经验连续不断地发生着，这是因为活的生灵与周围环境之间的相互作用被包含在这个生命的进程里。在抵抗和冲突的条件下，这种相互作用所牵涉的自我和世界的各个方面和各个元素，使经验获得了情感和观念的性质，以至于有意识的意图得以显现。然而，所获得的经验时常是尚未完成的。
事物被经验到，但却不是以这样一种方式被经验到的，即它们构成了一则经验。存在着分心和散漫；我们的所观与所思，我们的所求与所得，彼此争执着。我们将手放上犁又将手收回来；我们开始，然后就停止，这不是因为经验已经达到了它由以发动的终点，而是因为有着外来的干扰或内在的懒散。
与这样的经验形成对照的是：当被经验的材料经过其历程而达到完满时，我们便具有了一则经验。只有然后再然后，这一则经验才在一般的经验之流中得以整合，并与其他的经验相区分。
一件作品以令人满意的方式完成了；一个问题获得了它的解答；一场游戏从头玩到了结束；一个情境，无论是吃饭、下棋、谈话、写书，或者参与政治运动，都会丰满起来，它的终结便是一种完满完成而非戛然而止。这样一种经验是一个整体，并且随身携带着它自己个性化的性质和自我满足。
它就是一则经验。
由于连续融合的缘故，当我们具有一则经验时，就没有任何空洞、机械的连接以及死点。有暂停和休息的地方，但它们乃是要强调和界定运动的性质。它们对已经经受的东西进行总结，防止它消散和白白蒸发。连续的加速令人难以喘息，也妨碍其中的部分获得独特性。在一件艺术作品中，不同的行为、情节和事件融化并合成为一体；但是，在这么做时，它们并没有消失，也没有失去自己的特性——就像在一次亲切的交谈中，存在着连续的交换和融合；但是，每个谈话者不仅保持着他自己的特性，而且较之惯常来说，更为清楚地表明了这种特性。
一则经验具有一种统一，这种统一给予其名称，那顿饭，那场暴风雨，那次友谊的破裂。这种统一的存在乃是由一种单一性质所组成的，该单一性质遍及整个经验，尽管其组成部分是变化的。这种统一既不是情感的、实践的，也不是理智的，因为这些术语所命名的区别乃是反思可以在其中所作出的。
在关于一则经验的论述中，我们必须使用这些解释性的形容词。当我们在一则经验发生之后再于心中重温它时，我们也许会发现，某一种属性而非另一种乃是充分占优势的，以至于它将经验刻画为一个整体。
我们来谈论达致或得出结论的思想经验。该过程的理论公式常常由这样一些术语组成，以便有效地掩盖“结论”与每个发展着的整体经验的圆满阶段之间的相似性。显而易见，这些公式所采用的提示来自那些孤立的前提命题以及当它们出现在打印纸上时的结论命题。印象来自首先存在着两种独立而现成的实存物，然后被巧妙地处理以便引起第三种实存物。事实上，在思想经验中，只有当结论变得明显时，前提才浮现出来。
经验，如观察暴风雨达到其高潮后渐渐平息的经验，乃是诸素材的一个连续运动。就像暴风雨中的大海，那里有一连串的波浪；建议跃出并在冲突中被破坏，或者被合作的浪头推动向前。如果达致一个结论，它也仅是一种预期和累积运动的结论、最终达到完满的结论。“结论”不是分离和独立的事物；它是一个运动的圆满完成。
因此，一则思想经验具有它自己的审美性质。它只是就其材料而言，不同于那些被公认为是审美的经验。优美艺术的材料由各种性质所组成；具有理智结论的经验的材料乃是一些记号或符号，这些记号或符号没有它们自己的内在性质，但却代表别的经验中可能在性质上被经验到的事物。
这个差别是巨大的。这是严格的理智的艺术为何永远不会像音乐那样流行的一个原因。不过，经验本身具有一种令人满意的情感性质，因为它拥有通过有秩序的、有组织的运动而达致的内在的整合和满足。
同样的陈述也适用于一种主要是实践的行动过程，也就是说，一种由明显的做所组成的行动过程。它可能在行动中是有效的，但仍不具有有意识的经验。活动过于自动了，以至于不能容许一种它将为何以及它将何去的感觉。它虽然抵达了终点，但却没有在意识中抵达终结或者圆满完成。一个个障碍被机敏的技巧所克服，但是它们并没有滋养经验。也存在着一些在行动中摇摇摆摆、不确定、无结果的人，就像古典文学中的鬼魂那样。
有的经验可能对世界有害，它的圆满完成也不合人意。但是，它具有审美的性质。
我已经强调这样一个事实，即每则完整的经验都朝向一个终结、一个终止而运动，因为经验只有在活跃于其中的各种活动能量已经做了它们的适当工作时才中止。能量线路的这种闭合性是抑制的对立面，是停滞的对立面。成熟和固着是完全相反的对立面。
当斗争和冲突作为发展一则经验的手段被经验到时，它们本身是可以被喜爱的，尽管也是令人不快的；它们成为将经验带向前进的成分，这不仅仅是因为它们存在在那里。正如后面将会看到的，在每则经验中，都存在着一种所经受的、在广泛意义上感到痛苦的元素。否则，就不会将之前的经验吸收进来。因为在任何生命经验中，“吸收”都不只是将某物放在对早先所知物的意识之上。它包括可能令人不快的重构。必要的经受阶段本身令人愉悦还是令人痛苦，这是由具体的条件所决定的。它对于总体的审美性质是无关紧要的，只有极少强烈的审美经验完全地令人愉快。
