强调部分虽各有别，
但是其重要性不以数目多寡而增减，
每一部分都
「 自在成立，
无障无碍 」，
显示一即一切，
一切即一，
重重无尽的现象。
汤一介指
「 任何事物
（ 如金狮子 ）
都有多重属性
（ 如其眼、
耳或毛 ），
这多重属性都是此事物之属性，
属性虽有差别但同为此事物之属性，
就构成此事物说是相即而又自在的，
从而得出
「 差别性与多重性的统一 」 的观点 」。
方立天认为
「 前一门着重讲本体与现象的相容和不同的关系，
而 [ 此门 ]
则着重讲现象与现象之间的相即而又相异的关系 」。
景雅注释此门则着重
「 若约同体门中，
即自具足摄一切法也 」。
更引经云 ：
「 初发心菩萨即是佛故 」，
大大扩展了
「 诸根诸毛，
各摄全体 」 和
「 一即是多，
多即一 」，
部分即可见整体的思想。
祕密隐显俱成门
《 金狮子章 》 第五门说 ﹕
「 若看师子，
唯师子无金，
即师子显金隐；
若看金，
唯金无师子，
即金显师子隐；
若两处看，
俱隐俱显。
隐则祕密，
显则显着，
名祕密隐显俱成门。」
观察金狮子时，
如果只留意狮子形相，
会忽略了狮子的金体；
如果只留意金体，
则会忽略了狮子的形相；
还有如果同时留意狮子的形相和金体时，
则显现和隐没两情况都会出现。
法藏分别以
「 显 」 和
「 隐 」 称
「 留意 」 和
「 不留意 」 下两种情况。
慧庶法师认为 ：
「『 俱成 』
是讲隐显是同时成就的，[ ⋯ … ]
所以是俱成。
祕密的意思是 [ ⋯ … ]
见显不见隐，
见隐不见显，
隐显彼此不相知。
虽然不相知不相见，
成就隐的时候，
显也会成就。
因为隐跟显同时俱成，
因此叫作
『 祕密隐显俱成门 』。」
汤一介指此门谈到
「 现象与本体既有排他性，
又有共存性，
而排他性与共存性可同时存在，
这样就构成
（ 现象与本体 ）的
排他性与共存性的统一 」。
微细相容安立门
《 金狮子章 》第六门说 ﹕
「 金与师子，
或隐或显，
或一或多，
定纯定杂，
有力无力，
即此即彼，
主伴交辉，
理事齐现，
皆悉相容，
不碍安立，
微细成办，
名微细相容安立门。」
此门提出了我们和事物相应时，
每每有二分的看法 ：
如 「 隐显 」
（ 第五门 ）、
「 一多 」 （ 第三门 ）、
「 纯杂 」 （ 第二门 ）、
「 有力无力 」、
「 此彼 」 （ 第四门 ），
将理和事分开了，
未能如佛超越分别心的慧眼。
不过，
在华严法界，
则
「 不碍安立，
微细成办 」。
教义章云 ：
「 犹如束箭，
齐头显现 」；
经云 ：
「 一尘中有无量剎，
剎復为尘说更难 」；
大疏云 ：
「 如琉璃瓶，
盛多芥子 」。
表示本体和现象可一起显现，
互相容纳，
就算极微细的事物，
也能包容其他一切。
汤一介指
「 此门是把上述各门作一总括，
再进一步说明本体
（ 理 ）
与现象
（ 事 ）
可以一齐呈现，
都可以互相包容
（ 就理事无碍方面说 ）；
由于一切现象都是本体之呈现，
故就现象方面说最微细的事物 （ 事 ）
也可以呈现其他一切事物
（ 这是就事事无碍方面说的 ）。」
因陀罗网境界门
《 金狮子章 》第七门说 ﹕
「 师子眼耳支节，
一一毛处，
各有金师子；
一一毛处师子，
同时顿入一毛中。
一一毛中，
皆有无边师子；
又復一一毛，
带此无边师子，
还入一毛中。
如是重重无尽,
犹天帝网珠，
名因陀罗网境界门。」
「 因陀罗网 」
是帝释天宫殿所悬挂之珠网，
网上的珠各现一切之影，
而珠影又现其他一切珠影，
重重互映，
无穷无尽。
此门将金狮子的眼耳和四肢关节形容如可以互相映照的
「 因陀罗网 」 上的珠网，
主要想说每一事物
（ 师子眼耳支节和一一毛处 ）
都包含其本体
（ 金师子 ），
而事物之间又互相包容，
还包容其包含的一切，
如是重重无尽，
又融成一体。
汤一介称这是哲学的意义上所谓
「 现象与现象的相对性与互融性的统一 」。
虽然解释此门时用
「 网珠 」 或用
「 镜子 」 作喻，
但是不可只停留在
「 相状 」，
这门的重点是事物的一切，
包括体和相等，
都是互相包含，
有无穷无尽的关系，
那才是所谓
「 因陀罗网 」 的境界。
託事显法生解门
《 金狮子章 》第八门说 ﹕
「 说此师子，
以表无明；
语其金体，
具彰真性；
理事合论，
况阿赖识，
令生正解，
名託事显法生解门。」
法藏将有生灭变化的
「 师子 」 代表
「 无明 」，
「 金体 」
代表不生不灭的
「 真性 」。
两者合一，
成了 「 金师子 」，
代表了 「 阿赖识 」。
这里的
「 阿赖识 」，
不同唯识宗那种，
而是如来藏。
类解 ：
「 理事即真妄。
论云 ：
真妄和合，
非一非异。
名阿赖耶识。
此识有觉不觉二义。
觉即令生真性正解，
不觉即令生无明正解。」
法藏根据大乘起信论的思想，
以 「 生灭门 」 和
「 真如门 」 看待阿赖耶识，
此识有觉和不觉两方面。
觉即可正确了解真性，
反之，
则只是无明。
正如大疏云 ：
「 如立像竖臂，
触目皆道。」
此门的重点是说世间事物虽是生灭虚妄，
但是不动真如，
却能借託与它非一非异的事物，
令人悟解，
只看众生是否能觉而已。
十世隔法异成门
《 金狮子章 》第九门说 ﹕
「 师子是有为之法，
念念生灭。
剎那之间，
分为三际，
谓过去现在未来。
此三际各有过现未来；
总有三三之位，
以立九世，
即束为一段法门。
虽则九世,各各有隔，
