我45岁娶24岁的妻子,白天我们像模范夫妻,但晚上让我很煎熬,一年前,我三婚了。一任老婆去世了,二任老婆没有生育能力,最后也离婚了。45岁的我娶了24岁的妻子。

其实,我觉得我这一生挺失败的,一任老婆得癌症时,我太穷,没有能力救她。第二任老婆,我成了一名老板,可是因为她没有生育,年迈的父母强迫她跟我们离婚,最终她忍无可忍离婚了,我没有保护好她。第三任妻子年轻貌美,虽然我们很相爱,可我根本管不住她,觉得自己很没有用。

认识她才两个月,我们感情发展得很快,到了谈婚论嫁的地步时,我还在想怎么说服她的父母,让他们同意我们的婚事。妻子带我去她家里后,果不其然她父母反对,还把我赶出家门。后来,我也不知道妻子用的什么办法,说服了他们二老。

我是认真的跟她结婚,认真的对待妻子,想要和她一起经营生活。结婚之后,她问我爱不爱她?我说当然爱了,她让我转账十万给她。一问才知道,她说为了说服她爸妈,以后每年都会给她爸妈十万……

那时刚结婚很甜蜜,而且十万对我来说,确实也不算什么钱,所以我一高兴,就给她爸妈转了十万块。

在大家眼里,我们是不被看好的那一对,他们都觉得我们之间没有爱情。但是我和妻子是真心在一起的,我们很相爱。结婚也有半年了,可我们的感情依然很好,白天我们走出去都是成双成对,大家对我们的婚姻开始接受和夸赞,说我们是模范夫妻。

妻子虽然年轻,但她也贤惠,总是把我的衣食住行照顾得很妥帖。我自然也觉得自己是幸运的,也想好好和妻子过日子。

我有自己的事业,开着两家餐厅,平日我只是去看看盈利,然后陪妻子做想做的一些事。可结婚以来,妻子总是在晚上出去和朋友聚会,要么在家玩游戏,看电子书。经常玩到凌晨三四点才睡,有时睡到第二天中午才醒来。而我每天早上六点就要起床,她严重的影响到了我的作息时间,很累很疲惫。

我真的搞不懂,为什么年轻人的生活是这样的,我感觉自己跟不上她的脚步,每到晚上,我都感觉很煎熬。她出去玩,我怕她喝酒彻夜不归睡不着,她在家玩游戏看电子书,声音和灯光总是吵醒我……

晚上,她玩游戏,看电视,我叫她睡,她却说让我先睡。有时候好不容易等到她回来,想和她亲热一下,她却说玩得太累没兴趣。我想尽快生个孩子,可她就是不愿意,总是偷偷吃避孕的药。

她晚上很兴奋出去玩,她几乎要睡到第二天中午才起床。我有时候吃饭都得自己解决。一直我们都那么好,为什么妻子会变成这样,我们在别人眼里是模范夫妻,但晚上却让我如此煎熬。

这天,我从外面回来,妻子还在睡觉,我看冰箱里什么吃的也没有。当时,心里很气愤,觉得妻子太不像话了。她知道我发脾气了,也没有好语气的说,我又不是你保姆,要吃饭自己做。我听了她说的话更是气得很,我们你一句我一句的吵了起来。

这是我们的第一次吵架,妻子觉得自己委屈,收拾行李走人了。

我不知道哪里做错了,更是不理解妻子的行为。我费了好大力才劝回了妻子,原本想着她会收心好好和我过日子。可她依然晚上出去,半夜回来,或者玩游戏到凌晨。我跟她说要个孩子,可妻子说生孩子是一件很痛苦的事,不想生。我都45岁了,可妻子说不想生孩子。我突然就爆发了,说她太不懂我。

之后,妻子和我一直冷战,晚上照样出门,做她想做的事。晚上我一个人在家,都觉得家里很冷清,有妻子就像没妻子一样。别人晚上都是温柔乡,而我却是一种煎熬的开始,我和妻子到底该不该离婚。

[文/匿名]