它们当然无法被描绘成娱乐的，而且当它们重重地落在我们身上之时，它们包括了一种痛苦，这种痛苦与那被喜爱的完整知觉相一致，确切来说是它的一部分。
我已经谈及了审美性质，这种审美性质作为情感性的东西，使一则经验丰满起来并变得完整和统一。这种论述也许会造成困难。我喜欢将情感设想成简单而紧凑的东西，就像我们用以命名它们的词那样。
欢乐、悲哀、希望、恐惧、愤怒、好奇，被当作仿佛每一个本就是一种实存物，这样的实存物作为完全制造好的东西而入场；它可能会持续或长或短的一段时间，但是它的延续或它的成长和经历与它的本性无关。事实上，当情感意味深长的时候，它们就是一则运动和变化着的复杂经验的性质。
我说，当它们意味深长的时候，因为否则的话，它们就只不过是一个被打扰的婴儿的爆发和喷发。所有的情感都具有戏剧的性质，它们随着戏剧的发展而变化。据说有时人们会一见钟情，但他们所钟爱的并非是那一片刻的事物。倘若爱被压缩在一个没有珍视和关切余地的瞬间之中，那么，爱将会是什么呢？情感的私密本性在人观看一幕舞台剧的经验中显现出来，或者，在人阅读一部小说的经验中显现出来。它注意情节的发展；而情节需要在其中得以发展的舞台和空间，并需要在其中得以展开的时间。
经验是情感的，但是在经验中，并不存在什么被称为情感的孤立之物。
心灵的奇迹在于，某些相似的东西在经验中发生，却无须物质性的运输和装配。情感就是那运动和黏合的力量。它选择相称的东西，并用它的色彩给被选出的东西着色，从而将性质上的统一赋予外部迥异而不同的材料。这样，它就在一则经验各个不同的部分之中，并且通过它们来提供统一性。当这种统一性已然被描绘时，经验就具有了审美的特性，即便它主要不是一则审美经验。
从最终的意义上来说，能够成为艺术的手艺必定是“爱”；它必定深深地喜爱那技巧所运用于其上的素材。一位雕刻家心心念念的是他的半身雕像得以奇迹般地精确。面对这些半身雕像的某张照片和作为原物的那个人本身的照片，人们也许难以作出分辨。就艺术上的技巧而言，这些半身雕像是非常出色的。但是，人们怀疑，是否半身雕像的制作者自己和那些观看他的作品的人分享着同样的经验。要想成为真正的艺术，一件作品必须同时也是审美的——也就是说，适合于享受的接受性知觉。当然，对于从事生产的制作者来说，持续的观察是十分必要的。
但是，如果他的知觉在性质上并不同时也是审美的，那么，它仅是一种对所做的东西毫无色彩且冷淡漠然的识别；它被用作为一个刺激，刺激在本质上是机械的过程中走出下一步。
简而言之，艺术以其形式将做和经受、支出能量和收入能量这些相同的关系结合在一起，从而使一则经验成为一则经验。
在所有的审美知觉中，存在着一种激情的元素。然而，当我们被激情淹没时，就像在极端的愤怒、恐惧、嫉妒中那样，经验定然就是非审美的。对于产生激情的行动的性质而言，并没有什么关系被感觉到。结果，经验的材料就缺乏平衡和比例的元素。
如果艺术家在工作过程中无法使一种新的景象得以完美体现，那么，他就是在机械地行动，重复某种如同蓝图那样固定在他心中的陈旧模式。难以置信的大量观察以及在对定性关系的知觉中所运用的那种智力，刻画了艺术中的创造性作品的特征。
关系必须被注意到，这种注意不仅是指彼此相关、两两相对，而且是指关联于建构之下的整体；它们既被运用于观察之中，也被运用于想象之中。枝节旁生起于诱人的分心；离题万里饰以丰富的外观。存在着这样的时刻，即当对主导观念的把握变得软弱无力时，艺术家无意识地被迫注入某些东西直到他的思想再次变得强大。一位艺术家真正的工作便是累积一则经验，这则经验在知觉中是连贯的，同时在其发展中随着连续不断的变化而运动。
在一件艺术作品中，不存在这样单一而自足的沉淀物。结尾与终点的意义不在于它本身，而在于它是各部分的整合。它并没有其他的存在。一出戏或一部小说也并不就是那最后的一句话，即使剧中的人物被安排成从此以后一直过着幸福的生活。
在一则与众不同的审美经验中，那些在其他经验中被抑制的特征居于支配地位；那些附属的东西变成主控的了——也就是说，借助这些特征，经验本身成了一则得到整合的完满经验。
在每则完整的经验中，由于存在着动态的组织，所以存在着形式。我之所以将组织称作是动态的，乃是因为要花时间去完善它，因为它是一种成长，有开端、发展和完成。先前经验的结果构成了工作者的心灵，而通过与这些结果生机勃勃的组织相互作用，材料就得以摄取和消化。
酝酿的过程将一直继续，直到那被构想的东西得以提出，并且变得可知觉，就像共同世界的一部分那样。先前长期持续的过程的高潮会发展成一个突出的运动，该运动将横扫其他的一切，以至于使人忘记其他的一切；只有在此意义上，一则审美经验才能被挤到一个瞬间之中。那将经验辨别为审美之物的东西乃是一种转化，即抵抗和紧张，以及本身是消遣诱惑的刺激，转变为一种运动，这种运动朝向一个包容的和完成的终结。
经验就像呼吸，它是吸入与呼出的一种节奏。它们的前后相继由于间隔和周期的存在而被不时打断并被做成一种节奏，在这些间隔和周期中，一个阶段正在停止的时候，另一个阶段便正在起步与准备。
