贡献一个我经常用的秘方也是我以前绝秘不传人的独方，实践体会书之与大家共享
中医是一门实践性非常强的科学，吾从医十七年欲把实践体会书之与大家共享互勉。
首先贡献大家一个我经常用的方也是我以前密不传人的方：蒲黄2 姜黄2（用的是色姜黄.）桃仁2琥珀2赤勺1泽泻1郁金1枳实1白术1。此方功用：健脾化淤，利胆利尿。
治疗：肝硬化，脂肪肝，血管硬化，高血脂，冠心病，脑梗，脑血管病后遗症，心衰，跌打损伤等还有以后在实践中发现的意想不到的许多疾病。
我再介绍以下此方的来历。
此方来历于《徐灵胎医书全集》治疗胀满的一个方，方名通淤煎，原方没有姜黄有五灵脂，为什么要换，这因为我用此方在治疗慢性肾炎时，感到五灵脂含尿素，尿肌酐高加重肾的负担，所以把它换成了同样具有活血化淤且有利胆健胃功能的姜黄。
以此方为基础加味而来的还有：
解毒活血汤：通淤煎散50克忍冬藤100克 甘草10克
功用：解毒活血
主治：四时感冒，咽喉肿疼，气管炎肺炎咳喘，病毒性心肌炎，急性肠胃炎，急慢性肾炎，脉管炎，无名肿毒，过敏性紫癜，风湿热，关节红肿等。
活血通痹汤：通淤煎50克 徐长卿20克 威灵仙20克 鹿衔草20克 甘草10克
功用：祛风湿，活血化淤，通络止疼。
主治：风湿类风湿
（通淤煎中的1、2是指各药之间的比例。）
1。因为这个方常用，所以我按比例一次抓够一百多公斤粉面搅匀，免得一样一样抓，省工省事。（就是粉碎成面,而不是加面粉）
2。王宝宝10岁男予灵文底人右腕关节红肿热疼，发热十多天，期间西医消炎退热止疼效果不大，经人介绍来诊治。 我诊治为风湿热，湿热淤毒壅滞关节。
处方：通淤煎60克忍冬滕50克 甘草10 克生地50克。5副水煎服。
二诊服前药后热腿疼减肿消，效不更方，共用药二十天。过后在集市上遇见孩子父亲，告说孩子一切正常。
3。燕当劳男58岁潼关东马人，咽喉食道干疼，吞咽不利多天，舌尖红，脉微数。服用解毒活血汤一周愈。
4。赵晶晶女17岁两脚烧痒肿疼一周，用皮炎平红花油等无效，通淤煎一百克加金银花二十克，生地二十克，干草十五克，三副，外用如意金黄散洗，四天后愈
5。今天中医诊疗情况：某女三岁咳喘6天，体温正常，在他处输液五天，仍咳喘，两肺明显湿罗音，体质弱面黄，纳差，舌苔白，中药不好服，于是艾灸大椎，肺腧，风门，膻中，针刺四缝。
某男16岁，前两天咽疼流涕，头疼，服用解毒活血汤后症状基本消失，又取两天以巩固。
老赵60岁，左侧鬓角跳疼，体温血压正常，正直流感之际，按内伤头疼治又恐怕流感所以用解毒活血汤冲服川穹散医治之。
某男22岁感冒4天在他处输液治疗仍发热，解毒活血汤两天。
6。昨天三岁咳喘女孩,今天又来,其父母说昨孩子晚睡眠很好,没有咳喘,今早食欲比前好,继续灸治以巩固.
前八天接了一个男性患者,70岁下肢静脉曲张20年,时轻时重,这次左下肢溃烂三个月,多处诊治,不见好转,左下肢脚紫青肿热疼沉重,血压正常,食纳可,大便秘结.必须活血解毒清热通便,就用解毒活血汤加生大黄水一起服用,外用红花油膏敷贴,一次取两天药,两天换一次药. 第二次来大便已通,肿疼热减.前药减去大黄.第三次来肿疼热消,溃烂面积减小,左下肢脚色气转红润.第四次来,也就是今天来腿脚比前轻便,溃烂面积剩下黄豆粒大左下肢大量褪皮.
张竹绒女69岁.宋村人,满腹活动性阵发性痛疼,左右上下不定,太息半年;鼻塞流涕舌红脉弦.诊断辨证:肝气郁结,外感风邪.治法:活血理气,解表止疼.用方:活血解毒汤.取了两天药.
王小风男30岁,咽疼鼻塞,困乏一月,他要求打黄芪针,我说不可,得服中药,于是取了两天解毒活血汤.
