他汀类药物不是必须睡前服！
欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）专家组颁布了一项专家共识，认为对于复发性心血管事件风险显著增高的 ASCVD 患者，现有证据支持将 LDL-C 持续降低至 1 mmol/L 以下。
随着临床对血脂关注度越来越高，学会如何正确、合理的应用他汀类调脂药至关重要。
1
他汀类药物不是必须睡前服！
他汀类降脂药主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀等，该类药物通过抑制羟甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶，从而阻碍肝内胆固醇的合成。
另外，他汀类药物还可增强肝细胞膜低密度脂蛋白受体的表达，降低血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇浓度。
由于胆固醇合成酶有昼夜节律，肝脏在夜间合成胆固醇能力最强，而一般的他汀类药物半衰期较短，因此通常建议在晚间或临睡前服用他汀类药物，以抑制胆固醇的合成。
但需注意，对于阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等具有较长半衰期及较好降脂疗效的药物，并不受此限制，可于一天内任意固定时间服用。
2
用药后出现副作用？3 步完美解决
1、确定患者是否耐受他汀治疗
最重要的判定方法是肝脏转氨酶升高超过正常上限 3 倍或出现明显的肌肉疼痛伴肌酸激酶升高。
轻中度转氨酶升高伴胆红素升高也是肝损害的重要表现，但轻度转氨酶升高（不超过正常上限 3 倍）并不是应用他汀的禁忌证，也不应作为停用他汀的依据。部分患者随着继续服用他汀，升高的 ALT 可能会自行下降。
但若用药后肝酶严重升高，可暂时停药，待肝酶恢复正常后再次试用其他种类他汀。
临床上，非酒精性脂肪肝很常见，这些患者常有转氨酶轻中度升高。非酒精性脂肪肝不仅不是他汀的禁忌证，应用他汀治疗后还会给患者带来有益作用。
2、明确是否为他汀药物的副作用
腰背痛或关节痛一般不是他汀的副作用所致，这种情况下可以检验肌酸激酶，如果肌酸激酶没有升高，可以继续服用他汀。
除非有明确的因果关系，用药后皮肤瘙痒未必是对他汀过敏。这种情况下，可暂时停药，待患者瘙痒症状消失后再次尝试，或试用另一种他汀。
3、遇到他汀不能耐受，通过以下几步解决
1）全面审视患者所应用的治疗药物，停用不必要的药物（特别是成分不明、疗效不确切的药物）：药物之间相互作用是导致不耐受他汀治疗的常见原因，用药种类越少，发生副作用的机会就越少；
2）除外上述原因后，可尝试将他汀剂量减半：很多患者不能耐受常规剂量他汀，但降低用药剂量后则可耐受；
3）更换药代动力学与代谢途径不同的他汀：不能耐受一种他汀的患者，更换另一种他汀后有可能良好的耐受；
4）每周 2～3 次服用长半衰期的他汀；
5）不能耐受某种他汀，间隔一段时间后可再次尝试，部分患者能够耐受；
6）不能耐受常规剂量、但能够耐受小剂量他汀治疗者，可在此基础上加用依折麦布，提高胆固醇达标率；
7）确实不能耐受他汀的患者，可选用其他降脂药物替代，如依折麦布、非诺贝特、PCSK 9 抑制剂等；
8）可尝试联合应用非诺贝特与依折麦布；
9）进一步强化生活方式干预，特别是合理饮食、增加运动与控制体重。
3
血脂控制满意，他汀也不能轻易减量
如果没有不良反应，应坚持每日一次服药，减少用药次数或者用药剂量会降低治疗强度，胆固醇水平会再次升高，心脑血管会重新受到威胁。
少数情况下，患者服用他汀后有肝脏或者肌肉等不良反应的发生，对于这些患者可以考虑减少他汀剂量或者隔日一次用药。
而若需要隔日一次用药，建议选择半衰期较长的他汀，例如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀或者氟伐他汀缓释剂，这样的话可以保证药物在较长的时间内持续发挥降胆固醇作用。
4
颈动脉斑块，应用他汀前需综合判断
近年来颈动脉超声检查普遍开展，很多患者或健康查体者被发现有颈动脉斑块。这是临床上经常被患者问到的问题。
这个问题无法一概而论，应结合患者的颈动脉狭窄程度、是否存在心血管病或心血管病危险因素以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平综合考虑。
可以按照以下方法做出初步判断（参照国内指南）：
1、若颈动脉斑块导致了颈动脉明显狭窄（狭窄 ≥ 50%），其处理原则与确诊冠心病或缺血性卒中相同，应该立即接受他汀治疗，将 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下。并且多数患者还应考虑接受阿司匹林抗血小板治疗；
2、若颈动脉斑块未导致明显狭窄（狭窄程度 ＜ 50%），则需要评估患者是否存在心血管病或其他心血管病危险因素。可有以下几种情况：
① 已确诊冠心病或缺血性卒中，无论颈动脉有无明显狭窄均应立即接受他汀治疗，将 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下；
② 无冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病伴高血压，也应服用他汀药物，将 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下；
③ 年龄 ≥ 40 岁的糖尿病患者，且 LDL-C ＞ 2.6 mmol/L，需要接受他汀治疗；
④ 慢性肾病（III 期或 IV 期）且 LDL-C ＞ 2.6 mmol/L，需要接受他汀治疗；