经验节奏中的一系列的做给出了变化和运动；它们将作品从单调和无用的重复中挽救出来。经受是节奏中的对应元素，它们提供和谐一致；它们将作品从纯粹一连串刺激的无目的性中挽救出来。对于任何可被称作一则经验的东西而言，只要决定它的诸因素被提升到知觉的阈限之上，并且这些因素是为它们自身的缘故而显现，一个对象就特别并主要是审美的，它产生出审美知觉所特有的快乐。
————约翰·杜威
事物被经验到，但却不是以这样一种方式被经验到的，即它们构成了一则经验。存在着分心和散漫；我们的所观与所思，我们的所求与所得，彼此争执着。我们将手放上犁又将手收回来；我们开始，然后就停止，这不是因为经验已经达到了它由以发动的终点，而是因为有着外来的干扰或内在的懒散。
与这样的经验形成对照的是：当被经验的材料经过其历程而达到完满时，我们便具有了一则经验。只有然后再然后，这一则经验才在一般的经验之流中得以整合，并与其他的经验相区分。
一件作品以令人满意的方式完成了；一个问题获得了它的解答；一场游戏从头玩到了结束；一个情境，无论是吃饭、下棋、谈话、写书，或者参与政治运动，都会丰满起来，它的终结便是一种完满完成而非戛然而止。这样一种经验是一个整体，并且随身携带着它自己个性化的性质和自我满足。
它就是一则经验。
由于连续融合的缘故，当我们具有一则经验时，就没有任何空洞、机械的连接以及死点。有暂停和休息的地方，但它们乃是要强调和界定运动的性质。它们对已经经受的东西进行总结，防止它消散和白白蒸发。连续的加速令人难以喘息，也妨碍其中的部分获得独特性。在一件艺术作品中，不同的行为、情节和事件融化并合成为一体；但是，在这么做时，它们并没有消失，也没有失去自己的特性——就像在一次亲切的交谈中，存在着连续的交换和融合；但是，每个谈话者不仅保持着他自己的特性，而且较之惯常来说，更为清楚地表明了这种特性。
一则经验具有一种统一，这种统一给予其名称，那顿饭，那场暴风雨，那次友谊的破裂。这种统一的存在乃是由一种单一性质所组成的，该单一性质遍及整个经验，尽管其组成部分是变化的。这种统一既不是情感的、实践的，也不是理智的，因为这些术语所命名的区别乃是反思可以在其中所作出的。
在关于一则经验的论述中，我们必须使用这些解释性的形容词。当我们在一则经验发生之后再于心中重温它时，我们也许会发现，某一种属性而非另一种乃是充分占优势的，以至于它将经验刻画为一个整体。
我们来谈论达致或得出结论的思想经验。该过程的理论公式常常由这样一些术语组成，以便有效地掩盖“结论”与每个发展着的整体经验的圆满阶段之间的相似性。显而易见，这些公式所采用的提示来自那些孤立的前提命题以及当它们出现在打印纸上时的结论命题。印象来自首先存在着两种独立而现成的实存物，然后被巧妙地处理以便引起第三种实存物。事实上，在思想经验中，只有当结论变得明显时，前提才浮现出来。
经验，如观察暴风雨达到其高潮后渐渐平息的经验，乃是诸素材的一个连续运动。就像暴风雨中的大海，那里有一连串的波浪；建议跃出并在冲突中被破坏，或者被合作的浪头推动向前。如果达致一个结论，它也仅是一种预期和累积运动的结论、最终达到完满的结论。“结论”不是分离和独立的事物；它是一个运动的圆满完成。
因此，一则思想经验具有它自己的审美性质。它只是就其材料而言，不同于那些被公认为是审美的经验。优美艺术的材料由各种性质所组成；具有理智结论的经验的材料乃是一些记号或符号，这些记号或符号没有它们自己的内在性质，但却代表别的经验中可能在性质上被经验到的事物。
这个差别是巨大的。这是严格的理智的艺术为何永远不会像音乐那样流行的一个原因。不过，经验本身具有一种令人满意的情感性质，因为它拥有通过有秩序的、有组织的运动而达致的内在的整合和满足。
同样的陈述也适用于一种主要是实践的行动过程，也就是说，一种由明显的做所组成的行动过程。它可能在行动中是有效的，但仍不具有有意识的经验。活动过于自动了，以至于不能容许一种它将为何以及它将何去的感觉。它虽然抵达了终点，但却没有在意识中抵达终结或者圆满完成。一个个障碍被机敏的技巧所克服，但是它们并没有滋养经验。也存在着一些在行动中摇摇摆摆、不确定、无结果的人，就像古典文学中的鬼魂那样。
有的经验可能对世界有害，它的圆满完成也不合人意。但是，它具有审美的性质。
我已经强调这样一个事实，即每则完整的经验都朝向一个终结、一个终止而运动，因为经验只有在活跃于其中的各种活动能量已经做了它们的适当工作时才中止。能量线路的这种闭合性是抑制的对立面，是停滞的对立面。成熟和固着是完全相反的对立面。
当斗争和冲突作为发展一则经验的手段被经验到时，它们本身是可以被喜爱的，尽管也是令人不快的；它们成为将经验带向前进的成分，这不仅仅是因为它们存在在那里。正如后面将会看到的，在每则经验中，都存在着一种所经受的、在广泛意义上感到痛苦的元素。否则，就不会将之前的经验吸收进来。因为在任何生命经验中，“吸收”都不只是将某物放在对早先所知物的意识之上。它包括可能令人不快的重构。必要的经受阶段本身令人愉悦还是令人痛苦，这是由具体的条件所决定的。它对于总体的审美性质是无关紧要的，只有极少强烈的审美经验完全地令人愉快。
