【患者心声】说说血液内科的几个人
我曾在本县内七、八家公立和私立医院住院或门诊，也曾在主城区的大小七、八家医院看过病，住过院。给我留下的感慨良多，有的如过眼云烟，既无好的印象，也没留下不良记忆。我这个人对最好的和最差的能在我脑海里留下深深地烙印。最差的我不想说，也不必回忆，因社会上不是常常的提倡宣传正能量吗？今天我就来说说最让我难以忘怀的医院和医护人员……详情点击https://t.cn/A6Jf3y14
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【知识点80----关于渗出液与漏出液】[星星]
讲一下渗出液与漏出液
渗出液——多为炎症性原因引起，炎症损伤血管内皮细胞严重，让血管通透性增加。
漏出液——多为非炎症性原因引起，血管内皮细胞损伤不严重。
我们看一下图1，可以把渗出液看做是水坝整个都坏了，没有挡水的能力了，水坝里的水滔滔不绝的往外流。水坝（相当于血管内皮细胞）损坏严重，血液里的蛋白，细胞等成分都可以跑出来，故而渗出液颜色浑浊，细胞数量多，蛋白多，比重大。
把漏出液看作是水坝只破了一个小洞（血管内皮损伤并不严重），在压力的作用下水被挤压出洞口，水流并不是很大（与渗出液相比）。漏出是因为血管（水坝）内压力过高（心衰导致静脉回流受阻）或者白蛋白降低（肝硬化，肾病综合征，急性肾小球肾炎等）。白蛋白具有保水的作用（胶体渗透压），能锁住血管内的水分，当白蛋白低了后血管锁不住水分，于是就从水坝的小洞流出去了，一个小洞能出多少东西？故而漏出液颜色清亮，细胞数量少，蛋白小，比重小。
接下来我们从各种实验室指标来具体分析一下。
（1）：外观——渗出液由于内皮细胞损伤严重，故而外观浑浊，比重＞1.018。漏出液由于内皮细胞损伤不严重，故而外观清亮，比重＜1.018。
（2）：细胞——我们看一下图2，教材里写漏出液以淋巴细胞为主，渗出液可以是以多种细胞为主，比如中性粒细胞，淋巴细胞，嗜酸性粒细胞，红细胞等。我们再来看一下图3，图3是五种白细胞的直径大小。中性粒细胞为10-12微米，嗜碱性粒细胞为10-12微米，嗜酸性粒细胞为10-15微米，单核细胞为14-20微米（最大），淋巴细胞为6-8微米（最小）。这也就解释了为何漏出液时以淋巴细胞为主，因为漏出液时血管内皮损伤不严重，所以直径最小的淋巴细胞才最容易穿过血管内皮，而渗出液时由于血管内皮损伤严重，所以此时就要根据引起炎症的原因以及性质来判断细胞的种类，比如当寄生虫感染时机体会导致嗜酸性粒细胞增多，那自然增多的嗜酸性粒细胞便容易穿过损伤的血管内皮进入胸膜腔，导致胸腔积液以嗜酸性粒细胞增多为主。
（3）：pH与葡萄糖——漏出液由于多是非炎症性原因引起，所以漏出液中细菌，白细胞自然也会少，故而漏出液中葡萄糖含量与血糖接近，pH也接近。渗出液由于多是炎症原因引起，从而导致渗出液中葡萄糖因细菌或者细胞酶的分解而减少。细菌消耗葡萄糖导致细菌越来越多，于是氧气也会消耗的多，出现缺氧，然后发生酸中毒导致pH降低。pH与葡萄糖的顺口溜已在【知识点66】里做具体阐述。
（4）：蛋白质——渗出液蛋白含量高（＞30克每升），漏出液蛋白含量低（＜30克每升）。重点是说一下黏蛋白定性试验（Rivalta试验），胸膜上皮细胞受到炎症刺激时会分泌黏蛋白，黏蛋白是一种酸性蛋白，可在稀醋酸溶液中析出，产生白色沉淀。漏出液因为多是非炎症性，所以漏出液黏蛋白含量很少，多为阴性反应，渗出液因含有大量黏蛋白（炎症刺激），故渗出液多成阳性反应。
（5）：酶——乳酸脱氢酶（LDH）与腺苷脱氨酶（ADA）
