什么是筋膜呢?

筋膜是一层致密的结缔组织,不仅覆盖在肌肉的表面,在肌肉之间以及在内脏的表面也有,由此我们将筋膜分为浅筋膜,深筋膜和内脏筋膜三种。筋膜看似不起眼,但是却起着非常重要的作用,有了筋膜的包容,肌肉才会变得更加稳定,有了筋膜的作用才允许肌肉互相之间可以顺畅的滑行,而且这层筋膜充满弹性,会给肌肉一定的延展性。

体内的筋膜可谓是无处不在,所以甚至有的学者认为我们的身体存在着三重网络,血管网络,神经网络以及筋膜网络。#忆果缘1971##医学科普#

(转)吴越国钱氏王族“官”、“新官”款白瓷器
白瓷执壶

白瓷官款海棠杯

白瓷官款花口碟

白瓷官款花口盘

白瓷釦银瓜形执壶

白瓷釦银花口盘

白瓷釦银云龙把杯

白瓷釦银大碗

小水注

自唐代中期开始,随着社会经济的繁荣和茶文化的兴起,刺激了瓷业的发展,以南方越州瓷窑为代表的青瓷窑系和北方定、邢、磁州窑为代表的白瓷窑系形成了“南青北白”的制瓷新格局。

定窑是我国北宋至金代北方地区声誉最高、影响最大的窑场,以烧造白瓷为主。窑址位于今河北省曲阳县,因该县在唐、五代、北宋时曾隶属定州管辖,故其境内窑场名曰定窑。明、清时文人士大夫将其与柴、汝、官、哥、钧等著名瓷窑并称,继而又演绎出汝、官、哥、定、钧宋代“五大名窑”的说法。

定窑烧制瓷器始于唐代,北宋至金代达到鼎盛,元代以后渐趋式微。定窑素以烧造白瓷而闻名天下,产品造型规整、胎质洁白、釉质温润,多以刻、划、印花和描金等技法进行装饰,尤以印花装饰最为突出,构图严谨、图案清晰,被后人推为“印花之冠”。定窑除大量烧造民用瓷以外,从晚唐到金代还曾烧造宫廷用瓷和官府用瓷。北宋至金代,定窑瓷产量巨大,影响深远,以致在河北、山西等地形成庞大的瓷窑体系。宋廷南渡后,曾在景德镇设窑,完全取法定器,遂形成了北定与南定之分。唐、宋时期定窑瓷器还曾作为贸易瓷远销海外,在今天亚洲及北非一些国家的古代遗址中,有定窑瓷器标本发现。

1978年11月、1980年7月临安相继发现了吴越国缔建人钱镠父母亲墓——钱宽墓、水丘氏墓,两墓同茔异穴。钱宽墓发掘出土白瓷十九件,其中有十五件精细白瓷,器型有碗、碟、壶、杯、盘,器物内外满釉,釉色白中泛黄或白中闪青,胎质洁白致密,胎体轻薄,瓷化程度较高,器物素面,除一件无款外,其余器物外底皆行刻“官”、“新官”款识。水丘氏墓出土随葬白瓷十七件,皆制作精美,造型轻盈别致,釉色莹润明亮,胎体极薄,透光性极好,富有脱胎之感,胎质精细洁白,瓷化程度相当高,器物外底亦刻“官”、“新官”款,且器口、圈足大多鎏金银釦。

钱宽水丘氏墓出土的白瓷器造型丰富、品类多样,具有以下特点:(1)器物多带款识。钱宽墓出土白瓷多落“官”款,水丘氏墓多落“新官”款。(2)器型风格鲜明。以瓜、花为题材创意,皆以素面呈现,通过简洁的模压、线条压棱、等距内凹等工艺造型,形制生动,构思精妙。(3)器形规整、品质上乘。白如雪、明如镜、薄如纸、声如磬,胎骨坚实而致密,釉面滋润而匀净,其质量和造型炉火纯青,代表了晚唐定窑产品的最高水平,堪称薄胎瓷生产的巅顶之作。(4)器物用途明确,实用性强。碗、杯、碟、壶、注或为饮具,或为食具,皆为日常饮食用器,器物规格与实际用途相符,当为主人生前使用之物。

