#住在简阳##简阳美好生活# 【个人账户可家庭使用!职工医保“门诊共济”权威解读来了】

明年1月1日起,四川省省本级职工基本医疗保险门诊共济制度正式实施,将省本级医保参保人员门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,改革职工医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制,提高医保基金使用效率,从而逐步减轻参保人员医疗费用负担。

门诊共济包括什么?职工医保个人账户如何改革?个人账户如何实现家庭共济使用?四川省医疗保障局相关负责人为您解答。

一、什么是门诊共济?保障的范围是哪些?

● 什么是门诊共济?
职工医保参保人员的门诊费用,以前主要通过“个人账户”的方式来保障,现在是通过统筹来报销,这就是门诊共济保障。

● 门诊共济保障的范围有哪些呢?
包括:普通门诊费用统筹保障、“两病”(指高血压、糖尿病,以下相同)门诊用药保障、门诊慢特病保障等。

二、门诊共济保障的“共济”如何体现?

这次改革主要实现了职工医保两个方面的共济:
· 大共济就是建立门诊共济保障机制,在全体参保人群范围内来实行共济保障;
· 小共济就是家庭范围内共济,职工个人账户使用的范围从职工个人拓展到了参保人员本人及其配偶、父母和子女。

需要特别说明的是,职工医保基金分两大块:一是统筹基金,就是大池子;二是个人账户,就是个人卡上的余额。这次说的家庭共济是对个人账户而言实行的,不是指统筹共济的大池子。对大池子的统筹基金,仍然是按照权责对等的原则,根据参保缴费的情况来享受相应的待遇。统筹共济就是说大池子,大池子的范围越大,参加的人越多,保障能力就越强,基金可持续性就越好,这是社会保险最鼓励的。

对于统筹基金报销之后的个人自付费用,可以通过本人现金支付,也可以通过个人账户支付,将来个人账户支付的时候,不只可以支付本人费用,也可以支付家庭成员费用,这就是个人账户家庭共济这个小范围的共济。

三、医保个人账户如何实现家庭共济?

我们将个人账户的支付范围拓展到了参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

同时,允许家庭成员相互共济使用个人账户,用于支付政策范围内的医药费,以及支付家庭成员(父母、配偶和子女)参加城乡居民医保、补充医保、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人缴费部分,家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材。

但也要注意,个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。

此外,《实施细则》还明确了参保人员办理职工医保关系在职转退休的,从享受医保退休待遇起调整个人账户计入办法;个人账户资金可以结转使用和依法继承;参保职工跨统筹地区医保关系转移接续时其个人账户资金随之转移。

四、普通门诊费用统筹保障的具体政策是什么?

一是覆盖人群。普通门诊费用统筹覆盖了职工医保全体参保人员,包含了以统账结合方式参保的人员和以单建统筹方式参保的人员。

二是待遇水平。普通门诊费用统筹保障按自然年度设1次起付线,在职职工起付线200元,退休人员起付线150元。

起付线以外的普通门诊医药费用支付比例为:参保人员在三级定点医疗机构和定点零售药店发生的医药费,统筹基金支付比例为50%,二级及以下定点医疗机构支付比例为60%,退休人员在上述相应支付比例基础上提高10个百分点。但同时也有年度支付限额,其中,参加统账结合的在职职工医药费,统筹基金年度支付限额2000元,退休人员2500元;参加单建统筹的在职职工医药费,统筹基金年度支付限额为880元,退休人员为1100元。

三是支付范围。符合职工医保待遇享受条件的参保人员,在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入门诊统筹保障。

五、高血压、糖尿病患者有何门诊保障?

