【文章分享】费率可调长期医疗险（上）——实践与建模探索
本文章刊登于2022年10月号SOA The Actuary电子杂志。以下为中文原文。
费率可调长期医疗险（以下简称“长期医疗”）是这两年保险行业的热点话题，本文尝试基于长期医疗的经验趋势以及模型预测，分析关键性风险因子，初探风险管理方向。
上篇首先介绍长期医疗的开发背景，包括发展历程，政策环境与经营现状，并分别以管理层和市场端为对象，初步阐述长期医疗的风险特征。下篇将从精算师的视角，通过赔付率模型着重识别并分析关键性风险因子，并从产品设计和经营管理两个角度对长期医疗的管理进行初步探讨。
长期医疗的开发背景 发展历程
2003年底，原中国保监会发布《关于加快健康保险发展的指导意见》，鼓励保险公司推进健康保险专业化经营。以此为契机，国内迎来了第一波商业医疗险发展。
受限于风险管理手段的匮乏，此阶段医疗险的特点是以覆盖社保内自费部分为主，具有低免赔，低限额等低杠杆属性，主要满足客户的基本医疗保障。随着消费者对医疗保障范围扩展的呼声日益高涨，为满足消费者需求，市场上逐渐地出现了可以保障社保外责任的医疗险。相对初代医疗险，这个时期的医疗险在保留了低免赔属性的前提下，设置了更高的给付限额，从原有的万元限额提升至十万级别限额。与此同时，年费率也提高到2000-3000元的水平，导致覆盖客群大幅缩窄，大部分客户的需求仍然没有解决。
2016年，凭借万元免赔的神来之笔，百万医疗险横空出世，一举实现了高性价比、高赔付限额、覆盖社保内外责任的效果。同时，对保险公司来说风险也相对可控。至此，国内医疗险市场迈进了中端医疗阶段，从“有没有”到开始探索“好不好”。
随着百万医疗险的普及，消费者提出了新的诉求，希望保障有更好的延续性，市场逐渐演变出了保证续保版本百万医疗。但相对客户需求来说，仍有隔靴挠痒的感觉。
2020年，经过反复研讨论证，中端百万医疗市场迎来了又一次里程碑，就是本文要讨论的长期医疗面世了。长期医疗某种程度上可以说是一次供给侧改革。它既保留了百万医疗险的典型责任，又将保障期限延长了，部分产品保证续保期间甚至延长至终身，进一步响应了消费者对于长周期医疗保障的需求，相当程度上减少了医疗险保障期限短的焦虑。
政策环境
长期医疗的问世和发展与监管政策的引导和规范是密不可分的。
2019年12月《健康险管理办法》的修订首次明确长期医疗保险产品可以进行费率调整，为长期医疗保险的诞生创造了可能。
2020年4月发布的《长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》进一步细化长期医疗费率调整触发条件及调费规则，促成了长期医疗保险的真正落地。
2021年1月《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》对长期健康保险和短期健康保险进行了明确划分，要求“长就是长，短就是短”，进一步为长期医疗保险提供了发展空间。
行业情况
因为本身有百万医疗的市场基础，长期医疗在过去两年实现了稳步发展，保费规模已超过了百亿量级，并且逐步实现了多元化的供给。从期限上看，既有10-20年的中长期限，也有保至终身的产品。从产品类型上看，既有一般医疗保障，也有专属防癌医疗。从责任上看，既有通用型，也有覆盖特需责任的产品以及普惠类产品。从客群上看，也实现了从少儿、成人到老年的广覆盖。
经营现状
长期医疗的主要保单集中在中青年人群（31-50岁），件均保费年龄呈现医疗险典型的“两头高、中间低”的趋势。次数发生率和次均赔付随着年龄的提高而加速增长。从目前的整体赔付率来看，赔付情况尚可。
长期医疗的风险分析
长期医疗是一个全新的险种类型，无过往经验可循，行业累积风险保额已经达到十万亿级别。随着保单积累和人口年龄增长，赔付增速较快，需要对其中的风险情况有清晰的认识，以对产品管理提供指导和参考。这里面尝试分为三个层级来看。
层级一：向管理层阐述的风险
和寿险公司主营的传统重疾险相比，长期医疗波动性大，给公司带来了更高阶的风险管理挑战。
可以将赔付支出的构成拆分为三要素：人群构成、赔付金额和赔案发生率。为了更直观地理解，将长期医疗与传统重大疾病保险进行对比。传统重疾险赔付三要素确定性要更高：人群是相对锁定的，赔付金额是固定的，发生率相对来说可预测性也较强。相比之下，长期医疗赔付支出三要素确定性更低：首先，长期医疗的人群是不锁定的，健康体会选择性退保，过往患病体会持续累积；其次，其报销型医疗险的特性会导致赔付金额也不固定；最后，受到免赔额杠杆效应的影响，赔付发生率的可预测性也相对较弱。
