承气汤的应用

调胃承气汤、小承气汤、大承气汤归经都是阳明病,都有里热、大便不通的证。调胃承气汤辨证要点是里实证,发潮热,其热如潮,大便不通,胃气不和有谵语,有烦躁,虽长于下热,但除胀满不足;小承气汤辨证要点是大便硬,热盛,腹胀非常明显,但下热不足;大承气汤辨证要点是外已解,里实热,出现潮热,手足濈然汗出,谵语,大便硬,既下热又除胀满。

三、如何理解《伤寒论》第208、209、251条?

答:《伤寒论》第208条原文:“阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘。有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。”

“阳明病,汗出,不恶寒但恶热”,说明阳明病的外症已经具备,但是由于“脉迟”的原因里热不会太甚;“其身必重,短气” 其身必重说明外有湿,短气说明内有饮,胃里头有少量的停饮;“腹满而喘”说明里面的里实不是很严重,在这种情况下是“不可下也”。“虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘”,如果有阳明病脉迟,恐怕其虚,里头不会那么实,热结不会那么甚,所以在这种情况下是“不可下也”。

“有潮热者,此外欲解,可攻里也”,说明这个热,是其热如潮,蒸蒸而热,同时外证已经解了,可以考虑攻下。

如果“手足濈然汗出者”,阳明病法多汗,身上已经出汗了,手足也不断出汗,这时候“大便已硬也”,大便都燥结了,此时可以用“大承气汤主之”,必须见到有潮热同时大便也硬,才能用大承气汤这个方药,此方药是泻下猛峻之药,要慎用。

“若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤”。这里说的是微发热,而不是潮热,也有恶寒,这是外未解,说明是太阳阳明并病,表未解,宜先解表后攻里,这是定法,外未解不能用泻药,得先解外,宜桂枝汤。“其热不潮,未可与承气汤”,这个潮是潮热,即其热如潮,蒸蒸而热,如果不是其热如潮,不可用承气汤,大承气汤不可用,小承气汤、调味承气汤亦不可用。

“若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下”如果没有潮热,真正大满,腹胀满,大便不通,也只能用小承气汤和其胃而已,不能用大承气汤至大泻下。

综上所述,本条主要说明四点,一,表证未解不可攻下;二,阳明外证不可攻下;三,未形成阳明里实只可用小承气汤调和胃气;四,只有阳明里实热已成才可用大承气汤。

《伤寒论》第209条原文:“阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤;不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。”

“阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤”,说明阳明病要是发潮热,同时必须具备大便硬这个条件,才能用大承气汤,大便硬是用大承气汤的一个标准,或必备的一个症状,大便不硬,不可与大承气汤。

“若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之”因为不大便有六七天了,不知道大便硬还是不硬,怎么能确定大便硬还是不硬,不能冒然用大承气汤,先用小承气汤试之亦是治之,如果喝了小承气汤,只是放屁,下不来东西,说明里头有燥屎,小承气汤的力量不够,就可以用大承气汤。“若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之”如果不转矢气大便就下来了,即不放屁,大便下来先干后稀,说明服小承气汤就对了。如果一上来就用大承气汤,有“初头硬,后必溏”这种病情,要是用大承气汤了,“必胀满不能食也”,攻法太过,虚其胃气,人就吃不了东西,“欲饮水者,与水则哕”说明伤津液很厉害,想喝水,但是喝了水因为胃太虚就会吐,所以不能用大承气汤。

阳明病潮热,大便不硬,若不大便,六七日但出头,应后必溏,不可攻之少于承气汤。汤入腹中不转矢气的时候,应该用小承气汤,如果吃小承气汤而转矢气不大便应当用大承气汤。

“其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也”,是指服过小承气汤已下初硬后溏的大便,潮热也就好了,可是没过多久,又发潮热,必大便复硬而少也,这说明大便又硬了,这个硬是指初硬后溏的硬,量也少,那么还要与小承气汤和之。如果服过小承气汤转矢气不大便,说明病情发展了,有潮热,同时大便又硬,用大承气汤;“不转矢气者,慎不可攻也” 如果服过小承气汤不转矢气,不可用大承气汤攻之,要慎之又慎。

综上所述,阳明病发潮热,表解里实之候,原则上是可以攻下的,但是,用什么方药攻下必须详辨。潮热,大便先干后溏,只宜用小承气汤;无潮热,只先干后溏,为脾约证,只宜用麻子仁丸;大承气汤疑似之证,先与小承气汤试之为定法,试之既是治之;潮热,手足濈然汗出,大便成硬,痞、满、燥、实、坚、痛已现,无论时日长短,即可用大承气汤治之,若见急下指征,刻不容缓,当头痛击。

《伤寒论》251条:得病二三日,脉弱无太阳、柴胡证,烦躁、心下硬,至日虽能食,以小承气汤,少少与微和之,令小安;至六日,与承气汤一升。若不大便六七日.小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏,须小便利,屎定硬,乃可攻之宜大承气汤。

得病二三日,脉弱者,外欲解也。无太阳证,则表已罢;无柴胡证,则未传少阳;烦躁、心下硬者,阳明内结也。但以脉弱,当虑其虚,至四五日,虽能食(阳明有热则消谷),显然有热,亦只可少少与小承气汤,微和其胃,稍安其烦躁,即令小安,再行观察,至六日仍不大便,虽不能食,为里当有燥屎,可增与小承气汤一升,若不大便六七日,而小便少者,虽不能食,似有燥屎,但必初头硬后必溏,屎未定成硬,攻之必溏泻不止,必须待其小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。

临证必须仔细,疾病是由表传里的,症状不明显的时候用排除法,注重四诊,先辨六经,继辨方证。

本条的脉弱合208条的脉迟,均属不及的一类脉,阳明病见之,必须细心观察,慎重用药。尤其脉弱而心下硬,更当虑其胃虚,攻之有下利不止则死之诫,即有 一二实候,亦不可妄试攻下。以小承气汤少少与之,微和其胃,至六日再与一升,用药必须谨慎,四五日,五六日,六七日观察必须周详。更说明阳明病也有虚证,当详辨。

治大病难,治疑病更难,病家急躁, 医者粗心,未有不败事者。四五日至六日虽无不大便的明文,然据不大便六七日一语,则知四五日至五六日亦未大便甚明,古文简练,须细读原文并加以思考。

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