详察形候,纤毫勿失——名医精细辨证

圣手道医 今天



编者按

一般而论,行医之难,不在于治病,而在于认证识病。病证认对,病机找准,用药一般都不至于出格,除非你是一介庸医。名医能治好常医治不好的病,不见得用药有多独特新颖,主要还是在识证认病方面能动脑筋,肯下功夫。这个功夫,无非就是孙思邈所提倡的用心、全面、细致而已。

  

20世纪70年代,广西中医学院会诊病例。患者是一老干部,发烧40多天不退。用过各种抗生素,服过不少中药,体温始终不降,于是请全院的名医会诊。就在大家聚精会神讨论病情各抒己见的时候,林沛湘老中医注意到一个细节:病人从暖瓶中倒了一杯水,马上就喝下去了。当时天气很热,喝些水是正常的。林老悄悄的用手触摸了一下杯子,发现还在烫手。热天喝这样烫的水,说明体内大寒,仅此一点,病情就明白了。于是,林老力排众议,以少阴病阴寒内盛、格阳于外论治,处以四逆汤加味,药用附子、干姜、肉桂等,一剂而体温大降,几剂后体温恢复正常。

 

这个病例很说明问题。西医看病,靠的是化验、影像学等检查手段,重视的是客观依据,往往忽略医生的主观能动作用;中医看病,靠的是望、闻、问、切四诊合参,重视的是病人的主观感觉和医家的积极思索,这需要医家细致观察,用心体会。

 

正如孙思邈所言:“省病诊疾,至意深心,详察形候,纤毫勿失,处判针药,无得参差。虽曰病宜速效,要须临事不惑,唯当审谛覃思(审慎分析,深入思考)。”这里,“至意深心,详察形候,纤毫勿失”三句话,提出了医家诊察疾病的高标准高要求,即:用心一至意深心;全面一详察形候;仔细一纤毫勿失。

 

上案中,林沛湘老中医正是注意到病人虽然发烧却“喜饮热水”这一细节,才断定此案乃是“阴寒内盛,格阳于外”引起,透过现象,看到真寒假热的病机本质,用四逆汤本属的对之方,故而应手取效。四逆汤乃温阳救逆第一方,一般谁都会用。但本案中,其他人都没看出来该用,这就是林老中医的高明之处,而他靠的就是细心。 

 



图为林沛湘先生

 

一般而论,行医之难,不在于治病,而在于认证识病。病证认对,病机找准,用药就不至于出格。名医能治好常医治不好的病,不见得用药有多独特新颖,主要还是在识证认病方面,能动脑筋,肯下功夫。这个功夫,无非就是孙思邀所提倡的用心、全面、细致而已。换句话说名医之所以为名医,能治疑难病,可能就在于在诊病识证上多下了一些精细功夫。

 

南京名医干祖望老先生对此很重视,他说:看病要“吹毛求疵,尽量找一些不受人们注意的小小变异之处,加以特别重视。那些细碎琐事,平时不加注意的那些不起眼的变化,顺藤摸瓜,会发现出很大的事来,诚如佛家所谓的须弥小事。”著名医家张孝骞院士也说过:“诊断疾病的工作,就是侦探破案工作,哪怕一点小线索也不能丢失。”看来既使西医也强调精细诊察的原则。

 

下面列举一些案例,看看用心精细辨证的理念,被名医们发挥得何等出色。

 

【医案1】

 

汤御龙,清代乌程县名医,治病能匠心别具,独出心裁。昔月有二人凌晨争吵,互相拉扯到一起,其中一人忽僵卧不醒,急请汤御龙诊之。测其胸前尚温。询之,并未殴斗。后勘其脉,沉思良久,急取川椒、使君肉煎汤灌之,须臾而醒,下蛔虫一升许乃愈。询其故,曰:视其身体无处伤痕,且亦确未殴斗,脉亦并无死象,而面色发青,形体羸瘦,故断为虫积发作,促成厥逆。幸而未脱,故得愈之。

 

按:争吵拉扯之中,忽然仆倒,无非斗殴,抑或气厥,但汤医“沉思良久”。均予排除。望闻问切,四诊合参,可谓“详整形候”矣。审视面色发青,形体赢瘦”,确为肝病之色,辨得蛔厥之症,投药取效自在情理当中。