7。［王宝宝10岁男予灵文底人右腕关节红肿热疼．．．
处方：通淤煎60克忍冬滕50克 甘草10 克生地50克。5副水煎服］
（这个方药性平和,病主要是湿热毒,所以重用忍冬滕和生地）
本人运用老师的解毒活血汤一验案：患者陈某：男，38岁，慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生，累经中西治疗三年来腹胀胃脘隐疼大便时稀时硬伴拉下不畅，食欲不佳，面黄体瘦乏力，舌质赤苔两边白腻，脉弦细而濡，虑之三年来常规辩证难为其效，寒湿瘀虚毒交结，与解毒活血汤加太子参一试，桃仁20琥珀20蒲黄20姜黄20赤芍10郁金10泽泻10只十10白术30忍冬藤100炙甘草6太子参30 十剂复诊言临床症已全都改善，效不更方，连服45天胃镜复查已无肠上皮化生，检查结果示慢性浅表性胃性，后经健脾强胃而终。
在此强力推荐老师的验方“通瘀煎”的临床辩证运用，不失是一疑难杂症的精妙之方
免责声明：本文转载互联网和出版刊物，如有侵权请联系我们删除，所涉及到各类药方、验方仅做信息分享，不作为医疗建议、推荐或指引。如有需要请在当地线下找中医为您辩证使用，本人不接诊线上勿咨询！
中医是一门实践性非常强的科学，吾从医十七年欲把实践体会书之与大家共享互勉。
首先贡献大家一个我经常用的方也是我以前密不传人的方：蒲黄2 姜黄2（用的是色姜黄.）桃仁2琥珀2赤勺1泽泻1郁金1枳实1白术1。此方功用：健脾化淤，利胆利尿。
治疗：肝硬化，脂肪肝，血管硬化，高血脂，冠心病，脑梗，脑血管病后遗症，心衰，跌打损伤等还有以后在实践中发现的意想不到的许多疾病。
我再介绍以下此方的来历。
此方来历于《徐灵胎医书全集》治疗胀满的一个方，方名通淤煎，原方没有姜黄有五灵脂，为什么要换，这因为我用此方在治疗慢性肾炎时，感到五灵脂含尿素，尿肌酐高加重肾的负担，所以把它换成了同样具有活血化淤且有利胆健胃功能的姜黄。
以此方为基础加味而来的还有：
解毒活血汤：通淤煎散50克忍冬藤100克 甘草10克
功用：解毒活血
主治：四时感冒，咽喉肿疼，气管炎肺炎咳喘，病毒性心肌炎，急性肠胃炎，急慢性肾炎，脉管炎，无名肿毒，过敏性紫癜，风湿热，关节红肿等。
活血通痹汤：通淤煎50克 徐长卿20克 威灵仙20克 鹿衔草20克 甘草10克
功用：祛风湿，活血化淤，通络止疼。
主治：风湿类风湿
（通淤煎中的1、2是指各药之间的比例。）
1。因为这个方常用，所以我按比例一次抓够一百多公斤粉面搅匀，免得一样一样抓，省工省事。（就是粉碎成面,而不是加面粉）
2。王宝宝10岁男予灵文底人右腕关节红肿热疼，发热十多天，期间西医消炎退热止疼效果不大，经人介绍来诊治。 我诊治为风湿热，湿热淤毒壅滞关节。
处方：通淤煎60克忍冬滕50克 甘草10 克生地50克。5副水煎服。
二诊服前药后热腿疼减肿消，效不更方，共用药二十天。过后在集市上遇见孩子父亲，告说孩子一切正常。
3。燕当劳男58岁潼关东马人，咽喉食道干疼，吞咽不利多天，舌尖红，脉微数。服用解毒活血汤一周愈。
4。赵晶晶女17岁两脚烧痒肿疼一周，用皮炎平红花油等无效，通淤煎一百克加金银花二十克，生地二十克，干草十五克，三副，外用如意金黄散洗，四天后愈
5。今天中医诊疗情况：某女三岁咳喘6天，体温正常，在他处输液五天，仍咳喘，两肺明显湿罗音，体质弱面黄，纳差，舌苔白，中药不好服，于是艾灸大椎，肺腧，风门，膻中，针刺四缝。
某男16岁，前两天咽疼流涕，头疼，服用解毒活血汤后症状基本消失，又取两天以巩固。
老赵60岁，左侧鬓角跳疼，体温血压正常，正直流感之际，按内伤头疼治又恐怕流感所以用解毒活血汤冲服川穹散医治之。
某男22岁感冒4天在他处输液治疗仍发热，解毒活血汤两天。
6。昨天三岁咳喘女孩,今天又来,其父母说昨孩子晚睡眠很好,没有咳喘,今早食欲比前好,继续灸治以巩固.
前八天接了一个男性患者,70岁下肢静脉曲张20年,时轻时重,这次左下肢溃烂三个月,多处诊治,不见好转,左下肢脚紫青肿热疼沉重,血压正常,食纳可,大便秘结.必须活血解毒清热通便,就用解毒活血汤加生大黄水一起服用,外用红花油膏敷贴,一次取两天药,两天换一次药. 第二次来大便已通,肿疼热减.前药减去大黄.第三次来肿疼热消,溃烂面积减小,左下肢脚色气转红润.第四次来,也就是今天来腿脚比前轻便,溃烂面积剩下黄豆粒大左下肢大量褪皮.