乳酸脱氢酶： 酶是存在于细胞内的，当细胞损伤破坏的时候，酶释放入血，这时候抽血检查，发现酶高了，说明存在细胞损伤。如果炎症导致细胞发生坏死，或者肿瘤导致细胞发生坏死，那么乳酸脱氢酶就会从细胞内跑出来，进入血液，然后出现在胸水里。渗出液一般是炎症或者肿瘤（多是恶性）引起的，由于炎症会损伤细胞，所以乳酸脱氢酶从细胞内跑出来的多，常常大于200单位。而当恶性肿瘤的时候，恶性肿瘤更容易去破坏损伤细胞，所以此时常常大于500单位。同样的道理，如果胸水并发了细菌感染，说明炎症进一步加重，此时炎症会更加疯狂的去损伤细胞，让乳酸脱氢酶从细胞内跑出来的更多，所以大于500单位的时候，也提示细菌感染。故而，乳酸脱氢酶其实是反应细胞损伤程度的，细胞损伤的越严重，乳酸脱氢酶越高。得了解本质，才可以明白为何肿瘤可以让乳酸脱氢酶＞500单位，严重的细菌感染也可以让乳酸脱氢酶＞500单位。不同的疾病，可以有相同的临床表现。关于乳酸脱氢酶在【知识点33】里已做具体阐述。
腺苷脱氨酶（ADA）：关于腺苷脱氨酶，已在【知识点35】与【知识点36】里具体阐述。
（6）：肿瘤标志物——胸水癌胚抗原（CEA）大于20微克每升或者胸水/血清CEA＞1，常提示恶性胸水。
分析完关于渗出液漏出液的实验室指标后，我们再来看一下图4，图4是Light标准。通过刚才的分析，我们现在就很容易理解关于Light标准的制定了，第一条的蛋白是从血管层面去制定（蛋白是大分子，不容易穿透血管），第二，三条的乳酸脱氢酶是从细胞层面去制定，从血管层面与细胞层面来看机体损伤的情况。
接着看一下图5，教材里写疑为渗出液必须做胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。西综考研喜欢出关于渗出液漏出液病因的题目，原因就在于此，比如2004年第56题。怀疑渗出液的时候，说明胸膜血管损伤的严重，能引起血管损伤严重的疾病自然要一查到底，做胸腔穿刺。对于怀疑是漏出液，由于漏出液时血管损伤不严重，则尽量避免行胸腔穿刺，先保守治疗一段时间看看，之后根据具体情况再决定是否需要胸腔穿刺，毕竟胸腔穿刺也是一种损伤，会有造成气胸，感染等风险。
这里还需要指出一点，我们通过疾病去判断积液的性质，比如缩窄性心包炎多为漏出液，药物过敏多为漏出液，系统性红斑狼疮多为渗出液等等，这只是从概率层面做出大致的判断，因为胸腔积液性质的明确，是需要把积液送往检验科，做实验室分析才可以定性。设想一下，如果只是通过疾病的病因就可以确定胸腔积液是渗出液还是漏出液，那还需要实验室检查干嘛呢？[给你小心心][给你小心心]比如说刚才讲到的药物过敏，药物过敏在大多数情况下对血管内皮损伤并不严重，故而常常导致的是漏出液，但是药物过敏也是可以导致渗出液的，比如发生严重过敏甚至休克时，血管内皮损伤严重出现渗出液。所以我们要辩证的看待问题，不能把医学模式化，一元论化，觉得药物过敏就只能引起漏出液，这是不对的。当引起漏出液的疾病不断恶化，损伤加重时，是有可能出现渗出液的，反之，引起渗出液的疾病经过治疗，血管损伤处逐渐愈合，则也是有可能出现漏出液的。
我们接着来看一下图6，9版内科学写壁层胸膜淋巴引流障碍出现渗出液，9版诊断学写淋巴回流受阻出现漏出液，这矛盾吗？ 其实是不矛盾的，渗出液还是漏出液，主要是看胸膜血管损伤的情况。9版内科学里写癌症阻塞淋巴管，癌症除了有阻塞之外，由于浸润性的原因还会对周围的血管产生损伤，故而癌症多是引起渗出液。9版诊断学里写肿瘤压迫导致淋巴回流受阻出现漏出液，这里的肿瘤指的是良性肿瘤或者恶性肿瘤还未发生浸润。在9版诊断学里，表格的渗出液一栏，对应的就把肿瘤换成癌了，比如肺癌，乳腺癌等。
星光不负赶路人[月亮]
讲一下渗出液与漏出液
渗出液——多为炎症性原因引起，炎症损伤血管内皮细胞严重，让血管通透性增加。
漏出液——多为非炎症性原因引起，血管内皮细胞损伤不严重。
