老头——灭霸~~
《神灭论》
南北朝 范缜
序：
时竟陵王子良盛招宾客,缜亦预焉。尝侍子良,子良精信释教，而缜盛称无佛，子良问曰：“君不信因果，何得富贵贫贱？”缜答曰：“人生如树花同发，随风而堕，自有拂 幌坠于茵席之上，自有关篱墙落于粪溷之中。坠茵席者，殿下是也；落粪溷者，下官是也。贵贱虽复殊途，因果竟在何出？”子良不能屈，然深怪之。退论其利，著《神灭论》。以为：“神即形也，形即神也，形存则神存，形谢则神灭。形者神之质，神者形之用。是则形称其质，神言其用，形之于神，不得相异。神之于质，犹利之于刀，舍刀无利。未闻刀没而利存，岂容形亡而神在！”此论出，朝野喧哗。子良集僧难之而不能屈。太原王琰乃著论讥缜曰：“呜呼范子！曾不知其先祖神灵所在！”欲杜缜后对。缜又对曰：“呜呼王子！知其祖先神灵所在。而不能杀身以从之！”其险诣皆此类也。子良使王融谓之曰：“神灭既自非理，而卿坚执之，恐伤名教。以卿之大美，何患不至中书郎，而故乖剌为此！可便毁弃之！”缜大笑曰：“使范缜卖论取官，已至令仆矣，何但中书郎邪？”
神灭论
范缜南北朝
或问予云：“神灭，何以知其灭也？”答曰：“神即形也，形即神也。是以形存则神存，形谢则神灭也。”
问曰：“形者无知之称，神者有知之名，知与无知，即事有异，神之与形，理不容一，形神相即，非所闻也。”答曰：“形者神之质，神者形之用，是则形称其质，神言其用，形之与神，不得相异也。”
问曰：“神故非质，形故非用，不得为异，其义安在？”答曰：“名殊而体一也。”
问曰：“名既已殊，体何得一？”答曰：“神之于质，犹利之于刃，形之于用，犹刃之于利，利之名非刃也，刃之名非利也。然而舍利无刃，舍刃无利，未闻刃没而利存，岂容形亡而神在。”
问曰：“刃之与利，或如来说，形之与神，其义不然。何以言之？木之质无知也，人之质有知也，人既有如木之质，而有异木之知，岂非木有其一，人有其二邪？”答曰：“异哉言乎！人若有如木之质以为形，又有异木之知以为神，则可如来论也。今人之质，质有知也，木之质，质无知也，人之质非木质也，木之质非人质也，安在有如木之质而复有异木之知哉！”
问曰：“人之质所以异木质者，以其有知耳。人而无知，与木何异？”答曰：“人无无知之质犹木无有知之形。”
问曰：“死者之形骸，岂非无知之质邪？”答曰：“是无知之质也。”
问曰：“若然者，人果有如木之质，而有异木之知矣。”答曰：“死者有如木之质，而无异木之知；生者有异木之知，而无如木之质也。”
问曰：“死者之骨骼，非生者之形骸邪？”答曰：“生形之非死形，死形之非生形，区已革矣。安有生人之形骸，非有死人之骨骼哉？”
问曰：“若生者之形骸非死者之骨骼，死者之骨骼，则应不由生者之形骸，不由生者之形骸，则此骨骼从何而至此邪？”答曰：“是生者之形骸，变为死者之骨骼也。”
问曰：“生者之形骸虽变为死者之骨骼，岂不因生而死，则知死体犹生体也。”答曰：“如因荣木变为枯木，枯木之质，宁是荣木之体！”
问曰：“荣体变为枯体，枯体即是荣体；丝体变为缕体，缕体即是丝体，有何别焉？”答曰：“若枯即是荣，荣即是枯，应荣时凋零，枯时结实也。又荣木不应变为枯木，以荣即枯，无所复变也。荣枯是一，何不先枯后荣？要先荣后枯，何也？丝缕之义，亦同此破。”
