【第四届国医大师医道传承⑫】丁樱：序贯辨治小儿肾病

中国中医 2022-10-13 14:12 发表于北京

本公众号为国家中医药管理局官方微信，如果您还未关注，请点击上方蓝色“中国中医”进行关注

内容来源：中国中医药报

作者：河南中医药大学第一附属医院 闫永彬 任献青



小儿肾病的中医病机本质是阴阳失调，而形成阴阳失调的原因乃肾病本身标本虚实演变和壮火与少火相互作用，随着肾病本身标本虚实的演变和激素量的变化而呈现演变有序的阴阳失调变化，即呈现规律的阳虚水泛、阴虚火旺、气阴两亏和阳气虚弱的序贯演变。其治疗应根据患儿不同病程阶段，通过益气、养阴、温阳及活血、利水、清热等中药，配合激素不同剂量，序贯辨治，以平为期。

国医大师、河南中医药大学第一附属医院主任医师、教授丁樱从事中医、中西医结合儿科医、教、研工作54年，自20世纪80年代率先深研中医药治疗儿童肾脏风湿免疫性疾病，历经基层医生到高校专家的逐步积累，在儿童肾病辨证理论创新方面颇有见解。其创新小儿肾病辨证理论，提出小儿肾病“本虚标实”，治疗应“扶正祛邪，序贯辨治”。该理论被纳入全国高等中医药院校儿科规划研究生及本科教材，沿用至今。其主持制定的《小儿肾病综合征中医诊疗方案》已形成指南，在降低小儿肾病复发率、提高缓解率、减少药物副作用等方面成效卓著。

小儿肾病综合征属中医“水肿”范畴，常迁延难愈，病机特点是在本虚标实基础上服用激素而致的阴阳失调序贯演变。对该病的治疗，丁樱提倡以调整阴阳失衡为目的的中药、激素序贯治疗法。

01

病机特点

阴平阳秘，精神乃治；谨调阴阳，以平为期

阴阳学说是中医学的基础和灵魂，中医的生理、病理、诊断、治疗和预防保健等皆根植于阴阳学说。简言之，生理上，阴阳动态平衡是人体正常生命活动的保证，如《素问·生气通天论》曰“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”；病理上，阴阳的偏盛偏衰是疾病产生的根源，如《素问·阴阳应象大论》言“阴胜则阳病，阳胜则阴病”，即阴阳失调；诊断上，阴阳辨证是八纲辨证之首，是中医辨证体系的本源，如《素问·阴阳应象大论》云“善诊者，察色按脉，先别阴阳”；治疗上，如《素问·至真要大论》曰“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，达到阴平阳秘，即阴阳平衡，为中医论治之最终目的。

标本虚实演变，壮火少火互用，终致阴阳失调

肾病病机本质属本虚标实，正气虚弱为本，邪实蕴郁为标。正虚是指气虚、阳虚、阴虚或气阴两虚，脏腑辨证表现为肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚等，为病之本。如《景岳全书》曰：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。”邪实是指外感及水湿、湿热、瘀血及湿浊等病理产物，故为标。可见，水肿的发生主责之于肺、脾、肾三脏虚弱之本。正虚于内，则易出现外感、湿热、水湿、血瘀、湿浊等邪实之标，可谓“因虚致实”。标本之间相互影响、相互转化，从而出现阴阳失调。

肾病除本身标本虚实演变而导致阴阳失调外，本病壮火与少火的相互作用也是导致阴阳失调的重要动因。激素是治疗肾病的重要药物，为阳刚燥热之品，谓之“壮火”，正如马莳在《素问注证发微》中云：“气味太厚者，火之壮也。用壮火之品，则吾人之气不能当之而反衰矣。”丁樱认为，激素为药食气味之纯阳者，故为壮火，久用则壮火食气，耗气伤阴，可导致气阴两虚。少火为生理之火，主要指肾之阳气，如张介宾《类经·阴阳类》云：“火，天地之阳气也。天非此火，不能生万物；人非此火，不能有生，故万物之主，皆由阳气。”激素小剂量维持时，由于外源性激素对内源性“少火”产生抑制，所以“少火生气”作用减少，又逐渐表现出脾肾气虚或阳虚证候。现代研究表明，大量外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴有明显的反馈调节作用，通过影响皮质醇的分泌来影响肾上腺功能，从而临床表现为肾阴阳亏虚的序贯演变。

综上，小儿肾病的中医病机本质是阴阳失调，而形成阴阳失调的原因乃肾病本身标本虚实演变和壮火与少火相互作用，随着肾病本身标本虚实的演变和激素量的变化而呈现演变有序的阴阳失调变化，即呈现规律的阳虚水泛、阴虚火旺、气阴两亏和阳气虚弱的序贯演变。

