经方大家刘渡舟老中医:苓桂术甘汤的临床运用

文/刘渡舟

“治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。”

一、水气上冲案

陈某,女,52岁。患头晕,心悸,胸中满闷,每到夜晚则气上冲胸,诸证随上冲之势而加剧。伴有面部虚浮,目下色青,下肢轻度浮肿,小便短少不利,口虽干但不欲饮水,强饮则胃中痞闷。问其大便反而秘结不通,五六日一次,坚如羊屎。舌质淡胖,苔白滑,脉沉滑无力。

此证为心脾阳气两虚,脾阳不运,则水气内停,心阳不振,则水气上乘。水气上冲,阴来搏阳,所以头晕,心悸,胸闷;水气不化,津液不能布行,则小便不利而大便反秘;水气外溢皮肤则为浮肿。

治疗当以温通心阳,气化津液,降冲伐水为主。

茯苓30克,桂枝10克,白术10克,炙甘草6克。

服药两剂后,气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂3克,泽泻10克,助阳消阴,利水行津,又服两剂,口渴止,小便利而大便下。

最后采用脾肾双温之法,又合用真武汤使阳回阴消,精神振奋。

二、奔豚证案

陆某,男,42岁。因患冠心病心肌梗死而住院,经两个多月治疗,病情没有缓解。

现症:心胸疼痛,心悸气短,每当心痛发作之时,自觉气上冲咽喉,便觉气息窒塞,周身出冷汗,恐怖欲死。舌淡苔白,脉弦而结。

此奔豚发作,属于心阳虚衰,坐镇无权,水气上冲,闭塞胸阳。

治当通阳下气,利水宁心。

茯苓18克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,龙骨12克,牡蛎12克。三剂。

药后冲气平息,心神得安,但脉仍有结象,并伴有明显的畏寒肢冷。

此下焦肾阳未复,水寒之势尚未平伏。

上方加附子10克,生姜10克,白芍10克,又服三剂,下肢转温。但心悸,胸痛偶发。

转用:茯苓12克,桂枝10克,五味子6克,肉桂3克,炙甘草6克,又服六剂后,诸症皆平。心电图检查大致正常。

三、鼻不闻香臭案

吴某,女,50岁。患鼻塞难以呼吸,不闻香臭气味,每晚都要用“鼻眼净”滴鼻才能安然卧寐,否则,鼻道堵塞,气道不通而被憋醒。

患病已7年,屡治无功。伴见头晕,胸闷,心悸,指端麻木等症,舌质淡嫩,六脉沉弱无力。

证属心肺阳气虚弱,阴气用事,久而生饮。

茯苓15克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,半夏10克,厚朴10克,薤白10克。

此方连续服用十多剂,饮消气通,而后鼻能闻知香臭。

解说:李东垣曾指出:中气虚弱,清气不升,可以导致清窍不利的病变,所以他采用温补脾胃而升清阳的方法来治疗清窍不利证。

但是,本案则运用苓桂术甘汤温阳化饮之法来治疗清窍不利病变。这是因为心肺阳气虚弱,寒饮内生,也往往可以产生鼻塞,呼吸不利等证,这种情况在临床上并不少见,应该引起注意。

四、眩晕案

吴某,女,38岁。

患头晕目眩,严重时坐立不稳,经多方诊治仍无疗效。病人面色㿠白,舌质淡苔水滑,饮食与二便基本正常。

辨为水饮内停,上冒清阳,治以温化痰饮为法。

茯苓30克,桂枝12克,白术10克,泽泻15克,牛膝10克,炙甘草6克。三剂。

服药后疗效显著,眩晕明显减轻,因方药对证,嘱其继续服用,又六剂后,证情基本稳定,予泽泻汤加味善后。

解说:张仲景用苓桂术甘汤治疗两方面的病证。

一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”。

另一方面是《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”。

这两方面病证都是人体水液代谢失常,气不化水,水停于内为患,所以,又称之为“水气病”。这里所讲的“水气”概念,应该是既指有形的水饮,又包括无形的水寒之气。水指其形,寒指其气,如影之随形,不可分隔,所以往往合一而发病。