问曰：“生形之谢，便应豁然都尽，何故方受死形，绵历未已邪？”答曰：“生灭之体，要有其次故也。夫?而生者必?而灭，渐而生者必渐而灭。?而生者，飘骤是也；渐而生者，动植是也。有?有渐，物之理也。”
问曰：“形即是神者，手等亦是神邪？”答曰：“皆是神之分也。”
问曰：“若皆是神之分，神既能虑，手等亦应能虑也？”答曰：“手等亦应能有痛痒之知，而无是非之虑。”
问曰：“知之与虑，为一为异？”答曰：“知即是虑，浅则为知，深则为虑。”
问曰：“若尔，应有二虑。虑既有二，神有二乎？”答曰：“人体惟一，神何得二。”
问曰：“若不得二，安有痛痒之知，复有是非之虑？”答曰：“如手足虽异，总为一人；是非痛痒虽复有异，亦总为一神矣。”
问曰：“是非之虑，不关手足，当关何处？”答曰：“是非之虑，心器所主。”
问曰：“心器是五藏之主，非邪？”答曰：“是也。”
问曰：“五藏有何殊别，而心独有是非之虑乎？”答曰：“七窍亦复何殊，而司用不均。”
问曰：“虑思无方，何以知是心器所主？”答曰：“五藏各有所司无有能虑者，是以知心为虑本。”
问曰：“何不寄在眼等分中？”答曰：“若虑可寄于眼分，眼何故不寄于耳分邪？”
问曰：“虑体无本，故可寄之于眼分；眼自有本，不假寄于佗分也。”答曰：“眼何故有本而虑无本；苟无本于我形，而可遍寄于异地，亦可张甲之情，寄王乙之躯，李丙之性，托赵丁之体。然乎哉？不然也。”
问曰：“圣人形犹凡人之形，而有凡圣之殊，故知形神异矣。”答曰：“不然。金之精者能昭，秽者不能昭，有能昭之精金，宁有不昭之秽质。又岂有圣人之神而寄凡人之器，亦无凡人之神而托圣人之体。是以八采、重瞳，勋、华之容；龙颜、马口，轩、?之状，此形表之异也。比干之心，七窍列角；伯约之胆，其大若拳，此心器之殊也。是知圣人定分，每绝常区，非惟道革群生，乃亦形超万有。凡圣均体，所未敢安。”
问曰：“子云圣人之形必异于凡者，敢问阳货类仲尼，项籍似大舜，舜、项、孔、阳，智革形同，其故何邪？”答曰：“珉似玉而非玉，鸡类凤而非凤，物诚有之，人故宜尔。项、阳貌似而非实似，心器不均，虽貌无益。”
问曰：“凡圣之珠，形器不一，可也；圣人员极，理无有二，而丘、旦殊姿，汤、文异状，神不侔色，于此益明矣。”答曰：“圣同于心器，形不必同也，犹马殊毛而齐逸，玉异色而均美。是以晋棘、荆和，等价连城，骅骝、?骊，俱致千里。”
问曰：“形神不二，既闻之矣，形谢神灭，理固宜然，敢问《经》云：‘为之宗庙，以鬼飨之。’何谓也？”答曰：“圣人之教然也，所以弭孝子之心，而厉偷薄之意，神而明之，此之谓矣。”
问曰：“伯有被甲，彭生豕见，《坟》、《索》着其事，宁是设教而已邪？”答曰：“妖怪茫茫，或存或亡，强死者众，不皆为鬼，彭生、伯有，何独能然，乍为人豕，未必齐、郑之公子也。”
问曰：“《易》称‘故知鬼神之情状，与天地相似而不违。’又曰：‘载鬼一车。’其义云何？”答曰：“有禽焉，有兽焉，飞走之别也；有人焉，有鬼焉，幽明之别也。人灭而为鬼，鬼灭而为人，则未之知也。”