我们看一下图1，可以把渗出液看做是水坝整个都坏了，没有挡水的能力了，水坝里的水滔滔不绝的往外流。水坝（相当于血管内皮细胞）损坏严重，血液里的蛋白，细胞等成分都可以跑出来，故而渗出液颜色浑浊，细胞数量多，蛋白多，比重大。
把漏出液看作是水坝只破了一个小洞（血管内皮损伤并不严重），在压力的作用下水被挤压出洞口，水流并不是很大（与渗出液相比）。漏出是因为血管（水坝）内压力过高（心衰导致静脉回流受阻）或者白蛋白降低（肝硬化，肾病综合征，急性肾小球肾炎等）。白蛋白具有保水的作用（胶体渗透压），能锁住血管内的水分，当白蛋白低了后血管锁不住水分，于是就从水坝的小洞流出去了，一个小洞能出多少东西？故而漏出液颜色清亮，细胞数量少，蛋白小，比重小。
接下来我们从各种实验室指标来具体分析一下。
（1）：外观——渗出液由于内皮细胞损伤严重，故而外观浑浊，比重＞1.018。漏出液由于内皮细胞损伤不严重，故而外观清亮，比重＜1.018。
（2）：细胞——我们看一下图2，教材里写漏出液以淋巴细胞为主，渗出液可以是以多种细胞为主，比如中性粒细胞，淋巴细胞，嗜酸性粒细胞，红细胞等。我们再来看一下图3，图3是五种白细胞的直径大小。中性粒细胞为10-12微米，嗜碱性粒细胞为10-12微米，嗜酸性粒细胞为10-15微米，单核细胞为14-20微米（最大），淋巴细胞为6-8微米（最小）。这也就解释了为何漏出液时以淋巴细胞为主，因为漏出液时血管内皮损伤不严重，所以直径最小的淋巴细胞才最容易穿过血管内皮，而渗出液时由于血管内皮损伤严重，所以此时就要根据引起炎症的原因以及性质来判断细胞的种类，比如当寄生虫感染时机体会导致嗜酸性粒细胞增多，那自然增多的嗜酸性粒细胞便容易穿过损伤的血管内皮进入胸膜腔，导致胸腔积液以嗜酸性粒细胞增多为主。
（3）：pH与葡萄糖——漏出液由于多是非炎症性原因引起，所以漏出液中细菌，白细胞自然也会少，故而漏出液中葡萄糖含量与血糖接近，pH也接近。渗出液由于多是炎症原因引起，从而导致渗出液中葡萄糖因细菌或者细胞酶的分解而减少。细菌消耗葡萄糖导致细菌越来越多，于是氧气也会消耗的多，出现缺氧，然后发生酸中毒导致pH降低。pH与葡萄糖的顺口溜已在【知识点66】里做具体阐述。
（4）：蛋白质——渗出液蛋白含量高（＞30克每升），漏出液蛋白含量低（＜30克每升）。重点是说一下黏蛋白定性试验（Rivalta试验），胸膜上皮细胞受到炎症刺激时会分泌黏蛋白，黏蛋白是一种酸性蛋白，可在稀醋酸溶液中析出，产生白色沉淀。漏出液因为多是非炎症性，所以漏出液黏蛋白含量很少，多为阴性反应，渗出液因含有大量黏蛋白（炎症刺激），故渗出液多成阳性反应。
（5）：酶——乳酸脱氢酶（LDH）与腺苷脱氨酶（ADA）
乳酸脱氢酶： 酶是存在于细胞内的，当细胞损伤破坏的时候，酶释放入血，这时候抽血检查，发现酶高了，说明存在细胞损伤。如果炎症导致细胞发生坏死，或者肿瘤导致细胞发生坏死，那么乳酸脱氢酶就会从细胞内跑出来，进入血液，然后出现在胸水里。渗出液一般是炎症或者肿瘤（多是恶性）引起的，由于炎症会损伤细胞，所以乳酸脱氢酶从细胞内跑出来的多，常常大于200单位。而当恶性肿瘤的时候，恶性肿瘤更容易去破坏损伤细胞，所以此时常常大于500单位。同样的道理，如果胸水并发了细菌感染，说明炎症进一步加重，此时炎症会更加疯狂的去损伤细胞，让乳酸脱氢酶从细胞内跑出来的更多，所以大于500单位的时候，也提示细菌感染。故而，乳酸脱氢酶其实是反应细胞损伤程度的，细胞损伤的越严重，乳酸脱氢酶越高。得了解本质，才可以明白为何肿瘤可以让乳酸脱氢酶＞500单位，严重的细菌感染也可以让乳酸脱氢酶＞500单位。不同的疾病，可以有相同的临床表现。关于乳酸脱氢酶在【知识点33】里已做具体阐述。
腺苷脱氨酶（ADA）：关于腺苷脱氨酶，已在【知识点35】与【知识点36】里具体阐述。