水气病的发病机理,主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。

心属君火,上居胸中,能行阳令而制阴于下,如果心阳不足,坐镇无权,不能降服下焦阴气,则使寒水邪气上泛。

脾为中土,有运化水湿之功,如果脾阳虚弱,不能运水制水,亦容易导致水气内生。

另外,肾主水而司气化,与膀胱相表里,膀胱为州都之官,内藏津液,全赖肾阳的气化作用而能出其津液,如果肾阳不足,气化无权,不能主水于下,则津液停聚而为水邪。

水气病的最大临床特点就是“水气上冲”。由于心阳虚衰,不能坐镇于上,在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲。

水气上冲虽然与心、脾、肾三脏阳气之虚有关,但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴寒为前提。

水气上冲的典型临床表现是:气从脐下,或心下部位上冲胸咽,像如豚之奔突,所以古人称之为“奔豚气”。然而气从脐下往上奔突的,则多与心肾阳虚有关;气从心下部位往上冲逆的,则多与心脾阳虚有关。

水气上冲,既是水气病的病证特点,又是水气病的病理反映过程。大凡水气上冲所经过的部位,如脐下,心下,胸中,咽喉,以至于头面,五官清窍等地,则出现胀满、悸动、憋闷,或噎塞,或咳喘,或眩晕等症状。

除此之外,辨识水气病,还可以从色、舌、脉诸方面观察。望色:临床多见面色黧黑,或出现水斑(即额、颊、鼻柱、口角等处,皮里肉外,出现黑斑),舌体胖大,舌质淡嫩,舌苔多呈水滑之象;切诊:脉象多见沉弦或沉紧。

治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。

茯苓在本方中有四方面的治疗作用:

一是甘淡利水以消阴;
二是宁心安神以定悸;
三是行肺治节之令而通利三焦;
四是补益脾土以防水气上冲。

桂枝的治疗作用有三方面:

一是补心阳以制水;
二是通阳以消阴;
三是下气以降冲。茯苓、桂枝相须相使,缺一不可,如果有茯苓而无桂枝,则不能化气以行津液;如果有桂枝而无茯苓,则不能利水以伐阴邪。白术协茯苓补脾崇土以制水;炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。

本方在临床上常用于以下几方面病证,疗效较佳。

①冠心病,心肌梗死,常见胸闷疼痛,心悸头晕,短气乏力,或浮肿,小便不利,并有相当一部分患者伴有明显的气上冲证;

②老年性慢性支气管炎,肺源性心脏病,见有胸闷憋气,咳嗽或喘,痰多稀白,面目浮肿等证,如果是急性发作,喘逆倚息不得卧者,可先服小青龙汤,待症状缓解后,再服本方调理巩固;

③不是上述病证,但是有明显水气病见证时,亦用本方治疗。

又附:水气上冲案

李某,女,59岁。有冠心病史,前来门诊求取中成药。症见:心下逆满,气上冲胸,起则头眩,肌肉跳动,畏寒肢冷,大便反干,数日一次,舌黯红而脉沉弱。

观其先前所服之药,皆以薤白、栝蒌、丹参、檀香等活血理气为主。

劝其再服汤药,予苓桂术甘汤原方三剂。

复诊时面有喜色,谓此次服药对证,疗效显著,如是原方继续服用而大见功效。

【解说】活血化瘀方法,是目前临床治疗心脏病的常用方法之一。而“心为阳中之太阳”,心阳不足的心脏病则用苓桂术甘汤,乃是“温药和之”的方法,两法并存不可偏废。

由于本方临床运用十分广泛,所以加减方法也比较多。比如:

