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【指南与共识】中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南
《甲亢指南与共识系列解读之十：妊娠期甲亢的处理》
一、妊娠期甲状腺毒症的诊断
妊娠期甲状腺毒症患病率为0.1%~1%，其中弥漫性毒性甲状腺肿(Graves′ disease, GD；包括妊娠前和新发的患者)占85%，妊娠期一过性甲状腺毒症(GTT)占10%，其他还包括TA、TMNG、甲状腺破坏、外源性甲状腺激素应用过量等。
妊娠早期胎盘分泌hCG增加，通常在8~10周达到高峰。
hCG因其α亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺的作用，甲状腺激素产生增多可反馈抑制TSH分泌，使血清TSH降低20%~30%。
TSH下限较非妊娠妇女平均降低0.1~0.4 mU/L，20%妊娠妇女可降至0.1 mU/L以下。
血清hCG升高和TSH降低发生于妊娠8~14周，妊娠10~12周TSH下降至最低点。
妊娠期的上述生理性变化决定了需要建立妊娠期特异性甲状腺功能指标的参考范围。
TSH<妊娠期特异性参考范围下限(或0.1 mU/L)，提示可能存在甲状腺毒症，应详细询问病史、体格检查、测定T3、T4、TRAb及TPOAb。
若FT4和FT3高于妊娠期特异性参考范围，或TT4和TT3在妊娠中晚期高于非妊娠期参考范围上限1.5倍，可诊断为妊娠期甲状腺毒症；
若FT4和FT3正常，则可诊断为妊娠期亚临床甲状腺毒症。
二、妊娠期甲亢的管理
甲亢控制不佳与多种不良妊娠结局相关，还可能影响子代智力和神经系统发育。
GTT通常发生于妊娠前半期，与hCG产生过多有关。
对症治疗包括控制呕吐、纠正水电解质平衡失调等，不需给予ATDs治疗。
GD甲亢妇女应在甲状腺功能正常、病情平稳后再妊娠，备孕期优先选用PTU。
接受ATDs治疗的甲亢妇女，一旦确定妊娠，可暂停ATDs，并立即检测甲状腺功能和TRAb，根据FT4和FT3水平决定是否继续应用ATDs。
MMI和PTU均可致胎儿畸形，妊娠6~10周是胎儿畸形的危险窗口期。
两种药物畸形发生率相近，但PTU所致程度较轻，故妊娠早期优选PTU。
妊娠中晚期若需继续ATDs治疗者，继续应用PTU还是转换成MMI，目前缺乏研究证据。
两种药物转换时要注意监测甲状腺功能和药物不良反应。
LT4与ATDs联合应用会增加ATDs剂量，增加胎儿出现甲状腺肿和甲减的风险。
妊娠期原则上不采用手术治疗甲亢，若病情需要，甲状腺切除术最佳时机为妊娠中期。
妊娠期应使用最小有效剂量的ATDs，控制目标为FT4和TT4接近或轻度高于正常参考范围上限，TSH水平不作为控制目标。
甲状腺功能监测在妊娠早期每1~2周1次，中晚期每2~4周1次，达到目标值后每4~6周1次。
产后GD管理与非妊娠期相同，哺乳期如需ATDs治疗，需权衡利弊，且应在哺乳后服药。
三、妊娠期TRAb的监测
血清TRAb是诊断GD的主要标志物，对于妊娠期甲亢的鉴别诊断具有重要价值。
TRAb可透过胎盘，对胎儿甲状腺功能产生影响，故妊娠期(特别是妊娠后半期)TRAb水平升高提示可能发生胎儿和新生儿的甲亢或甲减。
妊娠期GD妇女监测TRAb的适应证包括：
目前患有未治疗或正在应用ATDs治疗的甲亢；
既往甲亢，有碘131治疗或甲状腺切除术病史；
有分娩新生儿甲亢病史；
妊娠期行甲状腺切除术治疗甲亢。
多数GD妇女TRAb水平随妊娠周数增加而降低。
如果应用ATDs治疗的妊娠妇女TRAb转阴，为了避免胎儿出现甲减和甲状腺肿，可尝试ATDs减量或停药。
既往经过ATDs治疗后病情缓解且甲状腺功能正常、TRAb阴性的甲亢妇女，妊娠期不需要监测TRAb。
胎儿甲状腺在妊娠20周时功能逐渐发育健全。
如果妊娠早期TRAb升高，需要在妊娠18~22周时再次复查TRAb；如果妊娠早期TRAb阴性，则不需要再次检测。
妊娠晚期检测TRAb有助于评估妊娠结局。高水平的TRAb(高于参考范围上限3倍以上或>5 IU/L)提示需要对胎儿进行密切随访。
四、产后甲状腺炎的诊治
产后甲状腺炎(PPT)是指妊娠前甲状腺功能正常妇女在产后1年内出现的甲状腺功能异常。
PPT是自身免疫性甲状腺炎的一种类型，患病率约5.4%，TPOAb水平越高，患病风险越大。
44%的PPT患者有GD病史，正在接受LT4治疗的HT可增加PPT风险。
典型PPT临床经过3个阶段：甲状腺毒症期、甲减期及恢复期；
不典型病例仅表现为甲状腺毒症期或甲减期。
PPT的甲状腺毒症期需与产后发生的GD相鉴别。
PPT的甲状腺毒症通常发生于产后2~6个月，是由于甲状腺破坏、甲状腺激素释放入血所致，可自行缓解，TRAb阴性。
GD病情相对较重，常伴有眼征，多数有TRAb升高。