张竹绒女69岁.宋村人,满腹活动性阵发性痛疼,左右上下不定,太息半年;鼻塞流涕舌红脉弦.诊断辨证:肝气郁结,外感风邪.治法:活血理气,解表止疼.用方:活血解毒汤.取了两天药.
王小风男30岁,咽疼鼻塞,困乏一月,他要求打黄芪针,我说不可,得服中药,于是取了两天解毒活血汤.
7。［王宝宝10岁男予灵文底人右腕关节红肿热疼．．．
处方：通淤煎60克忍冬滕50克 甘草10 克生地50克。5副水煎服］
（这个方药性平和,病主要是湿热毒,所以重用忍冬滕和生地）
本人运用老师的解毒活血汤一验案：患者陈某：男，38岁，慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生，累经中西治疗三年来腹胀胃脘隐疼大便时稀时硬伴拉下不畅，食欲不佳，面黄体瘦乏力，舌质赤苔两边白腻，脉弦细而濡，虑之三年来常规辩证难为其效，寒湿瘀虚毒交结，与解毒活血汤加太子参一试，桃仁20琥珀20蒲黄20姜黄20赤芍10郁金10泽泻10只十10白术30忍冬藤100炙甘草6太子参30 十剂复诊言临床症已全都改善，效不更方，连服45天胃镜复查已无肠上皮化生，检查结果示慢性浅表性胃性，后经健脾强胃而终。
在此强力推荐老师的验方“通瘀煎”的临床辩证运用，不失是一疑难杂症的精妙之方
免责声明：本文转载互联网和出版刊物，如有侵权请联系我们删除，所涉及到各类药方、验方仅做信息分享，不作为医疗建议、推荐或指引。如有需要请在当地线下找中医为您辩证使用，本人不接诊线上勿咨询！
#孕妇7个月大出血4个派出所生命接力#为警察叔叔点赞[good]祝孕妈妈早日康复一切顺利#前置胎盘#《凶险性前置胎盘一例诊治体会》 1993年Chattopadhyay等提出凶险性前置胎盘的概念, 是指既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 且胎盘附着于子宫瘢痕处, 伴或不伴胎盘植入。其胎盘粘连、植入发生率高, 可引起致命性大出血, 甚至危及生命。凶险性前置胎盘临床处理需要多学科协助诊治, 早期诊断, 尽早到有医疗条件的医院住院、适时终止妊娠、做好围生期的处理是预防产后大出血, 保证母胎安全的重要条件。
病例资料
一、病史与体格检查
患者女, 34岁。因停经37周, 阴道流血半小时于2016年11月21日急诊收入院。患者平素月经规则, 月经周期30 d, 持续7 d, 末次月经2016年3月5日, 孕期无腹痛及阴道流血。2017年6月1日患者在本院彩色多普勒超声 (彩超) 提示NT值在正常范围内。2017年8月23日产科超声示孕24周, 胎盘位于后壁, 胎盘下缘贴近宫内口, 提示胎盘低置状态。2016年10月25日产科彩超:宫内妊娠, 33+周大小, 胎盘面积大, 部分性前置胎盘声像 (图1A) 。2017年11月11日产科彩超:宫内妊娠, 胎盘面积大, 前置胎盘声像 (图1B) 。患者入院当日下午5点无明显诱因出现阴道出血, 色鲜红, 量约1 000 ml, 无下腹痛, 无阴道流液, 自觉胎动正常。孕产史:孕3产1流产1, 2009年因胎膜早破剖宫产1子。
入院检查:体温36.5℃, 脉搏80次/分, 血压132/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 呼吸20次/分。发育正常, 营养良好, 急性面容, 表情痛苦, 自动体位。神志清晰, 精神状态一般。呼吸运动未见异常, 肋间隙未见异常, 语颤未见异常。叩诊清音, 呼吸规整, 双肺呼吸音清晰, 双侧肺未闻及干、湿性啰音, 无胸膜摩擦音。心前区无隆起, 心尖搏动未见异常, 心浊音界未见异常, 心率80次/分, 节律整齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 无心包摩擦音。腹膨隆, 无腹壁静脉曲张, 腹部柔软, 无压痛、反跳痛, 腹部无包块。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常, 生理反射正常, 病理反射未引出。专科检查:宫高34 cm, 腹围104cm, 胎方位左枕前, 无子宫收缩, 头先露, 已衔接, 胎心音140次/分。
二、实验室检查