 

【医案2】

 

宁波名医范文甫(1870—1936)诊病处处留心,常能从细枝末节中察出病源。有一病家全家人均患皮疹,他医用硫磺等治之更甚。范至其家,见其水缸盖上放有许多晒制信石,因问:“合家吃此水乎?”答曰:“不差。”由此认定系信石之毒所致。唯有防风可解,令从皮肤外达。遂以单味防风煎服,果然得愈。

 

【医案3】

 

又慈城冯某,素患痰饮之疾。夏月发病,长期低热不退,他医曾用甘温除热法治之无效,往求范文甫诊治。范处以附子理中汤,家人告之已服此方多帖。范氏告曰:忌葱,并谓知犯戒否?原来范氏诊前见其桌上有葱烤鲫鱼盆,询知乃病人平素嗜食之物。而葱与方中炙甘草之蜜相反。病人尊嘱用药果然热退病愈。

 

按:此二案例,前者医生未识病源,后者未察服药犯忌,故而无效。范氏用药均不稀奇,而能收效,皆由细微小事中察出病源或投药不效原因,可谓“至意深心”矣。

 

【医案4】

 

曾经担任周恩来总理保健医的高辉远曾治疗一高烧病人,男,23岁。暑季发热已4天,体温39.4℃,身大热,汗大出,口渴,脉洪大,一派阳明大热之象。此前某医投以白虎汤,自以为必效。可是连服二剂仍旧高热不退。高辉远临诊细察,见患者舌中心有白腻苔如拇指大,又诉胸闷,投以苍术白虎汤,两剂热退病愈。原来舌中心拇指大白腻苔,提示热中夹湿,湿阻中焦,白虎汤用治高热多有良效,应对夹湿兼症,则不敷于用。治应清热同时兼予燥湿,仅于白虎汤中加一味苍术,而取佳效。

 

按:前医“自期必效”之方,用之却无效,高辉远仅于前方添加一药,竟收全功,二者就差在观察细致与否。舌中一点白腻苔,确属纤毫之迹,留心与否,即见名医、常医高下之分。

 

*  *   *   *   *

 

晋•杨泉《物理论•医论》指出:“贯幽达微,不失细小,如此乃谓良医。”虽然说的是对医理的掌握要精细入微,实际上也包括诊病察证要“贯幽达微,不失细小”,不如此不能为良医。明代名医张景岳说:“医有慧眼,眼在局外;医有慧心,心在兆前。如果能洞能烛,知几知微,此而曰医。”当然,要做到具有慧眼慧心,“知几知微”,必须博学精思,前贤所谓“学不博无以通其变,思不精无以烛其微”是也。

 

来源:《品读中医》,人民卫生出版社出版,张存悌等编著。转

德州解禁前,单日新增50例新冠肺炎感染死亡,创新高!

德州30日单日新增50例新冠肺炎感染死亡,创下该州单日死者增幅最高。

截至当日午后,德州有感染者2万8087例,死亡782例,包括新增加死亡50例。

而当日死者增幅最高,恰恰发生在州长艾伯特重启开放政令实施前一天,令人对疫情前景及公众接触增多易发感染感到担忧。

达拉斯县(Dallas County)在30日也出现感染者单日最高增幅,据统计该县新增179例感染者,总患者人数达3531例,总计死亡104例,这也是该地死者数量首次超过百例。

新增5例死者中包括3例是达拉斯市安养院长期看护患者,另外一例是一名20岁左右Balch Springs居民,还有一名60岁左右年长者。

安养院一名死者年龄年约七旬,身体有其它健康问题,还有两名女性,年龄分别是约80岁和90岁。

公共卫生官员尚未确定安养院地址及三名死者具体位置。

据统计达拉斯县104名死者中,有约40%的病患来自长期护理安养院。

达拉斯县县长杰金斯(Clay Jenkins)表示达拉斯县之所以感染患者增多,主要与疾控中心近期检测政策变化有关。

根据新规定,要求副食超市及大型购物中心职员即使无症状也要进行检测,由此发现不少感染者。

他呼吁民众减少不必要购物行程,避免到多人拥挤场所,他说人员拥挤场合是最易感染新冠肺炎病毒场所。

巅峰高地
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经过一个多月航行,有着世界先进水平满载排水量三万吨级的远望7号航天测量船一路横跨印度洋途径非洲好望角,紧接着又向西横跨大西洋抵达南美洲阿根廷附近海域,此行是远望7号船服役以来首次进入大西洋,肩负着开拓新航线履行新使命的光荣任务。

