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女子网上带病投保,成功获赔,只因保险公司也不懂法?

一.事件起因

2017年6月28日,张某通过微信扫码方式对太平洋财保湖北分公司推出的一款中高端住院医疗保险“太健康·百万全家桶”产品进行了阅读。

其中健康告知第五项为“被保险人最近6个月是否有以下症状:

反复头晕头痛”,张某点击确认无以上问题后,对下一页面内容继续进行阅读。

张某在完善投保人、被保险人相关信息并勾选黑体字“我已阅读保险条款及所附除外责任条款并同意所述内容”、支付保费后,保险公司给张某出具了中高端住院医疗保险单,签单日期为2017年6月28日。

2017年8月28日,张某“因间断性头昏眼花10天”到宜昌市第一人民医院住院治疗5天,入院诊断为系统性血管炎,出院医嘱建议转上级医院继续治疗,完善CAT等相关辅助检查,等炎症控制后可行手术治疗。

同年9月7日,张某前往华中科技大学同济医学院附属协和医院住院至同年9月15日出院,出院主要诊断为:多发性大动脉炎、颈动脉不全闭塞、左锁骨下动脉不全闭塞等,医嘱出院后定期风湿免疫科复诊。

同年10月8日至10月13日,张某再次到该院住院治疗,诊断结论及医嘱同前次。

2018年1月23日至同年1月31日,张某就前述病症在宜昌市中心人民医院住院治疗。入院自述:其于2年前无明显诱因出现反复头昏,活动后加重,未予诊治,2017年8月开始出现间断性眼花,严重时出现双视力减退、视野缺失。

2018年2月27日至同年3月1日再次到该院住院治疗,治疗、诊断同前。

张某先后支付医疗费用52137.4元(含张某持医院处方在门诊自费购买人免疫球蛋白PH4针费用29120元)。

张某就上述发生的住院医疗费用,要求保险公司按保险合同的约定扣除10000元的免赔额后,支付保险金42137.4元。

保险公司以张某投保时未如实履行告知义务,属带病投保为由,拒绝赔偿,遂起纷争。

二.案件焦点

1.保险公司以网页形式询问被保险人最近6个月是否有反复头晕头痛症状”,该提示和明确说明义务是否符合法律规定;

2.张某就诊时自述“2年前无明显诱因出现反复头昏”是否可以证明故意不履行如实告知义务;

3.保险公司是否在法定期限内行使合同解除权。

三.法院裁判要旨

1.湖北省宜昌市夷陵区人民法院经审理认为:《中华人民共和国保险法》第十六条规定,订立保险合同,保险公司就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人如实告知义务限于保险公司询问的范围和内容。

本案中,保险公司以网页为载体,用蓝色粗体字“健康告知”方式向张某询问最近6个月是否有反复头晕头痛症状,询问方式足以引起张某的注意;询问内容清晰、具体,不属于概括性询问。常人均能对询问内容作出是或否的告知。

本案中,张某作出是或否的回答影响保险公司作出是否同意承保的决定。张某点击“确认无以上问题”后,继续进行阅读,并完成涉案保险合同的投保。

法院认定张某对蓝色粗体字“健康告知”的相关内容进行了阅读,并作出了回答。

法院认为保险公司履行了保险法第十七条规定的提示义务。

2.所谓症状:是人机体内一系列机能、代谢和形态结构异常变化所引起的人主观上的异常感觉或者某些客观病态改变,有的只有主观才能感觉到,如疼痛、眩晕;有些是需要通过客观检查才能发现的,不能一概而论。

就本案争议而言,保险公司作出的上述询问只需要张某如实回答主观感受,并不需要通过客观检查确定。张某在投保时作出否认的回答,是保险公司同意承保的前提。

2018年1月23日,张某在宜昌市中心人民医院住院入院时自述“头昏2年余,加重伴眼花”“于2年前无明显诱因出现反复头昏不适,活动后加重”,这是张某通过主观感受向医生所描述的症状。

依常理,患者为治愈疾病会尽力真实陈述其主观不适,以便医生根据患者对症状的准确描述,辅之相关检查,确诊病因,对症治疗。

据此,法院认为:

