如果说广州是粤港澳大湾区核心城市,那么琶洲将是大湾区的核心区域也名符其实。
  • 漫画姬在这里给大家送上第一波精美的中秋贺图[给心心], 一会儿还会有第二波[打call][打call][打call]请大家狠狠期待一下!!祝大家中秋快乐!![五
  • #与肖战的同行印记#xz#肖战的人生关键帧# 魏无羡这个角色是我喜爱肖战的开始,他曾被无尽黑暗逼至绝境,可依然心向光明,坚持自己的正义,从未动摇。[求饶][污]
  • [月亮代表我的心]心理健康教育专业2023年拟招全日制4人【初试科目】①101思想政治理论②204英语(二)③333教育综合④834学校课程与教学【复试科目】教
  • 自BMW i品牌创立之初,可持续的豪华、开创性的前瞻设计、洞见未来的出行理念就是宝马“未来出行”的母题。此次BMW东南区新能源家族“碳”索之旅,集触及未来的i品
  • #朴宰燦[超话]#宰灿好好看啊 太美了[好喜欢]但是想到你以后见不到这么好看的宝宝你还会给团资花吗?是野王啊 就特别喜欢.我就慢慢关注你 我还看啦推理吧成功入粉
  • CCTV央视又来肯定微商了[太开心][太开心]鼓动线下实体与线上相结合不是做与不做,而是国家要你做❗️❗️➕V:13972653842[嘻嘻][嘻嘻][嘻嘻][
  • 同时,2020年作为上汽大众的重要盘整期,提升运营质量、用户运营水平也是重点所在。另一方面,2020年是上汽大众在产业变革中一个重要的战略调整期,争夺销量第一的
  • [微风][微风][微风]你的身边不经意间会出现许多美好路边结满果子的杏树一只对狗子充满好奇的猫正在琢磨午饭吃什么的时候朋友突然来店里喊你一起吃饭进小区发现忘带门
  • 美丽雅自动收口垃圾袋家用一次性手提式收口穿绳旗舰店塑料袋桶 ¥6.9 (券后) ---------------- #好物情报站# #口红推荐##洗面奶种草##
  • 新闻稿日见新生 续启华章玛莎拉蒂发布全新SUV Grecale2022年3月22日,上海——今日,意式态度先锋玛莎拉蒂向全球正式首发旗下全新SUV Grecal
  • 天师七试弟子赵升 世人开口说神仙,眼见何人上九天?  不是仙家尽虚妄,从来难得道心坚。  第一试:辱骂不去 张道陵真人法力广大,但徒弟中只有王长一人,私得其
  • #成果[超话]#作为一个从不追星的直男,对狗哥刚开始没有什么感觉,但后面越看越爱,等到最后我开始慢慢了解她,接触她,才知道她不仅超甜,而且三观超级正。我对那些说
  • 因为这种福德是在有为法中修的,而不是无为法的“福德性”所以如来说得福德多,这个“多”犹在三千大千世界的计算范围内,不是无限多,只有得了福德性才是无限多。所以须菩
  • (同学都去旅游了) 到英国第一周就在网上搜索了市里所有网球俱乐部,最后选择了这里,想来也是缘分~(图一至图四分别拍摄于阳光明媚的夏天,霜染银妆的冬天,冷飒阴暗
  • 可是那天不知道是什么情况,原本不堵车的道路,这时就堵住了,我心急如焚,要知道,我在送走前面的客人时,就已经让迪拜客户在那边等了。很不凑巧,这时老大的电话也响起来