远望7号航天测量船

我国航天测量船在此之前只有远望3号船因为神舟载人飞船任务曾先后7次到达大西洋海域,很显然大西洋与我国载人航天工程有着千丝万缕的联系,因为这里通常是载人飞船返回舱再入大气层的“再入点”。返回舱再入大气层后将从这里沿着一条东北航线飞向内蒙古着陆场,为此我们在飞船航线途径区域设置了一连串测控站点,确保飞船始终处于安全可控范围内。

神舟载人飞船

远望7号首航大西洋显然与神舟飞船没有关系,因为今年并没有神舟载人飞船发射任务,但此行仍然与载人航天工程有着莫大的关系。

本周,载人航天办公室首次公开了一款刷着“中国载人航天”六个大字的新型运载火箭,它就是长征五号B型火箭,此举标志着载人航天火箭家族又多了一位新成员,至此服务天宫空间站的三款运载火箭已经全部到位,它们分别是长征2号F、长征7号、长征五号B。

长征五号B遥一运载火箭

要知道能跟载人航天工程挂上号的项目都不是泛泛之辈,他们可以拥有最为优质的人力、财力、物力等资源,其地位之显赫无出其右。本月,长征五号B型火箭将迎来至关重要的首飞时刻,而远望7号不远万里前出大西洋也是为了服务长征五号B遥一任务。

远望7号现身阿根廷附近海域

长征五号B是长征五号火箭家族的最新成员,该火箭高53.7米,芯级最大直径5米,起飞重量约849吨,起飞推力约1073吨,能将不小于22吨有效载荷送入近地轨道,由4枚助推器与芯一级构成起飞级,起飞级事实上也是入轨级。

长征五号B并没有芯二级火箭配置,此种构型被称为“一级半构型”,国外标准来看就是“单级入轨火箭”,美国航天现役没有此种类型火箭。

火箭级数的减少大大降低了火箭起飞质量,并提高了安全系数,这对于强调成功率的载人航天工程而言至关重要。

长征五号B遥一火箭整流罩

除了起飞级既是入轨级这个亮点外,长征五号B型火箭还有一个亮点,就是刷着“中国载人航天”六个大字的超大尺寸整流罩,该整流罩高20.5米,最大直径5米,这一尺寸相当于六层楼房高度,占据着将近一半的火箭箭体高度。

作为载人航天工程专用火箭,长征五号B研发需求完全基于天宫空间站天和号核心舱。也正是因为核心舱有着16.6米长度尺寸,以及约22吨的发射质量,这才有了长征五号B的超大尺寸整流罩。

长征五号B火箭整流罩分离试验

与长征五号B遥一火箭一同运抵海南文昌航天发射场的还有天宫空间站天和号核心舱初样产品,以及新一代载人飞船试验船。

长征五号B火箭首飞对于中国航天而言有三大工程任务:核心任务是检验长征五号B型火箭的设计科学性、安全性、准确性,2021年至2024年将是天宫空间站在轨建造的关键时期,期间有天和号核心舱、梦天号实验舱、问天号实验舱、巡天号光学舱共4个20吨级舱段需要长征五号B型火箭发射,决定着天宫空间站任务的成败。

天宫空间站天和号核心舱

火箭完成垂直总装后首先与天宫空间站天和号核心舱初样产品进行发射合练,所谓发射合练是指除了没有点火发射,其他所有流程都与正式发射流程一样。

星箭合练时天宫空间站天和号核心舱会放入长征五号B整流罩中,尔后进行火箭垂直转运、燃料加注等一系列流程,目的旨在熟悉发射流程,掌握各环节技术要点,正式发射入轨的天和号核心舱将由长征五号B遥二运载火箭于明年年初发射。