相由成立，
融通无碍，
同为一念，
名十世隔法异成门。」
此门以因缘和合而起的
「 师子 」 为喻，
从时间性指出一切世间事物，
都受到九世的约束 ：
每一剎那，
分为过去、
现在、
未来三际，
每一际又各有过去、
现在、
未来三际，
但是，
正如通玄论云 ：
「 十世古今，
始终不离于当念。」
它们之间
「 融通无碍，
同为一念 」，
亦证事事无碍法界。
唯心迴转善成门
《 金狮子章 》 第十门说 ﹕
「 金与师子，
或隐或显，
或一或多，
各无自性，
由心迴转。
说事说理，
有成有立，
名唯心迴转善成门。」
此门回应上一门
「 十世隔法异成门 」，
强调了心的功能和重要性。
无论是本体 （ 金 ）
或现象 （ 师子 ），
各无自性，
都由心所迴转出来，
建立事 （ 师子相 ）
或理 （ 金体 ）。
正如经云 ：
「 应观法界性，
一切唯心造。」
汤一介指此门与前
「 同时具足相应门 」 所引之
《 华严经义海百门 》
首尾相唿应。
一切现象界之事物或隐或现，
或一或多等等，
皆在心之一念中生灭，
均无自性，
故为 「 非存在 」，
虽现象界之事物无有自性，
但由 「 理事无碍 」 上说，
现象 （ 象 ） 乃为本体 （ 理 ） 之呈现，
故亦非
「 非存在 」，
「 非非存在 」 者即
「 存在 」 也。
「 存在 」 与
「 非存在 」
既具有差别性，
或隐或显，
或一或多，
又具有同一性，
说理说事，
有成有立，
而此均随心回转
「 心生一切法生，
心灭一切法灭 」。」
法观后来改此门为
「 主伴圆明具德门 」，
相信恐怕众生执
「 心 」
为一切根源，
「 不能随举一法即一切法之疑障。
谓于诸法中，
随举一法为主，
其余之法则为伴，
周帀围绕，
为唱为随，
主伴依持而无有障碍，
如北辰所居，
众星拱之。」
这才更显圆融的境界。
学者看
「 十玄 」
和事事无碍法界的关系
方立天以十玄说的目的出发，
认为 ：
「 十玄是一种所谓观察事物、
求得真理的法门，
即达到对现象与现象、
现象与本体、
心与万物圆融无碍的悟解，
完全领会宇宙重重无尽、
事事无碍的教义。
具有十玄的观法，
就是进入成佛的境界。」
「 法藏宣扬十玄说的目的是要说明佛法是一个整体，
佛教各种法门是互相会通、
圆融自在的；
要论证一切众生来具足一切理性和功德，
不必假于修成，
而能随缘显现十玄无尽的境界。
也就是说佛和众生只是迷悟的不同，
一旦具有十玄无心缘起的悟解观法，
众生也就成为佛。」
汤一介则从哲学层面入手，
指出
「 十玄 」，
可注意者有 ：
第一 、
一概念必有其相对应之概念而立，
如有 「 体 」
必有 「 用 」，
有 「 统一性 」
必有 「 多样性 」，
有 「 排他性 」
必有 「 共存性 」 等等﹔
第二 、
所有成对之概念均为互补性之概念，
故在法藏思想体系中必然表现为相对之概念之统一，
从表面上看
「 同一性 」 与
「 差别性 」
是一对相对应之矛盾概念，
但正因为它们是相对应之矛盾概念才有不可相离之互补性﹔
第三 、
法藏之
「 十玄门 」
只是举出十个方面的相对应的概念的相关性，
但并不是说只有这十个方面的相对应的概念有相关性，
而是说任何一概念都有其相应之概念，
这一对相对应之概念必是相互成立、
互补的，
这样才构成一圆融无碍之图景。
总结
法藏宣扬华严宗事事无碍法界的思想，
由于以下两个情况，
容易引起世俗的猜疑 ：
一 、《华严经》
表现的境界，
是佛陀大觉的境界，
而那一多相即的事事无碍法界更是此妙有境界之极致，
并非我们凡夫所能认知的，
所以难于验证。
二 、法藏和唐朝君主的关系密切，
得到皇室大力的支持。
因此某些学者认为
「 法藏金狮子章宣扬宇宙万物圆融无碍，
就是为了调和唐代封建社会的统治阶段内部矛盾和阶级矛盾，
进而维护现实的封建统治 」。
不过，
无可否认法藏的说法是以佛教缘起为基础，
强调事物无自性，
才可事事无碍。
他在金狮子章的宗教唯心思想，
汤一介认为那是配合了中国化的思维方式 ：
「 本体必须由现象来呈现，
现象与现象之间因均为本体之呈现而互相呈现，
则可以不必于现象界之外求超现象的世界，
不必离现象以求本体，
不必于个别外求一般，
这样就打通了众生界与佛世界、
现象与本体、
个别与一般之间的隔绝，
而达到一种
『 圆融无碍 』 的地步 」。
金狮子章最突出的宗教表现为
「 缩短佛境与现世、
佛与众生的距离 」，
不单使佛教中国化，
影响了禅宗，
亦对以后的宋明理学家们有重大的启发。
但是其重要性不以数目多寡而增减，
每一部分都
「 自在成立，
无障无碍 」，
显示一即一切，
一切即一，
重重无尽的现象。
汤一介指
「 任何事物
（ 如金狮子 ）
都有多重属性
（ 如其眼、
耳或毛 ），
这多重属性都是此事物之属性，
属性虽有差别但同为此事物之属性，
就构成此事物说是相即而又自在的，
从而得出
「 差别性与多重性的统一 」 的观点 」。
方立天认为
「 前一门着重讲本体与现象的相容和不同的关系，
而 [ 此门 ]
则着重讲现象与现象之间的相即而又相异的关系 」。
景雅注释此门则着重
「 若约同体门中，
即自具足摄一切法也 」。
更引经云 ：
「 初发心菩萨即是佛故 」，
大大扩展了
「 诸根诸毛，
各摄全体 」 和
「 一即是多，
多即一 」，
部分即可见整体的思想。
祕密隐显俱成门
《 金狮子章 》 第五门说 ﹕
「 若看师子，
唯师子无金，
即师子显金隐；