02

治分四段

“阴平阳秘，精神乃治”为小儿肾病辨证的纲领，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”为论治的原则。肾病患儿在大量蛋白尿时，常使用肾上腺皮质激素，故在此情况下应根据患儿的不同病程阶段，通过益气、养阴、温阳及活血、利水、清热等中药，配合激素不同剂量，序贯辨治，以调整阴阳平衡，以平为期。

序贯辨治临证常分为以下四个阶段进行：

①在未用或用激素早期（2周内）

患儿蛋白尿及水肿比较明显，此时激素的副作用尚未显现，临床多表现为脾肾阳虚或脾虚湿困证候。症见全身浮肿，神疲乏力，面色㿠白，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便短少不利，口淡不渴，舌质淡，苔白滑，脉沉无力。治宜温阳益气，化瘀利水。方选肾病序贯Ⅰ号方：生黄芪40g，太子参12g，菟丝子10g，桑寄生10g，大腹皮10g，猪苓12g，泽兰10g，茯苓15g，当归12g，丹参10g，桂枝6g，甘草10g。方中太子参、生黄芪、菟丝子、桑寄生温阳益气；大腹皮、猪苓、泽兰、茯苓、桂枝温阳利水；当归、丹参活血化瘀；甘草调和诸药。

②用足量激素2周以后或长期使用激素阶段

因激素的副作用渐显，患儿证多由阳虚渐转变为阴虚，从而表现为肝肾阴虚、虚火内盛的阴虚火旺证候，为西医学所说的医源性肾上腺皮质功能亢进症。症见五心烦热，面部痤疮，心烦躁扰，食欲亢进，口干舌燥，满月面容，舌质嫩红、少苔或无苔，脉细数。治宜滋阴清热，温肾补气。方选肾病序贯Ⅱ号方：生黄芪30g，太子参12g，菟丝子10g，桑寄生10g，生地黄15g，知母12g，黄柏10g，黄芩10g，女贞子10g，旱莲草10g，当归12g，丹参10g，砂仁6g，甘草10g。方中生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生温阳益气；生地黄、女贞子、旱莲草、知母、黄柏、黄芩滋阴清热；当归、丹参活血化瘀；砂仁运脾；甘草调和诸药。

③激素巩固治疗期（减药阶段）

因大量外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的长期反馈性抑制，致使肾上腺处于抑制性萎缩状态，皮质醇分泌减少甚至停止，一旦激素减少或停用，极易引起肾病复发。中医认为，随激素量的变化，阳刚燥热之品减少，激素的副作用逐渐减少，而“壮火食气”的副作用表现出来，火易耗气伤阴，可导致气阴两虚。患儿多由肝肾阴虚、阴虚火旺证候渐转变为气阴两虚的证候。症见气短乏力，手足心热，自汗出，易感冒，腰膝酸软，大便稀溏，纳呆腹胀，舌质淡有齿痕，脉沉细或细数。治宜益气固肾为主，兼以气阴双补。方选肾病序贯Ⅲ号方：生黄芪60g，太子参12g，菟丝子15g，桑寄生10g，巴戟天12g，肉苁蓉12g，生地黄10g，知母10g，当归10g，丹参10g，砂仁6g，甘草10g。方中生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生温阳益气；生地黄、知母滋阴清热；当归、丹参活血化瘀；砂仁运脾；甘草调和诸药。皮质醇低于正常者常以阳虚证候突出，临证加巴戟天、肉苁蓉以温补肾阳。

④激素维持治疗期

此期激素减量至小剂量维持阶段，激素的副作用逐渐消失，又因大量外源性激素对少火产生抑制，致“少火生气”作用减少，逐渐表现出脾肾气虚或阳虚证候，即肾上腺皮质功能不全的表现。症见神疲倦怠，气短乏力，面色苍白，肢凉怕冷，纳呆便溏，舌淡胖，脉虚弱。治宜益气固肾或温肾助阳。方选肾病序贯Ⅳ号方：生黄芪45g，太子参12g，菟丝子15g，桑寄生10g，白术12g，茯苓12g，巴戟天12g，淫羊藿12g，肉苁蓉15g，当归10g，丹参10g，甘草10g。方中生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生、巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿温阳益气；白术、茯苓益气；当归、丹参活血化瘀；甘草调和诸药。