钱宽水丘氏墓白瓷器的窑口认定和烧制时间。钱宽墓志载:“有唐乾宁二年,钱府君以寿薨于临安茅山衣锦……,年六十有一。光化三年庚申十一月己酉始卜吉于本县义成乡清风里之南原也。”说明钱宽卒于唐乾宁二年(895),窆于光化三年(900)。水丘氏墓志载:“子镠今镇海镇东两军……九月四日薨于浙西府。”《钱氏家乘》记:“天复元年辛酉九月四日王妣秦国夫人水丘氏薨于杭州大都督府。”“王父宽与夫人水丘氏合葬衣锦南乡清风里之南原。”文献记载与墓志可辨识文字基本一致,说明水丘氏卒于唐天复元年(901),并于是年与钱宽并葬于衣锦南乡清风里。这就明确了钱宽墓随葬的白瓷器下限是公元900年,水丘氏墓随葬白瓷器的下限是公元901年。《钱氏家乘·武肃王年表》记:钱镠生于唐宣宗大中六年(852),唐咸通十三年(872)从军。唐乾符四年(887)授镇海军副使。光启三年(877),因平定浙东观察使刘汉宏而授杭越管内都指挥使、上武威大将军兼杭州刺史。景福二年(893)授镇东镇海节度使、浙西道观察处置使、润州刺史。乾宁二年(895),钱镠奉诏剿灭董昌,唐昭宗赐铁券以示褒奖,并敕授检校太师、定乱安国功臣。后梁开平元年(907)受封吴越王。龙德三年(923)封为吴越国王。钱镠以三十五年的戎马征战、平定两浙战乱,创建吴越国。僖宗光启三年(887)以后钱镠逐步被中原皇室赏识和倚重。由于当时浙江乃至整个南方地区并不具备烧制如此高质量白瓷器的条件,因而其烧造窑口、烧制时间、钱镠拥有这批精致瓷器的时间就成为了学术争讼的悬谜。

为破解这些问题,我们从以物证物和科技检测两个方面加以认识,一是研究分析钱宽夫妇墓出土的“官”、“新官”款白瓷器的造型、纹饰、胎体、釉色、烧造工艺和字体款式特征并与各地出土的“官”、“新官”款白瓷器作比较研究,从形和色上确定其为晚唐时期定窑烧制的产品。二是采用无损成份分析法对瓷器的胎釉成份作半定量检测,用成份微量元素的构成,科学界定其为北方窑口产品,且数据含量与定窑产品相吻。对钱鏐获得这批白瓷器的时间和瓷器的烧制时间我们也作出了相应的判断:钱宽夫妇墓“官”、“新官”款白瓷器极有可能是中原皇室赐予钱鏐的物质奖赏,也即是说钱鏐拥有这批珍瓷的时间是在唐乾符四年(877)至唐天复元年(901)之间短短的二十几年间,其烧制时间亦基本可确定在此期间。

