#武侠##小说#这个乌克斋正是安老爷受业门生,又正是安公子的会试老师。读书人看得师生一门情义最重;况他又在当道,一时不忍看着这位恩师日暮倚闾,这个高弟天涯陟岵,心里早想从中为些力,把这桩事斡旋转来。只是旨意已下,怎的斡旋得转?他也正在十分作难,不想正在这个分际,恰好就穿插出朝廷设立观风整俗使的这
扬州瘦马,蔚为风气。
瘦马,涂脂抹粉,万分妖艳,一颦一笑尽显窈窈弱态。
但那个人不一样,灯前月下,长身玉立,光彩照人。
幼时,凌右相到几家贫苦人家里挑女儿。
凌右相一眼便选中了泠泠,可泠泠不依,直接拿头碰桌角,当场鲜血淋漓。
所有人吓了一大跳,我哭着跪求右相:“我乖順听话,选我吧。”
右相看泠泠破了相,又见我面貌姣好,便同意了。
从此,我便以女儿为名养在凌右相手下,实则是为他日笼络官宦富商之用。
彼时元宵节,街巷四处张灯结彩,流光溢彩,而我却坐在僻静河边看泠泠吃糖葫芦。
她懒懒倚在我身上,随口一问:“右相近日又让你学什么了?”
我也随一答:“父亲让我学了打天九。”
泠泠眉心一动,怒道:“这又是什么玩意?”
我笑了笑,不在意道:“左不过是那些皇子喜欢的玩意。”
“仗势欺人的老王八。”
我笑着伸手抹去她唇角的糖碎块。
远处,火把通天,喧哗不止。
“有人落水了!”
我还未反应过来,那本该在我怀里的人已猛扎进河里去。
“泠泠!你给回来!泠泠!”
我急得跳脚。
不过半刻,河里簌簌声响,泠泠拖着一人上了岸。
她喘着气,把人扔在地上,冲着我吼:“快救人!”
我虽气极败坏,但却仍无可奈何地帮那人渡气。
那人很快醒来。
泠泠眼眸清亮,拍了拍那个人的肩:“回见啊,兄弟。”一说完便搂着我离开了。
直到第二日,城中盛传凌小姐给王爷渡气一事,我才知道我们救的那个人是当今的九王爷。
不过半个月便有传来消息说,王爷要娶泠泠了。所有人都说泠泠攀龙附凤,借着救王爷一命一说逼着王爷娶她。
我深知,这绝不可能。
可自京中传出我渡气于王爷一事后,我便被锁在凌府里了,高高红墙,我出不去,她进不来。
她成亲那天,我喝了个大醉,沉溺残梦不肯醒来,也直那日起,我彻底断了念头。
也不过半年的光景,人们都说京城那个九王妃疯傻了……
为了见到她,我成为了王爷的侧妃。
我进府的那天,她拿着利剑,张牙舞爪地出现在宴席上。
我终于见到她了,可我很怕别人看到我嘴角有抑不住的喜悦。
夜里,她的婢子来求王爷请大夫,因是泠泠发高热了。
我扯下红盖头,正面对上王爷神色慌张的样子。他没理会我,直接往泠泠的院子跑。
当听到大夫说泠泠无恙时,他神色松懈了下来,可不到半刻,他大怒,下令杖责泠泠的婢子。
我望着泠泠的模样,一个不好的念头涌上了心头。
她病了十来日,这府里上上下下都被我重新料理了一番。除了泠泠的事,王爷从不过问其他琐事。就连自己奶娘被我活活折磨死,他也就说了一句,“知道了,找个地方好好埋葬。”
王爷不让人进泠泠的院子,高高红墙,她不出来,我进不去。
直到有一日,我在杏树下遇到了她,身影素淡安静,她仿佛不再是我记忆中的泠泠了。
“这油金簪太过老气了,不适合你。”
她转过身来。
两人对望,我笑了……
王妃正了正身子,道:“你是侧妃,得向我行礼。”
我微侧头道,“可现下无旁人,就免了吧?”