⑤ 存在高血压或其他危险因素，且 LDL-C ＞ 3.4 mmol/L，建议应用他汀治疗将 LDL-C 降至 ＜ 3.4 mmol/L。
5
服用他汀后，需按时复查
初始应用他汀的患者，应在用药 6 周内复查血脂、转氨酶和肌酸激酶。
如血脂达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每 6～12 个月复查 1 次；
如血脂未达标且无药物不良反应者，每 3 个月监测 1 次；
如出现 AST 或 ALT 超过 3 倍正常值上线，应暂停给药，且仍需每周复查肝功能，直至恢复正常；
如治疗 3～6 个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂药物剂量或种类，或联合应用其他降脂药物进行治疗。且每当调整调脂药物种类或剂量时，都应在治疗 6 周内复查，直到血脂达标为止。
6
阿托伐他汀、瑞舒伐他汀降脂作用最强
目前临床常用的他汀有很多种，比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀等。
其中阿托伐他汀和瑞舒伐他汀作用更强，这两种药物用至较大剂量时（如每日 20 mg 瑞舒伐他汀，或者每日 40～80 mg 阿托伐他汀）可以使胆固醇降低 50%（但用药剂量太大时容易发生副作用，所以不作为常规手段，必须应用大剂量时需要加强监测）。
多数胆固醇增高的患者可以使用中等强度他汀（如阿托伐他汀 10～20 mg、瑞舒伐他汀 5～10 mg、氟伐他汀 80 mg、洛伐他汀 40 mg、匹伐他汀 2～4 mg、普伐他汀 40 mg、辛伐他汀 20～40 mg），经治疗后胆固醇不能达标者可以在他汀治疗基础上加用依折麦布。
7
其他相关注意事项
重视药物之间的相互作用
例如维拉帕米、胺碘酮等可增加他汀不良反应的风险，必要时应更换药物、减小剂量并加
（转）
欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）专家组颁布了一项专家共识，认为对于复发性心血管事件风险显著增高的 ASCVD 患者，现有证据支持将 LDL-C 持续降低至 1 mmol/L 以下。
随着临床对血脂关注度越来越高，学会如何正确、合理的应用他汀类调脂药至关重要。
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他汀类药物不是必须睡前服！
他汀类降脂药主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀等，该类药物通过抑制羟甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶，从而阻碍肝内胆固醇的合成。
另外，他汀类药物还可增强肝细胞膜低密度脂蛋白受体的表达，降低血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇浓度。
由于胆固醇合成酶有昼夜节律，肝脏在夜间合成胆固醇能力最强，而一般的他汀类药物半衰期较短，因此通常建议在晚间或临睡前服用他汀类药物，以抑制胆固醇的合成。
但需注意，对于阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等具有较长半衰期及较好降脂疗效的药物，并不受此限制，可于一天内任意固定时间服用。
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用药后出现副作用？3 步完美解决
1、确定患者是否耐受他汀治疗
最重要的判定方法是肝脏转氨酶升高超过正常上限 3 倍或出现明显的肌肉疼痛伴肌酸激酶升高。
轻中度转氨酶升高伴胆红素升高也是肝损害的重要表现，但轻度转氨酶升高（不超过正常上限 3 倍）并不是应用他汀的禁忌证，也不应作为停用他汀的依据。部分患者随着继续服用他汀，升高的 ALT 可能会自行下降。
但若用药后肝酶严重升高，可暂时停药，待肝酶恢复正常后再次试用其他种类他汀。
临床上，非酒精性脂肪肝很常见，这些患者常有转氨酶轻中度升高。非酒精性脂肪肝不仅不是他汀的禁忌证，应用他汀治疗后还会给患者带来有益作用。
2、明确是否为他汀药物的副作用
腰背痛或关节痛一般不是他汀的副作用所致，这种情况下可以检验肌酸激酶，如果肌酸激酶没有升高，可以继续服用他汀。
除非有明确的因果关系，用药后皮肤瘙痒未必是对他汀过敏。这种情况下，可暂时停药，待患者瘙痒症状消失后再次尝试，或试用另一种他汀。
3、遇到他汀不能耐受，通过以下几步解决
1）全面审视患者所应用的治疗药物，停用不必要的药物（特别是成分不明、疗效不确切的药物）：药物之间相互作用是导致不耐受他汀治疗的常见原因，用药种类越少，发生副作用的机会就越少；
2）除外上述原因后，可尝试将他汀剂量减半：很多患者不能耐受常规剂量他汀，但降低用药剂量后则可耐受；
3）更换药代动力学与代谢途径不同的他汀：不能耐受一种他汀的患者，更换另一种他汀后有可能良好的耐受；
4）每周 2～3 次服用长半衰期的他汀；
5）不能耐受某种他汀，间隔一段时间后可再次尝试，部分患者能够耐受；
6）不能耐受常规剂量、但能够耐受小剂量他汀治疗者，可在此基础上加用依折麦布，提高胆固醇达标率；
7）确实不能耐受他汀的患者，可选用其他降脂药物替代，如依折麦布、非诺贝特、PCSK 9 抑制剂等；
8）可尝试联合应用非诺贝特与依折麦布；
9）进一步强化生活方式干预，特别是合理饮食、增加运动与控制体重。
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血脂控制满意，他汀也不能轻易减量
如果没有不良反应，应坚持每日一次服药，减少用药次数或者用药剂量会降低治疗强度，胆固醇水平会再次升高，心脑血管会重新受到威胁。