张某2018年1月23日入院时的陈述是客观的、真实的。张某在投保时对其“最近6个月是否有反复头晕头痛症状”作否定性回答,明显与真实状况不符,属于保险法第十六条“投保人故意不履行如实告知义务的”情形,该情形足以影响保险公司决定是否同意承保。

张某提供的华中科技大学同济医学院附属协和医院关于张某经诊断患多发性大动脉炎并患颈动脉不全闭塞,既往无类似病史的证明,只能证明张某在此之前未经确诊有类似疾病,与其最近6个月是否有反复头晕头痛症状无因果关系。

“被保险人最近6个月是否有反复头晕头痛症状”的情况,系与涉案被保险人有关的情况,属于保险法第十六条规定的投保人“应当如实告知”的内容。

3.张某投保时对其“于2年前无明显诱因出现反复头昏不适,活动后加重”的事实未如实履行告知义务,且该告知内容足以影响保险公司决定是否同意承保,保险公司有权解除涉案保险合同。

根据在案事实,张某申请理赔时提交了相关住院资料,显示其在投保之前就有“最近6个月有反复头昏症状”,保险公司就应当知道解除事由;

退而言之,2018年8月29日公开开庭审理后,保险公司也应当知道解除事由,但是保险公司在答辩时和委托诉讼代理人的书面代理意见中均未明确行使合同解除权。

保险公司于2018年10月8日才书面通知张某解除合同,已超过“自保险公司知道解除事由之日起超过三十日不行使而消灭”的期限,其解除权已消灭。

本案所涉保险合同未被解除的情况下,对原、保险公司双方仍具有约束力。

保险公司应当按涉案保险合同的约定承担给付张某保险金42137.4元的责任。

判决如下:

太平洋财保湖北分公司于本判决发生法律效力后十日内向张某支付保险金42137.4元。

中国太平洋财产保险股份有限公司持原审起诉意见提起上诉。

湖北省宜昌市中级人民法院经审理认为:

关于太平洋财保湖北分公司是否应当承担保险责任问题。《中华人民共和国保险法》第十六条规定,订立保险合同,保险公司就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险公司有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险公司知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险公司不得解除合同;发生保险事故的,保险公司应当承担赔偿或者给付保险金的责任……

本案中,张某通过网络投保的方式与太平洋财保湖北分公司签订《中高端住院医疗保险合同》,由于张某在投保中高端住院医疗保险过程中未履行如实告知义务,以致影响到太平洋财保湖北分公司作出是否同意承保的决定。因此,太平洋财保湖北分公司有权解除双方签订的上述保险合同。

由于太平洋财保湖北分公司未在知道有解除事由之日起三十日内行使解除权,致使其行使解除权的权利消灭。

根据合同法的有关规定,合同解除权的法定行使方式为“通知”,太平洋财保湖北分公司一直没有正确行使合同解除权,直到2018年10月8日才书面通知张桢侦解除合同,已经超过了解除权的法定期限,解除权归于消灭,太平洋财保湖北分公司应当赔偿或者给付保险金。

湖北省宜昌市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定,作出如下判决: 驳回上诉,维持原判。

最后:

带病投保赔不赔?不赔。

一女子网上带病投保,成功获赔,只因……只因保险公司也不懂法。

合同解除权自保险公司知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。

不是保险公司不懂法,而是恰好此案的保险公司的负责人忽略了这条法律规定,依据保险公司的失误而获赔并不靠谱….

真正的解决问题的方法是:早规划早投保买到好的保险产品。

假如张某早2年投保,就不会面临不如实告知而带病投保的问题。

有许多人身体状况变差了才关注保险,购买保险,只交少量保费,而获得大额赔偿?

很多人会说保险公司这也不赔,那也不赔。

此案如果投保人如实告知,根本买不了保险,也不会面临赔还是不赔的问题。

#维权#【公积金是在职职工可有可无的福利吗?】

  “五险一金”是与职工们息息相关的大事儿。多年来,一些用人单位认为,“五险”是具有强制性的,是用人单位需要履行的法定义务;“一金”(住房公积金)只是一种职工福利,是可缴可不缴的。那么,用人单位为职工缴存住房公积金是否属于法定强制义务?

