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男孩和热气球
适合3周岁以上
菲利普.斯蒂德著
二十一世纪出版社集团
京东有货
小男孩塞巴斯蒂安发现他生活的街道没有什么可看的，他决定出去看看新的东西。他乘着自己做好的热气球，随风飘了起来。在这没有目的的旅途中，他遇见一头熊，遇见一只鸟，遇见了三姐妹。他们一起乘着热气球来到过山车。在那里一直转到晚上。故事的结尾很有诗意，“起风了，又该出发了。”
故事中的小男孩想改变一成不变的生活，来了一场没有目的充满创意和冒险的旅程。他总是乐观接纳在旅途中遇见的一切事故，他总能想出办法解决这些意外。有梦想去坚持和实现它，是一件多美好的事情。
它是凯迪克金奖作品。当然我推荐它，不仅仅因为它是获奖作品，更多的是因为我和小朋友都喜欢。我们时不时会拿出这本绘本，去翻阅它，给我们也带来一场冒险又舒适的旅行。
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大乘离文字普光明藏经
唐中天竺三藏法师地婆诃罗奉敕译
如是我闻。一时佛在王舍城耆阇崛山中，与大菩萨无量百千亿那由他数，皆是大智精进善巧，证无言法获妙辩才，是处非处不相违反，善调身心具诸解脱，常游三昧不舍大悲，惭愧为身智慧为首，多所饶益如大宝洲，了知诸法善不善相，不著文字而有言说，于真俗门洞达无碍，深明实际不住其中，善能分别而无所受，虽厌生死常护世间，周遍十方有大名称，于真妙藏寂然宴息，虽现受身永出三界，而行诸有勉济众生，平等教诲志常贤善，平等怜愍心无染著，能令自他莫不清净，成就如是无量功德。其名曰胜思惟菩萨、法震音菩萨、妙身菩萨、法辋菩萨、辩积菩萨、持地菩萨、持世菩萨、大名称菩萨、具诸辩菩萨、千容相菩萨、功德山菩萨、莲华眼菩萨、莲华面菩萨、珠髻菩萨、妙音菩萨，如是等菩萨摩诃萨，皆如童子色相端严，于此众中而为上首。
尔时观自在菩萨与恒河沙等绍尊位者诸菩萨俱。殊胜见菩萨与无央数天帝释俱。虚空藏菩萨与无量菩萨及无量四天王众俱。大势至菩萨与无量亿梵天众俱。遍吉祥菩萨与无量婇女俱。普贤菩萨、不空见菩萨、星宿王菩萨、离疑菩萨、息诸盖菩萨、药王菩萨、药上菩萨，各与无量菩萨众俱。其中亦有无量诸佛，自变其身作菩萨像。尊者舍利弗、摩诃目揵连、摩诃迦叶，如是等大阿罗汉，各与无量声闻众俱。那罗延等无量天众，乃至恒沙国土日月诸天，威光照耀悉来佛所。至佛所已。彼天威光不能复现，犹如聚墨对阎浮金。婆楼那龙王、德叉迦龙王、阿那婆达多龙王、美音乾闼婆王、无扰浊迦楼罗王、各与无量诸眷属俱，来入此会。十方世界如恒河沙所有菩萨，咸于本土启请如来，与诸四众同时到此，各持种种出过世间殊好供事，奉上于佛诸菩萨已。即于会中坐莲华座。
尔时胜思惟菩萨摩诃萨从座而起，偏袒右肩右膝著地，合掌向佛，而作是言：“世尊，我今欲请二字之义，惟愿如来垂哀见许。”
佛告胜思惟菩萨言：“善男子，欲有问者随汝意问，如来不为一众生故出现世间。为欲利益无量众生而出现耳。于是胜思惟菩萨即白佛言：“世尊，何者一法，是诸菩萨所应永离？何者一法，是诸菩萨应常护持？何者一法，是诸如来现所觉了？”佛言：“善哉善哉！善男子，汝以如来威神之力，乃能问我如是深义。谛听谛听！善思念之，当为汝说。