《实施细则》建立了高血压、糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药保障,这对减轻“两病”患者费用负担是一个利好政策。今后,参保人员经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”患者,需要采取药物治疗但又没有达到门诊慢特病标准的,备案后也可以享受“两病”门诊用药保障政策。

“两病”患者门诊用药范围为《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物,优先选用目录内甲类药品、优先选用国家基本药物、优先选用通过一致性评价的品种、优先选用集中带量采购中选药品。“两病”患者在定点医疗机构门诊使用符合上述规定范围的医药费,不设起付线,统筹基金按70%比例支付,年人均最高支付限额高血压200元、糖尿病300元,同时患高血压、糖尿病的,最高支付限额500元。

但要注意的是,“两病”患者符合门诊慢特病标准的,纳入门诊慢特病管理范围,执行门诊慢特病政策,不能重复享受待遇。

六、门诊慢特病的保障会有什么变化?

此次改革明确要逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围,将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊慢特病保障范围。将符合基本医保政策规定的治疗性药品、诊疗项目纳入门诊慢特病支付范围,继续执行一类门诊慢特病起付线、支付比例等待遇保障政策,对恶性肿瘤门诊治疗、肾功能衰竭透析治疗等二类门诊特殊疾病,可按照住院待遇进行管理。门诊慢特病待遇保障水平可根据医保基金承受能力实施动态调整,不断健全门诊共济保障机制,逐步由病种保障向费用保障过渡。

七、建立个人账户门诊共济保障机制后,参保人员发生的合规费用如何进行报销?

参保人在具备直接结算条件的定点医药机构就医购药的,持社会保障卡或医保电子凭证直接结算,按规定应由个人负担的医疗费用由参保人员支付,应由医保基金支付的医疗费用由医疗保障经办机构与定点医药机构定期结算;非定点医药机构发生的门诊医疗费用(急诊、抢救除外) 医保基金不予支付。

八、这次改革对于个人账户是如何调整优化的?

《实施细则》改进了个人账户的计入办法——在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户,计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员因为个人不缴费,他们的个人账户分别以2022年省本级企业、机关事业基本养老金平均水平作为缴费基数,按照2.8%的比例划入。参加职工医保单建统筹的参保人员,不建立个人账户。

【曼联官网票选附加赛最期望的对手:巴萨居首,顿涅茨克第二】前往虎扑App,查看最全、最快的足球资讯:https://t.cn/A6of6znE

今天凌晨结束的欧联杯小组赛,曼联1-0战胜皇家社会。因为净胜球数量不足,曼联与皇家社会同分但屈居小组赛第二,将进行淘汰赛附加赛的抽签。抽签仪式将在当地时间11月7日的星期一举行。

曼联官网发布了一起投票活动,让球迷选出最期望曼联在附加赛遇到的对手。其中,排在第一的是巴塞罗那,得到了24%的选票,排在第二和第三的分别是顿涅茨克旷工和阿贾克斯。