入院抽血急查血液分析:血红蛋白122 g/L, 活化部分凝血活酶时间 (APTT) >180 s, 凝血酶原时间 (PT) 25.9 s, 国际标准化比率 (INR) 2.13, 3P试验 (±) 。血型:B型RH阳性。
三、诊疗经过
患者入院后紧急予气管插管、开通静脉通道、颈静脉穿刺深静脉置管, 排除手术禁忌证后行急诊剖宫产术, 娩出一活女婴, 外观未见明显畸形, 1、3、5 min新生儿阿普加评分8、10、10分, 体质量3.01 kg, 身长50 cm。羊水清, 羊水量600 ml。脐带无扭转, 无绕颈, 婴儿娩出后子宫肌内注射缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液。胎盘附着子宫后壁, 覆盖子宫颈达前壁, 出血多, 徒手剥离胎盘, 胎盘部分植入子宫下段, 剥离不完整, 剥离处出血凶猛。采取止血带捆扎子宫下段, “8”字及“口”字缝合止血, 结扎子宫动脉, 填塞球囊压迫子宫下段。患者失血约3 500 ml, 血压60/30 mm Hg, 心率120次/分, 予补充血容量、去甲肾上腺素及多巴胺等对症处理后血压、心率恢复正常。考虑凶险性前置胎盘大出血、胎盘植入。因保守治疗无效, 与家属交代病情并签字后行子宫全切术。术中产科、新生儿科、麻醉科、检验科、输血科、ICU多学科协助抢救, 见膀胱后壁与宫颈粘连紧密, 胎盘部分植入穿透宫颈, 表面血管丰富怒张, 予缝合止血。血液分析:红细胞1.97×1012/L, 血红蛋白57 g/L, 血小板21×109/L。凝血功能:PT 25 s, 纤维蛋白原 (FIB) 0.35 g/L, 凝血酶时间 (TT) 34.6 s, D-二聚体11.09 mg/L, 3P试验 (±) 。继续补充红细胞悬液、血小板、冷沉淀、血浆等血液制品。术后检查标本见胎盘不完整;胎盘部分植入, 上达膀胱腹膜反折, 下达宫颈外口, 前达宫颈前壁, 穿透宫颈, 两侧达宫颈侧壁, 植入深度约壁层1/2 (图2A、B) 。病理示:子宫胎盘粘连并胎盘植入改变 (图2C) 。
术中出血共8 000 ml, 输红细胞悬液39 U, 血浆1 800 ml, 冷沉淀20 U, 血小板1 U, 输晶体液3 500 ml, 胶体液7 500 ml, 尿管引流通畅, 术中尿色清, 尿量3 200 ml, 术毕血压120/72 mm Hg, 脉搏81次/分。术后诊断: (1) 经剖宫产子宫切除术的分娩; (2) 完全性前置胎盘伴出血; (3) 胎盘植入; (4) 失血性休克; (5) DIC; (6) 瘢痕子宫; (7) 盆腔粘连。
术后转入ICU, 留置经口气管插管接呼吸机辅助通气, 留置腹腔引流管。转入ICU前DIC总分8分, 予纠正DIC、预防感染、护胃、营养、补液等对症支持治疗。2016年11月23日患者各项指标基本恢复正常, 转出ICU。指导母乳喂养, 嘱产妇多下床活动。产后第8日, 产妇无发热等不适, 双乳胀, 乳头凸, 泌乳量中, 恶露量少, 无异味。腹部切口已拆线, 无红肿及渗血、渗液, Ⅱ型伤口甲级愈合, 予出院。
讨论
本例患者既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 术后病理检查提示子宫胎盘粘连并胎盘植入改变。患者妊娠期间阴道出血及腹痛等无特殊不适, 产前检查共4次, 患者、超声科及产科医师均未予以重视, 直至妊娠晚期出现无痛性阴道大量流血, 急诊入院时患者出血较多, 抽血提示DIC, 病情危重, 急诊行剖宫产手术, 术中由于大量出血, 出现失血性休克及DIC, 积极联系产科、ICU、麻醉科、输血科等协助抢救, 术中尝试各种止血措施均不能奏效, 最终切除子宫, 术后转入ICU。
虽然患者最终母女平安, 是一个成功的案例, 但是患者却因此切除了子宫, 丧失了再生育能力, 我们对此也要进行一些反思及总结。胎盘植入发生率很低, 却可以导致产妇出现严重的大出血危及生命, 如果能在早期诊断, 将会避免或减少妊娠不良结局, 并节约医疗资源。胎盘植入通过结合患者的孕产史、临床表现、辅助检查等可以初步诊断, 最终诊断需依靠术中肉眼所见及术后病理检查。产前诊断影像学方法有妇科彩超和MRI等, 其中彩超简单易行, 临床应用最为广泛。韩新洪等[1]对289例前置胎盘患者行常规产前超声检查, 发现超声诊断胎盘植入的符合率为85.7%。如果超声显示胎盘内多个不规则的无回声区, 伴丰富血流信号, 或伴膀胱壁连续性中断, 胎盘植入可能较大。子宫肌层变薄, 厚度小于1 mm, 胎盘和子宫分界不清也提示胎盘植入[2]。但胎盘植入并无明确的产前诊断方法, 本例患者妊娠期间超声检查结果均未提示胎盘植入的可能, 这就使患者和临床医师没有给予足够的重视, 未对患者进行密切随访和产前教育。因此对有高危因素的产妇, 超声科医师应提高警惕性, 可由经验丰富的医师进行反复多方位检查, 做到早期诊断, 减少漏诊及误诊。
