#刘忠保2021医学考研[超话]#今天讲讲肾髓质高渗梯度的建立
先看一句话:肾髓质浓度梯度的建立,外髓是因,内髓是果。
从髓袢降支细段开始,小管就不再对盐通透,只对水通透,小管液渗透压由上到下逐渐增高。即水盐分离。到U字型的最低端渗透压最大。髓袢升支细段不存在水通道所以对水不通透,但对盐通透。此时此刻,由于降支细段的渗透压变大,可以使得升支细段的盐顺着浓度差扩散出小管入髓,那么这里不仅只是这个理由,另外一个理由在不久我们会讲到,那就是在他隔壁的集合管发挥的作用。再说说髓袢升支粗段,是我们熟悉的地方。这里的钠钾二氯同向转运体,是肾脏生理的核心知识点之一。

还记得我们刚刚说过一句话吗?外髓是因,内髓是果。这里的因,就是这个同向转运体。我们不妨倒过来分析:集合管对水的重吸收有两个调节激素:抗利尿激素ADH,和醛固酮ALD。在ADH作用在集合管主细胞上的时候,水通道开始建立,小管液内的水分被重吸收吸入临近的髓质,这些水的重吸收,使得隔壁的髓袢升支细段的盐有理由向外扩散,那么为什么髓袢升支细段的钠离子浓度会这么高?在于髓袢降支细段的对水的吸收,我们自然知道降支细段对水是通透的,但是,分子跨膜转运的条件有二:驱动力和通透性,现在,通透性的条件已经满足,浓度差是哪儿来的?想要把降支细段的水抽走,它临近的髓质必然得是高渗透压的,这样才能把水给吸走,那这个高渗环境谁来创造?[炸鸡腿]就是我们熟知的髓袢升支粗段的钠钾二氯同向转运体!他把钠钾从小管液内抽走到髓质,先暂时营造一个高渗环境,好让降支细段把小管里边的水带走,这样一来U型的最低端就成了渗透压最大的地方。也为小管在升支细段盐的顺浓度差扩散创造了条件,再加上隔壁集合管对水重吸收造成的低渗环境,升支细段的盐没有理由不扩散到内髓部外面去。最后顺向总结一遍:

由于髓袢升支粗段的钠钾二氯同向转运体,给髓质先搞了一个高渗环境,造成降支细段的水被吸走,再造成髓袢最低点的渗透压升高,再导致升支细段的盐顺浓度扩散(也有集合管重吸收水形成的动力的功劳),髓质浓度进一步加大,当有新的小管液过来的时候继续作此循环,长此以往髓质的浓度梯度便渐渐形成(图1)。1.0 2.0 3.0 4.0 (9版P241图)由于正常的血浆渗透压约为300个渗透当量左右,所以便出现了书本上所画的300 600 900 1200 自上而下的渗透梯度。总而言之,千言万语一句话:肾髓质渗透梯度的建立,外髓是因(钠钾二氯同向转运体),内髓是果(渗透梯度建立)。
此外,我们再聊聊尿素在渗透梯度建立时候发挥的作用。其实,这个高渗梯度能够建立,尿素占了将近40%-50%的渗透当量。尿素不像氯化钠,前者是被动重吸收的。[炸鸡腿]当水从髓袢升支粗段到达远端小管和外髓部集合管的时候,尿素几乎不被重吸收,因为这一段内小管对尿素几乎不通透,随着ADH对水的快速重吸收,集合管内尿素的浓度逐渐增高。直到来到内髓部集合管,水的重吸收仍然在发生,因而尿素的浓度越到内髓也越来越大。积起来的高浓度尿素便在内髓部顺着浓度差扩散到了内髓的间质液体中,因为[炸鸡腿]内髓对尿素通透。那么为什么内髓部集合管会对尿素通透呢?[炸鸡腿]原因就在于内髓部集合管尿素转运体的建立(urea transporters),这鸟玩意儿就是我们在生理书上看到的看不懂的代号UT,在这里有A1和A3两型,也就是UT-A1和UT-A3。那么这两个尿素转运体是如何形成的呢?[炸鸡腿]我们知道,水通道的建立是ADH作用在主细胞上形成的,无独有偶,我们最后发现,[炸鸡腿]尿素通道的建立居然也是ADH建立的!!!!这在9版教材上并没有提到,对尿素的通道介绍也是只言片语,我是在外文书籍医学生理学里找到的,名字叫《Guyton and Hall textbook of medical physiology》,[炸鸡腿]所以在内髓部集合管,尿素便被重吸收进入间质,与氯化钠共同维持着内髓的高渗梯度。(氯化钠不够,尿素来凑,尿素对NaCl说:“哥们儿,我来帮你一把,我们一起保持300 600 900 1200 的秩序!”)[炸鸡腿]尽管尿素在被重吸收,但水和尿素在被同时吸收,所以依然可以维持尿中尿素的高浓度。[炸鸡腿]ADH既组建了AQP,又组建了UT。刷新了我对ADH的认识。由此尿素的功能不言而喻,[炸鸡腿]一些营养不良的病人,因为蛋白质的摄入减少导致尿素生成的减少,从而影响尿的浓缩,排出低渗尿。