“善男子，有一种法菩萨应离，所谓欲贪。善男子，如是一法是诸菩萨所应永离。善男子，复有一法菩萨应离，所谓瞋怒。如是一法是诸菩萨所应永离。善男子，复有一法菩萨应离，所谓愚痴。如是一法是诸菩萨所应永离。善男子，复有一法菩萨应离，所谓我取。善男子，复有一法菩萨应离，所谓疑惑。善男子，复有一法菩萨应离，所谓憍慢。善男子，复有一法菩萨应离，所谓懈怠。善男子，复有一法菩萨应离，所谓惛眠。善男子，复有一法菩萨应离，所谓爱著。善男子，如是一法，是诸菩萨所应永离。
“善男子，汝复问我，何者一法，是诸菩萨应常护持？善男子，谓诸菩萨非己所安不加于物。若诸菩萨守护此法，即是能持诸佛如来一切禁戒。何以故？自爱身命不应杀生。自重资财不应偷盗。自护妻室不应侵他。如是等行皆名一法。善男子。若有敬顺如来语者，于此一法常当忆念。何以故？无有众生爱乐于苦，凡有所作悉求安乐。乃至菩萨求阿耨多罗三藐三菩提，亦为自他皆得乐故。善男子，以如是义我说此言。非己所安不加于物，如是一法是诸菩萨应常护持。
“善男子，如汝所问何者一法是诸如来现所觉了。善男子，无有少法是如来觉。何以故？如来觉者无所觉故。善男子，一切法无生是如来觉。一切法无灭是如来觉。一切法离二边是如来觉。一切法不实是如来觉。善男子，诸业自性是如来觉。一切法从因缘生，是如来觉。因缘之法犹如电光，是如来觉。以因缘故而有诸业，是如来觉。善男子，一切法性普光明藏，是如来觉。善男子，何故法性名普光明藏？善男子，世出世智依之以生，如母怀子故名为藏。若智生时反照其本，如是法性为般若波罗蜜之所摄藏，是故名为普光明藏。善男子，一切法如幻如焰，是如来觉。善男子，诸法实性一味解脱，是如来觉。一味解脱是即名为普光明藏。善男子，一相法是如来觉。云何一相？所谓诸法不来不去、非因非缘、不生不灭、无取无舍、不增不减。善男子，诸法自性本无所有不可为喻，非是文辞之所辩说。如是一法，是诸如来现所觉了。”
当佛说此庄严王离文字普光明藏法门之时，有十地菩萨所见微尘数众生，悉发阿耨多罗三藐三菩提心。复有如是微尘数众生，皆发声闻辟支佛心。复有如是微尘数众生，在地狱者皆得离苦生人天中。无量菩萨得入初地。无量菩萨得百千三昧。无量众生悉蒙利益无空过者。
尔时佛告罗睺罗言：“善男子，我此法要汝当受持。”说是语时，会中有九十亿菩萨摩诃萨，承佛威神即皆避座，白佛言：“世尊，我等誓当受持如来所说法要，于此娑婆国土最后时中，见有其人流通为说。”
尔时四天王白佛言：“世尊，若有能持此经典者我当拥护，令其志愿皆得满足。所以者何？能持此经是法器故。”尔时世尊，普观众会而作是言：“诸仁者，我此所说甚深方广希有法门，非诸众生有少善根而能听受。能听受者即为承事供养于我，亦为荷担无上菩提。是人当得辩才无碍。决定生于清净佛土。是人临终定得亲见阿弥陀佛菩萨大众而现在前。我今在此耆阇崛山诸菩萨众所共围绕。彼临终时亦如是见。当知是人即为已得无尽法藏。当知是人得宿命智。当知是人不堕恶道。善男子，我今说此一切世间难信之法，设有众生作五逆罪，闻是经已书持读诵为人解说，所有业障咸得消除，终不受于恶趣之苦。斯人即为诸佛菩萨之所护念，在在所生诸根具足，蒙佛灌顶五眼清净。善男子，取要言之，我见是人已成佛道。”
佛说此经已，胜思惟等一切菩萨，及诸声闻天龙八部，皆大欢喜信受奉行。
唐中天竺三藏法师地婆诃罗奉敕译