有报道, 胎盘因素已经取代子宫收缩乏力成为产后出血以及围生期子宫切除的首要原因[3]。前置胎盘合并胎盘植入的发生率约为1%~5%, 并随着剖宫产次数的增多而明显增高。由于剖宫产切口处的子宫内膜组织形成不良, 出现瘢痕组织, 再次受孕时, 子宫内膜缺失使胚胎不易着床, 胎盘组织为获取足够多的养分, 胚胎着床部位下移, 由于蜕膜层发育不良, 加之此处子宫肌层薄弱, 使胎盘绒毛更易穿透子宫肌层, 植入甚至穿透达浆膜层[4]。我国二孩政策的开放, 首次剖宫产的妇女再次妊娠时多选择再次剖宫产, 这就使前置胎盘合并胎盘植入的发生率大大增加, 给产科医师带来巨大的挑战。另外, 瘢痕组织形成影响子宫的肌纤维收缩, 产时子宫收缩不良, 导致难以控制的持续出血, 增加产后出血的发生率。
前置胎盘合并植入患者最显著的特点是产后出血风险高, 容易继发感染和子宫穿孔[5]。极少数患者发生自发性子宫穿孔或破裂, 胎儿由于缺血缺氧而胎死宫中, 产妇出血不止, 如不及时行子宫切除术将危及生命[6]。王马列等[7]对38例凶险型前置胎盘孕产妇的妊娠结局进行分析, 结果显示凶险型前置胎盘组的胎盘植入率、子宫切除率、出血量、产后出血率、输血率、产妇转ICU率均高于普通前置胎盘组。
DIC也是导致产后出血而行子宫切除术的原因, 由子宫蜕膜和坏死绒毛组织合成和分泌的大量组织凝血活酶, 激活体内凝血系统, 消耗体内大量凝血物质, 出血的机会大大增加。孙海霞等[8]进行的Logistic多因素回归分析显示, 前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入和DIC是产妇子宫切除术的高危因素。
本例对于我们的启示是:加强患者及家属产前知识健康教育, 对于前置胎盘或合并胎盘植入者, 要密切进行定期产前检查, 彩超监测子宫颈口与胎盘的位置关系, 做到早发现, 早诊断。如若有出血等情况, 需到有输血及抢救措施的医院进行住院观察。若临近分娩, 应及早住院观察, 适时终止妊娠。医护人员要提高警惕, 制定规范化与个体化方案。做到早准备, 早治疗。产后出血是孕产妇死亡的高危因素, 医护人员要做好产前的教育宣传工作, 积极做好术前评估及准备, 与患者及家属交代病情, 签署各种知情同意书, 包括输血同意书、子宫切除知情同意书等。对产后出血风险高的患者做好充足备血, 防患于未然。及时开通至少2条静脉通道, 若发生失血性休克, 及时补液, 补液原则为先晶体后胶体, 先快后慢, 必要时可使用血管活性药物以维持生命体征的平稳。适时终止妊娠, 无症状的患者可等36周后终止妊娠, 对有反复出血者, 可进行促胎肺成熟后终止妊娠。术中手术医师要果断决策, 一旦发现胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血及保守治疗失败者, 均应该立即进行子宫切除术, 切莫犹豫不决延误病情[9]。手术应由经验丰富的医师进行, 子宫切口应避免胎盘附着处及大血管处, 剥离胎盘时应轻柔, 切勿暴力, 胎盘剥离后检查胎盘是否完整。术中可通过按摩子宫、宫纱填塞或球囊置入压迫、结扎子宫动脉、髂内动脉及子宫B-lynch缝合止血, 若失血仍不能控制, 应与家属交代病情, 可考虑切除子宫。对于剖宫产手术的患者, 给予缩宫素或联合麦角新碱, 加强子宫收缩, 也可使用氨甲环酸等止血药, 减少术中出血量。若失血较多, 术中应密切监测血液分析、凝血功能、DIC, 根据患者具体情况补充血液成分。各级医院应该就前置胎盘所致产后出血的救治, 对各级医护人员进行专门的培训, 制定抢救预案, 有条件的医院成立抢救小组, 一旦发生产后出血, 立即启动院内抢救预案, 进行药物干预、血管栓塞、保守性手术等处理, 若出血量多, 行保守手术失败者果断行全子宫切除术, 以挽救患者的生命。积极联系麻醉科、ICU、新生儿科、输血科等相关科室, 共同救治。随着二孩政策的全面放开, 医师应向产妇进行产科教育, 做好避孕措施, 避免宫腔操作的次数, 鼓励阴道分娩, 减少剖宫产率, 改善母胎结局。