问曰：“知此神灭，有何利用邪？”答曰：“浮屠害政，桑门蠹俗，风惊雾起，驰荡不休，吾哀其弊，思拯其溺。夫竭财以赴僧，破产以趋佛，而不恤亲戚，不怜穷匮者何？良由厚我之情深，济物之意浅。是以圭撮涉于贫友，吝情动于颜色；千钟委于富僧，欢意畅于容发。岂不以僧有多?之期，友无遗秉之报，务施阙于周急，归德必于有己。又惑以茫昧之言，惧以阿鼻之苦，诱以虚诞之辞，欣以兜率之乐。故舍逢掖，袭横衣，废俎豆，列瓶钵，家家弃其亲爱，人人绝其嗣续。致使兵挫于行间，吏空于官府，粟罄于惰游，货殚于泥木。所以奸宄弗胜，颂声尚拥，惟此之故，其流莫已，其病无限。若陶甄禀于自然，森罗均于独化，忽焉自有，?尔而无，来也不御，去也不追，乘夫天理，各安其性。小人甘其垄亩，君子保其恬素，耕而食，食不可穷也，蚕而衣，衣不可尽也，下有余以奉其上，上无为以待其下，可以全生，可以匡国，可以霸君，用此道也。”
在十八世纪的德国，狮身人面像已经进化成了这样[污][偷笑]，大都会艺术博物馆藏品。
（[允悲]~~~哈~~母的）
《神灭论》
南北朝 范缜
序：
时竟陵王子良盛招宾客,缜亦预焉。尝侍子良,子良精信释教，而缜盛称无佛，子良问曰：“君不信因果，何得富贵贫贱？”缜答曰：“人生如树花同发，随风而堕，自有拂 幌坠于茵席之上，自有关篱墙落于粪溷之中。坠茵席者，殿下是也；落粪溷者，下官是也。贵贱虽复殊途，因果竟在何出？”子良不能屈，然深怪之。退论其利，著《神灭论》。以为：“神即形也，形即神也，形存则神存，形谢则神灭。形者神之质，神者形之用。是则形称其质，神言其用，形之于神，不得相异。神之于质，犹利之于刀，舍刀无利。未闻刀没而利存，岂容形亡而神在！”此论出，朝野喧哗。子良集僧难之而不能屈。太原王琰乃著论讥缜曰：“呜呼范子！曾不知其先祖神灵所在！”欲杜缜后对。缜又对曰：“呜呼王子！知其祖先神灵所在。而不能杀身以从之！”其险诣皆此类也。子良使王融谓之曰：“神灭既自非理，而卿坚执之，恐伤名教。以卿之大美，何患不至中书郎，而故乖剌为此！可便毁弃之！”缜大笑曰：“使范缜卖论取官，已至令仆矣，何但中书郎邪？”
神灭论
范缜南北朝
或问予云：“神灭，何以知其灭也？”答曰：“神即形也，形即神也。是以形存则神存，形谢则神灭也。”
问曰：“形者无知之称，神者有知之名，知与无知，即事有异，神之与形，理不容一，形神相即，非所闻也。”答曰：“形者神之质，神者形之用，是则形称其质，神言其用，形之与神，不得相异也。”
问曰：“神故非质，形故非用，不得为异，其义安在？”答曰：“名殊而体一也。”
问曰：“名既已殊，体何得一？”答曰：“神之于质，犹利之于刃，形之于用，犹刃之于利，利之名非刃也，刃之名非利也。然而舍利无刃，舍刃无利，未闻刃没而利存，岂容形亡而神在。”
问曰：“刃之与利，或如来说，形之与神，其义不然。何以言之？木之质无知也，人之质有知也，人既有如木之质，而有异木之知，岂非木有其一，人有其二邪？”答曰：“异哉言乎！人若有如木之质以为形，又有异木之知以为神，则可如来论也。今人之质，质有知也，木之质，质无知也，人之质非木质也，木之质非人质也，安在有如木之质而复有异木之知哉！”
问曰：“人之质所以异木质者，以其有知耳。人而无知，与木何异？”答曰：“人无无知之质犹木无有知之形。”
问曰：“死者之形骸，岂非无知之质邪？”答曰：“是无知之质也。”
问曰：“若然者，人果有如木之质，而有异木之知矣。”答曰：“死者有如木之质，而无异木之知；生者有异木之知，而无如木之质也。”
问曰：“死者之骨骼，非生者之形骸邪？”答曰：“生形之非死形，死形之非生形，区已革矣。安有生人之形骸，非有死人之骨骼哉？”