如是我闻。一时佛在王舍城耆阇崛山中，与大菩萨无量百千亿那由他数，皆是大智精进善巧，证无言法获妙辩才，是处非处不相违反，善调身心具诸解脱，常游三昧不舍大悲，惭愧为身智慧为首，多所饶益如大宝洲，了知诸法善不善相，不著文字而有言说，于真俗门洞达无碍，深明实际不住其中，善能分别而无所受，虽厌生死常护世间，周遍十方有大名称，于真妙藏寂然宴息，虽现受身永出三界，而行诸有勉济众生，平等教诲志常贤善，平等怜愍心无染著，能令自他莫不清净，成就如是无量功德。其名曰胜思惟菩萨、法震音菩萨、妙身菩萨、法辋菩萨、辩积菩萨、持地菩萨、持世菩萨、大名称菩萨、具诸辩菩萨、千容相菩萨、功德山菩萨、莲华眼菩萨、莲华面菩萨、珠髻菩萨、妙音菩萨，如是等菩萨摩诃萨，皆如童子色相端严，于此众中而为上首。
尔时观自在菩萨与恒河沙等绍尊位者诸菩萨俱。殊胜见菩萨与无央数天帝释俱。虚空藏菩萨与无量菩萨及无量四天王众俱。大势至菩萨与无量亿梵天众俱。遍吉祥菩萨与无量婇女俱。普贤菩萨、不空见菩萨、星宿王菩萨、离疑菩萨、息诸盖菩萨、药王菩萨、药上菩萨，各与无量菩萨众俱。其中亦有无量诸佛，自变其身作菩萨像。尊者舍利弗、摩诃目揵连、摩诃迦叶，如是等大阿罗汉，各与无量声闻众俱。那罗延等无量天众，乃至恒沙国土日月诸天，威光照耀悉来佛所。至佛所已。彼天威光不能复现，犹如聚墨对阎浮金。婆楼那龙王、德叉迦龙王、阿那婆达多龙王、美音乾闼婆王、无扰浊迦楼罗王、各与无量诸眷属俱，来入此会。十方世界如恒河沙所有菩萨，咸于本土启请如来，与诸四众同时到此，各持种种出过世间殊好供事，奉上于佛诸菩萨已。即于会中坐莲华座。
尔时胜思惟菩萨摩诃萨从座而起，偏袒右肩右膝著地，合掌向佛，而作是言：“世尊，我今欲请二字之义，惟愿如来垂哀见许。”
佛告胜思惟菩萨言：“善男子，欲有问者随汝意问，如来不为一众生故出现世间。为欲利益无量众生而出现耳。于是胜思惟菩萨即白佛言：“世尊，何者一法，是诸菩萨所应永离？何者一法，是诸菩萨应常护持？何者一法，是诸如来现所觉了？”佛言：“善哉善哉！善男子，汝以如来威神之力，乃能问我如是深义。谛听谛听！善思念之，当为汝说。
“善男子，有一种法菩萨应离，所谓欲贪。善男子，如是一法是诸菩萨所应永离。善男子，复有一法菩萨应离，所谓瞋怒。如是一法是诸菩萨所应永离。善男子，复有一法菩萨应离，所谓愚痴。如是一法是诸菩萨所应永离。善男子，复有一法菩萨应离，所谓我取。善男子，复有一法菩萨应离，所谓疑惑。善男子，复有一法菩萨应离，所谓憍慢。善男子，复有一法菩萨应离，所谓懈怠。善男子，复有一法菩萨应离，所谓惛眠。善男子，复有一法菩萨应离，所谓爱著。善男子，如是一法，是诸菩萨所应永离。
“善男子，汝复问我，何者一法，是诸菩萨应常护持？善男子，谓诸菩萨非己所安不加于物。若诸菩萨守护此法，即是能持诸佛如来一切禁戒。何以故？自爱身命不应杀生。自重资财不应偷盗。自护妻室不应侵他。如是等行皆名一法。善男子。若有敬顺如来语者，于此一法常当忆念。何以故？无有众生爱乐于苦，凡有所作悉求安乐。乃至菩萨求阿耨多罗三藐三菩提，亦为自他皆得乐故。善男子，以如是义我说此言。非己所安不加于物，如是一法是诸菩萨应常护持。
“善男子，如汝所问何者一法是诸如来现所觉了。善男子，无有少法是如来觉。何以故？如来觉者无所觉故。善男子，一切法无生是如来觉。一切法无灭是如来觉。一切法离二边是如来觉。一切法不实是如来觉。善男子，诸业自性是如来觉。一切法从因缘生，是如来觉。因缘之法犹如电光，是如来觉。以因缘故而有诸业，是如来觉。善男子，一切法性普光明藏，是如来觉。善男子，何故法性名普光明藏？善男子，世出世智依之以生，如母怀子故名为藏。若智生时反照其本，如是法性为般若波罗蜜之所摄藏，是故名为普光明藏。善男子，一切法如幻如焰，是如来觉。善男子，诸法实性一味解脱，是如来觉。一味解脱是即名为普光明藏。善男子，一相法是如来觉。云何一相？所谓诸法不来不去、非因非缘、不生不灭、无取无舍、不增不减。善男子，诸法自性本无所有不可为喻，非是文辞之所辩说。如是一法，是诸如来现所觉了。”