病例资料
一、病史与体格检查
患者女, 34岁。因停经37周, 阴道流血半小时于2016年11月21日急诊收入院。患者平素月经规则, 月经周期30 d, 持续7 d, 末次月经2016年3月5日, 孕期无腹痛及阴道流血。2017年6月1日患者在本院彩色多普勒超声 (彩超) 提示NT值在正常范围内。2017年8月23日产科超声示孕24周, 胎盘位于后壁, 胎盘下缘贴近宫内口, 提示胎盘低置状态。2016年10月25日产科彩超:宫内妊娠, 33+周大小, 胎盘面积大, 部分性前置胎盘声像 (图1A) 。2017年11月11日产科彩超:宫内妊娠, 胎盘面积大, 前置胎盘声像 (图1B) 。患者入院当日下午5点无明显诱因出现阴道出血, 色鲜红, 量约1 000 ml, 无下腹痛, 无阴道流液, 自觉胎动正常。孕产史:孕3产1流产1, 2009年因胎膜早破剖宫产1子。
入院检查:体温36.5℃, 脉搏80次/分, 血压132/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 呼吸20次/分。发育正常, 营养良好, 急性面容, 表情痛苦, 自动体位。神志清晰, 精神状态一般。呼吸运动未见异常, 肋间隙未见异常, 语颤未见异常。叩诊清音, 呼吸规整, 双肺呼吸音清晰, 双侧肺未闻及干、湿性啰音, 无胸膜摩擦音。心前区无隆起, 心尖搏动未见异常, 心浊音界未见异常, 心率80次/分, 节律整齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 无心包摩擦音。腹膨隆, 无腹壁静脉曲张, 腹部柔软, 无压痛、反跳痛, 腹部无包块。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常, 生理反射正常, 病理反射未引出。专科检查:宫高34 cm, 腹围104cm, 胎方位左枕前, 无子宫收缩, 头先露, 已衔接, 胎心音140次/分。
二、实验室检查
入院抽血急查血液分析:血红蛋白122 g/L, 活化部分凝血活酶时间 (APTT) >180 s, 凝血酶原时间 (PT) 25.9 s, 国际标准化比率 (INR) 2.13, 3P试验 (±) 。血型:B型RH阳性。
三、诊疗经过
患者入院后紧急予气管插管、开通静脉通道、颈静脉穿刺深静脉置管, 排除手术禁忌证后行急诊剖宫产术, 娩出一活女婴, 外观未见明显畸形, 1、3、5 min新生儿阿普加评分8、10、10分, 体质量3.01 kg, 身长50 cm。羊水清, 羊水量600 ml。脐带无扭转, 无绕颈, 婴儿娩出后子宫肌内注射缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液。胎盘附着子宫后壁, 覆盖子宫颈达前壁, 出血多, 徒手剥离胎盘, 胎盘部分植入子宫下段, 剥离不完整, 剥离处出血凶猛。采取止血带捆扎子宫下段, “8”字及“口”字缝合止血, 结扎子宫动脉, 填塞球囊压迫子宫下段。患者失血约3 500 ml, 血压60/30 mm Hg, 心率120次/分, 予补充血容量、去甲肾上腺素及多巴胺等对症处理后血压、心率恢复正常。考虑凶险性前置胎盘大出血、胎盘植入。因保守治疗无效, 与家属交代病情并签字后行子宫全切术。术中产科、新生儿科、麻醉科、检验科、输血科、ICU多学科协助抢救, 见膀胱后壁与宫颈粘连紧密, 胎盘部分植入穿透宫颈, 表面血管丰富怒张, 予缝合止血。血液分析:红细胞1.97×1012/L, 血红蛋白57 g/L, 血小板21×109/L。凝血功能:PT 25 s, 纤维蛋白原 (FIB) 0.35 g/L, 凝血酶时间 (TT) 34.6 s, D-二聚体11.09 mg/L, 3P试验 (±) 。继续补充红细胞悬液、血小板、冷沉淀、血浆等血液制品。术后检查标本见胎盘不完整;胎盘部分植入, 上达膀胱腹膜反折, 下达宫颈外口, 前达宫颈前壁, 穿透宫颈, 两侧达宫颈侧壁, 植入深度约壁层1/2 (图2A、B) 。病理示:子宫胎盘粘连并胎盘植入改变 (图2C) 。