问曰：“若生者之形骸非死者之骨骼，死者之骨骼，则应不由生者之形骸，不由生者之形骸，则此骨骼从何而至此邪？”答曰：“是生者之形骸，变为死者之骨骼也。”
问曰：“生者之形骸虽变为死者之骨骼，岂不因生而死，则知死体犹生体也。”答曰：“如因荣木变为枯木，枯木之质，宁是荣木之体！”
问曰：“荣体变为枯体，枯体即是荣体；丝体变为缕体，缕体即是丝体，有何别焉？”答曰：“若枯即是荣，荣即是枯，应荣时凋零，枯时结实也。又荣木不应变为枯木，以荣即枯，无所复变也。荣枯是一，何不先枯后荣？要先荣后枯，何也？丝缕之义，亦同此破。”
问曰：“生形之谢，便应豁然都尽，何故方受死形，绵历未已邪？”答曰：“生灭之体，要有其次故也。夫?而生者必?而灭，渐而生者必渐而灭。?而生者，飘骤是也；渐而生者，动植是也。有?有渐，物之理也。”
问曰：“形即是神者，手等亦是神邪？”答曰：“皆是神之分也。”
问曰：“若皆是神之分，神既能虑，手等亦应能虑也？”答曰：“手等亦应能有痛痒之知，而无是非之虑。”
问曰：“知之与虑，为一为异？”答曰：“知即是虑，浅则为知，深则为虑。”
问曰：“若尔，应有二虑。虑既有二，神有二乎？”答曰：“人体惟一，神何得二。”
问曰：“若不得二，安有痛痒之知，复有是非之虑？”答曰：“如手足虽异，总为一人；是非痛痒虽复有异，亦总为一神矣。”
问曰：“是非之虑，不关手足，当关何处？”答曰：“是非之虑，心器所主。”
问曰：“心器是五藏之主，非邪？”答曰：“是也。”
问曰：“五藏有何殊别，而心独有是非之虑乎？”答曰：“七窍亦复何殊，而司用不均。”
问曰：“虑思无方，何以知是心器所主？”答曰：“五藏各有所司无有能虑者，是以知心为虑本。”
问曰：“何不寄在眼等分中？”答曰：“若虑可寄于眼分，眼何故不寄于耳分邪？”
问曰：“虑体无本，故可寄之于眼分；眼自有本，不假寄于佗分也。”答曰：“眼何故有本而虑无本；苟无本于我形，而可遍寄于异地，亦可张甲之情，寄王乙之躯，李丙之性，托赵丁之体。然乎哉？不然也。”
问曰：“圣人形犹凡人之形，而有凡圣之殊，故知形神异矣。”答曰：“不然。金之精者能昭，秽者不能昭，有能昭之精金，宁有不昭之秽质。又岂有圣人之神而寄凡人之器，亦无凡人之神而托圣人之体。是以八采、重瞳，勋、华之容；龙颜、马口，轩、?之状，此形表之异也。比干之心，七窍列角；伯约之胆，其大若拳，此心器之殊也。是知圣人定分，每绝常区，非惟道革群生，乃亦形超万有。凡圣均体，所未敢安。”
问曰：“子云圣人之形必异于凡者，敢问阳货类仲尼，项籍似大舜，舜、项、孔、阳，智革形同，其故何邪？”答曰：“珉似玉而非玉，鸡类凤而非凤，物诚有之，人故宜尔。项、阳貌似而非实似，心器不均，虽貌无益。”
问曰：“凡圣之珠，形器不一，可也；圣人员极，理无有二，而丘、旦殊姿，汤、文异状，神不侔色，于此益明矣。”答曰：“圣同于心器，形不必同也，犹马殊毛而齐逸，玉异色而均美。是以晋棘、荆和，等价连城，骅骝、?骊，俱致千里。”
问曰：“形神不二，既闻之矣，形谢神灭，理固宜然，敢问《经》云：‘为之宗庙，以鬼飨之。’何谓也？”答曰：“圣人之教然也，所以弭孝子之心，而厉偷薄之意，神而明之，此之谓矣。”