她挥手直言道:“好吧。免了吧!”
我不禁一笑,道:“您在赏花?”
她点头。
“可枝头上无花。”
她想了许久后,从口中蹦出一句话:“心里有,枝头上便有。”
从前的她最讨厌舞词弄札的,我忍不住又笑了,笑了许久后,道“你好像很怕我?”
她顿了顿,点头。
我缓缓踱步走到她面前去。
红唇娇艳,肤色如玉。
这般美,难怪王爷喜欢她。
我伸手摘了她髻上王爷送的那支油金簪,随手扔在地上,拔了我自己的羊脂玉簪替她戴上。
我舍不得错开视线,笑道:“这样好多了。”
她却跑了。
我知道,她不是怕我,是不想见我。
王爷出征前,同我说了些话,无外乎是什么让我好好照顾泠泠,什么若是不测,便过继个孩子到泠泠名下。他说这些话时,眼神还时不时瞄向泠泠。
到最后,他快步走到泠泠跟前轻声道:“我走了。”
王爷在外,每每来信,开篇总是同一句话,问泠泠安。
我跟着右相姓凌,所有人都以为是凌凌,纷纷上赶着巴结我。
可唯泠泠知道,她知道不是凌凌,是泠泠。可她却一直装作不知道,就像她平日里在假装痴傻一样。
当王爷死讯传来,满府哀嚎,出乎我意料的是,泠泠也是满脸泪痕,可能是高兴吧,因为她自由了…
可我没有想到的是,她当天就自缢了……
她自缢了……
我突然想到她不肯当瘦马而直接拿头撞桌角求死的事,所以、如果不是因为喜欢,王爷怎么可能强娶得到她。
她被人诬陷私通外男后失去了孩子,如果不是因为喜欢,怎么可能会一直在王爷身边装疯卖傻。
她骗我,她一直在骗我们,她是爱王爷的……
我挣扎着爬起来,扑到王爷尸首边。
我想把我所有的怨恨发泄给这个始作俑者。
可我却瞧见了王爷颈处的勒痕。
我突然想起,他出征前对泠泠说的那句话,我走了。
我终恍然大悟,王爷重伤致死是假的,离京十里而自缢是真。
我难以置信地大哭一场,为泠泠的死而哭,为王爷的死而哭,也为我自己而哭……
多年以后,我才想明白泠泠那句话是什么意思…
“枝头上无花,心里有,枝头上便有。”
by长白山头最靓的崽
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但那个人不一样,灯前月下,长身玉立,光彩照人。
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凌右相一眼便选中了泠泠,可泠泠不依,直接拿头碰桌角,当场鲜血淋漓。
所有人吓了一大跳,我哭着跪求右相:“我乖順听话,选我吧。”
右相看泠泠破了相,又见我面貌姣好,便同意了。
从此,我便以女儿为名养在凌右相手下,实则是为他日笼络官宦富商之用。
彼时元宵节,街巷四处张灯结彩,流光溢彩,而我却坐在僻静河边看泠泠吃糖葫芦。
她懒懒倚在我身上,随口一问:“右相近日又让你学什么了?”
我也随一答:“父亲让我学了打天九。”
泠泠眉心一动,怒道:“这又是什么玩意?”
我笑了笑,不在意道:“左不过是那些皇子喜欢的玩意。”
“仗势欺人的老王八。”
我笑着伸手抹去她唇角的糖碎块。
远处,火把通天,喧哗不止。
“有人落水了!”
我还未反应过来,那本该在我怀里的人已猛扎进河里去。
“泠泠!你给回来!泠泠!”
我急得跳脚。
不过半刻,河里簌簌声响,泠泠拖着一人上了岸。
她喘着气,把人扔在地上,冲着我吼:“快救人!”