[炸鸡腿]ADH的作用也不言而喻,缺少ADH的人不但影响水的重吸收,同时也影响了尿素的重吸收,尿素重吸收障碍势必导致肾髓质高渗梯度的破坏,从而导致尿液浓缩的障碍,进而结果就是尿量增加。这段外文对尿素的介绍在图2和图3中,我会放出来,意思就是我上面的解释。当然能够读外文理解到的细节会更多。另附一张小图4。

以上是我对肾髓质高渗梯度的建立机制的理解,有很多细节把握不到位请大家多担待。由于字太多,发不完,下一篇来聊聊肾髓质高渗梯度的维持。在这之前,先记一句话:肾髓质高渗梯度的建立是一回事,他的维持是另一回事。

《同 归 于 尽》
分享一个历史性瞬间!关于我们固定队清cd卡着服务器判定极限过本这件事
最后0.1%的血,p1能看出狂暴已经读条完成并且判定在骑士身上了,本来以为要重来,结果下一瞬间发现低保喜加一
狂暴了,但是没完全狂暴.jpg
虽然之前也听说过群奶判定在每个人身上会有微小的时间差等等,像这样见到活的服务器判定还是第一次
尾刀看上去是我的雷dot,谢谢你雷dot,我从未像今天一样如此深刻地体会到雷dot的重要性[允悲]

俺开始完完整整的重刷一遍段艺璇的生日公演了。还是在震撼,她真的是一个闷头干大事的人,焦虑,不安,时间紧迫,不睡觉。写三首原创歌曲,因为找不到人,只能给粉丝用手机修图做了人手一本的photobook。

对这场生日公演不期待不紧张是不可能的,这场生日有多重要,这场拉票有多重要,都不用多说。
但这一次,真的好热血,好幸福,好快乐,好亢奋,好骄傲!

18号下午一群粉丝去酒店帮忙拿应援袋,准备物料。看到好久不见的大家,这一刻都聚在一起,真的很感慨。
到了晚上,参加生日冷餐。选璇一出来就说自己还没有写拉票稿,整个冷餐流程其实也很乱,就是【无心】做这件事的时候,我还是很担心。
到了晚上排站区,大概6点就站在门口的我们,7点30才放人进去。然后又是一波大聚会,”你前面是谁,哦哦哦”“诶?你也来了?”
“哎呀,好久不见,你头发变长了诶?”“啊,我这里还有一个身位,你要不要卡进来”

(公演我是1P1P回看的,慢慢写,看一点写一点。)
直到晚上8点,公演才正式开始。带着哭腔读的入场须知,第一时间就让我破防。
第一首的出场。这怎么能不让人心疼?(后来也有猜到,既然8点才开始,这其中必然有很多不顺利,也会担心会不会因为太晚,而节目被砍。)
用尽力气跳完的前两首歌。这凌乱的刘海下,隐藏的是她的【崩溃】。后面两首歌,也自然是没上了。

MC1让我觉得印象很深的是蒋芸的那番话,“虽然咋咋呼呼的,但是很有态度,很有冲劲,想要和她一起好好跳舞,唱歌的感觉。我希望他不只是在神七这个位置,她值得前三。她无论是唱歌,跳舞,舞台表现力长相,身材,语言组织能力,领导能力都很棒。”
MC1我们璇推也是把选璇搞哭的坏人。《追光者》一出,宝贝就哭的梨花带雨了,但是开麦生唱永远的神!

