实践是对原则、指南、指导最大的检验和建设，障碍因素里面就是对于原则的完善和具体化和改变，而不是按图索骥，不论现实强推原则；所谓的障碍因素是成长因素，是从象牙塔走到烟火人间的过程。

所以喽，循证医学一定要结合精准医学，毕竟面对的是一个个不同特征的个体，而不只是一个群体肖像。

今天帮妹妹收集相关数据，在讨论中，我突然意识到，我们分析指南的指导意见在实施过程中的障碍因素，就是对指南落实的非常重要的具体化的过程，其实不应该是指南应用的障碍，而是对指南推荐条目临床应用的具象化的过程，或者是返回指南思考具体情景下的利弊的情况。因为很多时候，指南各项目是原则，是粗略的，总体的原则，仅仅考虑到几个点和简单的逻辑（除非是人群相同类似的RCT，RCT的SR等等）比如 静疗指南对于CVC，PICC的推荐是很粗略的，比如非外周用药的应该用中心静脉，超过14天的用PICC；但是在临床环境下，一些非外周的用药如 甘露醇，一些具体的人群，比如血液科的门冬酰胺用药，比如我们科室的病人，可能出现高凝等倾向，可能这个时候增加了选择中心静脉的风险，贵 + 感染的几率 + 堵管几率 ；那从医生、护士、小朋友和家属的角度，甚至不同的小朋友，可能就有如指南不同的利弊权衡了。根本问题是，在这样的人群中，在这样的人群中，这样的选择，是给小朋友带来更多益处的么？是不是需要实践证明呢？

我好大青春已经浪费在科室喂饭喂水弄弄尿了
如果我有罪，请法律惩罚我吧
而不是我的患者扯尿袋，飙我一手尿
而不是我的患者拉便便，到处甩，甩到了我的picc上
而不是我的患者非要和我握手，把我手捏青了
而不是被气到升天，还算错n遍满意度
而不是小腿抽筋，一瘸一拐回到家
而不是还要加班改稿子

上天啊，救救孩子吧！啊啊啊啊啊啊啊啊啊！

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