#利物浦# "从我进门的那一刻起,我就信任这家俱乐部,"他在科克比教练组一间小办公室里接受采访,他身后的墙上贴着学院每个年龄段的球员。
"这就是利物浦足球俱乐部。如果你选择离开,你必须要谨慎。像许多人一样,我认为这可能是一个巅峰。我是一名教练,所以我连接和发展这里的人才的方式是与他们一起工作,无论是9岁的孩子还是21岁的孩子,都是一样的。
"我的主要角色是在球员身边,帮助他们。这是我的荣幸。每天我都感到非常幸运,可以从床上爬起来,与我的工作人员一起工作,与我的球员一起工作。
"这真的不是一个太大的决定。像大多数人一样,我花了20年中最好的时间来到这里,当你在这里的时候,你并不真的想离开。我想这对很多球员来说可能也是如此。"

前往利物浦的旅程
对英格索普来说,这20年包括作为前锋的球员生涯,从沃特福德开始,然后在莱顿东方队取得成功,并在千年之交的埃克塞特城结束。
在2004年埃克塞特任命他为主帅之前,他在莱瑟黑德和莱顿东方的U19担任管理职务。在那里,他创造了一个将永远被记住的时刻,在2005年足总杯第三轮,他把非联赛球队带到了老特拉福德,0-0逼平主队。
下一站是加入热刺担任学院教练,然后罗杰斯在2012年招募他加入利物浦。
"在热刺六年后,我觉得已经准备好了一个不同的机会,从热刺的U18来到这里担任预备队主教练,这是我想考验自己的进步。"
在科克比担任了两年U21主帅后,出现了担任青训主管的机会。
英格索普认为其他人更有资格,并向俱乐部提出了同样的建议。但芬威知道他们想要的是谁,最终他本人也同意了。
“不管出于什么原因,他们都希望我去试试,最后我想,"为什么不呢?"我有自己的想法和实现它们的愿望,这似乎是一个正确的机会。
我不确定在足球界是否有人一开始就想成为学院主管,我一直认为自己是一名教练,可能一直希望我最终能在某个地方成为一线队教练,这肯定是我在来这里之前的职业规划。"

科克比新愿景
刚被任命为学院主管,英格索普想在学院内建立什么?他在寻求什么样的文化?
"就像生活中的一切一样,可能是看到什么做得很好,并希望保留这些元素,然后,如果你认为有机会进行改变和改进,你就努力利用这一点。
作为预备队主帅,我可以看到哪些方面做得很好,也可以看到一些我认为可以改进的地方。有了第一手经验,我觉得非常有帮助。
当然,在这一过程中,你会反思,有很多事情你会以不同的方式去做,但也有很多事情你回过头来看,对你做出的决定感到相当自豪。
主要是我必须负责设定标准和设定文化。我非常幸运,我所处的所有环境都对我的观点和价值观的形成起到了一定作用。
小时候在格雷厄姆-泰勒的带领下,沃特福德在很大程度上是 "我们对抗世界 "的标准,家庭价值观。我从11岁到22岁都在那里,所以这起到了重要的作用。
如果我现在和约翰-巴恩斯交谈,我们在价值观和足球文化方面谈论的很多东西都源于类似的成长经历。”

滑动门的时刻
在学院掌舵不到一年,英格索普就有机会加入罗杰斯教练组。
这是一个重大决定,他最终决定继续在科克比工作。
"对我指导这个项目有非常多的信任,我觉得和很多新来的员工非常一致,并且喜欢我所做的工作。
我觉得这对我来说是一个更好的选择。它仍然让我每天都能到草地上,它仍然让我能够指导和培养球员。我觉得我在这个角色中比在另一个角色中对俱乐部有更大的用处。
我想这是那些滑动门的时刻之一,但回头再看,认为这是我所做的最好的决定之一。"
英格索普在向一线队推荐另一位年轻教练方面起到了重要作用,他从波尔图引进了林德斯担任U16教练。
现在,佩普是克洛普教练组的主心骨,他仍然是学院的铁粉。
佩普仍然经常出入学院。虽然他的角色现在不同了,但仍然对青训有着真正的兴趣和热情。哪些会是即将脱颖而出的小将,他想知道这些--他有一种真正的热情来给年轻人机会。当然,随着维托尔的到来,他每天都是这两者之间的桥梁。
我不认为我还能找到一家一线队教练组对学院的支持能超过我们的俱乐部。”

