【分清主动和被动，破伤风预防不踩坑】破伤风是个古老的、严重的急性感染性疾病，曾经夺走无数年轻的生命。
我国推广新法接生、住院分娩后，已于2012年成功消除孕产妇新生儿破伤风，但非新生儿破伤风依然是一个重要的公共卫生问题。
破伤风的诊断，主要靠临床表现，轻症容易误诊，重症死亡风险高，医疗负担重。不治疗的话，病死率近乎100%。
即使经过积极的综合治疗，全球范围内破伤风的死亡率仍高达30%~50%，所以，破伤风的预防很重要。

破伤风
引起破伤风的罪魁祸首是破伤风梭状芽孢杆菌。这种细菌在大自然中广泛存在，一旦经皮肤黏膜破损部位侵入人体，在缺氧环境下，会大量繁殖，能产生两种外毒素：破伤风溶血毒素和破伤风痉挛毒素。
破伤风痉挛毒素是目前为止“最毒”的毒素之一，也是破伤风梭状芽孢杆菌致病的主要因素。它经局部神经细胞或淋巴液、血液扩散，到达中枢神经系统后，抑制中枢神经系统释放会使肌肉舒张的神经递质，引起全身骨骼肌持续强制性收缩和阵发性痉挛，重症患者可能发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官衰竭等。
破伤风的症状和预防
感染破伤风杆菌后一般不会马上发病，潜伏期长短与感染部位距离中枢神经系统的远近有关。潜伏期可能有3~21天，多数在10天左右发病。一般潜伏期越短，病情越重，预后越差。
新生儿破伤风也称“四六风”，潜伏期一般在出生后5~7天。

预防破伤风的生物制品有多种，既有主动免疫制剂，也有被动免疫制剂。
其中，主动免疫，即是指含破伤风类毒素疫苗(TTCV)，包括吸附破伤风疫苗(TT)、吸附白喉破伤风联合疫苗(简称白破疫苗DT)、吸附百日咳白喉破伤风联合疫苗(简称百白破疫苗DTaP)，四联疫苗（DTaP-Hib）等。
扩展阅读：
为什么要打百白破疫苗？这个苗都有什么替代方案?
破伤风是什么，打过疫苗还需要打破伤风针吗？
主动免疫安全方便，副作用少，可以提供长期的保护，全程免疫（≥3剂）保护期5-10年。不足之处在于要多次注射，而且起效较慢，一般注射2周后抗体水平才够高。
破伤风疫苗安全有效，且在第二次世界大战期间就已经应用。接种过破伤风疫苗的军队，破伤风感染率和病死率都大幅下降。

被动免疫，主要是指接种破伤风抗毒素（TAT）和破伤风免疫球蛋白。被动免疫的特点是起效快，但保护时间较短。
破伤风类毒素、破伤风抗毒素虽然只有一字之差，但作用原理不同。破伤风类毒素是疫苗中的抗原成分，进入人体后，靠我们自身免疫系统产生抗体；破伤风抗毒素是现成的抗体，打入人体后，直接被人体所借用。
破伤风抗毒素（TAT），就是人们熟知的“破伤风针”。TAT的保护期在10天左右，价钱便宜，有过敏风险，需要做皮试。
破伤风免疫球蛋白，有马破伤风免疫球蛋白［F(ab')2］、破伤风人免疫球蛋白(HTIG)两种，后者比前者更安全，保护期在28天左右，价格比TAT高，不需要做皮试。现在用的比较多的是破伤风人免疫球蛋白。
▍主动免疫：接种疫苗
破伤风疫苗