它们当然无法被描绘成娱乐的，而且当它们重重地落在我们身上之时，它们包括了一种痛苦，这种痛苦与那被喜爱的完整知觉相一致，确切来说是它的一部分。
我已经谈及了审美性质，这种审美性质作为情感性的东西，使一则经验丰满起来并变得完整和统一。这种论述也许会造成困难。我喜欢将情感设想成简单而紧凑的东西，就像我们用以命名它们的词那样。
欢乐、悲哀、希望、恐惧、愤怒、好奇，被当作仿佛每一个本就是一种实存物，这样的实存物作为完全制造好的东西而入场；它可能会持续或长或短的一段时间，但是它的延续或它的成长和经历与它的本性无关。事实上，当情感意味深长的时候，它们就是一则运动和变化着的复杂经验的性质。
我说，当它们意味深长的时候，因为否则的话，它们就只不过是一个被打扰的婴儿的爆发和喷发。所有的情感都具有戏剧的性质，它们随着戏剧的发展而变化。据说有时人们会一见钟情，但他们所钟爱的并非是那一片刻的事物。倘若爱被压缩在一个没有珍视和关切余地的瞬间之中，那么，爱将会是什么呢？情感的私密本性在人观看一幕舞台剧的经验中显现出来，或者，在人阅读一部小说的经验中显现出来。它注意情节的发展；而情节需要在其中得以发展的舞台和空间，并需要在其中得以展开的时间。
经验是情感的，但是在经验中，并不存在什么被称为情感的孤立之物。
心灵的奇迹在于，某些相似的东西在经验中发生，却无须物质性的运输和装配。情感就是那运动和黏合的力量。它选择相称的东西，并用它的色彩给被选出的东西着色，从而将性质上的统一赋予外部迥异而不同的材料。这样，它就在一则经验各个不同的部分之中，并且通过它们来提供统一性。当这种统一性已然被描绘时，经验就具有了审美的特性，即便它主要不是一则审美经验。
从最终的意义上来说，能够成为艺术的手艺必定是“爱”；它必定深深地喜爱那技巧所运用于其上的素材。一位雕刻家心心念念的是他的半身雕像得以奇迹般地精确。面对这些半身雕像的某张照片和作为原物的那个人本身的照片，人们也许难以作出分辨。就艺术上的技巧而言，这些半身雕像是非常出色的。但是，人们怀疑，是否半身雕像的制作者自己和那些观看他的作品的人分享着同样的经验。要想成为真正的艺术，一件作品必须同时也是审美的——也就是说，适合于享受的接受性知觉。当然，对于从事生产的制作者来说，持续的观察是十分必要的。
但是，如果他的知觉在性质上并不同时也是审美的，那么，它仅是一种对所做的东西毫无色彩且冷淡漠然的识别；它被用作为一个刺激，刺激在本质上是机械的过程中走出下一步。
简而言之，艺术以其形式将做和经受、支出能量和收入能量这些相同的关系结合在一起，从而使一则经验成为一则经验。
在所有的审美知觉中，存在着一种激情的元素。然而，当我们被激情淹没时，就像在极端的愤怒、恐惧、嫉妒中那样，经验定然就是非审美的。对于产生激情的行动的性质而言，并没有什么关系被感觉到。结果，经验的材料就缺乏平衡和比例的元素。
如果艺术家在工作过程中无法使一种新的景象得以完美体现，那么，他就是在机械地行动，重复某种如同蓝图那样固定在他心中的陈旧模式。难以置信的大量观察以及在对定性关系的知觉中所运用的那种智力，刻画了艺术中的创造性作品的特征。
关系必须被注意到，这种注意不仅是指彼此相关、两两相对，而且是指关联于建构之下的整体；它们既被运用于观察之中，也被运用于想象之中。枝节旁生起于诱人的分心；离题万里饰以丰富的外观。存在着这样的时刻，即当对主导观念的把握变得软弱无力时，艺术家无意识地被迫注入某些东西直到他的思想再次变得强大。一位艺术家真正的工作便是累积一则经验，这则经验在知觉中是连贯的，同时在其发展中随着连续不断的变化而运动。
在一件艺术作品中，不存在这样单一而自足的沉淀物。结尾与终点的意义不在于它本身，而在于它是各部分的整合。它并没有其他的存在。一出戏或一部小说也并不就是那最后的一句话，即使剧中的人物被安排成从此以后一直过着幸福的生活。
在一则与众不同的审美经验中，那些在其他经验中被抑制的特征居于支配地位；那些附属的东西变成主控的了——也就是说，借助这些特征，经验本身成了一则得到整合的完满经验。
在每则完整的经验中，由于存在着动态的组织，所以存在着形式。我之所以将组织称作是动态的，乃是因为要花时间去完善它，因为它是一种成长，有开端、发展和完成。先前经验的结果构成了工作者的心灵，而通过与这些结果生机勃勃的组织相互作用，材料就得以摄取和消化。
酝酿的过程将一直继续，直到那被构想的东西得以提出，并且变得可知觉，就像共同世界的一部分那样。先前长期持续的过程的高潮会发展成一个突出的运动，该运动将横扫其他的一切，以至于使人忘记其他的一切；只有在此意义上，一则审美经验才能被挤到一个瞬间之中。那将经验辨别为审美之物的东西乃是一种转化，即抵抗和紧张，以及本身是消遣诱惑的刺激，转变为一种运动，这种运动朝向一个包容的和完成的终结。
经验就像呼吸，它是吸入与呼出的一种节奏。它们的前后相继由于间隔和周期的存在而被不时打断并被做成一种节奏，在这些间隔和周期中，一个阶段正在停止的时候，另一个阶段便正在起步与准备。