“官”、“新官”款的涵义和钱宽、水丘氏墓白瓷器的金银釦。“陶成先得贡吾君”,宫廷用瓷是古代瓷器生产时代水平的标志,元代以前国家尚无专门烧制御器的窑场,唐代宫廷用瓷源于民窑,采用的是自下而上的贡奉和自上而下的派造两种形式。窑口烧制的大部分产品作为商品用于民间销售,至精至美之瓷才能作为贡品进奉朝廷。譬如作为南方最著名的青瓷窑口越窑,从唐代开始就不断地向宫廷进贡“秘色瓷”器,五代时期越瓷输贡不绝且数量巨大。宫廷用瓷的另一种形式是窑场受宫廷指派烧制瓷器,钱宽、水丘氏墓出土的“官”、“新官”白瓷就属于这种以派造方式烧造的产品,唐代的定窑、邢窑、越窑、磁州窑都曾为皇室以这种方式烧造御用瓷器,但它们均不是官窑,而是官派民烧或官监民烧。钱宽、水丘氏墓出土的白瓷器“官”、“新官”款同出,说明唐代执行官样标准制度上的不同,即“新官”新标准是相应于“官”旧标准而出现的。钱宽墓白瓷以“官”款居多,水丘氏墓则以“新官”款为多,两墓出土的白瓷器器型、纹饰、胎质、釉色上似无本质的差异,当是同一窑口、相近时期制作的产品,只是烧制具体时间上略有先后而已。国内有准确纪年墓葬“官”字款白瓷最早为唐景福二年(893),水丘氏墓“新官”款的出现,也不晚于天复元年(901)。水丘氏墓出土的十四件器物在口沿、足沿、流、钮等部位作鎏金银釦,而晚唐定窑瓷器的装烧工艺采用的是匣钵仰烧,与宋代采用的覆烧工艺迥然不同,非“芒口”,不加金银釦也不影响其使用,器物多釦的成因:一是延袭皇室崇尚金银器的传统,在唐金银尚不作货币流通,而一直为皇室及权贵制作器物使用。晚唐瓷业的空前发展,仿金银器造型薄胎精细白瓷的烧制直追金银器的现象也随之产生,在精白瓷上嵌釦金银,无疑是金银器与白瓷器产品融合的产物,为珍贵白瓷器再赋予更高的附加价值取向的结果。二是在晚唐“南青北白”的瓷业生产背景下,钱氏王族拥有中原皇室赏赐之物,既稀罕、也极其珍贵,在获得这些制作精湛、造型优美的白瓷后,采用金银釦工艺,对其做了加工,以显殊荣和奢华。考钱宽水丘氏夫妇墓以降经发掘的多座钱氏王族墓,随葬器物均未有精细白瓷器的再现,也说明“官”、“新官”款白瓷器绝非吴越国钱氏王族易得常用之物。三是在珍贵瓷器上加釦金银是吴越之地的一项特殊技艺,晚唐时进贡中原皇朝的越窑秘色瓷就有了这项工艺,钱氏王族将这项工艺发挥到了极致,三世五王将秘色瓷择作方物并加金银釦源源不断地向中原朝廷进贡。

钱宽水丘氏夫妇“官”、“新官”款白瓷器的特征。钱宽墓出土的十九件白瓷器中除一件执壶无款识,一件碗落“新官”款外,其余十七件均落“官”款。水丘氏墓出土的十七件白瓷器中除一件瓜棱执壶、一件花口碗、一件水注无款识,一件釦银瓜棱执壶、一件海棠杯、一件葵形花口碟落“官”款外,其余十一件均落“新官”款。器物落款的位置都在器外底,均为行书体,除钱宽墓出土的四瓣菱形花口盘呈阳刻“官”款外,余皆阴刻。

从刻字工具来看,分两种,一种较尖细,字迹细深而有力,钱宽墓的“官”款花口碟,水丘氏墓的“新官”款花口碟、盏、托和“官”款执壶皆以此类划刻工具题款。另一种工具较圆钝,运笔圆润而饱满,钱宽墓、水丘氏墓的“官”款海棠杯,钱宽墓的“官”款菱形花口盘均以同类工具落款。从刻写笔法来看,题刻出自多人之手,钱宽墓、水丘氏墓出土的“官”款海棠杯、“官”款菱形花口盘,笔法相同应出自一人之手。钱宽墓、水丘氏墓出土的“官”款花口碟,明显带有两种不同的书写风格,当非一人所为。水丘氏墓出土的“新官”款云龙纹把杯、杯托、“新官”款花口碟,不仅书写风格相同,笔法一致,甚至于直书“新官”两字的布局上均呈现出“新”字靠左,“官”字靠右的特点,故可断定为同一人题款。所有款字皆系器物成型后,施釉前题刻。题刻款识风格是研究器物烧制窑口的重要途径之一。

钱宽水丘氏墓出土的“官”、“新官”款白瓷器的制作方式主要分为两种,一种是轮制坯体,碗、壶、注、碟等器物的内外壁均有清晰的旋纹。另一种方式是模制,钱宽墓出土的“官”款菱形花口盘,钱宽、水丘氏墓的“官”款海棠杯,水丘氏墓的云纹把杯均体现出模制器物的典型特征。