（6）：肿瘤标志物——胸水癌胚抗原（CEA）大于20微克每升或者胸水/血清CEA＞1，常提示恶性胸水。
分析完关于渗出液漏出液的实验室指标后，我们再来看一下图4，图4是Light标准。通过刚才的分析，我们现在就很容易理解关于Light标准的制定了，第一条的蛋白是从血管层面去制定（蛋白是大分子，不容易穿透血管），第二，三条的乳酸脱氢酶是从细胞层面去制定，从血管层面与细胞层面来看机体损伤的情况。
接着看一下图5，教材里写疑为渗出液必须做胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。西综考研喜欢出关于渗出液漏出液病因的题目，原因就在于此，比如2004年第56题。怀疑渗出液的时候，说明胸膜血管损伤的严重，能引起血管损伤严重的疾病自然要一查到底，做胸腔穿刺。对于怀疑是漏出液，由于漏出液时血管损伤不严重，则尽量避免行胸腔穿刺，先保守治疗一段时间看看，之后根据具体情况再决定是否需要胸腔穿刺，毕竟胸腔穿刺也是一种损伤，会有造成气胸，感染等风险。
这里还需要指出一点，我们通过疾病去判断积液的性质，比如缩窄性心包炎多为漏出液，药物过敏多为漏出液，系统性红斑狼疮多为渗出液等等，这只是从概率层面做出大致的判断，因为胸腔积液性质的明确，是需要把积液送往检验科，做实验室分析才可以定性。设想一下，如果只是通过疾病的病因就可以确定胸腔积液是渗出液还是漏出液，那还需要实验室检查干嘛呢？[给你小心心][给你小心心]比如说刚才讲到的药物过敏，药物过敏在大多数情况下对血管内皮损伤并不严重，故而常常导致的是漏出液，但是药物过敏也是可以导致渗出液的，比如发生严重过敏甚至休克时，血管内皮损伤严重出现渗出液。所以我们要辩证的看待问题，不能把医学模式化，一元论化，觉得药物过敏就只能引起漏出液，这是不对的。当引起漏出液的疾病不断恶化，损伤加重时，是有可能出现渗出液的，反之，引起渗出液的疾病经过治疗，血管损伤处逐渐愈合，则也是有可能出现漏出液的。
我们接着来看一下图6，9版内科学写壁层胸膜淋巴引流障碍出现渗出液，9版诊断学写淋巴回流受阻出现漏出液，这矛盾吗？ 其实是不矛盾的，渗出液还是漏出液，主要是看胸膜血管损伤的情况。9版内科学里写癌症阻塞淋巴管，癌症除了有阻塞之外，由于浸润性的原因还会对周围的血管产生损伤，故而癌症多是引起渗出液。9版诊断学里写肿瘤压迫导致淋巴回流受阻出现漏出液，这里的肿瘤指的是良性肿瘤或者恶性肿瘤还未发生浸润。在9版诊断学里，表格的渗出液一栏，对应的就把肿瘤换成癌了，比如肺癌，乳腺癌等。
星光不负赶路人[月亮]
血证（赵绍琴）
血液不循常道而溢于体外称为血证。血为水谷之精气，运行经脉之中环周不息，若妄行于上，则口、鼻、耳、目出血:流注于下则便溺带血。血属阴非阳气不能运，气为血帅，血随气行。张景岳指出:动者多由于火，火盛则迫血妄行，损者多由于气，气伤则血无以存。今将吐血、衄血、便血、溺血分别讨论，不包括结核病、寄生虫病及属于外科的疾病(不包括支气管扩张、妇产科等)。
一、吐血
离经之血由口而出统称吐血，其血从肺而出为咳血;从胃而出为吐血;若来自咽喉为咯血。
1. 咳血
血从咳嗽而出，或痰中带血。
(1)外感风热，或肺有燥热
喉痒咳嗽，口干鼻燥，有头痛发热等症状，脉象浮数，可用苦泻疏化法，如桑杏汤(桑叶、杏仁、象贝母、沙参栀子皮、生梨皮、香豉)。
经验用方:桑叶4钱，沙参4钱，杏仁3钱，栀子皮3钱，白茅根5钱，生地4钱，黄芩4钱，豆豉4钱。
(2)肝火犯肺
肺失清肃，咳嗽痰中有血，口干鼻燥，头晕、自觉灼热，舌红唇焦，夜寐梦多，脉象弦数。用平肝清热法，如四生丸加黛蛤散、黄芩、白茅根(生侧柏叶、生地、生艾叶、荷叶)。