通过对比，管理层可以更清晰地认识长期医疗作为新型产品的风险因素和特征，了解长期医疗保险业务需要进行更深入、更持续地管理。
层级二：向市场端演示的风险
长期医疗现阶段赔付率较低，并不代表赔付风险小，应该关注远期赔付率的预期和管理。
为了更清晰地向市场端演示远期赔付的情况，我们将人群拆分成健康体和过往患病体，分别对两个群体进行赔付率展望。具体而言，我们构建一个赔付计算框架，总体赔付成本等于暴露人数乘以人均赔付成本。
先从暴露人数分析，承保起初，所有人群通过核保筛选，都是健康体。但由于长期医疗保证续保的特性（即理赔人群可续保），随着时间的推移，人群会自动划为两类人群，健康体和过往患病体。对于健康体来说，趋向于逐渐脱退减少。脱退的主要驱动，一是因为转为过往患病体，二是因为费率的自然增长以及未来的调费，带来了选择性退保；对于过往患病体来说，经年累积占比会持续提高。人数叠加的主要驱动，是首次患病后持续治疗的比例通常较高。
其次从人均赔付成本分析，以健康体作为整体看，人均赔付成本建立在低发生概率基础上，相对处于低水平。以过往患病体为整体看，因为持续治疗，会出现一个高赔付成本周期。具体而言，影响人均赔付成本有三重因素。
1. 因素一为客群筛选：表现为核保规则和核保效力，影响承保人群的初始赔付率。
2. 因素二为医疗通胀效应：对于健康体，随着保单进展，医疗通胀使免赔额拦截效果削弱，导致赔付成本上升。
3.因素三为持续治疗：对于过往患病体，持续治疗会带来相对高倍的赔付成本，但后期随着保单进展，赔付倍数逐年衰减。
最后，将健康体和过往患病体的暴露人数与人均赔付成本相结合，可以得到总体赔付率的展望。在不考虑新业务的情况下，长期医疗的赔付率增速趋势较快。虽然调费机制可以一定程度对冲赔付增长，但是也要关注调费效果的不确定性。通过对赔付率展望，向市场端传递未来赔付以及调费有效性的理性预期，可以在产品形态研发阶段，提前识别风险，从而更为理性地设计产品特征。
总结
以上我们介绍了长期医疗开发背景和风险特征，下篇将通过赔付率模型，从精算师的视角来识别关键性风险因子，并对长期医疗的风险管理进行初步探讨。
以上陈述及评论仅为作者个人观点，不代表北美精算师协会（SOA）或其相关雇主言论和观点。
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本文章刊登于2022年10月号SOA The Actuary电子杂志。以下为中文原文。
费率可调长期医疗险（以下简称“长期医疗”）是这两年保险行业的热点话题，本文尝试基于长期医疗的经验趋势以及模型预测，分析关键性风险因子，初探风险管理方向。
上篇首先介绍长期医疗的开发背景，包括发展历程，政策环境与经营现状，并分别以管理层和市场端为对象，初步阐述长期医疗的风险特征。下篇将从精算师的视角，通过赔付率模型着重识别并分析关键性风险因子，并从产品设计和经营管理两个角度对长期医疗的管理进行初步探讨。
长期医疗的开发背景 发展历程
2003年底，原中国保监会发布《关于加快健康保险发展的指导意见》，鼓励保险公司推进健康保险专业化经营。以此为契机，国内迎来了第一波商业医疗险发展。
受限于风险管理手段的匮乏，此阶段医疗险的特点是以覆盖社保内自费部分为主，具有低免赔，低限额等低杠杆属性，主要满足客户的基本医疗保障。随着消费者对医疗保障范围扩展的呼声日益高涨，为满足消费者需求，市场上逐渐地出现了可以保障社保外责任的医疗险。相对初代医疗险，这个时期的医疗险在保留了低免赔属性的前提下，设置了更高的给付限额，从原有的万元限额提升至十万级别限额。与此同时，年费率也提高到2000-3000元的水平，导致覆盖客群大幅缩窄，大部分客户的需求仍然没有解决。
2016年，凭借万元免赔的神来之笔，百万医疗险横空出世，一举实现了高性价比、高赔付限额、覆盖社保内外责任的效果。同时，对保险公司来说风险也相对可控。至此，国内医疗险市场迈进了中端医疗阶段，从“有没有”到开始探索“好不好”。
随着百万医疗险的普及，消费者提出了新的诉求，希望保障有更好的延续性，市场逐渐演变出了保证续保版本百万医疗。但相对客户需求来说，仍有隔靴挠痒的感觉。
2020年，经过反复研讨论证，中端百万医疗市场迎来了又一次里程碑，就是本文要讨论的长期医疗面世了。长期医疗某种程度上可以说是一次供给侧改革。它既保留了百万医疗险的典型责任，又将保障期限延长了，部分产品保证续保期间甚至延长至终身，进一步响应了消费者对于长周期医疗保障的需求，相当程度上减少了医疗险保障期限短的焦虑。
政策环境