兼心神浮越而惊悸恐怖者,加龙骨、牡蛎以潜敛之。

兼痰湿内盛者,合二陈汤以化痰。

兼水冒清阳而眩晕重者,加泽泻利水。

兼虚阳上浮而面热,心烦者,加白薇以清虚热。

兼心血不续而脉结代的合生脉饮;或肾不纳气而少气喘息的,加五味子、紫石英。

兼血压偏高加牛膝;兼口舌干燥欲饮水,而舌反红绛者,加太子参、沙参和丹参。

若阳虚水泛严重者,见有畏寒肢冷,下肢浮肿,大便溏泄等证,则必与真武汤合用等等。

除此之外,还有几种最常用的加减法,分别附列于下。

附一:苓桂杏苡汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草,加杏仁、苡米,名曰苓桂杏苡汤。

主治水气兼挟痰湿,水湿相因为患,症见咳嗽多痰,胸满,不欲饮食,周身酸楚,头重如裹,小便不利等。

曾治李某,年逾八旬,生活尚能自理。入冬以来,常觉胸满,咳嗽吐白痰,周身酸懒,不欲行动,不思肥甘之物而欲素食。舌质淡苔白腻,脉弦缓无力。

即用苓桂杏苡汤治疗,六剂后诸证均明显好转,转用异功散善后。

附二:苓桂芥甘汤证

苓桂术甘汤去白术,加白芥子疏肝利气,名曰苓桂芥甘汤,主治水气兼挟肝气上逆。

曾治曹某,女,43岁。胸胁发满,入夜为甚,头晕目眩,心悸气短,嗳气频作,心烦易怒,来月经时,小腹作胀,面色黧黑,舌苔水滑,脉沉弦。

用苓桂芥甘汤加香附,六剂后胸胁不满,嗳气不作,其余各症也明显减轻。

转用小剂桂枝茯苓丸作汤剂,又加香附、郁金等药调治而获痊愈。

附三:苓桂茜红汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草,加茜草、红花,名曰苓桂茜红汤。

主治水气兼挟瘀血痹阻胸中。

曾治太原曹某,素有冠心病史,近来头晕,胸闷疼痛,控及后背,舌边有瘀斑,苔水滑,脉弦。

乃用苓桂茜红汤,诸症平息而安。

文摘自《经方临证指南》

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

#洛阳24小时# 【5·18国际博物馆日,洛阳各博物馆精彩活动等您来】准备好了吗?一场文博盛宴等您赴约!

历史剧展演、文物修复体验、央视频直播……5月18日是国际博物馆日,作为“东方博物馆之都”,洛阳推出系列精彩活动。如果您感兴趣,不妨带家人去各博物馆转转。

线上直播

●“河洛遗珍——洛阳都市圈文物联展”直播

时间:18日下午15:00

内容:洛阳博物馆优秀讲解员将通过线上直播的方式带领大家走进展览,共同欣赏来自平顶山、焦作、三门峡、南阳、济源、巩义等地的精品文物,感受山水相依、人缘相亲、文风一脉的洛阳都市圈的文化魅力。

观看渠道:关注洛阳博物馆官方微博“洛阳博物馆1958”收看。

●“如果国宝会跳舞”直播

时间:18日10:00

内容:中国舞蹈家协会主席冯双白、洛阳博物馆馆长李文初、河南师范大学音乐舞蹈学院副教授李淼将从不同角度,一起开启一场中国古典舞蹈的“立体阅读”,让博物馆的舞蹈藏品“活起来”,共同探寻藏在国宝中的舞蹈史。

观看渠道:打开央视频客户端收看直播。

●“河湟史前文明——青海柳湾彩陶艺术展”直播

时间:18日10:00

内容:柳湾遗址是我国迄今为止黄河上游规模最宏大的原始社会晚期氏族公共墓葬群,其出土彩陶文物近两万件,被誉为“彩陶王国”。该展览集中展示柳湾遗址有代表性的彩陶文物,展示了我国彩陶文化鼎盛时期的风貌。二里头夏都遗址博物馆专家将带领大家云赏展览,让观众足不出户就可以感受灿烂的史前文化。

观看渠道:关注“二里头夏都遗址博物馆”微信公众号收看。

此外,18日上午,定鼎门遗址博物馆、洛阳围棋博物馆、洛阳民俗博物馆等也将通过官方微博、微信公众号进行直播,带领大家“云游博物馆”。

互动活动

●《历史的回望》——历史剧展演

时间:18日10:30

内容:洛阳博物馆、二里头夏都遗址博物馆、八路军驻洛办事处纪念馆和定鼎门遗址博物馆将联袂为大家带来《历史的回望》大型系列历史剧展演,带您穿越时光,倾听文物背后的故事。具体剧目有《白玉杯》《齐侯宝盂的故事》《庄王问鼎》《夏博奇妙夜》《两块银元》等。