经验用方:生地黄4钱，川楝子4钱，生侧柏叶3钱，干荷叶3钱，黛蛤散4钱(布包)，黄芩4钱，白茅根5钱。
(3)肾阴不足，肺阴受灼
(肺结核咳血)形体瘦弱，肾阴早亏，虚火上灼，干咳无痰，日晡潮热，夜寐梦多，甚则痰中带血，舌红尖绛，脉象弦细，便干溲赤，夜间躁汗，宜滋肾阴，润心肺，退热止红。知柏地黄丸加沙参、麦冬、川贝母、款冬花、阿胶珠，酌加抗痨药物。
经验用方:生地黄4钱，丹皮3钱，山药8钱，茯苓5钱，川贝母3钱，麦冬4钱，沙参4钱，款冬花3钱，阿胶珠4钱。
2. 吐血:血从呕吐而出。
(1)胃中积热
由于酒食过度，胃有积热，唇红口干，嘈杂便结，胸脘闷满，舌苔垢黄且厚，脉象滑数，血从呕恶而出，甚则盈口。用清胃热，泻心火，以止其血，可用泻心汤(大黄、黄连、黄芩)。
经验用方:醋大黄2钱，黄芩4钱，竹茹4钱，炒栀子3钱，连翘4钱，鲜茅根1两，小蓟4钱，马尾连3钱。
(2)肝火乘胃
善怒心烦，胸胁苦满，夜寐梦多，每遇恼怒则烦热吐血，舌质红口干渴，脉弦数。可用清胃热，泻肝火，疏调郁结。用逍遥散加龙胆草、丹皮、焦栀子、黄芩。重者可用犀角地黄汤(犀角、地黄、白芍、丹皮)。
经验用方:柴胡3钱，黄芩4钱，川棟子4钱，龙胆草2钱，白头翁4钱，赤白芍各4钱，生地4钱，侧柏炭3钱，白茅根、芦根各1两。
(3)大口吐血
在临床上，我们看到的大口吐血，一般多是支气管扩张症;肝硬化晚期，胃溃疡等。我们内科医生根据具体情况进行治疗。在任何情况下，我们一-定要根据脉、舌、症结合起来，切不可过于猛剂，如过寒、过止等，不利于病。
3.咯血:一咯即出，多来自喉部。
咯血时轻时重，有时或略有咳嗽，多属肺阴不足，虚火上炎之象，舌质红，口干、脉细数。一般属于上焦火热之时(包括咽炎、喉炎及心肺之热)，舌红脉数。可用清疏上焦之热。桑菊饮加减。
经验用方:川贝母3钱，麦门冬4钱，沙参4钱，丹皮2钱，藕节3钱，茅根5钱，竹茹4钱，仙鹤草3钱。
二、衄血
衄血一般是指鼻衄、 齿衄而盲，在中医书中也包括了耳衄、舌衄、肌衄等。
1.鼻衄
(1)肺热过盛
体质阴虑肺热，或风热上扰，热人血分，鼻燥口渴，大便干结，头痛咳嗽，时或思风，舌红且干，脉象细数或浮数，可按照上焦风热扰于血分，用辛凉清解方法。桑菊饮加茅根、小蓟等。
经验用方:桑叶4钱，菊花3钱，黄芩3钱，薄荷1钱(后下)，竹叶2钱，茅根1两，小蓟4钱，焦栀子3钱。
(2)胃热上蒸
素嗜肥甘，饮酒过度，胃热蕴久，口干鼻燥，脘腹胀满，口臭便结，夜寐不安，溲赤痰多，舌苔黄厚，两脉滑数。清胃热，化积滞，凉血止红。如玉女煎加味(地黄、 麦冬、知母、石膏、牛膝)。加焦三仙、槟榔、黄芩等。
经验用方:生石膏2钱，牛膝3钱，地黄4钱，黄芩4钱，大黄1钱，麦冬4钱，知母2钱，焦四仙各3钱。
(3)肝火上扰(包括高血压)
肾阴不足，水不涵木，肝热化火，迫于血分，发为鼻期，心烦梦多，头目眩晕，口干善怒，脉象弦数，舌红溲赤癸事色深有块，宜清肝热，凉血分，求其阻止。龙胆泻肝汤加元参、川辣子、醋炒大黄、黛蛤散。
经验用方:川辣子4钱，龙胆草3钱，醋炒大黄1钱，能子2钱，黄岑4钱，丹皮3钱，黛蛤散(布包)4钱，茅根5钱。
2.齿衄:从牙缝渗血为主。
(1) 胃火上升
胃火上升，血随火动，发为齿衄，齿龈红肿疼痛，衄血鲜红，口干味臭，溲红便结，舌苔黄质红，脉象滑数。用清胃降火，凉营止衄。玉女煎加减(石膏、地黄、麦冬、知母、牛膝)。
经验用方:生石膏4钱，知母2钱，生地4钱，牛膝2钱，茜草3钱，黄芩4钱，醋大黄2钱。
(2)肾阴不足，虚火上浮
齿为骨之余，肾家主之，肾阴不足，虚火上浮，齿龈红，牙微动痛，衄血心烦，脉象细数，舌红且干，宜滋肾水，以制虚火;凉血分，求其衄止。知柏八味地黄丸加减。经验用方:细生地4钱，元参4钱，知母2钱，阿胶3钱，茜草3钱，黄芩4钱，白头翁4钱。