【球迷票选结果排行】

1、巴塞罗那,24%

2、顿涅茨克矿工,21%

3、阿贾克斯,17%

4、葡萄牙体育,11%

5、萨尔茨堡红牛,10%

6、尤文图斯,8%

7、勒沃库森,5%

8、塞维利亚,4%

【参加淘汰赛附加赛抽签的球队】↓

欧联杯小组赛的第二名:罗马、曼联、埃因霍温、中日德兰、摩纳哥、南特、雷恩、柏林联合

欧冠小组赛第三名:阿贾克斯、巴塞罗那、勒沃库森、尤文图斯、萨尔茨堡红牛、塞维利亚、顿涅茨克矿工、葡萄牙体育

【基层治理创新带来的美丽嬗变 阜阳白行“四事四权”工作法激活基层治理“一池春水”】说起西湖,人们很自然就会想起杭州西湖,在安徽阜阳说到西湖,便指颍州西湖,虽没有杭州西湖知名,但在北宋著名文学家欧阳修笔下也是美不胜收,十首《采桑子》道尽颍州西湖之美。
  颍州西湖西岸有个白行村,现称白行社区,因为创新了基层治理的独特方法,让一个曾经各项事业发展滞后、社会治安差、群众上访不断的落后村,走上了致富路,实现乡风和谐,创新做法直接写进省委文件而声名鹊起。
  作为新农村建设和基层社会治理的样板,萌发于白行并在安徽全省推广的“四事四权”工作法,即通过网格管事、五老调事、支部说事、群众议事“四事”,保障群众对村事务的知情权、决策权、参与权、监督权“四权”,在阜阳大地开出“枫桥经验”创新之花。
  今年5月,安徽省委书记郑栅洁来到阜阳市颍州区西湖景区街道白行社区调研,点赞“四事四权”工作法,指出这是基层探索出的好办法,要充分尊重基层首创精神,紧密结合各地实际,有序推进基层治理改革。日前,安徽省委办公厅印发《关于推广“四事四权”工作法进一步加强和改进村(社区)治理的意见》,在全省推广白行社区“四事四权”工作法。

做好“四事”破解难题

  走进白行社区,村民居住的联排别墅,规格一致,粉墙黛瓦,颇具徽派建筑特色。
  在白行社区党建展馆、党群服务中心,西湖景区街道党工委委员、白行社区党委第一书记闫永志指着一幅幅新旧照片介绍着白行社区的发展变化。
  “十多年前白行村是有名的‘锅底子’,大雨大灾、小雨小灾、无雨旱灾,自然环境、生活环境恶劣,群众生活十分困苦,村里工作瘫痪、矛盾多、治安差……”闫永志说,在村民们的邀请下,2006年自己回村担任党支部书记。
  在外经商20余年并小有成就的闫永志回村的目的就是要改变村里贫穷落后的状况,让群众过上好日子。
  闫永志带领村“两委”做的第一件事就是建设白行中心村,打破原有村庄区划界限,把村里原来的17个自然庄,合并建成一个中心村,实行土地集约化利用,改善群众的人居环境。仅此一次性新增1000亩土地,全村935户村民家家住上了别墅式新房。
  其实,合村并居并不是一件容易的事。在拆迁改造工作中,尤其涉及这么多户,出现了这样那样的矛盾。为了化解矛盾,一个全新的工作法孕育而生。
  在充分发挥人民调解委员会作用的基础上,白行探索出了“代表理事、老闫说事、五老调事、群众议事”工作法。代表理事,发挥村(社区)党员、居民组组长、村务监督委员会成员等作用,

排查化解日常纠纷;老闫说事,代表解决不了的问题,由闫永志找群众面对面化解;五老调事,依托老党员、老干部、老退伍军人、老教师、老村医“五老”人员优势,依法依规开展矛盾调解;群众议事,对复杂难解问题,由村(社区)党组织指导人民调解委员会,组织村(居)民召开群众大会、群众代表会议评议解决。
  “我们还将群众议事与‘四议两公开’中的村民会议决议结合起来,保障群众参与集体事务和管理的权利。”闫永志认为,这个工作法既实用又能够拉近党群干群关系,调动了群众参与治理的积极性和主动性,成为彻底改变白行面貌的基石。
  此后,白行发挥紧靠颍州西湖得天独厚的优势,发展生态旅游观光农业园建设,通过产业带动,实现了村美、民富、产业强的嬗变,先后荣获全国文明村、全国民主法治示范村等9项国家级荣誉,成为淮北平原上一个耀眼的明星社区。
  在白行每一个发展过程中,都留下了这个工作法深深的印迹。