证明你存在的理由
当然,所有拥有学院的俱乐部的主要任务是帮助培养未来的球员。
在英格索普的管理下,科克比为一线队持续输血,特别是在上个赛季,科克比的工作价值更加明显,像凯莱赫、莫顿、内科、布拉德利和戈登都在红军的四条战线上为荣誉而战,产生了影响。
英格索普非常清楚学院必须发挥的作用。
"我们当然不是一个慈善机构,我们是一个企业,我不掩饰我们有一个俱乐部的商业元素的事实,这是正确的。
因此,证明我们存在的最简单和最直接的方法是创造希望,让特伦特或柯蒂斯或考伊姆欣进入一线队并发挥他们的作用,这当然意味着一线队不需要买人来扮演这个角色。
第二种方式是,如果一名球员实力接近,但不太适合这里,我们最终会卖掉这名球员--凯文-斯图尔特,拉法-卡马乔,里安-布鲁斯特,哈利-威尔森,瑞恩-肯特。
业主们对学院的支持是令人难以置信的,他们的支持是非常真诚的。
如果我们赢得了青年足总杯或欧洲青年联赛的比赛,我从不期待有电话或短信。但是,当有人在一线队出场的时候,我总会收到一个电话或短信说'谢谢你',对于培养出的球员在其他地方享受职业生涯,也会有感激之情。
"这是因为我们给他们提供了一个途径,但也因为我们创造了收入,然后可以进行再投资。它总是以'我们已经能够用这笔钱做这件事'的方式。这很好,因为它给了每个人一个真正的目标--这就是我们的工作。
我们非常自豪的是,在足球联赛中充满了通过我们学院的球员。他们可能不会显示在电子表格的底线上,但当你看到男孩在足球联赛中比赛时,有一种巨大的自豪感。
"最后,还有一些男孩,不管出于什么原因,足球并不适合他们。我们非常自豪地听到男孩们的故事,他们成功地做了他们所做的事情,不管是在足球、工业、教育或任何可能的领域。

这不可能是幻想世界--我们必须是这个城市本身的反映。
现代足球学院经常被批评为对年轻球员的溺爱,而英格索普以前的低级别经验是他希望在科克比避免这种情况的核心。
他的信念也是如此,即学院必须是利物浦本身的一种反映。
"无论是莱顿东方还是莱瑟黑德足球俱乐部,我觉得我已经在一些你必须亲力亲为的环境中做了艰苦的工作--我不是一个在利物浦工作的足球势利眼,认为足球总是这样的,我洗过装备,剪过草,铺过球场,开过巴士,绑过脚踝,给守门员热过身。
学院不能是幻想乐园,不能是足球迪斯尼乐园,不能是一个过剩的地方。
因为在这里生活了10年,这不是这个城市所代表的--这个城市代表着辛勤工作、诚实的人、奇妙的人。勤奋,是周围的谦逊,但在球场上有一种厚脸皮,有一种在球场上表达自己的方式,这将使人感到高兴和兴奋。这就是俱乐部的特点。
我必须确保我们这里的球员认识到这一点。他们明白,他们不允许把闪光灯开进来--如果有人买了我不同意的车,他们可以去把它停在别的地方,因为它不会出现在这里。"

保持本地人的心跳
在英格索普的领导下,学院已经成为那些流淌着LFC血液的人的避风港,斯皮林最近成为最新的回归球员,在那里担任教练。
我们有一些令人难以置信的一线队榜样,我认为你必须赢得与他们同在的权利。这不是一种权利,它是建立在努力工作和表现与思考的一致性上。
因此,我们身边的员工也必须分享这些价值观。我非常幸运,有一些中坚力量,如史蒂夫-麦克马纳曼、罗比-福勒、罗布-琼斯和现在的迈克尔-托马斯。史蒂夫-海威也是如此--我一直想为俱乐部带回一个了解并代表俱乐部价值观的人的心跳。
我是一个监护人,我不会永远在这里,重要的是我要在这里保持利物浦人的心声--我们的教练中有很大一部分来自当地,这很重要。
我认为我们理解一线队想要的文化。我们理解主教练的要求,我们尽力给他提供球员,他们是否足够优秀是其中的一部分,但他们必须能够上场,他能够与他们的个性挂钩。
而他们的个性必须符合他在一线队创造的环境和文化。