  事件:用人单位未为职工缴存公积金遭职工投诉

  2005年2月,王阿炳经人介绍到某企业担任操作工。工作之初,双方未签订书面劳动合同。用人单位也未给王阿炳缴纳相关社会保险和住房公积金。2010年2月,企业与王阿炳签订了第一份书面劳动合同,合同期限为一年,并为他逐步缴纳职工养老保险和医疗保险。此后,每当合同到期后,企业均与王阿炳续签为期一年的劳动合同。2013年5月,企业以王阿炳严重违纪为由,与他解除了劳动关系。

  王阿炳的维权之路就此展开。

  为证明2005年2月至2010年1月间自己与用人单位之间的劳动关系,王阿炳向当地劳动仲裁委申请仲裁,请求确认双方之间建立事实劳动关系。王阿炳同时向劳动仲裁委提交了工资收入银行流水、工牌等证据。

  王阿炳的劳动关系确认之诉,经劳动仲裁委裁决、法院审理,均支持了王阿炳的诉求,确认了其与用人单位之间存在事实劳动关系。

  2018年5月中旬,王阿炳向当地公积金中心投诉,反映企业未为其足额缴存工作期间的住房公积金。

  发展:公积金中心多次对用人单位催缴均无结果

  受理王阿炳的投诉后,公积金中心向用人单位作出《责令限期办理通知书》,其中载明:“经法院判决,确认你公司与王阿炳在2005年2月至2010年1月存在事实劳动关系。2010年2月至2015年5月双方所签劳动关系亦能证明双方存在劳动关系,依据国务院《住房公积金管理条例》第十五条、第十七条、第三十八条规定,责令你(单位)自收到本通知书30日内,到公积金中心为原职工王阿炳办理2005年2月至2013年5月的住房公积金补缴手续。”

  公积金中心的《责令限期办理通知书》发出后,用人单位未予理会。两个多月后,公积金中心再次作出《责令限期办理通知书》,同时注明,“请用人单位按照王阿炳在你单位工作时的工资情况或统计部门公布的上一年职工平均工资为基数,30日内到公积金中心为王阿炳办理住房公积金补缴手续。”

  公积金中心发出第二份《责令限期办理通知书》的四个月之后,该中心第三次作出《责令限期办理通知书》,载明:“鉴于您单位未在规定的期限内履行责令事项,现根据国务院《住房公积金管理条例》《关于住房公积金管理若干具体问题的指导意见》(建金管【2005】5号)等有关规定,并以XXX市统计局出具的该市在岗职工平均工资等为依据,责令您单位为原职工王阿炳补缴住房公积金26168.53元。请于15日内到公积金中心办理住房公积金补缴事宜。”

  对于公积金中心作出的三次《责令限期办理通知书》,用人单位均未作答复,也未按照通知书要求到公积金中心办理补缴手续。2019年2月17日,公积金中心作出《限期缴存决定书》:责令用人单位以XXX市统计局出具的在岗职工平均工资等为依据,为职工王阿炳补缴住房公积金26168.53元。请于15日内到公积金中心办理住房公积金补缴事宜。公积金中心向该用人单位送达了决定书。

  诉讼:用人单位提起行政诉讼称追缴已超时效

  2019年8月21日,用人单位向法院提起行政诉讼,并将王阿炳追加为第三人,要求法院撤销公积金中心作出的《限期缴存决定书》。

  用人单位一方表示,住房公积金出具的《限期缴存决定书》从本质上说应该属于行政行为,系公积金中心发现己方存在未为第三人王阿炳缴纳住房公积金这一违法行为,而做出的具体的行政行为。用人单位认为,《住房公积金管理条例》明确了管理中心具备行政处理和行政处罚的权力,但公积金中心在进行行政处理及行政处罚时应严格依据《中华人民共和国行政处罚法》的相关规定作出行政行为。该责令限期缴存决定势必要按照行政法相关法律法规关于时效的规定。根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十九条规定,用人单位在2005年至2013年期间,未缴纳王阿炳住房公积金的行为,已经超过两年的追诉期,因此,公积金中心责令限期缴存相关事宜于法无据。