展演地点:洛阳博物馆一楼大厅

●“礼乐传承,古今交融”主题展演

时间:18日9:30

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内容:活动通过丰富多彩的节目,展示传承千年的礼乐文化和洛阳古今交融的城市风貌。具体节目有汉服礼仪复原展示、《歌唱祖国 歌颂党》、色空鼓演奏《歌曲串烧》、古今吟唱等。

展演地点:洛阳周公庙博物馆定鼎堂前

●“妙手修缮 三彩焕颜”文物修复体验

时间:18日15:00

内容:想到洛阳博物馆修文物吗?活动将近距离向观众展示唐三彩的修复过程,同时,大家也可以动手参与,沉浸式体验“文物医生”如何妙手回春,赋予文物“新生”。活动报名电话为(0379)69901017。

活动地点:洛阳博物馆修复室

●“穿越——当现代地铁与古代车马交汇”主题宣传

时间:18日

内容:洛阳周王城天子驾六博物馆的专家将现场讲解地铁与古代车马之间的共同之处,让观众了解古与今交通发展的历史,并以“流动博物馆”的形式走进地铁站进行宣传。

地点:周王城广场

●“古今辉映之洛阳唐三彩”社教活动

时间:18日14:40

内容:洛阳博物馆社教老师将带领孩子们一同了解巩义大小黄冶窑的前世今生及洛阳唐三彩的分类、特点、烧制工艺等相关知识,并通过素胎女俑涂色的方法,带领大家感受1300年前的大唐盛世,领略三彩釉色之美。活动适合9岁至14岁的青少年参加,报名电话为(0379)69901020。

活动地址:洛阳博物馆一楼博知乐园

●邂逅“彩陶王国”社教活动

时间:18日14:30

内容:二里头夏都遗址博物馆的社教老师将为孩子们讲述柳湾遗址出土彩陶文物的器型、纹饰、用途等,让大家现场感受彩陶的魅力。孩子们还可以发挥自己的想象,绘制生动美丽的彩陶。活动报名电话为(0379)65091899。

活动地点:二里头夏都遗址博物馆二楼夏博学堂

●“河洛遗珍——洛阳都市圈文物联展”幕后揭秘

时间:18日14:00

内容:“河洛遗珍——洛阳都市圈文物联展”展览策展人将现场为大家揭晓、分享展览幕后的故事,解读历史上洛阳都市圈各地之间的文化交流情况。

活动地点:洛阳博物馆一楼学术报告厅

●胶片电影播放

时间:18日

内容:上午播放彩色胶片电影纪录片《国庆纪事》;下午播放胶片电影动画片《九色鹿》。

活动地址:洛阳百年留声博物馆

精彩展览

●“奋斗百年路 启航新征程”——纪念中国共产党建党100周年主题展览

时间:5月18日至8月31日

内容:展览通过“红色地标”“光辉历程”“伟大旗帜”“百年华章”四个部分,用一个个经典瞬间,讲述一篇篇雄壮的故事,展示中国共产党坚守初心使命、历经千难万险,带领全国人民谋求民族独立的壮阔图景。

展览地址:洛阳周公庙博物馆

●河洛扁舟——洛阳运河古渡口船票记忆展

时间:18日至29日

内容:河洛地区自古渡口数量众多,名气和位置重要的有洛阳南关码头、龙门渡口、枣园渡口等。本次展览以图片和文字介绍其中部分渡口,并通过180余张船票、凭证等藏品,带领观众感受曾经的水运历史。

展览地址:洛阳隋唐大运河博物馆

免费讲解

18日当天,多家博物馆还推出了定时免费讲解活动,具体场次安排如下:二里头夏都遗址博物馆10:30、14:30;洛阳周公庙博物馆15:00;洛阳隋唐大运河博物馆10:00、15:00;洛阳民俗博物馆10:00、11:00、15:00、16:00。

(洛报融媒记者 智慧 通讯员 张路路 胡寅 赵建梅 文/图)

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