当佛说此庄严王离文字普光明藏法门之时，有十地菩萨所见微尘数众生，悉发阿耨多罗三藐三菩提心。复有如是微尘数众生，皆发声闻辟支佛心。复有如是微尘数众生，在地狱者皆得离苦生人天中。无量菩萨得入初地。无量菩萨得百千三昧。无量众生悉蒙利益无空过者。
尔时佛告罗睺罗言：“善男子，我此法要汝当受持。”说是语时，会中有九十亿菩萨摩诃萨，承佛威神即皆避座，白佛言：“世尊，我等誓当受持如来所说法要，于此娑婆国土最后时中，见有其人流通为说。”
尔时四天王白佛言：“世尊，若有能持此经典者我当拥护，令其志愿皆得满足。所以者何？能持此经是法器故。”尔时世尊，普观众会而作是言：“诸仁者，我此所说甚深方广希有法门，非诸众生有少善根而能听受。能听受者即为承事供养于我，亦为荷担无上菩提。是人当得辩才无碍。决定生于清净佛土。是人临终定得亲见阿弥陀佛菩萨大众而现在前。我今在此耆阇崛山诸菩萨众所共围绕。彼临终时亦如是见。当知是人即为已得无尽法藏。当知是人得宿命智。当知是人不堕恶道。善男子，我今说此一切世间难信之法，设有众生作五逆罪，闻是经已书持读诵为人解说，所有业障咸得消除，终不受于恶趣之苦。斯人即为诸佛菩萨之所护念，在在所生诸根具足，蒙佛灌顶五眼清净。善男子，取要言之，我见是人已成佛道。”
佛说此经已，胜思惟等一切菩萨，及诸声闻天龙八部，皆大欢喜信受奉行。
弄清这12个问题，成为早癌高手！
有没有这样一种感觉，看了很多上消化道早癌诊断的书，当去分析一些病例的时候，仍然无从下手，有些病灶内镜下特点只知其然不知其所以然。收下这份问题清单，让你进阶为早癌高手。
1 问题一：为什么胃体腺黏膜萎缩后呈幽门腺样腺窝上皮结构？
胃腺窝上皮的立体构造由其深部的固有腺所决定，胃体腺分布于胃底和胃体部，腺体为单管状或分支管状，胃体腺区域约占小凹及腺体厚度的75%，因固有层内腺体对腺窝上皮的支撑作用，腺管像试管样垂直于腔面排列，所以放大内镜下我们可以看到胃体腺呈蜂巢样结构。
幽门腺分布于胃窦部，为分支管状腺，幽门腺区域约占小凹及腺体厚度的50%，相对于胃体腺而言，幽门腺固有层内的固有腺体稀疏排列无法对腺窝上皮形成强有力的支撑，故腺窝上皮呈倒伏排列，放大内镜下观察幽门腺表面微结构呈线圈样排列。
当胃体腺发生萎缩时，固有层内固有腺体减少，部分发生幽门腺化生，内镜下观察胃体腺区表面微结构呈幽门腺样腺窝上皮结构。
2 问题二 为什么分化型癌多为腺管密度增高？
胃腺癌的组织类型，根据有无腺管的形成，分为两类：一类是形成腺管的分化型腺癌，另一类是缺乏或没有形成腺管的未分化型腺癌。分化型腺癌癌细胞发生于增殖带区，癌细胞会沿着基底膜方向，一边利用腺管原有框架置换性增殖，一边分裂、分支融合，所以分化型腺癌多为腺管密度增高。
3 问题三 为什么大部分胃早癌色调发红，而有些发黄、有些发白？
我国胃癌大部分为分化型腺癌，胃黏膜内的毛细血管存在于腺管周围的黏膜固有层内。分化型腺癌在黏膜内置换性地生长，其癌腺管周围的黏膜固有层内同样存在毛细血管。