我虽气极败坏,但却仍无可奈何地帮那人渡气。
那人很快醒来。
泠泠眼眸清亮,拍了拍那个人的肩:“回见啊,兄弟。”一说完便搂着我离开了。
直到第二日,城中盛传凌小姐给王爷渡气一事,我才知道我们救的那个人是当今的九王爷。
不过半个月便有传来消息说,王爷要娶泠泠了。所有人都说泠泠攀龙附凤,借着救王爷一命一说逼着王爷娶她。
我深知,这绝不可能。
可自京中传出我渡气于王爷一事后,我便被锁在凌府里了,高高红墙,我出不去,她进不来。
她成亲那天,我喝了个大醉,沉溺残梦不肯醒来,也直那日起,我彻底断了念头。
也不过半年的光景,人们都说京城那个九王妃疯傻了……
为了见到她,我成为了王爷的侧妃。
我进府的那天,她拿着利剑,张牙舞爪地出现在宴席上。
我终于见到她了,可我很怕别人看到我嘴角有抑不住的喜悦。
夜里,她的婢子来求王爷请大夫,因是泠泠发高热了。
我扯下红盖头,正面对上王爷神色慌张的样子。他没理会我,直接往泠泠的院子跑。
当听到大夫说泠泠无恙时,他神色松懈了下来,可不到半刻,他大怒,下令杖责泠泠的婢子。
我望着泠泠的模样,一个不好的念头涌上了心头。
她病了十来日,这府里上上下下都被我重新料理了一番。除了泠泠的事,王爷从不过问其他琐事。就连自己奶娘被我活活折磨死,他也就说了一句,“知道了,找个地方好好埋葬。”
王爷不让人进泠泠的院子,高高红墙,她不出来,我进不去。
直到有一日,我在杏树下遇到了她,身影素淡安静,她仿佛不再是我记忆中的泠泠了。
“这油金簪太过老气了,不适合你。”
她转过身来。
两人对望,我笑了……
王妃正了正身子,道:“你是侧妃,得向我行礼。”
我微侧头道,“可现下无旁人,就免了吧?”
她挥手直言道:“好吧。免了吧!”
我不禁一笑,道:“您在赏花?”
她点头。
“可枝头上无花。”
她想了许久后,从口中蹦出一句话:“心里有,枝头上便有。”
从前的她最讨厌舞词弄札的,我忍不住又笑了,笑了许久后,道“你好像很怕我?”
她顿了顿,点头。
我缓缓踱步走到她面前去。
红唇娇艳,肤色如玉。
这般美,难怪王爷喜欢她。
我伸手摘了她髻上王爷送的那支油金簪,随手扔在地上,拔了我自己的羊脂玉簪替她戴上。
我舍不得错开视线,笑道:“这样好多了。”
她却跑了。
我知道,她不是怕我,是不想见我。
王爷出征前,同我说了些话,无外乎是什么让我好好照顾泠泠,什么若是不测,便过继个孩子到泠泠名下。他说这些话时,眼神还时不时瞄向泠泠。
到最后,他快步走到泠泠跟前轻声道:“我走了。”
王爷在外,每每来信,开篇总是同一句话,问泠泠安。
我跟着右相姓凌,所有人都以为是凌凌,纷纷上赶着巴结我。
可唯泠泠知道,她知道不是凌凌,是泠泠。可她却一直装作不知道,就像她平日里在假装痴傻一样。
当王爷死讯传来,满府哀嚎,出乎我意料的是,泠泠也是满脸泪痕,可能是高兴吧,因为她自由了…
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她骗我,她一直在骗我们,她是爱王爷的……
我挣扎着爬起来,扑到王爷尸首边。
我想把我所有的怨恨发泄给这个始作俑者。
可我却瞧见了王爷颈处的勒痕。
我突然想起,他出征前对泠泠说的那句话,我走了。
我终恍然大悟,王爷重伤致死是假的,离京十里而自缢是真。
我难以置信地大哭一场,为泠泠的死而哭,为王爷的死而哭,也为我自己而哭……
多年以后,我才想明白泠泠那句话是什么意思…
“枝头上无花,心里有,枝头上便有。”
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经方大家刘渡舟老中医:苓桂术甘汤的临床运用
文/刘渡舟