若看金，
唯金无师子，
即金显师子隐；
若两处看，
俱隐俱显。
隐则祕密，
显则显着，
名祕密隐显俱成门。」
观察金狮子时，
如果只留意狮子形相，
会忽略了狮子的金体；
如果只留意金体，
则会忽略了狮子的形相；
还有如果同时留意狮子的形相和金体时，
则显现和隐没两情况都会出现。
法藏分别以
「 显 」 和
「 隐 」 称
「 留意 」 和
「 不留意 」 下两种情况。
慧庶法师认为 ：
「『 俱成 』
是讲隐显是同时成就的，[ ⋯ … ]
所以是俱成。
祕密的意思是 [ ⋯ … ]
见显不见隐，
见隐不见显，
隐显彼此不相知。
虽然不相知不相见，
成就隐的时候，
显也会成就。
因为隐跟显同时俱成，
因此叫作
『 祕密隐显俱成门 』。」
汤一介指此门谈到
「 现象与本体既有排他性，
又有共存性，
而排他性与共存性可同时存在，
这样就构成
（ 现象与本体 ）的
排他性与共存性的统一 」。
微细相容安立门
《 金狮子章 》第六门说 ﹕
「 金与师子，
或隐或显，
或一或多，
定纯定杂，
有力无力，
即此即彼，
主伴交辉，
理事齐现，
皆悉相容，
不碍安立，
微细成办，
名微细相容安立门。」
此门提出了我们和事物相应时，
每每有二分的看法 ：
如 「 隐显 」
（ 第五门 ）、
「 一多 」 （ 第三门 ）、
「 纯杂 」 （ 第二门 ）、
「 有力无力 」、
「 此彼 」 （ 第四门 ），
将理和事分开了，
未能如佛超越分别心的慧眼。
不过，
在华严法界，
则
「 不碍安立，
微细成办 」。
教义章云 ：
「 犹如束箭，
齐头显现 」；
经云 ：
「 一尘中有无量剎，
剎復为尘说更难 」；
大疏云 ：
「 如琉璃瓶，
盛多芥子 」。
表示本体和现象可一起显现，
互相容纳，
就算极微细的事物，
也能包容其他一切。
汤一介指
「 此门是把上述各门作一总括，
再进一步说明本体
（ 理 ）
与现象
（ 事 ）
可以一齐呈现，
都可以互相包容
（ 就理事无碍方面说 ）；
由于一切现象都是本体之呈现，
故就现象方面说最微细的事物 （ 事 ）
也可以呈现其他一切事物
（ 这是就事事无碍方面说的 ）。」
因陀罗网境界门
《 金狮子章 》第七门说 ﹕
「 师子眼耳支节，
一一毛处，
各有金师子；
一一毛处师子，
同时顿入一毛中。
一一毛中，
皆有无边师子；
又復一一毛，
带此无边师子，
还入一毛中。
如是重重无尽,
犹天帝网珠，
名因陀罗网境界门。」
「 因陀罗网 」
是帝释天宫殿所悬挂之珠网，
网上的珠各现一切之影，
而珠影又现其他一切珠影，
重重互映，
无穷无尽。
此门将金狮子的眼耳和四肢关节形容如可以互相映照的
「 因陀罗网 」 上的珠网，
主要想说每一事物
（ 师子眼耳支节和一一毛处 ）
都包含其本体
（ 金师子 ），
而事物之间又互相包容，
还包容其包含的一切，
如是重重无尽，
又融成一体。
汤一介称这是哲学的意义上所谓
「 现象与现象的相对性与互融性的统一 」。
虽然解释此门时用
「 网珠 」 或用
「 镜子 」 作喻，
但是不可只停留在
「 相状 」，
这门的重点是事物的一切，
包括体和相等，
都是互相包含，
有无穷无尽的关系，
那才是所谓
「 因陀罗网 」 的境界。
託事显法生解门
《 金狮子章 》第八门说 ﹕
「 说此师子，
以表无明；
语其金体，
具彰真性；
理事合论，
况阿赖识，
令生正解，
名託事显法生解门。」
法藏将有生灭变化的
「 师子 」 代表
「 无明 」，
「 金体 」
代表不生不灭的
「 真性 」。
两者合一，
成了 「 金师子 」，
代表了 「 阿赖识 」。
这里的
「 阿赖识 」，
不同唯识宗那种，
而是如来藏。
类解 ：
「 理事即真妄。
论云 ：
真妄和合，
非一非异。
名阿赖耶识。
此识有觉不觉二义。
觉即令生真性正解，
不觉即令生无明正解。」
法藏根据大乘起信论的思想，
以 「 生灭门 」 和
「 真如门 」 看待阿赖耶识，
此识有觉和不觉两方面。
觉即可正确了解真性，
反之，
则只是无明。
正如大疏云 ：
「 如立像竖臂，
触目皆道。」
此门的重点是说世间事物虽是生灭虚妄，
但是不动真如，
却能借託与它非一非异的事物，
令人悟解，
只看众生是否能觉而已。
十世隔法异成门
《 金狮子章 》第九门说 ﹕
「 师子是有为之法，
念念生灭。
剎那之间，
分为三际，
谓过去现在未来。
此三际各有过现未来；
总有三三之位，
以立九世，
即束为一段法门。
虽则九世,各各有隔，
相由成立，
融通无碍，
同为一念，
名十世隔法异成门。」
此门以因缘和合而起的
「 师子 」 为喻，
从时间性指出一切世间事物，
都受到九世的约束 ：
每一剎那，
分为过去、
现在、
未来三际，
每一际又各有过去、
现在、
未来三际，
但是，
正如通玄论云 ：
「 十世古今，
始终不离于当念。」
它们之间
「 融通无碍，
同为一念 」，
亦证事事无碍法界。
唯心迴转善成门
《 金狮子章 》 第十门说 ﹕
「 金与师子，
或隐或显，
或一或多，
各无自性，
由心迴转。
说事说理，
有成有立，
名唯心迴转善成门。」
此门回应上一门
「 十世隔法异成门 」，
强调了心的功能和重要性。
无论是本体 （ 金 ）
或现象 （ 师子 ），
各无自性，
都由心所迴转出来，
建立事 （ 师子相 ）
或理 （ 金体 ）。
正如经云 ：
「 应观法界性，
一切唯心造。」
汤一介指此门与前
「 同时具足相应门 」 所引之