产后GD与PPT有时可共存。
PPT的甲减期出现在产后3~12个月，个别患者转为永久性甲减。
PPT的甲状腺毒症期不主张ATDs治疗。
对于有明显症状的患者可给予小剂量β-受体阻滞剂。
甲减期可给予LT4治疗，4~8周随访1次，至甲状腺功能恢复正常。
在持续治疗6~12个月后LT4可尝试减量，以判断甲减是暂时性还是永久性。
【指南与共识】中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南
《甲亢指南与共识系列解读之十：妊娠期甲亢的处理》
一、妊娠期甲状腺毒症的诊断
妊娠期甲状腺毒症患病率为0.1%~1%，其中弥漫性毒性甲状腺肿(Graves′ disease, GD；包括妊娠前和新发的患者)占85%，妊娠期一过性甲状腺毒症(GTT)占10%，其他还包括TA、TMNG、甲状腺破坏、外源性甲状腺激素应用过量等。
妊娠早期胎盘分泌hCG增加，通常在8~10周达到高峰。
hCG因其α亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺的作用，甲状腺激素产生增多可反馈抑制TSH分泌，使血清TSH降低20%~30%。
TSH下限较非妊娠妇女平均降低0.1~0.4 mU/L，20%妊娠妇女可降至0.1 mU/L以下。
血清hCG升高和TSH降低发生于妊娠8~14周，妊娠10~12周TSH下降至最低点。
妊娠期的上述生理性变化决定了需要建立妊娠期特异性甲状腺功能指标的参考范围。
TSH<妊娠期特异性参考范围下限(或0.1 mU/L)，提示可能存在甲状腺毒症，应详细询问病史、体格检查、测定T3、T4、TRAb及TPOAb。
若FT4和FT3高于妊娠期特异性参考范围，或TT4和TT3在妊娠中晚期高于非妊娠期参考范围上限1.5倍，可诊断为妊娠期甲状腺毒症；
若FT4和FT3正常，则可诊断为妊娠期亚临床甲状腺毒症。
二、妊娠期甲亢的管理
甲亢控制不佳与多种不良妊娠结局相关，还可能影响子代智力和神经系统发育。
GTT通常发生于妊娠前半期，与hCG产生过多有关。
对症治疗包括控制呕吐、纠正水电解质平衡失调等，不需给予ATDs治疗。
GD甲亢妇女应在甲状腺功能正常、病情平稳后再妊娠，备孕期优先选用PTU。
接受ATDs治疗的甲亢妇女，一旦确定妊娠，可暂停ATDs，并立即检测甲状腺功能和TRAb，根据FT4和FT3水平决定是否继续应用ATDs。
MMI和PTU均可致胎儿畸形，妊娠6~10周是胎儿畸形的危险窗口期。
两种药物畸形发生率相近，但PTU所致程度较轻，故妊娠早期优选PTU。
妊娠中晚期若需继续ATDs治疗者，继续应用PTU还是转换成MMI，目前缺乏研究证据。
两种药物转换时要注意监测甲状腺功能和药物不良反应。
LT4与ATDs联合应用会增加ATDs剂量，增加胎儿出现甲状腺肿和甲减的风险。
妊娠期原则上不采用手术治疗甲亢，若病情需要，甲状腺切除术最佳时机为妊娠中期。
妊娠期应使用最小有效剂量的ATDs，控制目标为FT4和TT4接近或轻度高于正常参考范围上限，TSH水平不作为控制目标。
甲状腺功能监测在妊娠早期每1~2周1次，中晚期每2~4周1次，达到目标值后每4~6周1次。
产后GD管理与非妊娠期相同，哺乳期如需ATDs治疗，需权衡利弊，且应在哺乳后服药。
三、妊娠期TRAb的监测
血清TRAb是诊断GD的主要标志物，对于妊娠期甲亢的鉴别诊断具有重要价值。
TRAb可透过胎盘，对胎儿甲状腺功能产生影响，故妊娠期(特别是妊娠后半期)TRAb水平升高提示可能发生胎儿和新生儿的甲亢或甲减。
妊娠期GD妇女监测TRAb的适应证包括：
目前患有未治疗或正在应用ATDs治疗的甲亢；
既往甲亢，有碘131治疗或甲状腺切除术病史；
有分娩新生儿甲亢病史；
妊娠期行甲状腺切除术治疗甲亢。
多数GD妇女TRAb水平随妊娠周数增加而降低。
如果应用ATDs治疗的妊娠妇女TRAb转阴，为了避免胎儿出现甲减和甲状腺肿，可尝试ATDs减量或停药。
既往经过ATDs治疗后病情缓解且甲状腺功能正常、TRAb阴性的甲亢妇女，妊娠期不需要监测TRAb。
胎儿甲状腺在妊娠20周时功能逐渐发育健全。
如果妊娠早期TRAb升高，需要在妊娠18~22周时再次复查TRAb；如果妊娠早期TRAb阴性，则不需要再次检测。
妊娠晚期检测TRAb有助于评估妊娠结局。高水平的TRAb(高于参考范围上限3倍以上或>5 IU/L)提示需要对胎儿进行密切随访。
四、产后甲状腺炎的诊治
产后甲状腺炎(PPT)是指妊娠前甲状腺功能正常妇女在产后1年内出现的甲状腺功能异常。
PPT是自身免疫性甲状腺炎的一种类型，患病率约5.4%，TPOAb水平越高，患病风险越大。
44%的PPT患者有GD病史，正在接受LT4治疗的HT可增加PPT风险。
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