一线队首秀
在过去几年中,学院球员的一线队首秀是经常发生的,特别是在杯赛中,克洛普经常把他的信心放在年轻阵容上。
在上赛季卡拉宝杯和足总杯的胜利中,几名学院派球星发挥了他们的作用,虽然英格索普正在寻找能够为利物浦踢200场比赛的球员,而不仅仅是一小部分,但他已经开始享受首发的成就本身。
"当你看到有人穿上球衣走出去时,这总是一个特别的时刻。我已经变得更善于享受这个时刻,而不是去预测和担心接下来的事情,他们如何再次出场等等。
我可能会对他们的家人的感受更加激动,因为这往往是10多年来每周四次开车送他们来的,有时也会有兄弟姐妹被拖来,有时也会争取保姆或祖父的帮助。
我认为有非常多的支持才能让孩子们达到穿上球衣的那一步。我们总是鼓励孩子们认识到那些在这一旅程中帮助过他们的人。一路上总是有很多教练和不同的声音。
那一刻对人们来说是一个非常神奇的时刻--如果那是你足球生涯中最美好的时刻,那就太棒了,因为没有多少人能够这样说,那真的是为少数人准备的。
但我的工作也是为了超越这个目标。下一步是什么?我们现在如何帮助你创造一个更有意义或更可持续的职业生涯?"

挑战变得更加艰难
英格索普毫不怀疑的一点是,培养足以进入一线队的球员越来越难了。
为什么?因为水平达到了前所未有的高度。
他解释说:"现在的挑战更加严峻,在这10年一线队更加强大,比我记忆中的深度更大。
现在的挑战要大得多,大得多。TAA现在还肯定能冒出来吗?U18的TAA可能过不了U23的TAA,因为后者更全面了。
所以18岁的人将不得不采取一种不同的方式。
这是一个非常好的挑战,但也是一个艰难的挑战,现在的水平实在是太高了,我们正在赢得的比赛,一线队的积分,他们正在创造的遗产。因此,要让一个人准备好能够去那里打球,这比10年前的挑战大得多。"

培养教练员和球员
除了培养未来的球员之外,学院也成为了利物浦一线队工作人员的培养基地,包括利物浦和其他球队。
杰拉德在担任U18队教练后,在格拉斯哥流浪者队取得了冠军,随后执教维拉队。
他现在由前U18和U21克里奇利协助,他作为主帅帮助黑池获得了晋升英冠。
前U21主帅迈克尔-比尔在QPR刚刚上任,此前他与杰拉德在流浪者取得了成功。
英格索普享受着这些备受瞩目的成功,但也享受着许多其他员工在俱乐部内晋升到其他角色。
那些出名的人是我们所做工作的伟大倡导者,但还有很多其他人--无论是乔纳森-罗宾逊或丹尼尔-斯皮里特(分析师),还是乔-刘易斯(理疗师),或约翰-希尔(健身教练),"他继续说道。
"你可以通过一线队的每一个部门,通常有一两个人是通过学院毕业的。
"我真的为我们能够帮助一线队的事实感到骄傲,不仅是球员,还有那些能够在一线队的成功中发挥作用的工作人员。这是我们角色的一个重要部分。
"当然,一些员工会在学院里看到他们的职业生涯--一线队并不在每个人的雷达上。我们在学院里有很多教练的例子,他们只是为培养年轻的足球运动员付出了自己的一生。"