《 华严经义海百门 》
首尾相唿应。
一切现象界之事物或隐或现，
或一或多等等，
皆在心之一念中生灭，
均无自性，
故为 「 非存在 」，
虽现象界之事物无有自性，
但由 「 理事无碍 」 上说，
现象 （ 象 ） 乃为本体 （ 理 ） 之呈现，
故亦非
「 非存在 」，
「 非非存在 」 者即
「 存在 」 也。
「 存在 」 与
「 非存在 」
既具有差别性，
或隐或显，
或一或多，
又具有同一性，
说理说事，
有成有立，
而此均随心回转
「 心生一切法生，
心灭一切法灭 」。」
法观后来改此门为
「 主伴圆明具德门 」，
相信恐怕众生执
「 心 」
为一切根源，
「 不能随举一法即一切法之疑障。
谓于诸法中，
随举一法为主，
其余之法则为伴，
周帀围绕，
为唱为随，
主伴依持而无有障碍，
如北辰所居，
众星拱之。」
这才更显圆融的境界。
学者看
「 十玄 」
和事事无碍法界的关系
方立天以十玄说的目的出发，
认为 ：
「 十玄是一种所谓观察事物、
求得真理的法门，
即达到对现象与现象、
现象与本体、
心与万物圆融无碍的悟解，
完全领会宇宙重重无尽、
事事无碍的教义。
具有十玄的观法，
就是进入成佛的境界。」
「 法藏宣扬十玄说的目的是要说明佛法是一个整体，
佛教各种法门是互相会通、
圆融自在的；
要论证一切众生来具足一切理性和功德，
不必假于修成，
而能随缘显现十玄无尽的境界。
也就是说佛和众生只是迷悟的不同，
一旦具有十玄无心缘起的悟解观法，
众生也就成为佛。」
汤一介则从哲学层面入手，
指出
「 十玄 」，
可注意者有 ：
第一 、
一概念必有其相对应之概念而立，
如有 「 体 」
必有 「 用 」，
有 「 统一性 」
必有 「 多样性 」，
有 「 排他性 」
必有 「 共存性 」 等等﹔
第二 、
所有成对之概念均为互补性之概念，
故在法藏思想体系中必然表现为相对之概念之统一，
从表面上看
「 同一性 」 与
「 差别性 」
是一对相对应之矛盾概念，
但正因为它们是相对应之矛盾概念才有不可相离之互补性﹔
第三 、
法藏之
「 十玄门 」
只是举出十个方面的相对应的概念的相关性，
但并不是说只有这十个方面的相对应的概念有相关性，
而是说任何一概念都有其相应之概念，
这一对相对应之概念必是相互成立、
互补的，
这样才构成一圆融无碍之图景。
总结
法藏宣扬华严宗事事无碍法界的思想，
由于以下两个情况，
容易引起世俗的猜疑 ：
一 、《华严经》
表现的境界，
是佛陀大觉的境界，
而那一多相即的事事无碍法界更是此妙有境界之极致，
并非我们凡夫所能认知的，
所以难于验证。
二 、法藏和唐朝君主的关系密切，
得到皇室大力的支持。
因此某些学者认为
「 法藏金狮子章宣扬宇宙万物圆融无碍，
就是为了调和唐代封建社会的统治阶段内部矛盾和阶级矛盾，
进而维护现实的封建统治 」。
不过，
无可否认法藏的说法是以佛教缘起为基础，
强调事物无自性，
才可事事无碍。
他在金狮子章的宗教唯心思想，
汤一介认为那是配合了中国化的思维方式 ：
「 本体必须由现象来呈现，
现象与现象之间因均为本体之呈现而互相呈现，
则可以不必于现象界之外求超现象的世界，
不必离现象以求本体，
不必于个别外求一般，
这样就打通了众生界与佛世界、
现象与本体、
个别与一般之间的隔绝，
而达到一种
『 圆融无碍 』 的地步 」。
金狮子章最突出的宗教表现为
「 缩短佛境与现世、
佛与众生的距离 」，
不单使佛教中国化，
影响了禅宗，
亦对以后的宋明理学家们有重大的启发。
#孕妇7个月大出血4个派出所生命接力#为警察叔叔点赞[good]祝孕妈妈早日康复一切顺利#前置胎盘#《凶险性前置胎盘一例诊治体会》 1993年Chattopadhyay等提出凶险性前置胎盘的概念, 是指既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 且胎盘附着于子宫瘢痕处, 伴或不伴胎盘植入。其胎盘粘连、植入发生率高, 可引起致命性大出血, 甚至危及生命。凶险性前置胎盘临床处理需要多学科协助诊治, 早期诊断, 尽早到有医疗条件的医院住院、适时终止妊娠、做好围生期的处理是预防产后大出血, 保证母胎安全的重要条件。
病例资料
一、病史与体格检查
患者女, 34岁。因停经37周, 阴道流血半小时于2016年11月21日急诊收入院。患者平素月经规则, 月经周期30 d, 持续7 d, 末次月经2016年3月5日, 孕期无腹痛及阴道流血。2017年6月1日患者在本院彩色多普勒超声 (彩超) 提示NT值在正常范围内。2017年8月23日产科超声示孕24周, 胎盘位于后壁, 胎盘下缘贴近宫内口, 提示胎盘低置状态。2016年10月25日产科彩超:宫内妊娠, 33+周大小, 胎盘面积大, 部分性前置胎盘声像 (图1A) 。2017年11月11日产科彩超:宫内妊娠, 胎盘面积大, 前置胎盘声像 (图1B) 。患者入院当日下午5点无明显诱因出现阴道出血, 色鲜红, 量约1 000 ml, 无下腹痛, 无阴道流液, 自觉胎动正常。孕产史:孕3产1流产1, 2009年因胎膜早破剖宫产1子。