少数情况下，患者服用他汀后有肝脏或者肌肉等不良反应的发生，对于这些患者可以考虑减少他汀剂量或者隔日一次用药。
而若需要隔日一次用药，建议选择半衰期较长的他汀，例如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀或者氟伐他汀缓释剂，这样的话可以保证药物在较长的时间内持续发挥降胆固醇作用。
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颈动脉斑块，应用他汀前需综合判断
近年来颈动脉超声检查普遍开展，很多患者或健康查体者被发现有颈动脉斑块。这是临床上经常被患者问到的问题。
这个问题无法一概而论，应结合患者的颈动脉狭窄程度、是否存在心血管病或心血管病危险因素以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平综合考虑。
可以按照以下方法做出初步判断（参照国内指南）：
1、若颈动脉斑块导致了颈动脉明显狭窄（狭窄 ≥ 50%），其处理原则与确诊冠心病或缺血性卒中相同，应该立即接受他汀治疗，将 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下。并且多数患者还应考虑接受阿司匹林抗血小板治疗；
2、若颈动脉斑块未导致明显狭窄（狭窄程度 ＜ 50%），则需要评估患者是否存在心血管病或其他心血管病危险因素。可有以下几种情况：
① 已确诊冠心病或缺血性卒中，无论颈动脉有无明显狭窄均应立即接受他汀治疗，将 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下；
② 无冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病伴高血压，也应服用他汀药物，将 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下；
③ 年龄 ≥ 40 岁的糖尿病患者，且 LDL-C ＞ 2.6 mmol/L，需要接受他汀治疗；
④ 慢性肾病（III 期或 IV 期）且 LDL-C ＞ 2.6 mmol/L，需要接受他汀治疗；
⑤ 存在高血压或其他危险因素，且 LDL-C ＞ 3.4 mmol/L，建议应用他汀治疗将 LDL-C 降至 ＜ 3.4 mmol/L。
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服用他汀后，需按时复查
初始应用他汀的患者，应在用药 6 周内复查血脂、转氨酶和肌酸激酶。
如血脂达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每 6～12 个月复查 1 次；
如血脂未达标且无药物不良反应者，每 3 个月监测 1 次；
如出现 AST 或 ALT 超过 3 倍正常值上线，应暂停给药，且仍需每周复查肝功能，直至恢复正常；
如治疗 3～6 个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂药物剂量或种类，或联合应用其他降脂药物进行治疗。且每当调整调脂药物种类或剂量时，都应在治疗 6 周内复查，直到血脂达标为止。
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阿托伐他汀、瑞舒伐他汀降脂作用最强
目前临床常用的他汀有很多种，比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀等。
其中阿托伐他汀和瑞舒伐他汀作用更强，这两种药物用至较大剂量时（如每日 20 mg 瑞舒伐他汀，或者每日 40～80 mg 阿托伐他汀）可以使胆固醇降低 50%（但用药剂量太大时容易发生副作用，所以不作为常规手段，必须应用大剂量时需要加强监测）。
多数胆固醇增高的患者可以使用中等强度他汀（如阿托伐他汀 10～20 mg、瑞舒伐他汀 5～10 mg、氟伐他汀 80 mg、洛伐他汀 40 mg、匹伐他汀 2～4 mg、普伐他汀 40 mg、辛伐他汀 20～40 mg），经治疗后胆固醇不能达标者可以在他汀治疗基础上加用依折麦布。
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其他相关注意事项
重视药物之间的相互作用
例如维拉帕米、胺碘酮等可增加他汀不良反应的风险，必要时应更换药物、减小剂量并加
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欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）刚刚颁布了“低密度脂蛋白致动脉粥样硬化性心血管病专家共识”【原文参见：European Heart Journal (2017) 0, 1–14 doi:10.1093/eurheartj/ehx144】。该共识通过对现有遗传学研究、前瞻性流行病学队列研究、孟德尔随机化研究以及降胆固醇治疗随机化临床研究的总结分析，得出结论认为：血浆LDL-C水平与ASCVD风险呈对数线性关系，降低LDL-C水平可以显著降低心血管事件风险。降LDL-C的临床获益取决于LDL-C降低的幅度，与所用药物无关。换言之，无论应用哪种方式，只要能够安全且显著的降低LDL-C水平，即可产生相同幅度的临床获益。所以请选择一款好油吧，从改变生活方式开始，降低我们的胆固醇，保护我们的心脏！#冠心病得这样吃##糖尿病食疗#
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