问曰：“伯有被甲，彭生豕见，《坟》、《索》着其事，宁是设教而已邪？”答曰：“妖怪茫茫，或存或亡，强死者众，不皆为鬼，彭生、伯有，何独能然，乍为人豕，未必齐、郑之公子也。”
问曰：“《易》称‘故知鬼神之情状，与天地相似而不违。’又曰：‘载鬼一车。’其义云何？”答曰：“有禽焉，有兽焉，飞走之别也；有人焉，有鬼焉，幽明之别也。人灭而为鬼，鬼灭而为人，则未之知也。”
问曰：“知此神灭，有何利用邪？”答曰：“浮屠害政，桑门蠹俗，风惊雾起，驰荡不休，吾哀其弊，思拯其溺。夫竭财以赴僧，破产以趋佛，而不恤亲戚，不怜穷匮者何？良由厚我之情深，济物之意浅。是以圭撮涉于贫友，吝情动于颜色；千钟委于富僧，欢意畅于容发。岂不以僧有多?之期，友无遗秉之报，务施阙于周急，归德必于有己。又惑以茫昧之言，惧以阿鼻之苦，诱以虚诞之辞，欣以兜率之乐。故舍逢掖，袭横衣，废俎豆，列瓶钵，家家弃其亲爱，人人绝其嗣续。致使兵挫于行间，吏空于官府，粟罄于惰游，货殚于泥木。所以奸宄弗胜，颂声尚拥，惟此之故，其流莫已，其病无限。若陶甄禀于自然，森罗均于独化，忽焉自有，?尔而无，来也不御，去也不追，乘夫天理，各安其性。小人甘其垄亩，君子保其恬素，耕而食，食不可穷也，蚕而衣，衣不可尽也，下有余以奉其上，上无为以待其下，可以全生，可以匡国，可以霸君，用此道也。”
在十八世纪的德国，狮身人面像已经进化成了这样[污][偷笑]，大都会艺术博物馆藏品。
（[允悲]~~~哈~~母的）
国医大师李士懋：20余载疑窦，不吐不快；事关性命，不容不辨。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
来瞧瞧他方佛国莲华眼如来对一切大菩萨说法，皆唯以一佛乘教导！直接告诸大菩萨，闻释迦牟尼佛名号即得不退转！除盖障菩萨得佛授意代众生提问：为何一切众生闻佛名皆得不退转？佛言：一切众生因佛愿力故必皆闻佛名永种道种，必定不退转。……还说娑婆五浊恶世的众生极难对佛名生一念信心，若闻佛名生信心发无上归依菩提心极为希有啦！注意：发愿往生极乐世界供养阿弥陀佛及诸佛之无上菩提心，是无上极为希有！
诸大菩萨听后皆愿来此娑婆世界供奉亲近释迦牟尼佛。（如来对诸大菩萨说法太轻松了！大菩萨闻释迦牟尼佛佛名即生信心，愿往娑婆世界闻净土无上甚深微妙法）
《佛说除盖障菩萨所问经》：
尔时东方去此佛刹过殑伽沙数等世界。有世界名大莲华。其中有佛号莲华眼如来应供正等正觉明行足善逝世间解无上士调御丈夫天人师佛世尊。为诸菩萨宣说法要。彼所说法唯以一乘发起利益。彼佛刹中无有声闻缘觉名字。况复声闻缘觉乘法。又彼世界有情。皆修菩萨行法。得不退转于阿耨多罗三藐三菩提。又彼世界。不以饮食而为资养。彼诸菩萨。悉以等持静虑法喜为食。又彼世界。不以日月星宿而为照明。皆彼如来身光普照而悉清净。又复其土。无诸草木沙砾土石山等。地平如掌。彼有菩萨摩诃萨名除盖障。独止一处。若诸有情闻是菩萨名者。一切障累悉得蠲除。
是时除盖障菩萨摩诃萨蒙佛光明之所照触。离自所止诣彼佛所。到已头面礼佛双足退住一面。并余菩萨各各蒙光所照触已悉离所止。咸来诣彼世尊莲华眼如来所。到已头面各礼佛足退住一面。
尔时除盖障菩萨摩诃萨。即从座起偏袒右肩。右膝着于莲华台上。合掌顶礼白其佛言。世尊。何故有是光明。极善无垢清净悦意。使诸有情蒙光照者身心调畅。