入院检查:体温36.5℃, 脉搏80次/分, 血压132/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 呼吸20次/分。发育正常, 营养良好, 急性面容, 表情痛苦, 自动体位。神志清晰, 精神状态一般。呼吸运动未见异常, 肋间隙未见异常, 语颤未见异常。叩诊清音, 呼吸规整, 双肺呼吸音清晰, 双侧肺未闻及干、湿性啰音, 无胸膜摩擦音。心前区无隆起, 心尖搏动未见异常, 心浊音界未见异常, 心率80次/分, 节律整齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 无心包摩擦音。腹膨隆, 无腹壁静脉曲张, 腹部柔软, 无压痛、反跳痛, 腹部无包块。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常, 生理反射正常, 病理反射未引出。专科检查:宫高34 cm, 腹围104cm, 胎方位左枕前, 无子宫收缩, 头先露, 已衔接, 胎心音140次/分。
二、实验室检查
入院抽血急查血液分析:血红蛋白122 g/L, 活化部分凝血活酶时间 (APTT) >180 s, 凝血酶原时间 (PT) 25.9 s, 国际标准化比率 (INR) 2.13, 3P试验 (±) 。血型:B型RH阳性。
三、诊疗经过
患者入院后紧急予气管插管、开通静脉通道、颈静脉穿刺深静脉置管, 排除手术禁忌证后行急诊剖宫产术, 娩出一活女婴, 外观未见明显畸形, 1、3、5 min新生儿阿普加评分8、10、10分, 体质量3.01 kg, 身长50 cm。羊水清, 羊水量600 ml。脐带无扭转, 无绕颈, 婴儿娩出后子宫肌内注射缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液。胎盘附着子宫后壁, 覆盖子宫颈达前壁, 出血多, 徒手剥离胎盘, 胎盘部分植入子宫下段, 剥离不完整, 剥离处出血凶猛。采取止血带捆扎子宫下段, “8”字及“口”字缝合止血, 结扎子宫动脉, 填塞球囊压迫子宫下段。患者失血约3 500 ml, 血压60/30 mm Hg, 心率120次/分, 予补充血容量、去甲肾上腺素及多巴胺等对症处理后血压、心率恢复正常。考虑凶险性前置胎盘大出血、胎盘植入。因保守治疗无效, 与家属交代病情并签字后行子宫全切术。术中产科、新生儿科、麻醉科、检验科、输血科、ICU多学科协助抢救, 见膀胱后壁与宫颈粘连紧密, 胎盘部分植入穿透宫颈, 表面血管丰富怒张, 予缝合止血。血液分析:红细胞1.97×1012/L, 血红蛋白57 g/L, 血小板21×109/L。凝血功能:PT 25 s, 纤维蛋白原 (FIB) 0.35 g/L, 凝血酶时间 (TT) 34.6 s, D-二聚体11.09 mg/L, 3P试验 (±) 。继续补充红细胞悬液、血小板、冷沉淀、血浆等血液制品。术后检查标本见胎盘不完整;胎盘部分植入, 上达膀胱腹膜反折, 下达宫颈外口, 前达宫颈前壁, 穿透宫颈, 两侧达宫颈侧壁, 植入深度约壁层1/2 (图2A、B) 。病理示:子宫胎盘粘连并胎盘植入改变 (图2C) 。
术中出血共8 000 ml, 输红细胞悬液39 U, 血浆1 800 ml, 冷沉淀20 U, 血小板1 U, 输晶体液3 500 ml, 胶体液7 500 ml, 尿管引流通畅, 术中尿色清, 尿量3 200 ml, 术毕血压120/72 mm Hg, 脉搏81次/分。术后诊断: (1) 经剖宫产子宫切除术的分娩; (2) 完全性前置胎盘伴出血; (3) 胎盘植入; (4) 失血性休克; (5) DIC; (6) 瘢痕子宫; (7) 盆腔粘连。
术后转入ICU, 留置经口气管插管接呼吸机辅助通气, 留置腹腔引流管。转入ICU前DIC总分8分, 予纠正DIC、预防感染、护胃、营养、补液等对症支持治疗。2016年11月23日患者各项指标基本恢复正常, 转出ICU。指导母乳喂养, 嘱产妇多下床活动。产后第8日, 产妇无发热等不适, 双乳胀, 乳头凸, 泌乳量中, 恶露量少, 无异味。腹部切口已拆线, 无红肿及渗血、渗液, Ⅱ型伤口甲级愈合, 予出院。
讨论
本例患者既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 术后病理检查提示子宫胎盘粘连并胎盘植入改变。患者妊娠期间阴道出血及腹痛等无特殊不适, 产前检查共4次, 患者、超声科及产科医师均未予以重视, 直至妊娠晚期出现无痛性阴道大量流血, 急诊入院时患者出血较多, 抽血提示DIC, 病情危重, 急诊行剖宫产手术, 术中由于大量出血, 出现失血性休克及DIC, 积极联系产科、ICU、麻醉科、输血科等协助抢救, 术中尝试各种止血措施均不能奏效, 最终切除子宫, 术后转入ICU。
虽然患者最终母女平安, 是一个成功的案例, 但是患者却因此切除了子宫, 丧失了再生育能力, 我们对此也要进行一些反思及总结。胎盘植入发生率很低, 却可以导致产妇出现严重的大出血危及生命, 如果能在早期诊断, 将会避免或减少妊娠不良结局, 并节约医疗资源。胎盘植入通过结合患者的孕产史、临床表现、辅助检查等可以初步诊断, 最终诊断需依靠术中肉眼所见及术后病理检查。产前诊断影像学方法有妇科彩超和MRI等, 其中彩超简单易行, 临床应用最为广泛。韩新洪等[1]对289例前置胎盘患者行常规产前超声检查, 发现超声诊断胎盘植入的符合率为85.7%。如果超声显示胎盘内多个不规则的无回声区, 伴丰富血流信号, 或伴膀胱壁连续性中断, 胎盘植入可能较大。子宫肌层变薄, 厚度小于1 mm, 胎盘和子宫分界不清也提示胎盘植入[2]。但胎盘植入并无明确的产前诊断方法, 本例患者妊娠期间超声检查结果均未提示胎盘植入的可能, 这就使患者和临床医师没有给予足够的重视, 未对患者进行密切随访和产前教育。因此对有高危因素的产妇, 超声科医师应提高警惕性, 可由经验丰富的医师进行反复多方位检查, 做到早期诊断, 减少漏诊及误诊。