通常情况下，分化型腺癌比正常胃黏膜腺管密度高，腺管周围黏膜固有层内单位面积的毛细血管密度自然要増加。同时与非肿瘤性血管相比，肿瘤性血管管径更粗，血流更丰富，因此，分化型腺癌比正常胃黏膜相对发红。
而有些低异性度腺癌，表面腺管密度较高，血管增生没那么旺盛，癌性血管呈不均匀分布，局部有失血表现，病灶色调呈略发黄。
由于未分化型腺癌一边破坏既有组织构架，一边浸润性地进展到黏膜固有层表面，既有的黏膜固有层毛细血管减少导致褪色。另外，细胞质中含有丰富黏液的印戒细胞型癌细胞在黏膜固有层增多也会导致褪色，故病灶呈发白色调。
4 问题四 为什么我们观察病灶时应该先观察微结构、而不是微血管？为何一部分早期胃癌无法观察到黏膜微结构？
分化型胃癌的形成是癌细胞的发生、增殖形成形态各异的异形腺管，血管依附在腺管周围为其生长提供营养支持，在早期胃癌血管依据腺管的形态改变而改变，癌的主体为癌细胞及其构成的癌腺管，观察腺管形成的表面微结构更具有客观性。
部分早期胃癌无法观察到黏膜微结构（即白区不鲜明化），一部分原因是肿瘤性病灶内腺管较浅，腺管较窄时无法观察到黏膜微结构，另一部分原因是当病灶表面覆盖不均一白色不透光物质时，无法对表面微结构及上皮下微血管进一步观察。
5 问题五 为什么癌性病灶与周围正常组织形成明显边界？
分化型腺癌的病理基础是细胞异形和结构异形，相较于胃正常柱状细胞，异形细胞表现为细胞核增大、大小不一、常深染、呈杆状、排列成假复层状；核浆比例增大、胞质可深染，在结构异形上，相较于规则排列腺管，可见癌腺管分支增多排列密集呈“背靠背”“共壁"现象，管腔大小不同、形状各异。
围绕于癌腺管周围的血管管径增粗，扩张，呈变形、密集排列表现；在放大内镜下表现为色调发红或略褪色，隆起或凹陷，白区小型化不规则化，不鲜明化、形状不一、方向性不同与正常黏膜形成鲜明对比。
未分化型腺癌由于不形成腺管，在腺颈部沿水平方向浸润性增殖，造成原有腺管破碎，病灶区因缺少腺管支撑呈整体塌陷，黏膜固有层毛细血管减少导致褪色形成明确边界。
6 问题六 为什么大部分癌呈凹陷性？
分化型腺癌在向上呈膨胀性生长的同时，同样向下也呈膨胀性生长即浸润，由于病变边缘肿瘤性非肿瘤性腺管相互挤压堆积形成隆起，相对于边缘病灶会显得低平，另一方面病变中心部位黏膜全层都是肿瘤，肿瘤细胞黏附性减弱，在受到胃酸、食物碾磨等理化性质因素影响时，上皮层容易损伤、糜烂形成凹陷。
另外部分分化型腺癌形成短小绒毛样腺窝上皮，也是肿瘤性病灶呈凹陷性的一个因素。
7 问题七 为什么说病灶胃小区纹理存在、边缘皱襞变细是黏膜内癌表现，而病灶区无构造化是浸润至黏膜下层及更深层的表现？
胃小区纹理及胃皱襞形成的基础是黏膜肌层不被破坏，当胃小区存在时提示黏膜肌层完整，病灶边缘皱襞变细及黏膜无集中表现提示病灶未浸润突破黏膜肌层，当肿瘤性病灶浸润至黏膜下层及更深至固有肌层发展为进展期癌时，可表现为黏膜表层被破坏，间质反应暴露，呈无构造化。
8 问题八 为什么肿瘤性病灶周形成反应性隆起时多考虑分化型腺癌？
分化型腺癌由于腺管一边进行分裂、分支、融合，一边增殖，所以容易膨胀性生长，癌腺管较正常腺管密度增高，在向周边增殖时，造成相互挤压，相互挤压过程中造成凹凸不平隆起，需要注意的是这种周边的隆起要与肿瘤性病灶浸润至黏膜下层较深造成黏膜集中、皱襞融合水肿相鉴别。
9 问题九 为什么胃早癌浸润至黏膜下层更深层会表现为皱襞肿大融合、黏膜下肿瘤缓坡样隆起表现？