尔时莲华眼如来。告除盖障菩萨摩诃萨言。善男子。西方去此佛刹过殑伽沙数等世界。有世界名娑婆。其中有佛。号释迦牟尼如来应供正等正觉明行足善逝世间解无上士调御丈夫天人师佛世尊。若诸有情闻彼如来名字之者。悉得不退转于阿耨多罗三藐三菩提。是彼如来所现此光明。即时除盖障菩萨摩诃萨复白佛言。世尊。何因何缘而诸有情闻彼如来名字之者。悉得不退转于阿耨多罗三藐三菩提。莲华眼如来。告除盖障菩萨摩诃萨言。善男子。彼佛如来往昔修行菩萨道时。发是愿言。愿我当来成正觉已。一切有情闻我名者。悉得不退转于阿耨多罗三藐三菩提。除盖障菩萨言。云何世尊。彼世界中一切有情悉得不退转邪。佛言。不也善男子。除盖障菩萨言。云何世尊。若然者亦有有情不闻彼佛名邪。佛言。善男子。一切皆闻。除盖障菩萨言。若皆闻者何故乃有不得不退转者。佛言。善男子。所言一切不退转。亦非一切不退转。除盖障菩萨言。如佛所说一切不退转亦非一切不退转。其义云何。佛言。善男子。若有有情得闻如来名字。生起不退转种子者。我说斯等有情得不退转。非是得闻如来名字。俱时皆得不退转地。善男子。我今复说譬喻以成斯义。譬如有树初植种子。而其种子离诸过失。后以诸缘得生牙茎。乃至滋长果实成结。善男子。彼树何故但说种子。除盖障菩萨言。世尊。由其种子离诸过失。乃至果实成办故说种子。佛言。善男子。得不退转有情亦复如是。由彼才闻如来名字之时。不退转种子生起具足。而其有情即于阿耨多罗三藐三菩提得不退转。
尔时除盖障菩萨摩诃萨白莲华眼如来言。世尊。我今欲往娑婆世界。瞻睹世尊释迦牟尼如来应供正等正觉。礼奉亲近尊重供养。于是莲华眼如来告除盖障菩萨言。善男子。汝当可往今正是时。余诸菩萨俱白莲华眼如来言。世尊。我等亦欲往诣娑婆世界。瞻睹世尊释迦牟尼如来应供正等正觉。礼奉亲近尊重供养。时彼世尊。告诸菩萨言。善男子。汝等可往今正是时。然汝往彼世界勿生放逸。何以故。彼世界中诸有情类极贪嗔痴。无沙门婆罗门父母之想。非法欲行。暴恶粗犷。口出恶言。高倨轻慢。染着懈怠。破戒造恶。悭嫉增盛。如是多种烦恼随烦恼等。彼佛世尊。于如是等恶有情中而为说法。彼诸菩萨白其佛言。世尊。彼佛如来难行能行。于如是等恶有情中能为说法。佛言。诸善男子。如是如是。彼佛如来难行能行。恶有情中能为说法。又善男子。彼诸有情亦复如是。难行能行于彼杂染世界之中。能起一善心者斯为极难。何以故。若清净世界中。清净有情发起善心岂为希有。杂染世界之中能起善行者极为希有。能于一弹指顷发净信心。一弹指顷能归依佛及法僧宝。一弹指顷修持净戒。一弹指顷离贪着心。一弹指顷起悲愍意。发阿耨多罗三藐三菩提心极为希有。诸菩萨言。希有世界。希有善逝。
诸大菩萨听后皆愿来此娑婆世界供奉亲近释迦牟尼佛。（如来对诸大菩萨说法太轻松了！大菩萨闻释迦牟尼佛佛名即生信心，愿往娑婆世界闻净土无上甚深微妙法）
《佛说除盖障菩萨所问经》：
尔时东方去此佛刹过殑伽沙数等世界。有世界名大莲华。其中有佛号莲华眼如来应供正等正觉明行足善逝世间解无上士调御丈夫天人师佛世尊。为诸菩萨宣说法要。彼所说法唯以一乘发起利益。彼佛刹中无有声闻缘觉名字。况复声闻缘觉乘法。又彼世界有情。皆修菩萨行法。得不退转于阿耨多罗三藐三菩提。又彼世界。不以饮食而为资养。彼诸菩萨。悉以等持静虑法喜为食。又彼世界。不以日月星宿而为照明。皆彼如来身光普照而悉清净。又复其土。无诸草木沙砾土石山等。地平如掌。彼有菩萨摩诃萨名除盖障。独止一处。若诸有情闻是菩萨名者。一切障累悉得蠲除。