有报道, 胎盘因素已经取代子宫收缩乏力成为产后出血以及围生期子宫切除的首要原因[3]。前置胎盘合并胎盘植入的发生率约为1%~5%, 并随着剖宫产次数的增多而明显增高。由于剖宫产切口处的子宫内膜组织形成不良, 出现瘢痕组织, 再次受孕时, 子宫内膜缺失使胚胎不易着床, 胎盘组织为获取足够多的养分, 胚胎着床部位下移, 由于蜕膜层发育不良, 加之此处子宫肌层薄弱, 使胎盘绒毛更易穿透子宫肌层, 植入甚至穿透达浆膜层[4]。我国二孩政策的开放, 首次剖宫产的妇女再次妊娠时多选择再次剖宫产, 这就使前置胎盘合并胎盘植入的发生率大大增加, 给产科医师带来巨大的挑战。另外, 瘢痕组织形成影响子宫的肌纤维收缩, 产时子宫收缩不良, 导致难以控制的持续出血, 增加产后出血的发生率。
前置胎盘合并植入患者最显著的特点是产后出血风险高, 容易继发感染和子宫穿孔[5]。极少数患者发生自发性子宫穿孔或破裂, 胎儿由于缺血缺氧而胎死宫中, 产妇出血不止, 如不及时行子宫切除术将危及生命[6]。王马列等[7]对38例凶险型前置胎盘孕产妇的妊娠结局进行分析, 结果显示凶险型前置胎盘组的胎盘植入率、子宫切除率、出血量、产后出血率、输血率、产妇转ICU率均高于普通前置胎盘组。
DIC也是导致产后出血而行子宫切除术的原因, 由子宫蜕膜和坏死绒毛组织合成和分泌的大量组织凝血活酶, 激活体内凝血系统, 消耗体内大量凝血物质, 出血的机会大大增加。孙海霞等[8]进行的Logistic多因素回归分析显示, 前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入和DIC是产妇子宫切除术的高危因素。
本例对于我们的启示是:加强患者及家属产前知识健康教育, 对于前置胎盘或合并胎盘植入者, 要密切进行定期产前检查, 彩超监测子宫颈口与胎盘的位置关系, 做到早发现, 早诊断。如若有出血等情况, 需到有输血及抢救措施的医院进行住院观察。若临近分娩, 应及早住院观察, 适时终止妊娠。医护人员要提高警惕, 制定规范化与个体化方案。做到早准备, 早治疗。产后出血是孕产妇死亡的高危因素, 医护人员要做好产前的教育宣传工作, 积极做好术前评估及准备, 与患者及家属交代病情, 签署各种知情同意书, 包括输血同意书、子宫切除知情同意书等。对产后出血风险高的患者做好充足备血, 防患于未然。及时开通至少2条静脉通道, 若发生失血性休克, 及时补液, 补液原则为先晶体后胶体, 先快后慢, 必要时可使用血管活性药物以维持生命体征的平稳。适时终止妊娠, 无症状的患者可等36周后终止妊娠, 对有反复出血者, 可进行促胎肺成熟后终止妊娠。术中手术医师要果断决策, 一旦发现胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血及保守治疗失败者, 均应该立即进行子宫切除术, 切莫犹豫不决延误病情[9]。手术应由经验丰富的医师进行, 子宫切口应避免胎盘附着处及大血管处, 剥离胎盘时应轻柔, 切勿暴力, 胎盘剥离后检查胎盘是否完整。术中可通过按摩子宫、宫纱填塞或球囊置入压迫、结扎子宫动脉、髂内动脉及子宫B-lynch缝合止血, 若失血仍不能控制, 应与家属交代病情, 可考虑切除子宫。对于剖宫产手术的患者, 给予缩宫素或联合麦角新碱, 加强子宫收缩, 也可使用氨甲环酸等止血药, 减少术中出血量。若失血较多, 术中应密切监测血液分析、凝血功能、DIC, 根据患者具体情况补充血液成分。各级医院应该就前置胎盘所致产后出血的救治, 对各级医护人员进行专门的培训, 制定抢救预案, 有条件的医院成立抢救小组, 一旦发生产后出血, 立即启动院内抢救预案, 进行药物干预、血管栓塞、保守性手术等处理, 若出血量多, 行保守手术失败者果断行全子宫切除术, 以挽救患者的生命。积极联系麻醉科、ICU、新生儿科、输血科等相关科室, 共同救治。随着二孩政策的全面放开, 医师应向产妇进行产科教育, 做好避孕措施, 避免宫腔操作的次数, 鼓励阴道分娩, 减少剖宫产率, 改善母胎结局。
病例资料
一、病史与体格检查
患者女, 34岁。因停经37周, 阴道流血半小时于2016年11月21日急诊收入院。患者平素月经规则, 月经周期30 d, 持续7 d, 末次月经2016年3月5日, 孕期无腹痛及阴道流血。2017年6月1日患者在本院彩色多普勒超声 (彩超) 提示NT值在正常范围内。2017年8月23日产科超声示孕24周, 胎盘位于后壁, 胎盘下缘贴近宫内口, 提示胎盘低置状态。2016年10月25日产科彩超:宫内妊娠, 33+周大小, 胎盘面积大, 部分性前置胎盘声像 (图1A) 。2017年11月11日产科彩超:宫内妊娠, 胎盘面积大, 前置胎盘声像 (图1B) 。患者入院当日下午5点无明显诱因出现阴道出血, 色鲜红, 量约1 000 ml, 无下腹痛, 无阴道流液, 自觉胎动正常。孕产史:孕3产1流产1, 2009年因胎膜早破剖宫产1子。