当胃黏膜内癌突破黏膜肌层向下浸润时会发生间质反应，成纤维细胞诱导纤维化，纤维收缩变硬，将黏膜肌层向上牵拉，病灶形态呈黏膜下肿瘤缓坡样隆起；而胃皱襞形成的基础是黏膜肌层的正常存在，当黏膜肌层被破坏，皱襞走行异常，病灶区发生间质反应，纤维化造成牵拉，进一步加重病灶边缘皱襞异常，表现为肿大融合特征；当继续浸润至固有肌层时，纤维化与肌层相互交织，病灶可表现为僵硬，不随胃腔内充气量改变而改变，整体呈抬举样隆起。
10 问题十 为什么胃窦部容易形成隆起糜烂，早癌容易过深判断？
胃窦部为胃壁最厚的部位，其主要功能为通过蠕动碾磨食物，使食物更细小化与胃液充分混合，以利于通过幽门，从病理图中可知为实现此功能，固有层内可见广泛起源于黏膜肌层呈纵行走行的平滑肌束，支撑黏膜沿着纵行方向增厚，当发生糜烂时，糜烂灶周围往往会形成很高的隆起，当发生肿瘤性病变时，在肿瘤自身增厚的基础上，再加上源于黏膜肌层伸展过来的平滑肌束，会造成一种病灶浸润很深的错觉。
11 问题十一. 怎样判断一个溃疡是否合并有癌？
根据崎田·三轮分类，胃溃疡可分为活动期、愈合期和瘢痕期三个阶段，各个期又可以细分为2个亚期。如下图所示，活动期时溃疡灶覆白苔延伸至周围黏膜，愈合期时形成放射性再生上皮。
12 问题十二 怎样建立内镜下早癌诊断思维？
提高胃早癌诊察能力，了解胃早癌知识是基础，更重要的是培养诊断思维，在日常工作中，可以通过一定方法去训练，例如当发现一列病灶，
①首先考虑黏膜背景（Hp阴性，还是阳性，根据京都胃炎分类，可知不同背景常见病变）
②考虑部位（根据胃癌三角理论可知F线、f线区域多见疾病）
③肉眼形态（根据病灶呈隆起型、平坦型还是凹陷型考虑病变）
④色调（根据色调结合前面条件进一步推断病变）
⑤边界（根据病灶是否有边界推断病变性质）
⑥大小（根据病灶大小确定病变性质），对于病灶边界不清楚、白区不鲜明可通过染色内镜、结合放大进一步确诊。
如下图：该病灶背景黏膜提示Hp阴性，位于胃体部，肉眼形态为溃疡病变，表现为中央凹陷，周围略隆起，从以上信息即可推断为未分化型腺癌，推断理由NBI放大图像可见背景黏膜的圆形腺窝开口可知为Hp阴性非萎缩胃底腺黏膜，已知消化性溃疡发生在萎缩黏膜区域，故可推断为恶性病变，在非萎缩黏膜胃底腺区域溃疡性病灶常见未分化型腺癌病灶边缘与白苔之间白区消失并可见波浪形血管进一步推断为未分化型腺癌。
有些病灶难度较大，即使掌握了这些办法仍然不能给出明确答案，对于这部分病灶，可以结合病理逆向推理，不断积累，进一步提高早癌诊断能力。#健康管理##忆果缘1971#
有没有这样一种感觉，看了很多上消化道早癌诊断的书，当去分析一些病例的时候，仍然无从下手，有些病灶内镜下特点只知其然不知其所以然。收下这份问题清单，让你进阶为早癌高手。
1 问题一：为什么胃体腺黏膜萎缩后呈幽门腺样腺窝上皮结构？
胃腺窝上皮的立体构造由其深部的固有腺所决定，胃体腺分布于胃底和胃体部，腺体为单管状或分支管状，胃体腺区域约占小凹及腺体厚度的75%，因固有层内腺体对腺窝上皮的支撑作用，腺管像试管样垂直于腔面排列，所以放大内镜下我们可以看到胃体腺呈蜂巢样结构。
幽门腺分布于胃窦部，为分支管状腺，幽门腺区域约占小凹及腺体厚度的50%，相对于胃体腺而言，幽门腺固有层内的固有腺体稀疏排列无法对腺窝上皮形成强有力的支撑，故腺窝上皮呈倒伏排列，放大内镜下观察幽门腺表面微结构呈线圈样排列。
当胃体腺发生萎缩时，固有层内固有腺体减少，部分发生幽门腺化生，内镜下观察胃体腺区表面微结构呈幽门腺样腺窝上皮结构。