长期医疗的问世和发展与监管政策的引导和规范是密不可分的。
2019年12月《健康险管理办法》的修订首次明确长期医疗保险产品可以进行费率调整，为长期医疗保险的诞生创造了可能。
2020年4月发布的《长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》进一步细化长期医疗费率调整触发条件及调费规则，促成了长期医疗保险的真正落地。
2021年1月《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》对长期健康保险和短期健康保险进行了明确划分，要求“长就是长，短就是短”，进一步为长期医疗保险提供了发展空间。
行业情况
因为本身有百万医疗的市场基础，长期医疗在过去两年实现了稳步发展，保费规模已超过了百亿量级，并且逐步实现了多元化的供给。从期限上看，既有10-20年的中长期限，也有保至终身的产品。从产品类型上看，既有一般医疗保障，也有专属防癌医疗。从责任上看，既有通用型，也有覆盖特需责任的产品以及普惠类产品。从客群上看，也实现了从少儿、成人到老年的广覆盖。
经营现状
长期医疗的主要保单集中在中青年人群（31-50岁），件均保费年龄呈现医疗险典型的“两头高、中间低”的趋势。次数发生率和次均赔付随着年龄的提高而加速增长。从目前的整体赔付率来看，赔付情况尚可。
长期医疗的风险分析
长期医疗是一个全新的险种类型，无过往经验可循，行业累积风险保额已经达到十万亿级别。随着保单积累和人口年龄增长，赔付增速较快，需要对其中的风险情况有清晰的认识，以对产品管理提供指导和参考。这里面尝试分为三个层级来看。
层级一：向管理层阐述的风险
和寿险公司主营的传统重疾险相比，长期医疗波动性大，给公司带来了更高阶的风险管理挑战。
可以将赔付支出的构成拆分为三要素：人群构成、赔付金额和赔案发生率。为了更直观地理解，将长期医疗与传统重大疾病保险进行对比。传统重疾险赔付三要素确定性要更高：人群是相对锁定的，赔付金额是固定的，发生率相对来说可预测性也较强。相比之下，长期医疗赔付支出三要素确定性更低：首先，长期医疗的人群是不锁定的，健康体会选择性退保，过往患病体会持续累积；其次，其报销型医疗险的特性会导致赔付金额也不固定；最后，受到免赔额杠杆效应的影响，赔付发生率的可预测性也相对较弱。
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长期医疗现阶段赔付率较低，并不代表赔付风险小，应该关注远期赔付率的预期和管理。
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先从暴露人数分析，承保起初，所有人群通过核保筛选，都是健康体。但由于长期医疗保证续保的特性（即理赔人群可续保），随着时间的推移，人群会自动划为两类人群，健康体和过往患病体。对于健康体来说，趋向于逐渐脱退减少。脱退的主要驱动，一是因为转为过往患病体，二是因为费率的自然增长以及未来的调费，带来了选择性退保；对于过往患病体来说，经年累积占比会持续提高。人数叠加的主要驱动，是首次患病后持续治疗的比例通常较高。
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1. 因素一为客群筛选：表现为核保规则和核保效力，影响承保人群的初始赔付率。
2. 因素二为医疗通胀效应：对于健康体，随着保单进展，医疗通胀使免赔额拦截效果削弱，导致赔付成本上升。
3.因素三为持续治疗：对于过往患病体，持续治疗会带来相对高倍的赔付成本，但后期随着保单进展，赔付倍数逐年衰减。
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【《企业合规师通用职业技术技能要求》于10月1日正式实施】
为规范从业人员工作能力水平和技术技能要求，中国贸促会牵头会同中国互联网协会、中国企业联合会、中国电力企业联合会等十余家行业协会及多个领域具有代表性的企业等，共同研究制定了《企业合规师通用职业技术技能要求》职业标准，本标准已于2022年10月1日正式实施，中国信息通信研究院专家李文宇、张夕夜等作为主要起草人参与了这一职业标准的制定。
该职业标准严格参照《国家职业技术技能标准编制技术规程》，明确了企业合规师的职业特征、职业等级、工作内容、须具备的通用知识和技术技能等共性要求，填补了企业合规师国家新职业诞生后职业标准方面的空白。
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