入院检查:体温36.5℃, 脉搏80次/分, 血压132/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 呼吸20次/分。发育正常, 营养良好, 急性面容, 表情痛苦, 自动体位。神志清晰, 精神状态一般。呼吸运动未见异常, 肋间隙未见异常, 语颤未见异常。叩诊清音, 呼吸规整, 双肺呼吸音清晰, 双侧肺未闻及干、湿性啰音, 无胸膜摩擦音。心前区无隆起, 心尖搏动未见异常, 心浊音界未见异常, 心率80次/分, 节律整齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 无心包摩擦音。腹膨隆, 无腹壁静脉曲张, 腹部柔软, 无压痛、反跳痛, 腹部无包块。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常, 生理反射正常, 病理反射未引出。专科检查:宫高34 cm, 腹围104cm, 胎方位左枕前, 无子宫收缩, 头先露, 已衔接, 胎心音140次/分。
二、实验室检查
入院抽血急查血液分析:血红蛋白122 g/L, 活化部分凝血活酶时间 (APTT) >180 s, 凝血酶原时间 (PT) 25.9 s, 国际标准化比率 (INR) 2.13, 3P试验 (±) 。血型:B型RH阳性。
三、诊疗经过
患者入院后紧急予气管插管、开通静脉通道、颈静脉穿刺深静脉置管, 排除手术禁忌证后行急诊剖宫产术, 娩出一活女婴, 外观未见明显畸形, 1、3、5 min新生儿阿普加评分8、10、10分, 体质量3.01 kg, 身长50 cm。羊水清, 羊水量600 ml。脐带无扭转, 无绕颈, 婴儿娩出后子宫肌内注射缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液。胎盘附着子宫后壁, 覆盖子宫颈达前壁, 出血多, 徒手剥离胎盘, 胎盘部分植入子宫下段, 剥离不完整, 剥离处出血凶猛。采取止血带捆扎子宫下段, “8”字及“口”字缝合止血, 结扎子宫动脉, 填塞球囊压迫子宫下段。患者失血约3 500 ml, 血压60/30 mm Hg, 心率120次/分, 予补充血容量、去甲肾上腺素及多巴胺等对症处理后血压、心率恢复正常。考虑凶险性前置胎盘大出血、胎盘植入。因保守治疗无效, 与家属交代病情并签字后行子宫全切术。术中产科、新生儿科、麻醉科、检验科、输血科、ICU多学科协助抢救, 见膀胱后壁与宫颈粘连紧密, 胎盘部分植入穿透宫颈, 表面血管丰富怒张, 予缝合止血。血液分析:红细胞1.97×1012/L, 血红蛋白57 g/L, 血小板21×109/L。凝血功能:PT 25 s, 纤维蛋白原 (FIB) 0.35 g/L, 凝血酶时间 (TT) 34.6 s, D-二聚体11.09 mg/L, 3P试验 (±) 。继续补充红细胞悬液、血小板、冷沉淀、血浆等血液制品。术后检查标本见胎盘不完整;胎盘部分植入, 上达膀胱腹膜反折, 下达宫颈外口, 前达宫颈前壁, 穿透宫颈, 两侧达宫颈侧壁, 植入深度约壁层1/2 (图2A、B) 。病理示:子宫胎盘粘连并胎盘植入改变 (图2C) 。
术中出血共8 000 ml, 输红细胞悬液39 U, 血浆1 800 ml, 冷沉淀20 U, 血小板1 U, 输晶体液3 500 ml, 胶体液7 500 ml, 尿管引流通畅, 术中尿色清, 尿量3 200 ml, 术毕血压120/72 mm Hg, 脉搏81次/分。术后诊断: (1) 经剖宫产子宫切除术的分娩; (2) 完全性前置胎盘伴出血; (3) 胎盘植入; (4) 失血性休克; (5) DIC; (6) 瘢痕子宫; (7) 盆腔粘连。
术后转入ICU, 留置经口气管插管接呼吸机辅助通气, 留置腹腔引流管。转入ICU前DIC总分8分, 予纠正DIC、预防感染、护胃、营养、补液等对症支持治疗。2016年11月23日患者各项指标基本恢复正常, 转出ICU。指导母乳喂养, 嘱产妇多下床活动。产后第8日, 产妇无发热等不适, 双乳胀, 乳头凸, 泌乳量中, 恶露量少, 无异味。腹部切口已拆线, 无红肿及渗血、渗液, Ⅱ型伤口甲级愈合, 予出院。
讨论
本例患者既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 术后病理检查提示子宫胎盘粘连并胎盘植入改变。患者妊娠期间阴道出血及腹痛等无特殊不适, 产前检查共4次, 患者、超声科及产科医师均未予以重视, 直至妊娠晚期出现无痛性阴道大量流血, 急诊入院时患者出血较多, 抽血提示DIC, 病情危重, 急诊行剖宫产手术, 术中由于大量出血, 出现失血性休克及DIC, 积极联系产科、ICU、麻醉科、输血科等协助抢救, 术中尝试各种止血措施均不能奏效, 最终切除子宫, 术后转入ICU。