2 问题二 为什么分化型癌多为腺管密度增高？
胃腺癌的组织类型，根据有无腺管的形成，分为两类：一类是形成腺管的分化型腺癌，另一类是缺乏或没有形成腺管的未分化型腺癌。分化型腺癌癌细胞发生于增殖带区，癌细胞会沿着基底膜方向，一边利用腺管原有框架置换性增殖，一边分裂、分支融合，所以分化型腺癌多为腺管密度增高。
3 问题三 为什么大部分胃早癌色调发红，而有些发黄、有些发白？
我国胃癌大部分为分化型腺癌，胃黏膜内的毛细血管存在于腺管周围的黏膜固有层内。分化型腺癌在黏膜内置换性地生长，其癌腺管周围的黏膜固有层内同样存在毛细血管。
通常情况下，分化型腺癌比正常胃黏膜腺管密度高，腺管周围黏膜固有层内单位面积的毛细血管密度自然要増加。同时与非肿瘤性血管相比，肿瘤性血管管径更粗，血流更丰富，因此，分化型腺癌比正常胃黏膜相对发红。
而有些低异性度腺癌，表面腺管密度较高，血管增生没那么旺盛，癌性血管呈不均匀分布，局部有失血表现，病灶色调呈略发黄。
由于未分化型腺癌一边破坏既有组织构架，一边浸润性地进展到黏膜固有层表面，既有的黏膜固有层毛细血管减少导致褪色。另外，细胞质中含有丰富黏液的印戒细胞型癌细胞在黏膜固有层增多也会导致褪色，故病灶呈发白色调。
4 问题四 为什么我们观察病灶时应该先观察微结构、而不是微血管？为何一部分早期胃癌无法观察到黏膜微结构？
分化型胃癌的形成是癌细胞的发生、增殖形成形态各异的异形腺管，血管依附在腺管周围为其生长提供营养支持，在早期胃癌血管依据腺管的形态改变而改变，癌的主体为癌细胞及其构成的癌腺管，观察腺管形成的表面微结构更具有客观性。
部分早期胃癌无法观察到黏膜微结构（即白区不鲜明化），一部分原因是肿瘤性病灶内腺管较浅，腺管较窄时无法观察到黏膜微结构，另一部分原因是当病灶表面覆盖不均一白色不透光物质时，无法对表面微结构及上皮下微血管进一步观察。
5 问题五 为什么癌性病灶与周围正常组织形成明显边界？
分化型腺癌的病理基础是细胞异形和结构异形，相较于胃正常柱状细胞，异形细胞表现为细胞核增大、大小不一、常深染、呈杆状、排列成假复层状；核浆比例增大、胞质可深染，在结构异形上，相较于规则排列腺管，可见癌腺管分支增多排列密集呈“背靠背”“共壁"现象，管腔大小不同、形状各异。
围绕于癌腺管周围的血管管径增粗，扩张，呈变形、密集排列表现；在放大内镜下表现为色调发红或略褪色，隆起或凹陷，白区小型化不规则化，不鲜明化、形状不一、方向性不同与正常黏膜形成鲜明对比。
未分化型腺癌由于不形成腺管，在腺颈部沿水平方向浸润性增殖，造成原有腺管破碎，病灶区因缺少腺管支撑呈整体塌陷，黏膜固有层毛细血管减少导致褪色形成明确边界。
6 问题六 为什么大部分癌呈凹陷性？
分化型腺癌在向上呈膨胀性生长的同时，同样向下也呈膨胀性生长即浸润，由于病变边缘肿瘤性非肿瘤性腺管相互挤压堆积形成隆起，相对于边缘病灶会显得低平，另一方面病变中心部位黏膜全层都是肿瘤，肿瘤细胞黏附性减弱，在受到胃酸、食物碾磨等理化性质因素影响时，上皮层容易损伤、糜烂形成凹陷。
另外部分分化型腺癌形成短小绒毛样腺窝上皮，也是肿瘤性病灶呈凹陷性的一个因素。
7 问题七 为什么说病灶胃小区纹理存在、边缘皱襞变细是黏膜内癌表现，而病灶区无构造化是浸润至黏膜下层及更深层的表现？