【相关阅读】

【第四届国医大师医道传承⑪】南征从毒论治消渴肾病

【第四届国医大师医道传承⑩】王新陆论治血浊

【第四届国医大师医道传承⑨】陈绍宏：中西融合 通至邪出

【第四届国医大师医道传承⑧】王永钧治肾思想

【第四届国医大师医道传承⑦】韩明向治肺思想

【第四届国医大师医道传承⑥】王庆国：通平致和 治宗伤寒

【第四届国医大师医道传承⑤】翁维良活血化瘀五论及临证十二法

【第四届国医大师医道传承④】余瀛鳌通治方思想

【第四届国医大师医道传承③】肖承悰：以和法病证结合治妇科病

【第四届国医大师医道传承②】陈彤云：以中医整体观辨治皮科病

【第四届国医大师医道传承①】张伯礼论治湿浊痰饮类病

编辑：董俊彤

中国中医

微信号：satcm01



阅读 45

分享收藏

赞在看

写留言

转：那些触碰心灵的诗词

1.而今听雨僧庐下，鬓已星星也。悲欢离合总无情，一任阶前、点滴到天明。
——蒋捷《虞美人·听雨》

2.我当二十不得意，一心愁谢如枯兰。
——李贺《开愁歌》

3.掬水月在手，弄花香满衣。
——于良史《春山夜月》

4.长桥寂寞春寒夜，只有诗人一舸归。
——姜夔《庆宫春》

5.追往事，叹今吾，春风不染白髭须。却将万字平戎策，换得东家种树书。
——辛弃疾《鹧鸪天》

6.天地寂寥山雨歇，几生修得到梅花？
——谢枋得《武夷山中》

7.君埋泉下泥销骨，我寄人间雪满头。
——白居易《梦微之》

8.我来问道无馀说，云在青天水在瓶。
——李翱《赠药山高僧惟俨二首》

9.每怪东阳瘦损，常嗤骑省多情。如今我也瘦棱棱。却喜青青两鬓。
——刘学箕《西江月》

10.小楼一夜听春雨，深巷明朝卖杏花。
——陆游《临安春雨初霁》

11.草草杯盘共笑语，昏昏灯火话平生。
——王安石《示长安君》

12.记不分明疑是梦，梦来还隔一重帘。
——纳兰性德《赤枣子》

13.不须更叹，花开花落，春去春来。
——刘因《人月圆》

14.人生莫作妇人身，百年苦乐由他人。
——白居易《太行路》

15.思还故里闾，欲归道无因。
——《去者日以疏》

16.吾不识青天高，黄地厚。唯见月寒日暖，来煎人寿。
——李贺《苦昼短》

17.城头一片西山月，多少征人马上看。
——李攀龙《塞上曲送元美》

18.梦中不识路，何以慰相思？
——沈约《别范安成》

19.季子平安否？便归来，平生万事，那堪回首！
——顾贞观《金缕曲词二首》

20.枕上十年事，江南二老忧，都到心头。
——徐再思《水仙子·夜雨》

21.长安故人问我，道愁肠殢酒只依然。
——辛弃疾《木兰花慢·滁州送范倅》

22.文章信美知何用，漫赢得、天涯羁旅。
——姜夔《玲珑四犯》

23.月有盈亏花有开谢，想人生最苦离别。
——张鸣善《普天乐·咏世》

24.夜深人物不相管，我独形影相嬉娱。
——苏轼《舟中夜起》

25.君臣一梦，今古空名，但远山长，云山乱，晓山青。
——苏轼《行香子·过七里濑》

26.拂窗桐叶下，绕舍稻花香。
——陆游《六七月之交山中凉甚》

27.此身饮罢无归处，独立苍茫自咏诗。
——杜甫《乐游园歌》

28.试回头五十九年非。似梦里欢娱觉来悲。
——辛弃疾《哨遍》

29.不结同心人，空结同心草。
——薛涛《春望词》

30.大都好物不坚牢，彩云易散琉璃脆。
——白居易《简简吟》

1963年，一年轻人进到荣宝斋放下一包袱，店员以为是大生意，打开一看却大失所望，内中全是废纸，正想打发他走。旁边的副科长不经意一瞟，发现废纸上有清宫印，心中暗喜，赶忙将其拦下。

4月份，荣宝斋忽然迎来一个操着东北口音的年轻人。只见此人怯生生地在门口站了许久，思考纠结一番后，方才鼓足勇气一般走了进去，而后小心翼翼地把背来的包袱放在柜台上，告诉店员结结巴巴的告诉店员，自己有东西想要出售。

店员见包袱很大，喜出望外，心想没准是大生意，赶忙打开一看，还没完全展开，店员的心情却急转直下，包袱里面全是一些“故旧废纸”，这哪里会值钱？店员心里不禁嘟囔，完全没有心思招呼年轻人，便不耐烦地敷衍几句，想要打发年轻人走。