术中出血共8 000 ml, 输红细胞悬液39 U, 血浆1 800 ml, 冷沉淀20 U, 血小板1 U, 输晶体液3 500 ml, 胶体液7 500 ml, 尿管引流通畅, 术中尿色清, 尿量3 200 ml, 术毕血压120/72 mm Hg, 脉搏81次/分。术后诊断: (1) 经剖宫产子宫切除术的分娩; (2) 完全性前置胎盘伴出血; (3) 胎盘植入; (4) 失血性休克; (5) DIC; (6) 瘢痕子宫; (7) 盆腔粘连。
术后转入ICU, 留置经口气管插管接呼吸机辅助通气, 留置腹腔引流管。转入ICU前DIC总分8分, 予纠正DIC、预防感染、护胃、营养、补液等对症支持治疗。2016年11月23日患者各项指标基本恢复正常, 转出ICU。指导母乳喂养, 嘱产妇多下床活动。产后第8日, 产妇无发热等不适, 双乳胀, 乳头凸, 泌乳量中, 恶露量少, 无异味。腹部切口已拆线, 无红肿及渗血、渗液, Ⅱ型伤口甲级愈合, 予出院。
讨论
本例患者既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 术后病理检查提示子宫胎盘粘连并胎盘植入改变。患者妊娠期间阴道出血及腹痛等无特殊不适, 产前检查共4次, 患者、超声科及产科医师均未予以重视, 直至妊娠晚期出现无痛性阴道大量流血, 急诊入院时患者出血较多, 抽血提示DIC, 病情危重, 急诊行剖宫产手术, 术中由于大量出血, 出现失血性休克及DIC, 积极联系产科、ICU、麻醉科、输血科等协助抢救, 术中尝试各种止血措施均不能奏效, 最终切除子宫, 术后转入ICU。
虽然患者最终母女平安, 是一个成功的案例, 但是患者却因此切除了子宫, 丧失了再生育能力, 我们对此也要进行一些反思及总结。胎盘植入发生率很低, 却可以导致产妇出现严重的大出血危及生命, 如果能在早期诊断, 将会避免或减少妊娠不良结局, 并节约医疗资源。胎盘植入通过结合患者的孕产史、临床表现、辅助检查等可以初步诊断, 最终诊断需依靠术中肉眼所见及术后病理检查。产前诊断影像学方法有妇科彩超和MRI等, 其中彩超简单易行, 临床应用最为广泛。韩新洪等[1]对289例前置胎盘患者行常规产前超声检查, 发现超声诊断胎盘植入的符合率为85.7%。如果超声显示胎盘内多个不规则的无回声区, 伴丰富血流信号, 或伴膀胱壁连续性中断, 胎盘植入可能较大。子宫肌层变薄, 厚度小于1 mm, 胎盘和子宫分界不清也提示胎盘植入[2]。但胎盘植入并无明确的产前诊断方法, 本例患者妊娠期间超声检查结果均未提示胎盘植入的可能, 这就使患者和临床医师没有给予足够的重视, 未对患者进行密切随访和产前教育。因此对有高危因素的产妇, 超声科医师应提高警惕性, 可由经验丰富的医师进行反复多方位检查, 做到早期诊断, 减少漏诊及误诊。
有报道, 胎盘因素已经取代子宫收缩乏力成为产后出血以及围生期子宫切除的首要原因[3]。前置胎盘合并胎盘植入的发生率约为1%~5%, 并随着剖宫产次数的增多而明显增高。由于剖宫产切口处的子宫内膜组织形成不良, 出现瘢痕组织, 再次受孕时, 子宫内膜缺失使胚胎不易着床, 胎盘组织为获取足够多的养分, 胚胎着床部位下移, 由于蜕膜层发育不良, 加之此处子宫肌层薄弱, 使胎盘绒毛更易穿透子宫肌层, 植入甚至穿透达浆膜层[4]。我国二孩政策的开放, 首次剖宫产的妇女再次妊娠时多选择再次剖宫产, 这就使前置胎盘合并胎盘植入的发生率大大增加, 给产科医师带来巨大的挑战。另外, 瘢痕组织形成影响子宫的肌纤维收缩, 产时子宫收缩不良, 导致难以控制的持续出血, 增加产后出血的发生率。
前置胎盘合并植入患者最显著的特点是产后出血风险高, 容易继发感染和子宫穿孔[5]。极少数患者发生自发性子宫穿孔或破裂, 胎儿由于缺血缺氧而胎死宫中, 产妇出血不止, 如不及时行子宫切除术将危及生命[6]。王马列等[7]对38例凶险型前置胎盘孕产妇的妊娠结局进行分析, 结果显示凶险型前置胎盘组的胎盘植入率、子宫切除率、出血量、产后出血率、输血率、产妇转ICU率均高于普通前置胎盘组。