钱宽水丘氏墓出土的白瓷器多仿唐中期以前流行的金银器皿,钱宽、水丘氏墓的海棠杯、连托把杯、执壶、菱形盘、花口碟等,在造型、纹饰、装饰技法上或多或少地带有模仿金银器的痕迹,是运用瓷器制作不同材质同型器物的工艺创造。

水丘氏墓出的“官”款葵形花口碟与钱宽墓出土的“官”款葵形花口碟型制相同,皆为十瓣花口,但水丘氏其他“新官”款菱形花口碟,均为十二瓣花口,工艺上“新官”款白瓷碟比“官”款白瓷碟更精致,器型更规整。

如同秘色瓷研究一样,定窑白瓷的研究在学术界亦存在许多悬而未决的问题,如定窑的创烧时间 ,定窑的分期研究,“官”、“新官”款瓷器的产地含义研究,定窑的装烧方法研究,定窑覆烧工艺的研究等等均未得出最终的结论,而钱宽水丘氏墓出土的晚唐时期的定窑白瓷器无疑为上述课题研究的破题和深入提供了非常重要的实物资料。

【被误诊的那10年】10年来是怎么过的...

最初关注这个病案是由于入院诊断那栏写的“系统性硬化症”,对这个病很好奇,想着病人是不是皮肤都硬化了,很吓人,可是深入了解,发现病人不仅不是如我所想,而且极有可能是个误诊病例。

2011年6月,患者,女,59岁,因“进行性吞咽困难2月余”入我院肿瘤科。患者2月前无明显诱因出现吞咽困难,初为进食固体食物困难,饮食量减少,进食后不久呕吐,呕吐为胃内容物,无呕血黑便,后上述症状逐渐加重,进食流质食物亦有哽咽感。自起病以来,患者精神、食欲一般,睡眠、大小便尚可。否认高血压、糖尿病等慢性病史; 否认结核、肝炎等传染病病史; 否认饮酒史,否认吸烟史; 无肿瘤及遗传疾病家族史。

入院体格检查: T 36.5 ℃,P 70 次/分,R 20次/分,Bp 90 /60 mmHg。神志清楚,明显消瘦,皮肤巩膜无黄染,无皮疹,心肺体格检查未见明显异常。腹平软,剑突下轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,腹水征阴性,肠鸣音正常。四肢活动自如,病理征阴性。

入院诊断:吞咽困难原因待查:食管癌?食管外压改变?

辅助检查:血常规: 血,尿,便常规未见异常:肝功能: 血清总蛋白(TP) 57.4 g /L( 65 ~ 85 g /L) ; 球蛋白19.7 g /L,凝血功能、D-二聚体、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原 CA19-9、红细胞沉降率、C 反应蛋白均正常。心脏彩超及胸部CT未见明显异常。电子胃镜检查示: 1.胃角多发溃疡性病变; (性质待病理)2.胃窦浅溃疡3.慢性浅表性胃炎( Ⅱ级)4.反流性食管炎(重度)。

病理检查结果示: 慢性萎缩性胃炎伴淋巴组织增生活动期,少数鳞状上皮细胞轻度不典型增生。

入院后予抑酸保护胃黏膜,促进胃动力及营养补液支持治疗。C14呼气试验HP阳性,对症抗HP治疗。经治疗后患者症状好转,进食可,病情平稳出院。

出院诊断:反流性食管炎,胃溃疡,慢性萎缩性胃炎。

10年后

2020年10月,该患者再次入院,主因“间断发热6天”入我院感染免疫科,查体:T 36.5 ℃,P 70 次/分,R 23次/分,Bp 130 /80 mmHg。神志清楚,贫血貌,皮肤巩膜无黄染,无皮疹,淋巴结无肿大,,心肺体格检查未见明显异常。腹平软,剑突下轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,腹水征阴性,肠鸣音正常。双下肢水肿(++)。

入院诊断:发热原因待查:结缔组织病?心力衰竭 ?反流性食管炎,慢性胃炎 贫血

入院后完善相关检查,化验回报:ANA+ANA谱:抗核抗体阳性(+),抗核抗体荧光核型Ⅰ:着丝点型1:3200,抗核抗体荧光核型Ⅱ:颗粒型1:3200,抗核抗体荧光核型Ⅲ:胞浆颗粒型1:3200,ANA谱中 抗着丝点抗体(+),抗RO-52抗体(+)。(其他次要检查略)