又有阳虚气不摄血而成之衄，从脉舌、色、症之外，一定看病史而谨慎试治，不可以猛，防其增重。
三、便血
便血是指大便下血而言，汉张仲景《金匮要略》里有远血、近血之分，后世又分成肠风脏毒，在临床治疗中，-定观察下血颜色、脉舌等再辨其虚实远近。
1.虚寒不足
脾主统血，肝属藏血，由于血虚气弱，统摄失职，面色不华，神疲懒言，舌淡脉象细弱，下血色晦暗瘀淡，宜用归脾汤。益气补虚方法(白术、党参、黄芪、当归、炙甘草、获神、远志、 妙枣仁、木香、龙眼肉、生姜、大枣)。经验用方:党参3钱，当归4钱.黄芪4钱，荆芥穗炭3钱，获神3钱，妙枣仁4钱，苍术、白术各了钱，龙眼肉1两。
2.湿热下注
湿热蕴郁已久，下迫大肠，下血鲜红，其势如溅，脉象濡滑且数，舌苔黄腻，宜清热凉血兼以化湿。赤豆当归散(赤小豆、全当归)、槐花散化裁(槐花、侧柏叶、炒荆芥、枳壳)。
经验用方:赤小豆4钱，全当归3钱，炒荆芥穗3钱，炒槐花3钱，白头翁4钱，黄芩4钱，炒地榆3钱。
3.其他
如痔疮便血、肛裂带血、痢疾便脓血及肠内肿瘤全有发生便血的可能。应根据具体情况进行辨证治疗。
四、溺血
小便出血不痛者为溺血，痛者为血淋。《素问.气厥论》说:“胞移热于膀胱，则癃溺血”。《金匮要略》里说:“热在下焦者，则尿血”。这全说明尿血的成因，未有不归于热的，只是有虚火实火之分罢了。凡属暴发的多属实火，脉必数而有力。属劳损虚火的，多为久发势微，脉必虚数无力。辨证细微，庶可不误。
1.下焦有热
(1)心移热于小肠，症见心烦不得寐，舌咽作痛，脉象细弦且数，舌红口干， 尖部起刺，溺血甚则尿道刺痛，可用|清心凉血方法， 导赤散加减(生地、木通、甘草梢、竹叶)。经验用方:竹叶2钱，生甘草3钱，生地4钱，黑山栀3钱，干荷叶3钱，血琥珀末5分(冲)。
(2)肝火内炽，深人血分，少腹胁肋刺痛，口苦耳鸣，急躁不安，溺血甚则微痛，宜疏调肝郁，凉血止红。龙胆泻肝汤加减。
经验用方:龙胆草2钱，炒山栀3钱，黄芩3钱，柴胡3钱，生地4钱，丹皮3钱，藕节3钱，赤芍、白芍各3钱。
(3)热在下焦，小便不畅，溺血微痛，少腹作胀，舌质红绛，脉象细数，宜凉血止红方法，如小蓟饮子(小蓟、藕节、蒲黄炭、滑石、生地黄、炒栀子、竹叶、当归、甘草)。经验用方:蒲黄炭3钱，荆芥穗炭3钱，小蓟4钱，藕节4钱，生地黄5钱，白芍4钱，丹皮3钱。
2.脾肾两虚
(1)脾虚气陷，统摄无权，血不归经，溺血饮食减少，精神疲惫，四肢酸楚，舌肥胖边有齿痕，苔润滑且白腻，脉象虚需无力，脾虚气陷，统摄无权，用补中益气方法。补中益气汤。
经验用方:黄芪4钱，肉桂5分(研冲)，甘草3钱，党参3钱，白术3钱，升麻2钱，柴胡3钱，生牡蛎1两。
(2)肾气不固，下元虚损，形体消瘦，腰脊酸痛，肝肾不足已久，阴分大伤，脉象细弦，滋养肝肾之阴，填补不足，求其血止。六味地黄丸加减。
经验用方:熟地黄5钱，肉苁蓉4钱，山药1两，茯神4钱，芡实米5钱，楮实子5钱，杜仲4钱，菟丝子4钱，生牡蛎5钱。
3.肾结核溺血
一定有结核的症状，如低热乏力，有结核史，应当做肺透视，检查血沉、尿培养、OT试验等。
治疗当以抗痨为主，配合中药以减症状。 https://t.cn/RVCwqwA
血液不循常道而溢于体外称为血证。血为水谷之精气，运行经脉之中环周不息，若妄行于上，则口、鼻、耳、目出血:流注于下则便溺带血。血属阴非阳气不能运，气为血帅，血随气行。张景岳指出:动者多由于火，火盛则迫血妄行，损者多由于气，气伤则血无以存。今将吐血、衄血、便血、溺血分别讨论，不包括结核病、寄生虫病及属于外科的疾病(不包括支气管扩张、妇产科等)。
一、吐血
离经之血由口而出统称吐血，其血从肺而出为咳血;从胃而出为吐血;若来自咽喉为咯血。
1. 咳血
血从咳嗽而出，或痰中带血。
(1)外感风热，或肺有燥热