  公积金中心则表示,根据《住房公积金管理条例》第十五条第一款、第十七条、第二十条等规定,用人单位应自王阿炳参加工作的第二个月起为其缴存住房公积金直至劳动关系终止时止,即用人单位应缴纳自2005年2月至2013年5月期间的住房公积金。鉴于用人单位未按照要求提供王阿炳的工资基数,公积金中心根据统计部门公布的工资基数为依据,确定用人单位应为王阿炳缴纳的公积金数额合法有效。用人单位应当按照《限期缴存决定书》履行缴纳公积金的义务。

  此外,公积金中心认为,责令限期改正违法行为是要求违法行为人停止或改正违法行为,是对违法行为人发出的一种作为命令,而不是行政处罚,不适用《行政处罚法》两年追诉期的规定。根据《行政处罚法》第八条的规定,限期缴存决定也不属于行政处罚行为。

  对于用人单位的起诉,王阿炳表示,按时、足额缴纳住房公积金是用人单位的法定义务,督促、责令原告限期缴存住房公积金乃至申请人民法院强制执行是公积金中心的法定职责。《限期缴存决定书》只是要求用人单位在规定期限内补缴住房公积金,并未对其进行任何法定行政处罚,甚至连用人单位逾期拒不补缴的滞纳金和利息责任都未作规定,已经是对用人单位法外开恩。王阿炳认为,用人单位拒不依法规改正错误,滥用诉权,将矛头对准依法行政的公积金中心进行行政诉讼,实属浪费司法资源,请求法院驳回用人单位的全部诉求。
一审:用人单位拒不提供职工工资情况 公积金中心依据统计数据作出行政决定并无不妥

  根据《住房公积金管理条例》第十六条第二款规定:“单位为职工缴存的住房公积金的月缴存额为职工本人上一年度月平均工资乘以单位住房公积金缴存比例”。第十七条第一款规定:“单位录用职工的,应当自录用之日起30日内向住房公积金管理中心办理缴存登记,并办理职工住房公积金账户的设立或者转移手续。”第十八条规定:“职工和单位住房公积金的缴存比例均不得低于职工上一年度月平均工资5%;有条件的城市,可以适当提高缴存比例。具体缴存比例由住房公积金管理委员会拟订,经本级人民政府审核后,报省、自治区、直辖市人民政府批准。”第三十八条规定:“违反本条例的规定,单位逾期不缴或者少缴住房公积金的,由住房公积金管理中心责令限期缴存;逾期仍不缴存的,可以申请人民法院强制执行。”

  法院经审理后认为,本案中,公积金中心根据生效的裁判文书以及劳动合同确定用人单位与王阿炳在2005年2月至2013年5月期间存在劳动关系,因用人单位在收到公积金中心作出的《责令限期办理通知书》后,未补缴且未提供王阿炳在原单位时的工资情况,公积金中心根据统计局出具的当地在岗职工平均工资作出《限期缴存决定书》并无不妥。

  据此,一审法院驳回了用人单位的诉讼请求。

  二审:《限期缴存决定书》属行政命令非行政处罚 不适用二年的追溯期规定

  用人单位不服一审判决,提起上诉,要求将案件发回重审或依法改判。

  用人单位认为,本案的关键问题在于公积金中心作出的限期缴存决定书》,是否应该适用两年的追溯期。根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十九条规定:“违法行为在二年内未被发现的,不再给予行政处罚。”《住房公积金管理条例》的本质为行政法规,该行政法规明确了管理中心具备行政处理和行政处罚的权力,但国家以及地方各住房公积金管理中心在进行行政处理及行政处罚时应严格依据《中华人民共和国行政处罚法》的相关规定作出行政行为。公积金中心出具的限期缴存决定书从本质上说属于行政行为,该遵从有关追溯期的规定。用人单位在2005年至2013年期间,未为王阿炳缴纳的住房公积金的行为,已经超过两年的追诉期。

  二审法院认为,《住房公积金管理条例》第三十八条规定,违反本条例的规定,单位逾期不缴或者少缴住房公积金的,由住房公积金管理中心责令限期缴存;逾期仍不缴存的,可以申请人民法院强制执行。本案中,生效的民事判决以及劳动合同已确定用人单位与王阿炳在2005年2月至2013年5月期间存在劳动关系,公积金中心据此作出《责令限期办理通知书》,通知其为王阿炳办理住房公积金补缴手续。然用人单位并未补缴且未提供王阿炳在该单位时的工资情况,公积金中心根据统计局出具的在岗职工平均工资作出《限期缴存决定书》符合上述法规规定。