保障“四权”共治共享

  67岁的潘同新是白行“五老调事”的骨干,曾经参与调解了不少矛盾纠纷。
  颍州西湖景区开发征地引发的矛盾纠纷就比较经典。
  前些年,颍州西湖景区开发征用了白行社区西许自然村70余亩土地,征迁赔偿款如何分配,成了村民们关注的焦点。有的村民要求按老人口数分配,有的村民要求按新人口数分配,矛盾十分激烈。潘同新接手了调解工作。
  “一次做不通,咱就去第二次;一个办法不行,咱就再换一个办法。咱不怕跑腿、不怕磨牙,就是为了解决问题。”经过潘同新调解,最后采取了折中分配办法,拿出部分赔偿款分给新人口,剩余的按照老人口分配,成功化解了矛盾。
  为了让这个工作法深度融入群众的生产生活中,白行很早就建了法治广场,把法治宣传教育送到群众身边;建立“身边好人”选树机制,鼓励群众学好人、做好人,涵养文明乡风;建立“党建+服务”机制,为群众提供及时高效的服务。
  白行社区还有一条“廉洁长廊”,挂着农村宅基地申请、低保申请、农村集体资源和资产处置等群众诉求集中的民生事项及办理流程清单图,目的是让村干部照单履职,让村民看单办事、按单监督,确保群众“四权”更有保障。
  “我们不仅做到了‘小事不出庄,大事不出村居,矛盾不激化,问题不上交’,而且把群众动员起来、组织起来、凝聚起来了,让群众在村务工作中当家作主,实现基层治理共建共治共享。”白行社区党委书记田治杰说。
  据了解,白行社区已经连续十余年保持零上访,多年来无重大刑事案件、治安案件和生产安全事故发生。
  阜阳市司法局局长李方明说,基层工作千丝万缕,矛盾纠纷错综复杂,只要能够解决问题就是好方法,白行的这个工作法十几年来仍具有强大的生命力,就在于它讲公平、有公道、重法治,情理法并举,能够及时将矛盾纠纷化解在萌芽状态。

丰富完善复制推广

  白行的美丽嬗变,引起了各级党委政府的关注,目前已在阜阳全市推行,正在向安徽全省复制,成为基层社会治理的一个“样本”。
  如今,经过不断完善,白行首创的这个工作法内涵不断丰富,升级为“四事四权”工作法。
  阜阳市委副书记、政法委书记李军说,“四事四权”工作法是在白行原有工作法的基础上提炼而成,很好地适应了当前基层社会治理的需要。
  他进一步解读了升级版的“四事四权”工作法——
  网格管事:合理划分村(社区)网格,把党建、综治、民政、城管、信访、应急管理、防返贫动态监测、乡村振兴等各类网格统一整合成“一张网”,将村(社区)党组织书记、党小组组长、党员骨干、村(居)民组组长、村(社区)工作者、群团组织人员、退伍军人及驻村工作队、驻区单位代表等纳入网格员队伍,常态化开展走访,对照群众“需求清单”提供为民服务,遇到复杂问题报村(社区)党组织。
  五老调事:鼓励老党员、老干部、老退伍军人、老教师、老模范等经验丰富、德高望重的老同志参与村(社区)事务,在村(社区)党组织领导下,依托村(居)民委员会下设的人民调解、治安保卫、公共卫生、妇女和儿童工作、环境和物业管理等委员会依法依规开展工作,及时向党组织汇报情况、提出建议。
  支部说事:针对网格员及“五老”人员报告事项,由村(社区)党组织集中开展问题分析、任务分办,安排“两委”成员领办、督办、联办,构建“收集汇总—研判交办—办理反馈”工作闭环。
  群众议事:对涉及群众利益面广、情况较为复杂的事项,由村(社区)党组织召开群众大会、群众代表会议,集中通报有关情况并公开征集意见建议,引导群众共商共议、参与推动、实施监督。
  “四事四权”工作法激活基层治理“一池春水”。
  安徽省委办公厅近日印发意见,为在全省推广白行社区“四事四权”工作法设定了时间表,到2023年底完成试点,2024年起在全省有序推开,到2025年底,全面建立起党组织统一领导、政府依法履责、各类组织积极协同、群众广泛参与,自治、法治、德治相结合的基层治理体系。

稿件来源: 法治日报要闻


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