喉痒咳嗽，口干鼻燥，有头痛发热等症状，脉象浮数，可用苦泻疏化法，如桑杏汤(桑叶、杏仁、象贝母、沙参栀子皮、生梨皮、香豉)。
经验用方:桑叶4钱，沙参4钱，杏仁3钱，栀子皮3钱，白茅根5钱，生地4钱，黄芩4钱，豆豉4钱。
(2)肝火犯肺
肺失清肃，咳嗽痰中有血，口干鼻燥，头晕、自觉灼热，舌红唇焦，夜寐梦多，脉象弦数。用平肝清热法，如四生丸加黛蛤散、黄芩、白茅根(生侧柏叶、生地、生艾叶、荷叶)。
经验用方:生地黄4钱，川楝子4钱，生侧柏叶3钱，干荷叶3钱，黛蛤散4钱(布包)，黄芩4钱，白茅根5钱。
(3)肾阴不足，肺阴受灼
(肺结核咳血)形体瘦弱，肾阴早亏，虚火上灼，干咳无痰，日晡潮热，夜寐梦多，甚则痰中带血，舌红尖绛，脉象弦细，便干溲赤，夜间躁汗，宜滋肾阴，润心肺，退热止红。知柏地黄丸加沙参、麦冬、川贝母、款冬花、阿胶珠，酌加抗痨药物。
经验用方:生地黄4钱，丹皮3钱，山药8钱，茯苓5钱，川贝母3钱，麦冬4钱，沙参4钱，款冬花3钱，阿胶珠4钱。
2. 吐血:血从呕吐而出。
(1)胃中积热
由于酒食过度，胃有积热，唇红口干，嘈杂便结，胸脘闷满，舌苔垢黄且厚，脉象滑数，血从呕恶而出，甚则盈口。用清胃热，泻心火，以止其血，可用泻心汤(大黄、黄连、黄芩)。
经验用方:醋大黄2钱，黄芩4钱，竹茹4钱，炒栀子3钱，连翘4钱，鲜茅根1两，小蓟4钱，马尾连3钱。
(2)肝火乘胃
善怒心烦，胸胁苦满，夜寐梦多，每遇恼怒则烦热吐血，舌质红口干渴，脉弦数。可用清胃热，泻肝火，疏调郁结。用逍遥散加龙胆草、丹皮、焦栀子、黄芩。重者可用犀角地黄汤(犀角、地黄、白芍、丹皮)。
经验用方:柴胡3钱，黄芩4钱，川棟子4钱，龙胆草2钱，白头翁4钱，赤白芍各4钱，生地4钱，侧柏炭3钱，白茅根、芦根各1两。
(3)大口吐血
在临床上，我们看到的大口吐血，一般多是支气管扩张症;肝硬化晚期，胃溃疡等。我们内科医生根据具体情况进行治疗。在任何情况下，我们一-定要根据脉、舌、症结合起来，切不可过于猛剂，如过寒、过止等，不利于病。
3.咯血:一咯即出，多来自喉部。
咯血时轻时重，有时或略有咳嗽，多属肺阴不足，虚火上炎之象，舌质红，口干、脉细数。一般属于上焦火热之时(包括咽炎、喉炎及心肺之热)，舌红脉数。可用清疏上焦之热。桑菊饮加减。
经验用方:川贝母3钱，麦门冬4钱，沙参4钱，丹皮2钱，藕节3钱，茅根5钱，竹茹4钱，仙鹤草3钱。
二、衄血
衄血一般是指鼻衄、 齿衄而盲，在中医书中也包括了耳衄、舌衄、肌衄等。
1.鼻衄
(1)肺热过盛
体质阴虑肺热，或风热上扰，热人血分，鼻燥口渴，大便干结，头痛咳嗽，时或思风，舌红且干，脉象细数或浮数，可按照上焦风热扰于血分，用辛凉清解方法。桑菊饮加茅根、小蓟等。
经验用方:桑叶4钱，菊花3钱，黄芩3钱，薄荷1钱(后下)，竹叶2钱，茅根1两，小蓟4钱，焦栀子3钱。
(2)胃热上蒸
素嗜肥甘，饮酒过度，胃热蕴久，口干鼻燥，脘腹胀满，口臭便结，夜寐不安，溲赤痰多，舌苔黄厚，两脉滑数。清胃热，化积滞，凉血止红。如玉女煎加味(地黄、 麦冬、知母、石膏、牛膝)。加焦三仙、槟榔、黄芩等。
经验用方:生石膏2钱，牛膝3钱，地黄4钱，黄芩4钱，大黄1钱，麦冬4钱，知母2钱，焦四仙各3钱。
(3)肝火上扰(包括高血压)
肾阴不足，水不涵木，肝热化火，迫于血分，发为鼻期，心烦梦多，头目眩晕，口干善怒，脉象弦数，舌红溲赤癸事色深有块，宜清肝热，凉血分，求其阻止。龙胆泻肝汤加元参、川辣子、醋炒大黄、黛蛤散。
经验用方:川辣子4钱，龙胆草3钱，醋炒大黄1钱，能子2钱，黄岑4钱，丹皮3钱，黛蛤散(布包)4钱，茅根5钱。
2.齿衄:从牙缝渗血为主。
(1) 胃火上升
胃火上升，血随火动，发为齿衄，齿龈红肿疼痛，衄血鲜红，口干味臭，溲红便结，舌苔黄质红，脉象滑数。用清胃降火，凉营止衄。玉女煎加减(石膏、地黄、麦冬、知母、牛膝)。