“治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。”
一、水气上冲案
陈某,女,52岁。患头晕,心悸,胸中满闷,每到夜晚则气上冲胸,诸证随上冲之势而加剧。伴有面部虚浮,目下色青,下肢轻度浮肿,小便短少不利,口虽干但不欲饮水,强饮则胃中痞闷。问其大便反而秘结不通,五六日一次,坚如羊屎。舌质淡胖,苔白滑,脉沉滑无力。
此证为心脾阳气两虚,脾阳不运,则水气内停,心阳不振,则水气上乘。水气上冲,阴来搏阳,所以头晕,心悸,胸闷;水气不化,津液不能布行,则小便不利而大便反秘;水气外溢皮肤则为浮肿。
治疗当以温通心阳,气化津液,降冲伐水为主。
茯苓30克,桂枝10克,白术10克,炙甘草6克。
服药两剂后,气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂3克,泽泻10克,助阳消阴,利水行津,又服两剂,口渴止,小便利而大便下。
最后采用脾肾双温之法,又合用真武汤使阳回阴消,精神振奋。
二、奔豚证案
陆某,男,42岁。因患冠心病心肌梗死而住院,经两个多月治疗,病情没有缓解。
现症:心胸疼痛,心悸气短,每当心痛发作之时,自觉气上冲咽喉,便觉气息窒塞,周身出冷汗,恐怖欲死。舌淡苔白,脉弦而结。
此奔豚发作,属于心阳虚衰,坐镇无权,水气上冲,闭塞胸阳。
治当通阳下气,利水宁心。
茯苓18克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,龙骨12克,牡蛎12克。三剂。
药后冲气平息,心神得安,但脉仍有结象,并伴有明显的畏寒肢冷。
此下焦肾阳未复,水寒之势尚未平伏。
上方加附子10克,生姜10克,白芍10克,又服三剂,下肢转温。但心悸,胸痛偶发。
转用:茯苓12克,桂枝10克,五味子6克,肉桂3克,炙甘草6克,又服六剂后,诸症皆平。心电图检查大致正常。
三、鼻不闻香臭案
吴某,女,50岁。患鼻塞难以呼吸,不闻香臭气味,每晚都要用“鼻眼净”滴鼻才能安然卧寐,否则,鼻道堵塞,气道不通而被憋醒。
患病已7年,屡治无功。伴见头晕,胸闷,心悸,指端麻木等症,舌质淡嫩,六脉沉弱无力。
证属心肺阳气虚弱,阴气用事,久而生饮。
茯苓15克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,半夏10克,厚朴10克,薤白10克。
此方连续服用十多剂,饮消气通,而后鼻能闻知香臭。
解说:李东垣曾指出:中气虚弱,清气不升,可以导致清窍不利的病变,所以他采用温补脾胃而升清阳的方法来治疗清窍不利证。
但是,本案则运用苓桂术甘汤温阳化饮之法来治疗清窍不利病变。这是因为心肺阳气虚弱,寒饮内生,也往往可以产生鼻塞,呼吸不利等证,这种情况在临床上并不少见,应该引起注意。
四、眩晕案
吴某,女,38岁。
患头晕目眩,严重时坐立不稳,经多方诊治仍无疗效。病人面色㿠白,舌质淡苔水滑,饮食与二便基本正常。
辨为水饮内停,上冒清阳,治以温化痰饮为法。
茯苓30克,桂枝12克,白术10克,泽泻15克,牛膝10克,炙甘草6克。三剂。
服药后疗效显著,眩晕明显减轻,因方药对证,嘱其继续服用,又六剂后,证情基本稳定,予泽泻汤加味善后。
解说:张仲景用苓桂术甘汤治疗两方面的病证。
一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”。
另一方面是《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”。