虽然患者最终母女平安, 是一个成功的案例, 但是患者却因此切除了子宫, 丧失了再生育能力, 我们对此也要进行一些反思及总结。胎盘植入发生率很低, 却可以导致产妇出现严重的大出血危及生命, 如果能在早期诊断, 将会避免或减少妊娠不良结局, 并节约医疗资源。胎盘植入通过结合患者的孕产史、临床表现、辅助检查等可以初步诊断, 最终诊断需依靠术中肉眼所见及术后病理检查。产前诊断影像学方法有妇科彩超和MRI等, 其中彩超简单易行, 临床应用最为广泛。韩新洪等[1]对289例前置胎盘患者行常规产前超声检查, 发现超声诊断胎盘植入的符合率为85.7%。如果超声显示胎盘内多个不规则的无回声区, 伴丰富血流信号, 或伴膀胱壁连续性中断, 胎盘植入可能较大。子宫肌层变薄, 厚度小于1 mm, 胎盘和子宫分界不清也提示胎盘植入[2]。但胎盘植入并无明确的产前诊断方法, 本例患者妊娠期间超声检查结果均未提示胎盘植入的可能, 这就使患者和临床医师没有给予足够的重视, 未对患者进行密切随访和产前教育。因此对有高危因素的产妇, 超声科医师应提高警惕性, 可由经验丰富的医师进行反复多方位检查, 做到早期诊断, 减少漏诊及误诊。
有报道, 胎盘因素已经取代子宫收缩乏力成为产后出血以及围生期子宫切除的首要原因[3]。前置胎盘合并胎盘植入的发生率约为1%~5%, 并随着剖宫产次数的增多而明显增高。由于剖宫产切口处的子宫内膜组织形成不良, 出现瘢痕组织, 再次受孕时, 子宫内膜缺失使胚胎不易着床, 胎盘组织为获取足够多的养分, 胚胎着床部位下移, 由于蜕膜层发育不良, 加之此处子宫肌层薄弱, 使胎盘绒毛更易穿透子宫肌层, 植入甚至穿透达浆膜层[4]。我国二孩政策的开放, 首次剖宫产的妇女再次妊娠时多选择再次剖宫产, 这就使前置胎盘合并胎盘植入的发生率大大增加, 给产科医师带来巨大的挑战。另外, 瘢痕组织形成影响子宫的肌纤维收缩, 产时子宫收缩不良, 导致难以控制的持续出血, 增加产后出血的发生率。
前置胎盘合并植入患者最显著的特点是产后出血风险高, 容易继发感染和子宫穿孔[5]。极少数患者发生自发性子宫穿孔或破裂, 胎儿由于缺血缺氧而胎死宫中, 产妇出血不止, 如不及时行子宫切除术将危及生命[6]。王马列等[7]对38例凶险型前置胎盘孕产妇的妊娠结局进行分析, 结果显示凶险型前置胎盘组的胎盘植入率、子宫切除率、出血量、产后出血率、输血率、产妇转ICU率均高于普通前置胎盘组。
DIC也是导致产后出血而行子宫切除术的原因, 由子宫蜕膜和坏死绒毛组织合成和分泌的大量组织凝血活酶, 激活体内凝血系统, 消耗体内大量凝血物质, 出血的机会大大增加。孙海霞等[8]进行的Logistic多因素回归分析显示, 前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入和DIC是产妇子宫切除术的高危因素。
本例对于我们的启示是:加强患者及家属产前知识健康教育, 对于前置胎盘或合并胎盘植入者, 要密切进行定期产前检查, 彩超监测子宫颈口与胎盘的位置关系, 做到早发现, 早诊断。如若有出血等情况, 需到有输血及抢救措施的医院进行住院观察。若临近分娩, 应及早住院观察, 适时终止妊娠。医护人员要提高警惕, 制定规范化与个体化方案。做到早准备, 早治疗。产后出血是孕产妇死亡的高危因素, 医护人员要做好产前的教育宣传工作, 积极做好术前评估及准备, 与患者及家属交代病情, 签署各种知情同意书, 包括输血同意书、子宫切除知情同意书等。对产后出血风险高的患者做好充足备血, 防患于未然。及时开通至少2条静脉通道, 若发生失血性休克, 及时补液, 补液原则为先晶体后胶体, 先快后慢, 必要时可使用血管活性药物以维持生命体征的平稳。适时终止妊娠, 无症状的患者可等36周后终止妊娠, 对有反复出血者, 可进行促胎肺成熟后终止妊娠。术中手术医师要果断决策, 一旦发现胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血及保守治疗失败者, 均应该立即进行子宫切除术, 切莫犹豫不决延误病情[9]。手术应由经验丰富的医师进行, 子宫切口应避免胎盘附着处及大血管处, 剥离胎盘时应轻柔, 切勿暴力, 胎盘剥离后检查胎盘是否完整。术中可通过按摩子宫、宫纱填塞或球囊置入压迫、结扎子宫动脉、髂内动脉及子宫B-lynch缝合止血, 若失血仍不能控制, 应与家属交代病情, 可考虑切除子宫。对于剖宫产手术的患者, 给予缩宫素或联合麦角新碱, 加强子宫收缩, 也可使用氨甲环酸等止血药, 减少术中出血量。若失血较多, 术中应密切监测血液分析、凝血功能、DIC, 根据患者具体情况补充血液成分。各级医院应该就前置胎盘所致产后出血的救治, 对各级医护人员进行专门的培训, 制定抢救预案, 有条件的医院成立抢救小组, 一旦发生产后出血, 立即启动院内抢救预案, 进行药物干预、血管栓塞、保守性手术等处理, 若出血量多, 行保守手术失败者果断行全子宫切除术, 以挽救患者的生命。积极联系麻醉科、ICU、新生儿科、输血科等相关科室, 共同救治。随着二孩政策的全面放开, 医师应向产妇进行产科教育, 做好避孕措施, 避免宫腔操作的次数, 鼓励阴道分娩, 减少剖宫产率, 改善母胎结局。
2022.10.18
父爱无声却又生生不息。
虽然爸爸从来不会表面上说想要买新衣服新鞋子，这么多年他冬天的衣服好多都破了。而我每年却是新衣服不断，新鞋穿。哪个人会不喜欢穿新衣呢，他要养起一个家。宁愿在老婆孩子身上多花点，他少花点，爸爸年过半百了，他能够健康平安高兴的我就心安了。我马上20岁了，再不懂事何时懂事….
父爱无声却又生生不息。
虽然爸爸从来不会表面上说想要买新衣服新鞋子，这么多年他冬天的衣服好多都破了。而我每年却是新衣服不断，新鞋穿。哪个人会不喜欢穿新衣呢，他要养起一个家。宁愿在老婆孩子身上多花点，他少花点，爸爸年过半百了，他能够健康平安高兴的我就心安了。我马上20岁了，再不懂事何时懂事….
✋热门推荐