  对于用人单位主张公积金中心作出的《限期缴存决定书》属于行政处罚,应适用两年的追溯期。二审法院认为,根据《住房公积金管理条例》第三十八条的规定,责令限期缴存决定属于行政命令而不是行政处罚,且该条亦未规定处罚职权。所谓行政命令是指行政主体依法要求行政相对人为或不为一定行为的意思表示,命令违法行为人履行既有的法定义务,纠正违法行为,使行为恢复到法律要求的状态而实施的管理措施。就本案而言,公积金中心作出的《限期缴存决定书》,具有行政命令的特征,不属于行政处罚,不属于《中华人民共和国行政处罚法》第二十九条第一款规定的调整范围。因此,用人单位的该项主张没有法律依据,法院不予采纳。二审法院作出驳回上诉,维持原判的终审判决。

  提醒:追缴公积金不属劳动争议 职工需向公积金管理中心投诉

  住房公积金是指用人单位及其在职职工共同缴存的长期住房储金,它实质上是职工劳动报酬的一部分,依法属于免纳个人所得税部分,全部归属职工个人所有。在符合法定条件时,可连本带息提出使用。

  有些单位认为住房公积金不如社会保险具有强制性,因此可缴可不缴。北京信利(石家庄)律师事务所陈鑫律师表示,根据《住房公积金管理条例》规定,住房公积金具有强制性、义务性、专项性,单位应当按时、足额缴存住房公积金,不得逾期缴存或者少缴。根据《住房公积金管理条例》的规定,对缴存住房公积金确有困难的单位,经本单位职工代表大会或者工会讨论通过,并经住房公积金管理中心审核,报住房公积金管理委员会批准后,可以降低缴存比例或者缓缴;待单位经济效益好转后,再提高缴存比例或者补缴缓缴金额。所以,住房公积金制度对用人单位来说是国家法规政策强制实行的义务。

  记者了解到,实践中,一般只有国企、事业单位、社会团体以及其他经营状况较好的大型民营企业,依法为劳动者缴纳了住房公积金,而其他的城镇私营企业等单位一般均未为职工缴存住房公积金。一些民营中小企业老板认为,为劳动者缴纳住房公积金,会加大企业的经营成本;另一方面,我国对用人单位拒不缴纳住房公积金的管理联动机制不是很健全,即使有部分处罚依据,但实践中落实得也不是很好。

  《住房公积金管理条例》中对单位规定:“不办理住房公积金缴存登记或者不为本单位职工办理住房公积金账户设立手续的,由住房公积金管理中心责令限期办理;逾期不办理的,处1万元以上5万元以下的罚款”; “逾期不缴或者少缴住房公积金的,由住房公积金管理中心责令限期缴存;逾期仍不缴存的,可以申请人民法院强制执行。”但是,在用人单位未依法为劳动者缴纳住房公积金的情况下,用人单位并不会立即受到相应处罚,而只有在住房公积金管理中心责令其限期依法缴纳,而用人单位拒不缴纳的情况下,才可能受到罚款的处罚。

  陈鑫律师表示,住房公积金是在职职工的一项法定权利,但与其他劳动争议维权有所不同。《劳动争议调解仲裁法》未将因住房公积金发生的争议,明确列入劳动争议的范围。实践中,劳动争议仲裁委和法院对因住房公积金引发的争议,一般以不属于劳动争议为由,不予受理,因此,职工无法通过仲裁或诉讼救济。国家将住房公积金的处罚职能授予住房公积金管理中心,该中心是行使处罚权的唯一单位。公积金权益受到侵害时,劳动者应该向公积金管理中心投诉举报,就单位不为本单位职工办理住房公积金账户设立手续的违法情形,住房公积金管理中心将责令限期办理;单位逾期仍不缴存的,公积金管理中心将申请法院强制执行。如果行政部门不履行职责,职工可提起行政诉讼。

  陈鑫律师提醒,劳动者在提起公积金的维权投诉时,要注意搜集相关证据,主要包括证明职工与单位之间存在劳动关系的材料,如劳动合同、社保缴纳证明以及证明工资收入的工资条、银行工资卡等。(来源:河北工人报)#公积金#


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