相关分析:患者老年女性,主因间断发热6天入院,化验回报:ANA+ANA谱:抗核抗体阳性(+),抗核抗体荧光核型Ⅰ型“着丝点1:3200,抗核抗体荧光核型Ⅱ:颗粒型1:3200,抗核抗体荧光核Ⅲ:胞浆颗粒型1:3200,ANA谱中 抗着丝点抗体(+),抗RO-52抗体(+)。患者存在雷诺,毛细血管扩张,食道功能障碍,并有继发性干燥,考虑为系统性硬化症--全身性钙质沉着综合征(CREST)。

不太了解系统性硬化症(SSc)的人,对于此病案,可能会有疑问。

我最开始也会质疑,到底是10年前患者被误诊,还是患者的确10年前仅仅是简单的胃食管反流引起的吞咽困难。

后来在查阅SSc的相关文献时,我发现了一篇武汉天佑医院某消化内科医生写的 名为“反复吞咽困难为主要症状的系统性硬化症一例”一文。[1]

文献中的患者与本病案患者及其相似,也是以反复吞咽困难为主要症状就诊,结合病史及内镜表现,患者起初考虑诊断为食管恶性肿瘤,但两次病理检查均未找到肿瘤异型细胞,且不具有进行性吞咽困难这一特征性临床症状,食管癌依据不充分。

其次,患者无食管结核、克罗恩病的典型临床表现,T-SPOT 及 ANCA 等相关检查结果亦不支持。经过再次仔细询问病史及体格检查,发现患者具有指端硬化、雷诺现象多年,结合 ANA、ACA 阳性,高度怀疑 SSc 继发的食管动力障碍,进一步行食管测压提示食管体部收缩障碍,根据指南最终确诊为局限性皮肤型SSc。

小科普

系统性硬化症是一种以血管病变、免疫紊乱及皮肤脏器纤维化为主要特征的自身免疫病。

1980年的分类标准以皮肤硬化为主要诊断依据,后来2013年ACR/EULAR首次将自身抗体纳入SSc的分类标准,提示自身免疫在该病中的重要地位。

系统性硬化症患者不同抗体与不同的临床表型相关,有助于辅助诊断、评估病情及判断预后。

系统性硬化又分为局限性皮肤型系统性硬化、弥漫性皮肤型系统性硬化、无皮肤硬化的系统性硬化、重叠综合征。我们提到的CREST综合征包括在局限性皮肤型系统性硬化中它表现为钙质沉着、雷诺现象、食道功能障碍、指端硬化和毛细血管扩张。无皮肤硬化的系统性硬化无皮肤增厚的表现但可能有雷诺现象、系统性硬化特征性的内脏表现和血清学异常。

此型在临床中较罕见是系统性硬化的特殊类型。局限性皮肤型系统性硬化和弥漫性皮肤型系统性硬化的鉴别主要看患者病程中皮肤的受累是否超过肘(膝)及躯干是否受累;弥漫性皮肤型系统性硬化的皮肤病变超过肘(膝)关节并可有躯干的受累[2]。

SSc的临床表现存在异质性,缺乏特异性指标,近 90% 的 SSc 患者表现为食管下端括约肌张力降低和( 或) 食管蠕动显著降低[3]。

两名患者所表现的吞咽困难、食管溃疡及食管狭窄等均考虑为 SSc 的消化系统食管受累表现,是最常发生的皮肤外表现[4],与受累组织的血管病变、胶原增殖及纤维化等所导致的食管运动功能障碍、胃食管反流相关。在临床工作中,食管炎症和溃疡因缺乏典型内镜表现常难以与其他疾病相鉴别,很容易被误诊为反流性食管炎或相关消化系统疾病,即头疼医头,脚疼医脚。

两名患者的案例很相似,但就诊经历却不同,差异可能就体现了10年间医疗水平的进步及对风湿免疫疾病的认知。

分享以上文字有写的不完善的地方,文字有效,感兴趣的可以去查阅相关文献,欢迎批评指正,也希望我写的东西能够帮助到临床工作,哪怕只有一个人因此受益,也是极大的意义。


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