一个小插曲。收到一条骚call,嘴上说着这辈子都不可能,现场也战战兢兢,后来还是带了seno,做了限定一日老婆,卡哇伊也是1!!!!
璇推一共喊了5分多钟,其中的重点是,我们的队伍很壮大,有虎扑应援会,有马来西亚分会,有越南分会,有国际分会,有单独的台湾分会,甚至还有被当做是开玩笑的埃及分会。大家一起!为了选璇!冲冲冲!

unit:我真的好喜欢somewhere
喜欢这个动作。
也喜欢选璇对自己的保护。
也喜欢选璇的腹肌和大腿肌肉。(我真的老色批了,但,真的就是好爱好爱!)

中报:段家军了不起!从周报到速报,一直都是卡位很焦虑的状态,虽然从饺子榜就可以看出来是应援会没下票,但真的没有几个投散票的粉丝,这个结果也让我们非常震惊。1个星期的登记车队预热,3天的天王山70万pk,换来了这样一个还不错可以鼓舞斗志的成绩!最后还是要夸一句!段家军牛啊!谁能断定我们一定不能重回御三家!

生日环节:欢迎来到819公馆。
《一步之遥》(假面舞会),瞬间让这个小剧场变身百老汇,上了不止一个档次。
《美人计》那句“不好意思。刚刚没开麦”我直呼段艺璇牛逼,真的杀疯了!弹幕说,这开不开麦唱的没区别啊!是的!开麦甚至更好听!6人群舞,真的很震撼,女王气场,
“welcome to my world,boys and girls.let's get dance started”我真的疯狂尖叫。她自信的样子,真的好女王啊!!!
《住在海边的猫》第一首原创,闪亮登场。
轻快的歌,说着温柔的情话。【我们不因数字评判难过生气。我们去旅行】
《玫瑰少年》梦回7周年,永远的神。那个玫瑰大花背,那个下腰。段艺璇!一路披荆斩棘!以后也要一起走花路!
《劫》 第二首原创也闪亮登场了!!!
我真的怎么也没想到这首歌是原创!我以为只是没见过的曲子。【魂魄散尽之前,偏撒这野,允谁评判这是非,陪我入劫】妖的设定,满天沙尘,极致魅惑。
接下来就3首cp曲,我的心情忽上忽下哈哈哈,上一秒,卧槽,水璇发喜糖!!!下一秒,璇冉结婚????再下一秒,拐璇“这世界再大,我绝不后退”,段艺璇!你到底有几个好妹妹!
第三首原创来了!!《sundown》一首戳我泪点的歌,又感动又心痛。【我有在像你希望的样子成长嘛?】
最后一首《我的舞台》,阿卡贝拉的表演形式,梦回2017年。大家一群热爱唱歌的人,静静的,靠着一只麦,拼凑在一起的旋律。感动,美妙,梦想,舞台,时间。
生日读信。感谢那么多人爱着选璇,宠着选璇,陪着她,照顾她。

又是一则插曲,结束生日环节,已经过了0点了。大家都开始困了,累了,为了让自己亢奋,开始拉歌哈哈哈,难忘今宵,好日子,好运来,军歌,夜蝶齐上阵!虽然听说直播那边消音了哈哈哈,丝芭玩不起!

发言时刻,政见的视频一出来,台下都在哼唱。“哇~!”
“把棒子关一下!”沉浸式舞台开始了!!
个人觉得惊喜的是,我本人是张韶涵的歌迷,所以段艺璇唱《不痛》我真的好惊喜好惊喜。腹肌全程吸引着我,“她的肌肉在呼吸”是我看到的一条弹幕。

拉票稿“我是见过山顶的星星有多亮的,我没办法把半山腰的风景当做我的目标,可能我们一下子促不成,但是我希望大家和我一样,去记住我们最终想要做的事情。”
“人家都是天天喊着给我投票吧,段艺璇就是那种“我值得你为我投票”的感觉”
(宝贝!你真的值得!)
“我很不擅长索取,我唯一的办法就是变得优秀一点,再优秀一点,让大家觉得我值得更好的东西。”

凌晨1点半结束的公演,到家已经凌晨2点半,却一点困意都没有。按道理来说,从下午5点开始点的冷餐,凌晨2点,我已经是超负荷站了将近9.5小时。
刷了一遍回放,到早上5点半才睡着,早上9点半又醒了。今天可以是例外,选璇可以不用被催着睡觉,我们也会一直陪着选璇熬夜。看着群里不断的来人,看着超话不断的有新粉,看着弹幕和播放量的上升。
看着那么多人忍不住打钱的样子哈哈哈哈
我听过最美的情话莫过于那句“段艺璇,因为你!我的夏天结束不了了!”哈哈哈哈哈哈
会变好的,一切都会变好的。


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