DIC也是导致产后出血而行子宫切除术的原因, 由子宫蜕膜和坏死绒毛组织合成和分泌的大量组织凝血活酶, 激活体内凝血系统, 消耗体内大量凝血物质, 出血的机会大大增加。孙海霞等[8]进行的Logistic多因素回归分析显示, 前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入和DIC是产妇子宫切除术的高危因素。
本例对于我们的启示是:加强患者及家属产前知识健康教育, 对于前置胎盘或合并胎盘植入者, 要密切进行定期产前检查, 彩超监测子宫颈口与胎盘的位置关系, 做到早发现, 早诊断。如若有出血等情况, 需到有输血及抢救措施的医院进行住院观察。若临近分娩, 应及早住院观察, 适时终止妊娠。医护人员要提高警惕, 制定规范化与个体化方案。做到早准备, 早治疗。产后出血是孕产妇死亡的高危因素, 医护人员要做好产前的教育宣传工作, 积极做好术前评估及准备, 与患者及家属交代病情, 签署各种知情同意书, 包括输血同意书、子宫切除知情同意书等。对产后出血风险高的患者做好充足备血, 防患于未然。及时开通至少2条静脉通道, 若发生失血性休克, 及时补液, 补液原则为先晶体后胶体, 先快后慢, 必要时可使用血管活性药物以维持生命体征的平稳。适时终止妊娠, 无症状的患者可等36周后终止妊娠, 对有反复出血者, 可进行促胎肺成熟后终止妊娠。术中手术医师要果断决策, 一旦发现胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血及保守治疗失败者, 均应该立即进行子宫切除术, 切莫犹豫不决延误病情[9]。手术应由经验丰富的医师进行, 子宫切口应避免胎盘附着处及大血管处, 剥离胎盘时应轻柔, 切勿暴力, 胎盘剥离后检查胎盘是否完整。术中可通过按摩子宫、宫纱填塞或球囊置入压迫、结扎子宫动脉、髂内动脉及子宫B-lynch缝合止血, 若失血仍不能控制, 应与家属交代病情, 可考虑切除子宫。对于剖宫产手术的患者, 给予缩宫素或联合麦角新碱, 加强子宫收缩, 也可使用氨甲环酸等止血药, 减少术中出血量。若失血较多, 术中应密切监测血液分析、凝血功能、DIC, 根据患者具体情况补充血液成分。各级医院应该就前置胎盘所致产后出血的救治, 对各级医护人员进行专门的培训, 制定抢救预案, 有条件的医院成立抢救小组, 一旦发生产后出血, 立即启动院内抢救预案, 进行药物干预、血管栓塞、保守性手术等处理, 若出血量多, 行保守手术失败者果断行全子宫切除术, 以挽救患者的生命。积极联系麻醉科、ICU、新生儿科、输血科等相关科室, 共同救治。随着二孩政策的全面放开, 医师应向产妇进行产科教育, 做好避孕措施, 避免宫腔操作的次数, 鼓励阴道分娩, 减少剖宫产率, 改善母胎结局。
#银川[超话]##艾香[超话]#每个人都是独立的个体，每个人都有自己不愿提及的秘密和伤痛。
请别羡慕姐的生活！姐曾经也是生活在水深火热之中，苦苦挣扎过，撕心裂肺的哭喊过，曾经有一万次都想咬舌自尽，但为了孩子，最后还是坚强的活了下来…
过去，挂在嘴角的微笑，那是装出来的。明明心里很苦，心里一直在流泪，可是，为了那所谓的面子，所谓的家，还要强装微笑。
现在，挂在嘴角的微笑，是发自内心深处的笑，现在的我是一个独立的个体，我再不用去讨好任何人，整天以书为伴，以音乐为友，洒脱自如的，活出了真实的自己。
在这个世界上没有过还去的河！只要坚强面对，一切都不是事。
女人，在对的时候，找错了人，就如同在沙漠里抓了一把不属于自己的沙子，攥的越紧，它流失的越快，还不如放手扬撒出去，由它随风而去！
放手也是一种修行
走过的路都是风景，发生过的事已成故事！
请别羡慕姐的生活！姐曾经也是生活在水深火热之中，苦苦挣扎过，撕心裂肺的哭喊过，曾经有一万次都想咬舌自尽，但为了孩子，最后还是坚强的活了下来…
过去，挂在嘴角的微笑，那是装出来的。明明心里很苦，心里一直在流泪，可是，为了那所谓的面子，所谓的家，还要强装微笑。
现在，挂在嘴角的微笑，是发自内心深处的笑，现在的我是一个独立的个体，我再不用去讨好任何人，整天以书为伴，以音乐为友，洒脱自如的，活出了真实的自己。
在这个世界上没有过还去的河！只要坚强面对，一切都不是事。
女人，在对的时候，找错了人，就如同在沙漠里抓了一把不属于自己的沙子，攥的越紧，它流失的越快，还不如放手扬撒出去，由它随风而去！
放手也是一种修行
走过的路都是风景，发生过的事已成故事！
✋热门推荐