经验节奏中的一系列的做给出了变化和运动；它们将作品从单调和无用的重复中挽救出来。经受是节奏中的对应元素，它们提供和谐一致；它们将作品从纯粹一连串刺激的无目的性中挽救出来。对于任何可被称作一则经验的东西而言，只要决定它的诸因素被提升到知觉的阈限之上，并且这些因素是为它们自身的缘故而显现，一个对象就特别并主要是审美的，它产生出审美知觉所特有的快乐。
————约翰·杜威
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腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“关注细节才能做得更好——腹腔镜辅助直肠癌根治术中的一些细节探讨”。今天我们带来的是“完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）（节选）
一、引言
完全腹腔镜远端胃癌根治术，采用传统的五孔法，术者左右侧换位前入路的方式。淋巴结清扫分为4个主要区域：脾门侧区域（No.4），幽门上、下区域及胰腺上区域。每一区域处理要点总结为简单易记的口诀，便于形成程式化的手术操作流程和实现良好的手术质量控制。消化道重建采用Uncut Roux-en-Y的方式，该操作在全腔镜下简单易行，对降低Roux-en-Y滞留综合征的发生率也起到了一定的作用。
二、脾门侧区域（No.4）的处理策略及站位优势
术者先采用患者右侧站位，超声刀自右向左操作，进行脾门区域处理。此区域的处理概括为“搭帐篷，显胰脾，断血管，清淋巴”十二字口诀。临近胃结肠韧带左侧1/3区域先进入网膜囊（图1），主刀将胃后壁提起并将其适度向头侧翻转，助手左手向背侧及尾侧牵拉结肠，右手向腹侧牵拉胃结肠韧带，形成一个开口的“帐篷”，易于辨识及显露胰尾，并定位脾血管（图2）。松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极的粘连，显露脾下极（图3）。沿胰尾部向上爬坡，根部显露并切断胃网膜左血管（LGEA/LGEV）（图4）。对于胃网膜左血管根部淋巴脂肪组织较多、不易显露的患者，可以在胃后壁与胰尾部填放一纱布团，形成一小的空间，从而解放术者的左手，使左手能够和右手配合，精细解剖血管，清扫淋巴脂肪组织（图5）。根据术中具体情况，可离断一支胃短血管。然后主刀左手将胃翻起向腹侧牵拉胃系膜，自胃远端向近端清扫No.4sb组淋巴结（图6）。
处理此区域时采用右侧站位的优势：清扫时视野位于主刀前方，术者与助手的器械保持一定角度，避免相关干扰，手术视野开阔；超声刀与脾动静脉夹角小，有利于辨识并从根部解剖胃网膜左血管。若采用左侧入路游离胃脾韧带，胃网膜左血管及胃短血管根部将位于主操作孔左上方，需反手或者侧身进行操作，腕部活动度受限，器械的指向性降低，其活动角度也减小，影响能量器械工作面对组织的咬合，且易引起术者腕部疲劳。
三、幽门下区淋巴清扫的策略及体会
术者换成患者左侧站位，超声刀自左向右操作，进行幽门下区域的淋巴结清扫。幽门下区的处理可以概括为“剥洋葱，进间隙，辨认血管，清淋巴”十二字。助手用两把无创抓钳左前右后将大网膜提起，并向两侧展开，术者左手向下牵拉结肠形成对抗牵引，向右侧切开大网膜（图7），由于此处往往有胃后壁与横结肠系膜前叶粘连的情况，所以应遵循逐层分离的原则，避免大块钳夹离断、损伤横结肠系膜血管。进入横结肠系膜前后叶之间的由疏松组织形成的融合间隙后，术者可采用钝锐性分离的方法，左手持一块小纱布配合右手的超声刀，很容易将间隙打开，向右侧分离至十二指肠降部。然后助手将胃网膜右动静脉的血管蒂牵向腹侧，右手向下牵拉横结肠系膜。术者从胰腺下缘区域结肠中静脉根部附近右侧开始，往右副结肠静脉方向剥离横结肠系膜前叶，可显露胃结肠干。超声刀向右侧沿胃结肠干表面的解剖间隙继续分离，显露右副结肠静脉及胃网膜右静脉汇合部（图8），之后继续向右侧清扫淋巴脂肪组织，显露胰头及胰十二指肠上前静脉，此标志可作为No.6组淋巴结清扫的终点（图9）。在根部离断胃网膜右静脉后（图10），超声刀向上清扫淋巴脂肪组织，逐步显露胃网膜右动脉部分，助手左手提起胃窦后壁，右手将十二指肠球部推向外侧。术者从胰腺平面转向十二指肠内侧面分离，显露胃十二指肠动脉，裸化其终末端，分离出胃网膜右动脉、幽门下动脉，向幽门方向清除其表面淋巴脂肪组织（图11），然后分别予以离断。此后继续向幽门部裸化十二指肠，直至完整清除No.6组淋巴脂肪组织。
体会：左侧入路时超声刀自左向右进入，幽门下区位于离术者较远处，且与胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙呈近似平行关系。因此，在分离胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙时具有明显优势。因为幽门下区血管的解剖比较复杂，所以良好的层次对于血管的辨识及显露至关重要，此站位处理幽门下区时超声刀的功能端呈自然朝外侧的状态，最大限度避免了裸化十二指肠外侧壁及裸化血管时的热损伤。但在分离十二指肠后壁时由于超声刀的方向与十二指肠后壁垂直，超声刀分离时较易烫伤肠壁，操作时应注意。