人际关系是未来成功的关键
归根结底,正是这些关系让英格索普继续执掌学院。
他在科克比任职期间最大的进展之一是一线队搬到了安盛训练中心,U21球员现在被安置在中心的另一侧。
通过这里从学院到一线队现在真的是字面意思。
"我真的很幸运,能参与到设计和最初的概念中来,我真的很喜欢。每次我绕过它,我都感到自豪,但这不仅仅是距离上的问题。当他们在梅尔伍德15分钟车程的时候,他们的关系也同样牢固,因为这是关于联系,是关于人。
"我想,距离很近是有帮助的--对球员来说,走过去很好,每个人之间的联系都会好很多。
"但实际上,这是关于人际关系的力量,如果你犯错了,不管他们是否在隔壁,或者在墙的另一边,这都不重要。
你一定要想去那一边,你必须想要翻过那一边,我认为这个建筑以一种非常好的方式促进了这一点。"
英格索普对与新任体育总监朱利安-沃德一起工作的前景明显感到兴奋,而他与俱乐部老板FSG的关系也是显而易见的。
他最后说 "人们总是对我说,'你是为人工作,而不是为队徽工作'。你可以在世界上最好的俱乐部工作,但如果它是由那些不认同你的愿景或价值观的人管理的......
"这很简单,我真的很喜欢芬威。他们是足球人,我认为他们真正关心,对学院有真正的兴趣。
"当然,对你的老板这么说很容易,但他们对学院的支持和兴趣是令人难以置信的,我认为这不仅是真实的,而且是相当独特的。
我感到非常幸运,有机会继续发展和创造我们的事业,我对这个角色仍然有和第一天一样的能量和热情。
如果他们认识到这一点,这对我来说是一个了不起的机会。你能得到的最大赞美就是被信任能够胜任自己的工作。”

#一路为医[超话]#
#这是真实的中国医生#
今天的手术做完其实很简单,一个腹腔镜辅助下的幽门成形术,但是还别忘记其实最大的操作步骤是腹腔镜下的肠粘连松解术。
一名60多岁的男性,极度消瘦伴幽门梗阻来住院,已经住了10多天了,我始终没决定做手术,直到昨天。

病人入院前外院做过胃镜,幽门狭窄梗阻,胃镜无法通过,幽门口粘膜肿胀,但是活检病理报告是炎症。
其实这时候第一印象,不能除外恶性肿瘤引起的幽门梗阻,体重不到90斤,但是活检并无肿瘤。CT也没有发现异常的占位性病变。
这时候怎么办?
如果没有恶性肿瘤证据,那么有几种术式可以解决问题:
1. 幽门成形术,这是解决幽门良性狭窄最便捷手术方式,而且符合生理通路,缺点是如果水肿严重,可能缝合不起来。一旦有这种情况不得不离断十二指肠,做胃空肠吻合,方式很多种,可以从下面的方案中选一种。
2.毕II式胃空肠吻合。
3.Roux-en-Y胃空肠吻合
4.毕II式胃空肠吻合+Braun吻合
(改天补一个图例,可以更加能理解)
后两者(3和4)都是为了防止或减少胆汁反流的方法,最优方法是1,手术简单,但是幽门肿胀的时候不一定能实现。

其实诊断明确,就可以考虑做手术了。但是手术毕竟是一次毕竟是创伤较大的医疗操作,所以我没有马上就安排手术。
为什么呢?
第一,外院的一次检查和诊断,是否准确还存疑。如果因为没有检查出来还在早期的癌症,那对患者来说就是丧失了难得的机会。
第二,幽门管水肿梗阻,病因未明,如果可以通过内科保守治疗,抑酸,浓盐水洗胃等方法消除水肿,对患者来说是最好的。同时也可以给予营养支持,调整状态,即使要做手术,也能把患者状态调整好,耐受手术的能力增加,也可以减少或避免营养风险引起的术后并发症。
第三,即使不能再通,如果幽门管水肿好转,也可以为争取实施第一种手术方案提供帮助,水肿好转则做幽门成形术更加合适。
第四,经过洗胃处理后,如果水肿消退一些,可以再次活检,以确切排除可能存在的肿瘤情况。

所以,这名病人在病房里面洗胃加营养支持住院了1周多,哎,术前住院日超时,术前营养支持的支出比较大,显然也会增加医保支出,而现在DRG付费疾病上支付额都是固定的,之前的住院时间越长,很有可能最后又要害得医院给贴钱了。好在营养支持后,患者体重增加了,打针的时候,护士说患者手臂上肉多起来了。

关于外院检查是否可信,总得认为外院的胃镜和CT检查可以相信的,但是由于取活检有随机性,加上当时第一次检查,组织水肿,检查前没有特殊准备等条件限制,所以可能存在不可靠因素。我们经过调整后,再有本院更有经验的胃镜医生来操作,可能可以获得更加确切的结论。