是时除盖障菩萨摩诃萨蒙佛光明之所照触。离自所止诣彼佛所。到已头面礼佛双足退住一面。并余菩萨各各蒙光所照触已悉离所止。咸来诣彼世尊莲华眼如来所。到已头面各礼佛足退住一面。
尔时除盖障菩萨摩诃萨。即从座起偏袒右肩。右膝着于莲华台上。合掌顶礼白其佛言。世尊。何故有是光明。极善无垢清净悦意。使诸有情蒙光照者身心调畅。
尔时莲华眼如来。告除盖障菩萨摩诃萨言。善男子。西方去此佛刹过殑伽沙数等世界。有世界名娑婆。其中有佛。号释迦牟尼如来应供正等正觉明行足善逝世间解无上士调御丈夫天人师佛世尊。若诸有情闻彼如来名字之者。悉得不退转于阿耨多罗三藐三菩提。是彼如来所现此光明。即时除盖障菩萨摩诃萨复白佛言。世尊。何因何缘而诸有情闻彼如来名字之者。悉得不退转于阿耨多罗三藐三菩提。莲华眼如来。告除盖障菩萨摩诃萨言。善男子。彼佛如来往昔修行菩萨道时。发是愿言。愿我当来成正觉已。一切有情闻我名者。悉得不退转于阿耨多罗三藐三菩提。除盖障菩萨言。云何世尊。彼世界中一切有情悉得不退转邪。佛言。不也善男子。除盖障菩萨言。云何世尊。若然者亦有有情不闻彼佛名邪。佛言。善男子。一切皆闻。除盖障菩萨言。若皆闻者何故乃有不得不退转者。佛言。善男子。所言一切不退转。亦非一切不退转。除盖障菩萨言。如佛所说一切不退转亦非一切不退转。其义云何。佛言。善男子。若有有情得闻如来名字。生起不退转种子者。我说斯等有情得不退转。非是得闻如来名字。俱时皆得不退转地。善男子。我今复说譬喻以成斯义。譬如有树初植种子。而其种子离诸过失。后以诸缘得生牙茎。乃至滋长果实成结。善男子。彼树何故但说种子。除盖障菩萨言。世尊。由其种子离诸过失。乃至果实成办故说种子。佛言。善男子。得不退转有情亦复如是。由彼才闻如来名字之时。不退转种子生起具足。而其有情即于阿耨多罗三藐三菩提得不退转。
尔时除盖障菩萨摩诃萨白莲华眼如来言。世尊。我今欲往娑婆世界。瞻睹世尊释迦牟尼如来应供正等正觉。礼奉亲近尊重供养。于是莲华眼如来告除盖障菩萨言。善男子。汝当可往今正是时。余诸菩萨俱白莲华眼如来言。世尊。我等亦欲往诣娑婆世界。瞻睹世尊释迦牟尼如来应供正等正觉。礼奉亲近尊重供养。时彼世尊。告诸菩萨言。善男子。汝等可往今正是时。然汝往彼世界勿生放逸。何以故。彼世界中诸有情类极贪嗔痴。无沙门婆罗门父母之想。非法欲行。暴恶粗犷。口出恶言。高倨轻慢。染着懈怠。破戒造恶。悭嫉增盛。如是多种烦恼随烦恼等。彼佛世尊。于如是等恶有情中而为说法。彼诸菩萨白其佛言。世尊。彼佛如来难行能行。于如是等恶有情中能为说法。佛言。诸善男子。如是如是。彼佛如来难行能行。恶有情中能为说法。又善男子。彼诸有情亦复如是。难行能行于彼杂染世界之中。能起一善心者斯为极难。何以故。若清净世界中。清净有情发起善心岂为希有。杂染世界之中能起善行者极为希有。能于一弹指顷发净信心。一弹指顷能归依佛及法僧宝。一弹指顷修持净戒。一弹指顷离贪着心。一弹指顷起悲愍意。发阿耨多罗三藐三菩提心极为希有。诸菩萨言。希有世界。希有善逝。
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