经验用方:生石膏4钱，知母2钱，生地4钱，牛膝2钱，茜草3钱，黄芩4钱，醋大黄2钱。
(2)肾阴不足，虚火上浮
齿为骨之余，肾家主之，肾阴不足，虚火上浮，齿龈红，牙微动痛，衄血心烦，脉象细数，舌红且干，宜滋肾水，以制虚火;凉血分，求其衄止。知柏八味地黄丸加减。经验用方:细生地4钱，元参4钱，知母2钱，阿胶3钱，茜草3钱，黄芩4钱，白头翁4钱。
又有阳虚气不摄血而成之衄，从脉舌、色、症之外，一定看病史而谨慎试治，不可以猛，防其增重。
三、便血
便血是指大便下血而言，汉张仲景《金匮要略》里有远血、近血之分，后世又分成肠风脏毒，在临床治疗中，-定观察下血颜色、脉舌等再辨其虚实远近。
1.虚寒不足
脾主统血，肝属藏血，由于血虚气弱，统摄失职，面色不华，神疲懒言，舌淡脉象细弱，下血色晦暗瘀淡，宜用归脾汤。益气补虚方法(白术、党参、黄芪、当归、炙甘草、获神、远志、 妙枣仁、木香、龙眼肉、生姜、大枣)。经验用方:党参3钱，当归4钱.黄芪4钱，荆芥穗炭3钱，获神3钱，妙枣仁4钱，苍术、白术各了钱，龙眼肉1两。
2.湿热下注
湿热蕴郁已久，下迫大肠，下血鲜红，其势如溅，脉象濡滑且数，舌苔黄腻，宜清热凉血兼以化湿。赤豆当归散(赤小豆、全当归)、槐花散化裁(槐花、侧柏叶、炒荆芥、枳壳)。
经验用方:赤小豆4钱，全当归3钱，炒荆芥穗3钱，炒槐花3钱，白头翁4钱，黄芩4钱，炒地榆3钱。
3.其他
如痔疮便血、肛裂带血、痢疾便脓血及肠内肿瘤全有发生便血的可能。应根据具体情况进行辨证治疗。
四、溺血
小便出血不痛者为溺血，痛者为血淋。《素问.气厥论》说:“胞移热于膀胱，则癃溺血”。《金匮要略》里说:“热在下焦者，则尿血”。这全说明尿血的成因，未有不归于热的，只是有虚火实火之分罢了。凡属暴发的多属实火，脉必数而有力。属劳损虚火的，多为久发势微，脉必虚数无力。辨证细微，庶可不误。
1.下焦有热
(1)心移热于小肠，症见心烦不得寐，舌咽作痛，脉象细弦且数，舌红口干， 尖部起刺，溺血甚则尿道刺痛，可用|清心凉血方法， 导赤散加减(生地、木通、甘草梢、竹叶)。经验用方:竹叶2钱，生甘草3钱，生地4钱，黑山栀3钱，干荷叶3钱，血琥珀末5分(冲)。
(2)肝火内炽，深人血分，少腹胁肋刺痛，口苦耳鸣，急躁不安，溺血甚则微痛，宜疏调肝郁，凉血止红。龙胆泻肝汤加减。
经验用方:龙胆草2钱，炒山栀3钱，黄芩3钱，柴胡3钱，生地4钱，丹皮3钱，藕节3钱，赤芍、白芍各3钱。
(3)热在下焦，小便不畅，溺血微痛，少腹作胀，舌质红绛，脉象细数，宜凉血止红方法，如小蓟饮子(小蓟、藕节、蒲黄炭、滑石、生地黄、炒栀子、竹叶、当归、甘草)。经验用方:蒲黄炭3钱，荆芥穗炭3钱，小蓟4钱，藕节4钱，生地黄5钱，白芍4钱，丹皮3钱。
2.脾肾两虚
(1)脾虚气陷，统摄无权，血不归经，溺血饮食减少，精神疲惫，四肢酸楚，舌肥胖边有齿痕，苔润滑且白腻，脉象虚需无力，脾虚气陷，统摄无权，用补中益气方法。补中益气汤。
经验用方:黄芪4钱，肉桂5分(研冲)，甘草3钱，党参3钱，白术3钱，升麻2钱，柴胡3钱，生牡蛎1两。
(2)肾气不固，下元虚损，形体消瘦，腰脊酸痛，肝肾不足已久，阴分大伤，脉象细弦，滋养肝肾之阴，填补不足，求其血止。六味地黄丸加减。
经验用方:熟地黄5钱，肉苁蓉4钱，山药1两，茯神4钱，芡实米5钱，楮实子5钱，杜仲4钱，菟丝子4钱，生牡蛎5钱。
3.肾结核溺血
一定有结核的症状，如低热乏力，有结核史，应当做肺透视，检查血沉、尿培养、OT试验等。
治疗当以抗痨为主，配合中药以减症状。 https://t.cn/RVCwqwA
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