四、幽门上区淋巴清扫的策略及技巧
幽门上区的淋巴结清扫可以概括为“开窗，断肠，显标志，断血管，清淋巴”。先用荷包针将肝圆韧带固定于腹壁，悬吊肝脏，以更好显露术野（图12）。此区域处理前需先“开窗”，助手左手上提胃窦部，右手将十二指肠内侧壁略拨向外侧，主刀紧贴十二指肠内侧壁在胃十二指肠动脉上缘由后向前纵行钝锐性分离，切开肝十二指肠韧带后叶，在此处打开的狭窄间隙内塞入纱布条作为引导（图13）。
将胃放平，主刀左手将胃窦向下牵引，助手左手向腹侧纵行展开肝十二指肠韧带，主刀用超声刀在隐约可见的引导纱布的上方切开（图14）。此点非常重要，操作时应注意避免位置偏移造成的误损伤。主刀向十二指肠方向离断1~2支十二指肠上动静脉，然后沿窗口置入切割吻合器离断十二指肠（图15）。此时整个幽门上区平面完全敞开，助手左手可将肝十二指肠韧带横向展开，右手可提起胰腺上缘淋巴脂肪组织。主刀左手下压胰腺下方，在胃十二指肠动脉与胰腺上缘的夹角平面自下而上爬坡，掀起此处胰腺被膜及表面的淋巴脂肪组织，即可显露肝总动脉外侧段及肝固有动脉起始部，3条血管构成所谓“奔驰”标志（图16），然后在肝固有动脉右侧切开肝十二指肠韧带，清除淋巴脂肪组织，显露胃右血管根部，向上达肝左右动脉分叉处。此时不要急于在肝固有动脉下方操作，避免损伤门静脉。助手变换牵拉方式，右手持无损伤钳或者吸引器将肝固有动脉牵向外侧，左手反向牵引已清扫的部分淋巴脂肪组织。主刀左手按压胰腺，右手超声刀沿平行于门静脉的方向逐层清扫，避免与门静脉形成过大角度，否则刀头容易造成误损伤。直至显露门静脉左侧壁（图17），即完成No.5、No.12a组，部分No.8组的清扫。
此区域操作技巧：显露“奔驰”标志中心部至关重要。因为有时肝总动脉迂曲抬高，与门静脉之间形成明显的间隙，显露不清时会误把抬高的肝总动脉当作肿大淋巴结，造成损伤。另外，笔者体会到，先离断十二指肠，使整个平面空间得以敞开，对该区域的血管显露及淋巴清扫具有较大的帮助，特别是对于肝固有动脉的全程显露及门静脉左侧壁的显露作用显著。在门静脉的显露过程中超声刀头一定要尽量平行于门静脉，采用边切边向内侧推的方式，可避免损伤。
五、胰腺上区淋巴清扫的策略及注意问题
胰腺上区处理可概括为“提皱襞，压胰腺，进层面，露血管，先左后右再中心清淋巴”。清扫此区域前，先将胃及大网膜推向左上腹，助手左手提起胃胰皱襞，张紧胃左血管蒂，术者左手纱布团向下轻压胰腺，采用“地毯式”推进方式进入胰腺上缘的胰后间隙。优先采用左侧胃胰皱襞入路，显露脾动脉起始部，沿脾动脉清扫，顺势进入与腹腔干之间的胰后间隙，清扫完No.11p后底部显露出完整光滑的Gerota筋膜（图18），同时显露出胃后血管或脾动脉干中段（图19）。脾静脉多走行于动脉深面（图20），操作平面不宜过深，应注意避免损伤。静脉位于胰腺深面时，常不易显露。然后回到先前操作的平面，由脾动脉干向右侧清扫，显露肝总动脉内侧，及腹腔干发出的胃左动脉。胃左静脉往往与动脉伴行，但也有距离较远者，也有从肝总动脉前方与胰腺之间汇入门脾角者（图21），操作时要注意识别。充分显露胃左静脉后可从根部先予以离断，然后包绕胃左动脉向右侧及背侧扩展清扫平面，从根部离断，清扫腹腔干与肝总动脉夹角区域残余的No.8a组和部分No.9组淋巴脂肪组织，顺势沿腹腔干向上清扫No.9组淋巴结，完成该区域的全部清扫（图22）。
此区域操作需要注意的问题：到达胰腺上缘后，助手将胃胰皱襞向右侧及腹侧张紧，主刀左手将胰腺压向左下方，将一块小纱布塞于胃后壁与胰尾部上缘之间，避免胃体下垂，可创造出小的操作空间，便于左侧胃胰皱襞的打开，顺利进入疏松的胰后间隙，显露出脾动脉（图23~图24）。另外，注意胃左静脉的走行变异较多，大部分的患者胃左静脉在肝总动脉的后方汇入门静脉和脾静脉或者门脾交汇处，这种情况相对容易辨识（图25），由胰腺上缘逐渐爬坡显露肝总动脉及脾动脉起始部后就可以逐步显露。小部分的患者在脾动脉和肝总动脉的远端汇入脾静脉，若显露肝总动脉和脾动脉起始部前方后没有发现胃左静脉，要注意是否有此种走行的可能，避免损伤。清扫胃左动脉周围淋巴结时，注意一定要避免因超声刀头的工作端靠近胃左动脉壁导致的热损伤，损伤严重时可将血管壁击穿引起术中大出血。笔者认为胃左动脉只须“脉络化”即可，无须“骨骼化”。
六、UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧
关于“UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧”，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“关注细节才能做得更好——腹腔镜辅助直肠癌根治术中的一些细节探讨”。今天我们带来的是“完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）（节选）