当然在比较强大的内镜团队配合下,解决良性狭窄还有一种方法是支架,如果用超细内镜或导丝能通过狭窄的幽门管,那么狭窄梗阻段给予植入可回收支架,那就更加微创解决问题。病人痛苦更少。所以我们寄希望洗胃后,可以再次胃镜活检,等一下快速病理检查,同时继续消肿治疗。如果病理结果还是良性,那么就尝试超细胃镜放支架。

后来病理结果还是炎性病变,但很可惜超细胃镜放支架也失败了,实在不是狭窄,是梗阻。但其实不是完全梗阻,因为喝水后还是能下去一部分。再提供一个检查方法,上消化道碘水造影。这是自胃镜普及以来,仍然不能被取代的检查手段。

还是手术吧
其实我们在流程上还是很节约时间的,安排在昨天上午做胃镜,我们又做了两手准备,同时先安排手术,因为一旦胃镜支架没放成功,那第二天就可以手术了,如果放成功,就取消手术,最多我们麻烦一点,但是病人顺利就是最好的。否则胃镜支架没成功,再安排手术就要推迟一天,遇到周末就要推迟好3天了。

手术方案也是两手准备,先腹腔镜探查。
探查发现,原来是肝结肠韧带和胃系膜包绕幽门,十二指肠,形成了一个环套,类似与腹茧症那种,但是仅仅是包绕在幽门管处,引发的狭窄。我们在松解了环套粘连引起的狭窄后,面临的手术方案选择问题。腔镜下触碰幽门还是比较柔软的,看来经过消肿处理后,还是可以考虑做幽门成形,比较符合生理状态。但是万一打开后还是水肿严重,强行缝合会有胃漏风险,甚至有无法关闭的可能。而做其他几个术式,由于是在正常组织上操作,虽然有1-2个吻合口,但是正常组织愈合能力好。对医生来说比较安全,风险较小。虽然术前都说过这几种术式,但决定权还是要交给家属。毕竟术前的判断和探查发现的情况并不完全一样。和家属具体简短交待以后,看得出来,家属还是有犹豫的,但最终还是决定冒一些风险,选幽门成形,同时在术中胃镜下放小肠营养管过幽门。好在判断还是准确的,在腹腔镜下剥离了周围的严重的粘连后,决定在直视下做幽门成形术,因为不需要移动肠管,有腹腔镜可以准确定位在显露出幽门的上方做3-4cm的小切口,直视下手术,可以利用手指来探查,打开腹壁到幽门成形手术也就15分钟,用时与术中和家属谈话并思考的时间差不多了。

术中我们再做了一次胃镜,这次胃镜通过吻合口很顺利,也没有外漏,没有出血,只是看到幽门粘膜有水肿,甚至没有看到我们用的可吸收缝线。确定成形术成功后,再次胃镜下放置小肠营养管。

这样的治疗过程,手术下来,我们也觉得满意,但是后续就需要看回复情况,毕竟虽然经过营养支持,总体营养状态还是不好,毕竟数月没有经口进食了。而之前的进食情况也是很差。术后仍然需要静脉营养支持一段时间,以促进吻合口愈合。

说几个不重要的点:
1. 幽门成形术,不需要任何吻合器等医疗器械,比起后面三种吻合方式,至少可以节约7千到1万元的自费器械费用,其实节约了不少。但是对医院来说,没有效益。至于对医生有没有效益,我不知道,反正我是从来没有这种获利。即使在新华医院,我相信大部分医生也都不会考虑这种荒谬的因素。

2.从入院到手术,患者做了3次胃镜,包括院外一次有4次了。如果被一个完全不了解治疗经过和医生努力的外人来点评,肯定会说,就一个良性的疾病,做4次胃镜,就是过度医疗了。万一家属也不理解我们做的努力,那整个医疗工作都会受到影响。

3. 我一直在说治病和治人是两码事,如果是为了治病,我们其实无需多考虑,入院后只要没有严重的手术禁忌症,直接上来做个胃空肠吻合就解决这个幽门梗阻这个病,很快很简单,甚至没必要做腔镜。但是我们治的是人,只有尽量保持他的生理状态,才是最优解,但是要想有最优解,都要付出多10倍还不止的努力。

治病不易,治人更不易。


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