这两方面病证都是人体水液代谢失常,气不化水,水停于内为患,所以,又称之为“水气病”。这里所讲的“水气”概念,应该是既指有形的水饮,又包括无形的水寒之气。水指其形,寒指其气,如影之随形,不可分隔,所以往往合一而发病。
水气病的发病机理,主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。
心属君火,上居胸中,能行阳令而制阴于下,如果心阳不足,坐镇无权,不能降服下焦阴气,则使寒水邪气上泛。
脾为中土,有运化水湿之功,如果脾阳虚弱,不能运水制水,亦容易导致水气内生。
另外,肾主水而司气化,与膀胱相表里,膀胱为州都之官,内藏津液,全赖肾阳的气化作用而能出其津液,如果肾阳不足,气化无权,不能主水于下,则津液停聚而为水邪。
水气病的最大临床特点就是“水气上冲”。由于心阳虚衰,不能坐镇于上,在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲。
水气上冲虽然与心、脾、肾三脏阳气之虚有关,但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴寒为前提。
水气上冲的典型临床表现是:气从脐下,或心下部位上冲胸咽,像如豚之奔突,所以古人称之为“奔豚气”。然而气从脐下往上奔突的,则多与心肾阳虚有关;气从心下部位往上冲逆的,则多与心脾阳虚有关。
水气上冲,既是水气病的病证特点,又是水气病的病理反映过程。大凡水气上冲所经过的部位,如脐下,心下,胸中,咽喉,以至于头面,五官清窍等地,则出现胀满、悸动、憋闷,或噎塞,或咳喘,或眩晕等症状。
除此之外,辨识水气病,还可以从色、舌、脉诸方面观察。望色:临床多见面色黧黑,或出现水斑(即额、颊、鼻柱、口角等处,皮里肉外,出现黑斑),舌体胖大,舌质淡嫩,舌苔多呈水滑之象;切诊:脉象多见沉弦或沉紧。
治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。
茯苓在本方中有四方面的治疗作用:
一是甘淡利水以消阴;
二是宁心安神以定悸;
三是行肺治节之令而通利三焦;
四是补益脾土以防水气上冲。
桂枝的治疗作用有三方面:
一是补心阳以制水;
二是通阳以消阴;
三是下气以降冲。茯苓、桂枝相须相使,缺一不可,如果有茯苓而无桂枝,则不能化气以行津液;如果有桂枝而无茯苓,则不能利水以伐阴邪。白术协茯苓补脾崇土以制水;炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。
本方在临床上常用于以下几方面病证,疗效较佳。
①冠心病,心肌梗死,常见胸闷疼痛,心悸头晕,短气乏力,或浮肿,小便不利,并有相当一部分患者伴有明显的气上冲证;
②老年性慢性支气管炎,肺源性心脏病,见有胸闷憋气,咳嗽或喘,痰多稀白,面目浮肿等证,如果是急性发作,喘逆倚息不得卧者,可先服小青龙汤,待症状缓解后,再服本方调理巩固;
③不是上述病证,但是有明显水气病见证时,亦用本方治疗。
又附:水气上冲案
李某,女,59岁。有冠心病史,前来门诊求取中成药。症见:心下逆满,气上冲胸,起则头眩,肌肉跳动,畏寒肢冷,大便反干,数日一次,舌黯红而脉沉弱。
观其先前所服之药,皆以薤白、栝蒌、丹参、檀香等活血理气为主。
劝其再服汤药,予苓桂术甘汤原方三剂。
复诊时面有喜色,谓此次服药对证,疗效显著,如是原方继续服用而大见功效。
【解说】活血化瘀方法,是目前临床治疗心脏病的常用方法之一。而“心为阳中之太阳”,心阳不足的心脏病则用苓桂术甘汤,乃是“温药和之”的方法,两法并存不可偏废。
由于本方临床运用十分广泛,所以加减方法也比较多。比如:
兼心神浮越而惊悸恐怖者,加龙骨、牡蛎以潜敛之。