长征五号B遥一火箭首飞既然要检验运力那就自然不会是空载发射,其首飞载荷甚至比天宫空间站核心舱的发射更令人期待,因为它将揭开我国航天的另一大超级工程——载人登月。

长征五号B遥一芯级火箭

新一代载人飞船试验船将由长征五号B遥一火箭发射升空,4月24日将是我国第5个航天日,而既定发射时间也是4月下旬,航天日发射新飞船将是大概率事件,而远望7号航天测量船首航大西洋显然是为此次任务服务。

为满足神舟载人飞船返回舱再入航段测控,我们在非洲纳米比亚、肯尼亚、巴基斯坦、青藏高原、若羌地区、大树里、白云鄂博、着陆场跨洲际布置了一张航天测控天网。以往为了测控补盲也会派遣一艘远望测控船前出印度洋部署,而如今远望7号的目的地不是印度洋而是大西洋,这究竟是为了什么呢?

我国已建成遍布全球的测控站点

从远望7号现今出没的西半球阿根廷海域来看,这也是一个测控补盲操作。

大西洋西岸阿根廷境内部署有我们的一座境外航天深空测控站,大西洋东岸纳米比亚境内也有一座中国境外航天测控站,两座站点之间相距数千公里,意味着大西洋中间海域必然存在着测控盲区。新一代载人飞船试验船大概率将采用跳跃式弹道再入返回,为了确保特殊弹道再入准确性,远望7号出现在大西洋也就不难理解了。

新飞船已完成发射前测试工作

作为长征五号B型火箭首飞载荷的新一代载人飞船试验船旨在全面检验设计正确性,该飞船采用两舱结构设计,长8.8米,发射质量21.6吨,返回舱直径4.2米,一次可以容纳6名航天员。

新飞船21吨级重量完全可以胜任长征五号B火箭的运力检验重任,之所以这么重,是因为新飞船推进服务舱更大,装载了更多的液体燃料,服务舱配置的轨道发动机推力也更大,新飞船返回舱尺寸相较于神舟飞船更是大了将近一倍。

三款新飞船皆只能执行近地轨道任务

尺寸只是肉眼可见的变化,印度正在推进的载人飞船也是两舱结构,包括美国SpaceX公司载人龙飞船、波音公司CST-100飞船都是两舱结构,虽然大家长得都差不多,但本质却完全不同。

我国新一代载人飞船是全能型选手,载人登月、载人登小行星、载人登火星、近地轨道天地往返,它全都能干。而上面列举的国外型号只能执行近地轨道任务,唯一能与新一代载人飞船比肩的只有NASA的猎户座载人飞船,至于俄罗斯的联邦号还不见踪影。

返回舱再入大气层摩擦烧蚀

造成任务能力差异的核心原因是飞船返回舱可承受再入大气层速度的差异,从月球、火星、小行星轨道返回地球的飞船都是第二宇宙速度,飞船将以约33马赫速度高速再入地球大气层,返回舱与大气摩擦可产生三千摄氏度高温,对飞船气动控制、耐高温烧蚀材料性能都提出了更为极端的要求。

我国新一代载人飞船试验船虽挂名“试验船”,但却是完全版飞船构型。21.6吨的发射质量说明飞船加满了燃料,搭乘长征五号B遥一火箭升空后,新飞船服务舱将启动发动机继续爬升至8000公里高轨轨道,此举将验证服务舱工况可靠性。

在实施载人登月任务时,服务舱主要负责地月轨道转移、月地轨道转移任务,对载人登月任务的成败也起着决定性作用。

新一代载人飞船推进服务舱

抵达8000公里高轨轨道后,飞船返回舱将与推进服务舱分离,进而以接近第二宇宙速度的速度再入大气层,验证月球轨道返回能力,突破大气层热障后返回舱还将验证群伞+气囊缓冲着陆技术。

2020庚子年在这五百年未有之变局到来之际,我们将见证很多里程碑级的历史大事件。长征五号B遥一火箭的首飞将为我们同时拉开两扇大门,一扇是天宫空间站,另一扇则是载人登月。回顾人类历史,能同时实施这两大工程的国家还没有任何一个,而我们正在创造历史。

太空天眼

发布于 2020-04-04


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