胃小区纹理及胃皱襞形成的基础是黏膜肌层不被破坏，当胃小区存在时提示黏膜肌层完整，病灶边缘皱襞变细及黏膜无集中表现提示病灶未浸润突破黏膜肌层，当肿瘤性病灶浸润至黏膜下层及更深至固有肌层发展为进展期癌时，可表现为黏膜表层被破坏，间质反应暴露，呈无构造化。
8 问题八 为什么肿瘤性病灶周形成反应性隆起时多考虑分化型腺癌？
分化型腺癌由于腺管一边进行分裂、分支、融合，一边增殖，所以容易膨胀性生长，癌腺管较正常腺管密度增高，在向周边增殖时，造成相互挤压，相互挤压过程中造成凹凸不平隆起，需要注意的是这种周边的隆起要与肿瘤性病灶浸润至黏膜下层较深造成黏膜集中、皱襞融合水肿相鉴别。
9 问题九 为什么胃早癌浸润至黏膜下层更深层会表现为皱襞肿大融合、黏膜下肿瘤缓坡样隆起表现？
当胃黏膜内癌突破黏膜肌层向下浸润时会发生间质反应，成纤维细胞诱导纤维化，纤维收缩变硬，将黏膜肌层向上牵拉，病灶形态呈黏膜下肿瘤缓坡样隆起；而胃皱襞形成的基础是黏膜肌层的正常存在，当黏膜肌层被破坏，皱襞走行异常，病灶区发生间质反应，纤维化造成牵拉，进一步加重病灶边缘皱襞异常，表现为肿大融合特征；当继续浸润至固有肌层时，纤维化与肌层相互交织，病灶可表现为僵硬，不随胃腔内充气量改变而改变，整体呈抬举样隆起。
10 问题十 为什么胃窦部容易形成隆起糜烂，早癌容易过深判断？
胃窦部为胃壁最厚的部位，其主要功能为通过蠕动碾磨食物，使食物更细小化与胃液充分混合，以利于通过幽门，从病理图中可知为实现此功能，固有层内可见广泛起源于黏膜肌层呈纵行走行的平滑肌束，支撑黏膜沿着纵行方向增厚，当发生糜烂时，糜烂灶周围往往会形成很高的隆起，当发生肿瘤性病变时，在肿瘤自身增厚的基础上，再加上源于黏膜肌层伸展过来的平滑肌束，会造成一种病灶浸润很深的错觉。
11 问题十一. 怎样判断一个溃疡是否合并有癌？
根据崎田·三轮分类，胃溃疡可分为活动期、愈合期和瘢痕期三个阶段，各个期又可以细分为2个亚期。如下图所示，活动期时溃疡灶覆白苔延伸至周围黏膜，愈合期时形成放射性再生上皮。
12 问题十二 怎样建立内镜下早癌诊断思维？
提高胃早癌诊察能力，了解胃早癌知识是基础，更重要的是培养诊断思维，在日常工作中，可以通过一定方法去训练，例如当发现一列病灶，
①首先考虑黏膜背景（Hp阴性，还是阳性，根据京都胃炎分类，可知不同背景常见病变）
②考虑部位（根据胃癌三角理论可知F线、f线区域多见疾病）
③肉眼形态（根据病灶呈隆起型、平坦型还是凹陷型考虑病变）
④色调（根据色调结合前面条件进一步推断病变）
⑤边界（根据病灶是否有边界推断病变性质）
⑥大小（根据病灶大小确定病变性质），对于病灶边界不清楚、白区不鲜明可通过染色内镜、结合放大进一步确诊。
如下图：该病灶背景黏膜提示Hp阴性，位于胃体部，肉眼形态为溃疡病变，表现为中央凹陷，周围略隆起，从以上信息即可推断为未分化型腺癌，推断理由NBI放大图像可见背景黏膜的圆形腺窝开口可知为Hp阴性非萎缩胃底腺黏膜，已知消化性溃疡发生在萎缩黏膜区域，故可推断为恶性病变，在非萎缩黏膜胃底腺区域溃疡性病灶常见未分化型腺癌病灶边缘与白苔之间白区消失并可见波浪形血管进一步推断为未分化型腺癌。
有些病灶难度较大，即使掌握了这些办法仍然不能给出明确答案，对于这部分病灶，可以结合病理逆向推理，不断积累，进一步提高早癌诊断能力。#健康管理##忆果缘1971#
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