兼痰湿内盛者,合二陈汤以化痰。
兼水冒清阳而眩晕重者,加泽泻利水。
兼虚阳上浮而面热,心烦者,加白薇以清虚热。
兼心血不续而脉结代的合生脉饮;或肾不纳气而少气喘息的,加五味子、紫石英。
兼血压偏高加牛膝;兼口舌干燥欲饮水,而舌反红绛者,加太子参、沙参和丹参。
若阳虚水泛严重者,见有畏寒肢冷,下肢浮肿,大便溏泄等证,则必与真武汤合用等等。
除此之外,还有几种最常用的加减法,分别附列于下。
附一:苓桂杏苡汤证
苓桂术甘汤去白术、甘草,加杏仁、苡米,名曰苓桂杏苡汤。
主治水气兼挟痰湿,水湿相因为患,症见咳嗽多痰,胸满,不欲饮食,周身酸楚,头重如裹,小便不利等。
曾治李某,年逾八旬,生活尚能自理。入冬以来,常觉胸满,咳嗽吐白痰,周身酸懒,不欲行动,不思肥甘之物而欲素食。舌质淡苔白腻,脉弦缓无力。
即用苓桂杏苡汤治疗,六剂后诸证均明显好转,转用异功散善后。
附二:苓桂芥甘汤证
苓桂术甘汤去白术,加白芥子疏肝利气,名曰苓桂芥甘汤,主治水气兼挟肝气上逆。
曾治曹某,女,43岁。胸胁发满,入夜为甚,头晕目眩,心悸气短,嗳气频作,心烦易怒,来月经时,小腹作胀,面色黧黑,舌苔水滑,脉沉弦。
用苓桂芥甘汤加香附,六剂后胸胁不满,嗳气不作,其余各症也明显减轻。
转用小剂桂枝茯苓丸作汤剂,又加香附、郁金等药调治而获痊愈。
附三:苓桂茜红汤证
苓桂术甘汤去白术、甘草,加茜草、红花,名曰苓桂茜红汤。
主治水气兼挟瘀血痹阻胸中。
曾治太原曹某,素有冠心病史,近来头晕,胸闷疼痛,控及后背,舌边有瘀斑,苔水滑,脉弦。
乃用苓桂茜红汤,诸症平息而安。
文摘自《经方临证指南》
提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。
文/刘渡舟
“治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。”
一、水气上冲案
陈某,女,52岁。患头晕,心悸,胸中满闷,每到夜晚则气上冲胸,诸证随上冲之势而加剧。伴有面部虚浮,目下色青,下肢轻度浮肿,小便短少不利,口虽干但不欲饮水,强饮则胃中痞闷。问其大便反而秘结不通,五六日一次,坚如羊屎。舌质淡胖,苔白滑,脉沉滑无力。
此证为心脾阳气两虚,脾阳不运,则水气内停,心阳不振,则水气上乘。水气上冲,阴来搏阳,所以头晕,心悸,胸闷;水气不化,津液不能布行,则小便不利而大便反秘;水气外溢皮肤则为浮肿。
治疗当以温通心阳,气化津液,降冲伐水为主。
茯苓30克,桂枝10克,白术10克,炙甘草6克。
服药两剂后,气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂3克,泽泻10克,助阳消阴,利水行津,又服两剂,口渴止,小便利而大便下。
最后采用脾肾双温之法,又合用真武汤使阳回阴消,精神振奋。
二、奔豚证案
陆某,男,42岁。因患冠心病心肌梗死而住院,经两个多月治疗,病情没有缓解。
现症:心胸疼痛,心悸气短,每当心痛发作之时,自觉气上冲咽喉,便觉气息窒塞,周身出冷汗,恐怖欲死。舌淡苔白,脉弦而结。
此奔豚发作,属于心阳虚衰,坐镇无权,水气上冲,闭塞胸阳。
治当通阳下气,利水宁心。
茯苓18克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,龙骨12克,牡蛎12克。三剂。
药后冲气平息,心神得安,但脉仍有结象,并伴有明显的畏寒肢冷。
此下焦肾阳未复,水寒之势尚未平伏。
上方加附子10克,生姜10克,白芍10克,又服三剂,下肢转温。但心悸,胸痛偶发。
转用:茯苓12克,桂枝10克,五味子6克,肉桂3克,炙甘草6克,又服六剂后,诸症皆平。心电图检查大致正常。