全程需3剂
含破伤风类毒素联合疫苗
其中，免疫规划疫苗包括：百白破疫苗、白破疫苗。

非免疫规划疫苗，如四联疫苗，用于替代免费的百白破疫苗，接种程序如下：

外伤后是否使用被动免疫制剂，需要结合伤口状态和既往免疫史综合判断，一般原则如下：
①全程接种破伤风疫苗（≥3剂）且当前日期在最后一次注射后5年内，所有类型伤口，主动、被动免疫制剂均不推荐使用；
②全程接种破伤风疫苗（≥3剂）且当前日期在最后一次注射后的5~10年内，观察伤口的状况。如伤口为洁净伤口，无需再接种疫苗或注射被动免疫制剂；如伤口为不洁伤口或污染伤口，应加强1剂破伤风疫苗，无需使用被动免疫制剂；
③全程接种破伤风疫苗（≥3剂）且当前日期在最后一次注射后10年以上，不论伤口为何种状态，都应接种1剂破伤风疫苗，以快速提高体内抗体水平，无需使用被动免疫制剂；
④接种破伤风疫苗不足3剂者，或免疫接种史不详者，如伤口属于清洁伤口，仅需全程接种破伤风疫苗；如伤口属于不洁伤口或污染伤口，在全程接种破伤风疫苗的同时还应注射被动免疫制剂。
常见误区，你踩中没？

误区一：破伤风针是“一针灵”
多数人知道外伤可能引起破伤风，一旦有外伤，不用医生提醒，也会想到破伤风针，而且认为只要打了破伤风针就“万事大吉”了。
其实，破伤风针属于被动免疫，是用抗体中和体内游离毒素，并不能杀灭破伤风梭状芽孢杆菌。“一针灵”有时候也会不灵。
成功的免疫需要做一系列“动作”，包括：
彻底清创伤口，降低细菌含量，消除缺氧环境；消灭侵入人体的细菌，用抗体中和体内游离毒素；注射疫苗，自己产生抗体。
打破伤风针只是预防破伤风多个环节中的一个环节。
外伤后清洗、消毒伤口，是预防破伤风的首要环节。一定要及时、规范地处理伤口，这和狂犬病暴露后处置原则相同。高风险感染者，使用破伤风被动免疫制剂的同时，也应用抗生素预防感染并接种破伤风疫苗。
误区二：不问免疫史，一律打破伤风针
孩子磕磕碰碰更是家常便饭。但如果之前已经打过破伤风疫苗，且在保护期内，体内有抗体，根本不需要外援的抗体，外伤后不必急吼吼地去打破伤风针，少花钱，少受罪，还能避免过敏的风险。
一直以来，医疗机构的接种门诊和普通门诊、急诊是分开的，很多有丰富临床经验的医生，临床前沿知识很了解，但预防接种知识的储备，还是上学时候的。
以我自己为例，在临床工作时，有一次，我的孩子光脚踩到了地上的牙签，那时我首先想到的是得赶紧去打“破伤风针”（破伤风抗毒素，被动免疫），而没有考虑到她已经接种了4剂百白破疫苗了。当时接诊的医生也没有问接种史，就直接给打了破伤风针。到接种门诊工作后，我才知道，其实当初的处理并不恰当。

误区三：超过24小时再打破伤风针就没用了！
破伤风无法自然免疫，人群普遍易感，即使患过破伤风，仍然有可能再次感染，只有通过疫苗才能获得自身抗体。
目前，成人破伤风疫苗的使用并不普及，儿童也常有漏种疫苗的情况，发生外伤后是有感染破伤风的风险的。
当免疫接种史不详或接种破伤风疫苗不足3次时，应尽早使用破伤风被动免疫制剂。
非新生儿破伤风的潜伏期多数为3-21天，最短可短至1天内，如果有感染破伤风的风险，但因种种原因没能在24小时内使用被动免疫制剂者，只要还没发病，就应尽早注射。
注射被动免疫制剂后就产生预防作用，即使发病，也会减轻症状。
误区四：只有发生外伤才会感染破伤风
外伤可能感染破伤风，但外伤并不是感染破伤风的必要条件，以下几种情况都可能感染破伤风：
①皮肤黏膜有外伤史或破损史，如：被犬等动物致伤、不安全注射、分娩或流产等；
②皮肤黏膜、软组织有细菌感染史，如：慢性中耳炎、慢性鼻窦炎、牙周感染、肛周感染等；
③有消化道破损病史，如：消化道手术史、消化道穿孔等。
面对疾病，预防为先。
多一些主动，
就多一份安全。
参考文献：
1.非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版）
2.外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南（2019年版）
3.疫苗应用与安全问答/刁连东，翟如芳主编

来源：公众号“疫苗中国”作者：齐晓岚

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