一、引言
完全腹腔镜远端胃癌根治术，采用传统的五孔法，术者左右侧换位前入路的方式。淋巴结清扫分为4个主要区域：脾门侧区域（No.4），幽门上、下区域及胰腺上区域。每一区域处理要点总结为简单易记的口诀，便于形成程式化的手术操作流程和实现良好的手术质量控制。消化道重建采用Uncut Roux-en-Y的方式，该操作在全腔镜下简单易行，对降低Roux-en-Y滞留综合征的发生率也起到了一定的作用。
二、脾门侧区域（No.4）的处理策略及站位优势
术者先采用患者右侧站位，超声刀自右向左操作，进行脾门区域处理。此区域的处理概括为“搭帐篷，显胰脾，断血管，清淋巴”十二字口诀。临近胃结肠韧带左侧1/3区域先进入网膜囊（图1），主刀将胃后壁提起并将其适度向头侧翻转，助手左手向背侧及尾侧牵拉结肠，右手向腹侧牵拉胃结肠韧带，形成一个开口的“帐篷”，易于辨识及显露胰尾，并定位脾血管（图2）。松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极的粘连，显露脾下极（图3）。沿胰尾部向上爬坡，根部显露并切断胃网膜左血管（LGEA/LGEV）（图4）。对于胃网膜左血管根部淋巴脂肪组织较多、不易显露的患者，可以在胃后壁与胰尾部填放一纱布团，形成一小的空间，从而解放术者的左手，使左手能够和右手配合，精细解剖血管，清扫淋巴脂肪组织（图5）。根据术中具体情况，可离断一支胃短血管。然后主刀左手将胃翻起向腹侧牵拉胃系膜，自胃远端向近端清扫No.4sb组淋巴结（图6）。
处理此区域时采用右侧站位的优势：清扫时视野位于主刀前方，术者与助手的器械保持一定角度，避免相关干扰，手术视野开阔；超声刀与脾动静脉夹角小，有利于辨识并从根部解剖胃网膜左血管。若采用左侧入路游离胃脾韧带，胃网膜左血管及胃短血管根部将位于主操作孔左上方，需反手或者侧身进行操作，腕部活动度受限，器械的指向性降低，其活动角度也减小，影响能量器械工作面对组织的咬合，且易引起术者腕部疲劳。
三、幽门下区淋巴清扫的策略及体会
术者换成患者左侧站位，超声刀自左向右操作，进行幽门下区域的淋巴结清扫。幽门下区的处理可以概括为“剥洋葱，进间隙，辨认血管，清淋巴”十二字。助手用两把无创抓钳左前右后将大网膜提起，并向两侧展开，术者左手向下牵拉结肠形成对抗牵引，向右侧切开大网膜（图7），由于此处往往有胃后壁与横结肠系膜前叶粘连的情况，所以应遵循逐层分离的原则，避免大块钳夹离断、损伤横结肠系膜血管。进入横结肠系膜前后叶之间的由疏松组织形成的融合间隙后，术者可采用钝锐性分离的方法，左手持一块小纱布配合右手的超声刀，很容易将间隙打开，向右侧分离至十二指肠降部。然后助手将胃网膜右动静脉的血管蒂牵向腹侧，右手向下牵拉横结肠系膜。术者从胰腺下缘区域结肠中静脉根部附近右侧开始，往右副结肠静脉方向剥离横结肠系膜前叶，可显露胃结肠干。超声刀向右侧沿胃结肠干表面的解剖间隙继续分离，显露右副结肠静脉及胃网膜右静脉汇合部（图8），之后继续向右侧清扫淋巴脂肪组织，显露胰头及胰十二指肠上前静脉，此标志可作为No.6组淋巴结清扫的终点（图9）。在根部离断胃网膜右静脉后（图10），超声刀向上清扫淋巴脂肪组织，逐步显露胃网膜右动脉部分，助手左手提起胃窦后壁，右手将十二指肠球部推向外侧。术者从胰腺平面转向十二指肠内侧面分离，显露胃十二指肠动脉，裸化其终末端，分离出胃网膜右动脉、幽门下动脉，向幽门方向清除其表面淋巴脂肪组织（图11），然后分别予以离断。此后继续向幽门部裸化十二指肠，直至完整清除No.6组淋巴脂肪组织。
体会：左侧入路时超声刀自左向右进入，幽门下区位于离术者较远处，且与胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙呈近似平行关系。因此，在分离胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙时具有明显优势。因为幽门下区血管的解剖比较复杂，所以良好的层次对于血管的辨识及显露至关重要，此站位处理幽门下区时超声刀的功能端呈自然朝外侧的状态，最大限度避免了裸化十二指肠外侧壁及裸化血管时的热损伤。但在分离十二指肠后壁时由于超声刀的方向与十二指肠后壁垂直，超声刀分离时较易烫伤肠壁，操作时应注意。
四、幽门上区淋巴清扫的策略及技巧
幽门上区的淋巴结清扫可以概括为“开窗，断肠，显标志，断血管，清淋巴”。先用荷包针将肝圆韧带固定于腹壁，悬吊肝脏，以更好显露术野（图12）。此区域处理前需先“开窗”，助手左手上提胃窦部，右手将十二指肠内侧壁略拨向外侧，主刀紧贴十二指肠内侧壁在胃十二指肠动脉上缘由后向前纵行钝锐性分离，切开肝十二指肠韧带后叶，在此处打开的狭窄间隙内塞入纱布条作为引导（图13）。