三、鼻不闻香臭案
吴某,女,50岁。患鼻塞难以呼吸,不闻香臭气味,每晚都要用“鼻眼净”滴鼻才能安然卧寐,否则,鼻道堵塞,气道不通而被憋醒。
患病已7年,屡治无功。伴见头晕,胸闷,心悸,指端麻木等症,舌质淡嫩,六脉沉弱无力。
证属心肺阳气虚弱,阴气用事,久而生饮。
茯苓15克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,半夏10克,厚朴10克,薤白10克。
此方连续服用十多剂,饮消气通,而后鼻能闻知香臭。
解说:李东垣曾指出:中气虚弱,清气不升,可以导致清窍不利的病变,所以他采用温补脾胃而升清阳的方法来治疗清窍不利证。
但是,本案则运用苓桂术甘汤温阳化饮之法来治疗清窍不利病变。这是因为心肺阳气虚弱,寒饮内生,也往往可以产生鼻塞,呼吸不利等证,这种情况在临床上并不少见,应该引起注意。
四、眩晕案
吴某,女,38岁。
患头晕目眩,严重时坐立不稳,经多方诊治仍无疗效。病人面色㿠白,舌质淡苔水滑,饮食与二便基本正常。
辨为水饮内停,上冒清阳,治以温化痰饮为法。
茯苓30克,桂枝12克,白术10克,泽泻15克,牛膝10克,炙甘草6克。三剂。
服药后疗效显著,眩晕明显减轻,因方药对证,嘱其继续服用,又六剂后,证情基本稳定,予泽泻汤加味善后。
解说:张仲景用苓桂术甘汤治疗两方面的病证。
一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”。
另一方面是《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”。
这两方面病证都是人体水液代谢失常,气不化水,水停于内为患,所以,又称之为“水气病”。这里所讲的“水气”概念,应该是既指有形的水饮,又包括无形的水寒之气。水指其形,寒指其气,如影之随形,不可分隔,所以往往合一而发病。
水气病的发病机理,主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。
心属君火,上居胸中,能行阳令而制阴于下,如果心阳不足,坐镇无权,不能降服下焦阴气,则使寒水邪气上泛。
脾为中土,有运化水湿之功,如果脾阳虚弱,不能运水制水,亦容易导致水气内生。
另外,肾主水而司气化,与膀胱相表里,膀胱为州都之官,内藏津液,全赖肾阳的气化作用而能出其津液,如果肾阳不足,气化无权,不能主水于下,则津液停聚而为水邪。
水气病的最大临床特点就是“水气上冲”。由于心阳虚衰,不能坐镇于上,在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲。
水气上冲虽然与心、脾、肾三脏阳气之虚有关,但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴寒为前提。
水气上冲的典型临床表现是:气从脐下,或心下部位上冲胸咽,像如豚之奔突,所以古人称之为“奔豚气”。然而气从脐下往上奔突的,则多与心肾阳虚有关;气从心下部位往上冲逆的,则多与心脾阳虚有关。
水气上冲,既是水气病的病证特点,又是水气病的病理反映过程。大凡水气上冲所经过的部位,如脐下,心下,胸中,咽喉,以至于头面,五官清窍等地,则出现胀满、悸动、憋闷,或噎塞,或咳喘,或眩晕等症状。
除此之外,辨识水气病,还可以从色、舌、脉诸方面观察。望色:临床多见面色黧黑,或出现水斑(即额、颊、鼻柱、口角等处,皮里肉外,出现黑斑),舌体胖大,舌质淡嫩,舌苔多呈水滑之象;切诊:脉象多见沉弦或沉紧。