一旁的副科长田宜生注意了这一切，靠过来一看，就是这不经意的一瞟，那眼神却紧紧地落在了那堆“故旧废纸”上面。因为田宜生看到，这堆废纸上面，都明晃晃的钤有清宫的印玺，从业多年的田宜生有联想起年轻人的东北口音，当即判断到，这很有可能是从长春宫中散落的出来的“东北货”。想到这，田宜生心中暗喜，赶忙拦住了即将离开的年轻人。

田宜生从业30多年，但是看着包袱里面的“故旧废纸”也拿不准，此时，他忽然想起，致力于收藏研究“东北货”的鉴定专家杨仁恺当时就暂住在荣宝斋中。他当即让店员稳住年轻人，千万别让他走，自己赶紧跑回后院，去叫醒正在午睡的杨仁恺。

杨仁恺正睡得香，迷迷糊糊地被叫醒，一听到外面可能有“东北货”，一下子也来了精神，连忙起身跟了出去。杨仁恺来到店内，只见那年轻人坐立不安，拘束地喝着茶。杨仁恺简单的打了招呼，立即掏出眼镜，仔细的看那堆“故旧废纸”，还没看一会，杨仁恺接连赞叹，他断定，这就是从长春皇宫散出来的“东北货”，价值连城。

听到这里，田宜生赶紧问价，年轻人也变得自然，只开了一个比较低的价格，拿了钱，便走了。一边的杨仁恺赶紧把这堆“故旧废纸”抱进库房，埋头整理研究。很快，他就拼接出了37件古代的珍品书画，其中就有米芾的《苕溪诗帖》这样的孤品。

这倒让田宜生意想不到，他猜想到了这堆纸会有价值，但是没想到竟然这么有价值。想到这，他有些后悔，应该留下年轻人的联系方式才对的。

出人意料的是，第二年这个年轻人再次背着一个包袱来到了荣宝斋。田宜生一眼就让出了他，赶忙招呼。有了上次的经验，年轻人这次自然了很多，自我介绍自己叫丁心刚。这次，他又从包袱中带来了许多“故旧废纸”。田宜生又请来了杨仁恺，这次又有多达20多件精品，比如范仲淹的《二札帖》、周昉的《地宫出游图》等等。

面对这些珍宝，田宜生不禁好奇，这个年轻人到底是何方人物，手里怎么会有这么多精品字画。这么一问，丁心刚似乎有难言之隐，又似乎是不忍回忆起伤心之事。思考再三，最后还是先田宜生等人道出了实情。众人也听到了一件让人荡气回肠的感人之事。

1945年9月丁心刚的父亲丁征龙到长春访友。离开前，忽然想起听说上个月有不少珍品从皇宫中散出，喜欢收藏的丁征龙便想去长春的古玩市场逛一逛，没准能淘到文物。凭借着多年的收藏经验，加上肯花大价钱，丁征龙在市场上买下了不少好物件，其中就有开头提到的米芾的《苕溪诗帖》。

丁征龙带着这些珍品准备回家，这次长春之行，不仅见到了阔别多年的友人，还满载而归，丁征龙自然是意气风发，灰尘重，不禁多说了几句，这就引起了同行人骆大昭的歹心。正所谓说者无意，听者有心，骆大昭打起了丁征龙手上那批字画的主意。而后，趁着丁征龙不注意，将其谋害，夺走了那批字画。

得知丈夫丁征龙被人谋害，其妻孙曼霞要为其报仇雪恨。几经努力，终于抓住了骆大昭，将其绳之以法，那批字画，也被如数送回。孙曼霞深知“盛世字画乱世金”的道理。丈夫因这批字画而被害，看着这批珍贵字画，孙曼霞百感交集，最后干脆草草的藏了起来。接着便带着幼子丁心刚迁居哈尔滨，从此深居简出将近二十年。

二十年来，时间慢慢冲淡了过往的记忆。孙曼霞也是微晓大义的人，知道这批字画终日藏在家中不是办法，应该让很多的人知道，才能体现这批文物的价值。同时，等她将这批字画取出来的时候发现，因为多年的收藏不善，各字画不同程度地受到了损坏，眼看再这样下去，就真的会变成一堆废纸。

最后，孙曼霞唤来儿子丁心刚，将这段过往全盘托出，接着又把字画交给他，让他送到黑龙江博物馆去，让字画重现价值。不料，丁心刚不辞辛苦来到博物馆，工作人员经验不足，对这堆“故旧废纸”评价不一，甚至认为是赝品，总之收藏价值不大，不予接收。

这给了丁心刚母子不小的打击，为了证明父亲丁征龙是对的，丁心刚决定不远万里去荣宝斋，让这家闻名遐迩的老店，为父亲为之付出性命的字画正名。这就发生了开头的一幕。后来，丁心刚出售到荣宝斋的字画，又全部被送到了故宫，这样，这批国宝也算是回家了。