将胃放平，主刀左手将胃窦向下牵引，助手左手向腹侧纵行展开肝十二指肠韧带，主刀用超声刀在隐约可见的引导纱布的上方切开（图14）。此点非常重要，操作时应注意避免位置偏移造成的误损伤。主刀向十二指肠方向离断1~2支十二指肠上动静脉，然后沿窗口置入切割吻合器离断十二指肠（图15）。此时整个幽门上区平面完全敞开，助手左手可将肝十二指肠韧带横向展开，右手可提起胰腺上缘淋巴脂肪组织。主刀左手下压胰腺下方，在胃十二指肠动脉与胰腺上缘的夹角平面自下而上爬坡，掀起此处胰腺被膜及表面的淋巴脂肪组织，即可显露肝总动脉外侧段及肝固有动脉起始部，3条血管构成所谓“奔驰”标志（图16），然后在肝固有动脉右侧切开肝十二指肠韧带，清除淋巴脂肪组织，显露胃右血管根部，向上达肝左右动脉分叉处。此时不要急于在肝固有动脉下方操作，避免损伤门静脉。助手变换牵拉方式，右手持无损伤钳或者吸引器将肝固有动脉牵向外侧，左手反向牵引已清扫的部分淋巴脂肪组织。主刀左手按压胰腺，右手超声刀沿平行于门静脉的方向逐层清扫，避免与门静脉形成过大角度，否则刀头容易造成误损伤。直至显露门静脉左侧壁（图17），即完成No.5、No.12a组，部分No.8组的清扫。
此区域操作技巧：显露“奔驰”标志中心部至关重要。因为有时肝总动脉迂曲抬高，与门静脉之间形成明显的间隙，显露不清时会误把抬高的肝总动脉当作肿大淋巴结，造成损伤。另外，笔者体会到，先离断十二指肠，使整个平面空间得以敞开，对该区域的血管显露及淋巴清扫具有较大的帮助，特别是对于肝固有动脉的全程显露及门静脉左侧壁的显露作用显著。在门静脉的显露过程中超声刀头一定要尽量平行于门静脉，采用边切边向内侧推的方式，可避免损伤。
五、胰腺上区淋巴清扫的策略及注意问题
胰腺上区处理可概括为“提皱襞，压胰腺，进层面，露血管，先左后右再中心清淋巴”。清扫此区域前，先将胃及大网膜推向左上腹，助手左手提起胃胰皱襞，张紧胃左血管蒂，术者左手纱布团向下轻压胰腺，采用“地毯式”推进方式进入胰腺上缘的胰后间隙。优先采用左侧胃胰皱襞入路，显露脾动脉起始部，沿脾动脉清扫，顺势进入与腹腔干之间的胰后间隙，清扫完No.11p后底部显露出完整光滑的Gerota筋膜（图18），同时显露出胃后血管或脾动脉干中段（图19）。脾静脉多走行于动脉深面（图20），操作平面不宜过深，应注意避免损伤。静脉位于胰腺深面时，常不易显露。然后回到先前操作的平面，由脾动脉干向右侧清扫，显露肝总动脉内侧，及腹腔干发出的胃左动脉。胃左静脉往往与动脉伴行，但也有距离较远者，也有从肝总动脉前方与胰腺之间汇入门脾角者（图21），操作时要注意识别。充分显露胃左静脉后可从根部先予以离断，然后包绕胃左动脉向右侧及背侧扩展清扫平面，从根部离断，清扫腹腔干与肝总动脉夹角区域残余的No.8a组和部分No.9组淋巴脂肪组织，顺势沿腹腔干向上清扫No.9组淋巴结，完成该区域的全部清扫（图22）。
此区域操作需要注意的问题：到达胰腺上缘后，助手将胃胰皱襞向右侧及腹侧张紧，主刀左手将胰腺压向左下方，将一块小纱布塞于胃后壁与胰尾部上缘之间，避免胃体下垂，可创造出小的操作空间，便于左侧胃胰皱襞的打开，顺利进入疏松的胰后间隙，显露出脾动脉（图23~图24）。另外，注意胃左静脉的走行变异较多，大部分的患者胃左静脉在肝总动脉的后方汇入门静脉和脾静脉或者门脾交汇处，这种情况相对容易辨识（图25），由胰腺上缘逐渐爬坡显露肝总动脉及脾动脉起始部后就可以逐步显露。小部分的患者在脾动脉和肝总动脉的远端汇入脾静脉，若显露肝总动脉和脾动脉起始部前方后没有发现胃左静脉，要注意是否有此种走行的可能，避免损伤。清扫胃左动脉周围淋巴结时，注意一定要避免因超声刀头的工作端靠近胃左动脉壁导致的热损伤，损伤严重时可将血管壁击穿引起术中大出血。笔者认为胃左动脉只须“脉络化”即可，无须“骨骼化”。
六、UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧
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《造物手记》
“恒星终将熄灭，宇宙终将归于热寂，生命终将消失。而我，也许并非你所知的存在。”
宇宙万物皆存于规则之中
循环往复地演变 无穷无尽的终点
但这一切的主导又是怎样的存在？
是否浩瀚的银河只是造物主的手记
我们的意识也只是他突然的灵感赋予
艺术的创作过程正如造物手记的灵感乍现
无穷无尽 生生不息
https://t.cn/A6MXFJ2F
（各位青春制作人请帮我点赞投票吧[可怜]）
《造物手记》
“恒星终将熄灭，宇宙终将归于热寂，生命终将消失。而我，也许并非你所知的存在。”
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循环往复地演变 无穷无尽的终点
但这一切的主导又是怎样的存在？
是否浩瀚的银河只是造物主的手记
我们的意识也只是他突然的灵感赋予
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