治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。
茯苓在本方中有四方面的治疗作用:
一是甘淡利水以消阴;
二是宁心安神以定悸;
三是行肺治节之令而通利三焦;
四是补益脾土以防水气上冲。
桂枝的治疗作用有三方面:
一是补心阳以制水;
二是通阳以消阴;
三是下气以降冲。茯苓、桂枝相须相使,缺一不可,如果有茯苓而无桂枝,则不能化气以行津液;如果有桂枝而无茯苓,则不能利水以伐阴邪。白术协茯苓补脾崇土以制水;炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。
本方在临床上常用于以下几方面病证,疗效较佳。
①冠心病,心肌梗死,常见胸闷疼痛,心悸头晕,短气乏力,或浮肿,小便不利,并有相当一部分患者伴有明显的气上冲证;
②老年性慢性支气管炎,肺源性心脏病,见有胸闷憋气,咳嗽或喘,痰多稀白,面目浮肿等证,如果是急性发作,喘逆倚息不得卧者,可先服小青龙汤,待症状缓解后,再服本方调理巩固;
③不是上述病证,但是有明显水气病见证时,亦用本方治疗。
又附:水气上冲案
李某,女,59岁。有冠心病史,前来门诊求取中成药。症见:心下逆满,气上冲胸,起则头眩,肌肉跳动,畏寒肢冷,大便反干,数日一次,舌黯红而脉沉弱。
观其先前所服之药,皆以薤白、栝蒌、丹参、檀香等活血理气为主。
劝其再服汤药,予苓桂术甘汤原方三剂。
复诊时面有喜色,谓此次服药对证,疗效显著,如是原方继续服用而大见功效。
【解说】活血化瘀方法,是目前临床治疗心脏病的常用方法之一。而“心为阳中之太阳”,心阳不足的心脏病则用苓桂术甘汤,乃是“温药和之”的方法,两法并存不可偏废。
由于本方临床运用十分广泛,所以加减方法也比较多。比如:
兼心神浮越而惊悸恐怖者,加龙骨、牡蛎以潜敛之。
兼痰湿内盛者,合二陈汤以化痰。
兼水冒清阳而眩晕重者,加泽泻利水。
兼虚阳上浮而面热,心烦者,加白薇以清虚热。
兼心血不续而脉结代的合生脉饮;或肾不纳气而少气喘息的,加五味子、紫石英。
兼血压偏高加牛膝;兼口舌干燥欲饮水,而舌反红绛者,加太子参、沙参和丹参。
若阳虚水泛严重者,见有畏寒肢冷,下肢浮肿,大便溏泄等证,则必与真武汤合用等等。
除此之外,还有几种最常用的加减法,分别附列于下。
附一:苓桂杏苡汤证
苓桂术甘汤去白术、甘草,加杏仁、苡米,名曰苓桂杏苡汤。
主治水气兼挟痰湿,水湿相因为患,症见咳嗽多痰,胸满,不欲饮食,周身酸楚,头重如裹,小便不利等。
曾治李某,年逾八旬,生活尚能自理。入冬以来,常觉胸满,咳嗽吐白痰,周身酸懒,不欲行动,不思肥甘之物而欲素食。舌质淡苔白腻,脉弦缓无力。
即用苓桂杏苡汤治疗,六剂后诸证均明显好转,转用异功散善后。
附二:苓桂芥甘汤证
苓桂术甘汤去白术,加白芥子疏肝利气,名曰苓桂芥甘汤,主治水气兼挟肝气上逆。
曾治曹某,女,43岁。胸胁发满,入夜为甚,头晕目眩,心悸气短,嗳气频作,心烦易怒,来月经时,小腹作胀,面色黧黑,舌苔水滑,脉沉弦。
用苓桂芥甘汤加香附,六剂后胸胁不满,嗳气不作,其余各症也明显减轻。
转用小剂桂枝茯苓丸作汤剂,又加香附、郁金等药调治而获痊愈。
附三:苓桂茜红汤证
苓桂术甘汤去白术、甘草,加茜草、红花,名曰苓桂茜红汤。
主治水气兼挟瘀血痹阻胸中。
曾治太原曹某,素有冠心病史,近来头晕,胸闷疼痛,控及后背,舌边有瘀斑,苔水滑,脉弦。
乃用苓桂茜红汤,诸症平息而安。
文摘自《经方临证指南》
提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。
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