时至今天，尽管全麻等技术已经非常成熟，但臂丛麻醉仍占据重要地位。尤其是上肢骨科手术，不仅骨科医生喜欢，其实我们麻醉也很省事。然而，臂丛麻醉的并发症也时常让我们非常担心。尤其是，还没有引进超声的麻醉科，更是医院领导的不重视、不作为。
纵观麻醉技术的发展，可视化已经是大势所趋。无论目前有没有超声，该技术都应当提前掌握。本期，我们为大家找到这部分知识分享给大家：
首先，我们重温一下臂丛神经阻滞的并发症：
①局麻药中毒反应：腋路阻滞时，左手固定针头不稳，导致穿刺针误入腋动脉内是常见原因，肌间沟法有误入椎动脉的可能，预防与处理同颈丛阻滞。
②肌间沟法可出现霍纳氏综合征、喉返神经和膈神经阻滞等意外与并发症，预防及处理同颈丛阻滞。
③气胸：肌间沟法锁骨上、下法阻滞后患者出现胸闷，有发生气胸可能。阻滞前、后应进行两肺听诊对比，患侧呼吸音明显减弱，伴呼吸困难即可确定气胸成立，X线检查可确诊。气胸肺压缩＜20％可进一步观察，吸氧、待其自然恢复。若气胸肺压缩＞20％并有明显症状应使用闭式引流术。
④肌间沟法有误入蛛网膜下腔和硬膜外间隙的可能性，应加强对意识、呼吸及循环的观察和监测。
⑤避免同时做双侧肌间沟法，以防膈神经和喉返神经阻滞造成呼吸抑制。必须做双侧臂丛阻滞麻醉，应一侧肌间沟法另一侧为腋路法或锁骨下法，严格控制单位时间用药剂量，二者用药时间需间隔10～40min以防局麻药中毒，或两侧用不同的局麻药。
毫无疑问，这些并发症都不是我们愿意见到的。然而，常在河边走哪能不湿鞋。小心再小心，也偶尔会出现情况。尤其是那个膈神经麻痹，似乎总是避不开、发生率比较高。那么，这其中有什么必然的规律吗？
从解剖角度，由于在勺状软骨水平，膈神经与臂丛神经非常接近，因此常常被同时阻滞。由此看，掌握这个部位的解剖是关键！我们来看几张图，就一目了然了：
图片
图片
那么，在超声下如何分辨？
图片图片
找到这个切面，超声探头的位置要正确：
进行超声评估膈神经时，病人取仰卧位，头偏向对侧，可嘱病人抬头，可在超声图像上辨别其胸锁乳突肌后缘，胸锁乳突肌后缘中下1/3 交界处为辨认膈神经的大致体表位置，此处膈神经离开胸锁乳突肌后侧行至前斜角肌前部，很容易在超声图像上识别（图16-4）。确定膈神经的大致位置后，在病人体表做出标记，将超声线阵探头放置于标记处横断面上（图16-8B）。
超声图像上膈神经从胸锁乳突肌后方走出，位于前斜角肌表面（图16-3），膈神经在超声下显像为直径2~3mm的椭圆形低回声的单束状结构，周围包围着高回声的神经束膜。如果在此平面膈神经仍然太靠近臂丛神经，可向后侧及尾端方向追溯其走行远离臂丛。使用多普勒技术可轻易地识别颈内静脉，可帮助鉴别其邻近的膈神经（图16-9）。
另外，肿块、脓肿、肿瘤或者血管的分支可能混淆膈神经，应当注意鉴别。
到了这里，相信大家对膈神经都非常清晰了。有了这样的解剖空间感以及影像对照，以后在实施臂丛神经阻滞的时候，一定也能完美避开。另外，当我们有意去阻滞膈神经的时候也能游刃有余。
我们什么时候会去刻意阻滞膈神经？
当膈神经疼痛性疾病时或者顽固性呃逆时，可以考虑有针对性的进行膈神经阻滞。
很多时候，我们也时常受患者顽固性呃逆的困扰。要解决问题，就要找到原因。下表，列举了顽固性呃逆的原因：
《WALDMAN疼痛超声诊断图解》是国内外疼痛领域第一部超声诊断方面的巨著，是一部系统、全面介绍疼痛性疾病超声诊断方面的临床著作，收录了近2000张典型的超声图像及一些在临床工作中遇到的常见或罕见病理改变解剖图，包括骨骼肌肉系统及脊柱、周围神经系统的疾病。著者通过大量的超声图片、CT和MRI等影像资料及操作示意图，将疼痛相关疾病的解剖与超声解剖联系起来，让读者了解疾病状况下的组织结构和超声影像变化。大量的实战病例、超声图像以及处理方法，是鉴别以及治疗各种急慢性疼痛相关疾病的好帮手。在鉴别神经损伤领域，也成为不可多得的经典书籍。
#麻醉MedicalGroup[超话]#
纵观麻醉技术的发展，可视化已经是大势所趋。无论目前有没有超声，该技术都应当提前掌握。本期，我们为大家找到这部分知识分享给大家：
首先，我们重温一下臂丛神经阻滞的并发症：
①局麻药中毒反应：腋路阻滞时，左手固定针头不稳，导致穿刺针误入腋动脉内是常见原因，肌间沟法有误入椎动脉的可能，预防与处理同颈丛阻滞。
②肌间沟法可出现霍纳氏综合征、喉返神经和膈神经阻滞等意外与并发症，预防及处理同颈丛阻滞。
③气胸：肌间沟法锁骨上、下法阻滞后患者出现胸闷，有发生气胸可能。阻滞前、后应进行两肺听诊对比，患侧呼吸音明显减弱，伴呼吸困难即可确定气胸成立，X线检查可确诊。气胸肺压缩＜20％可进一步观察，吸氧、待其自然恢复。若气胸肺压缩＞20％并有明显症状应使用闭式引流术。
④肌间沟法有误入蛛网膜下腔和硬膜外间隙的可能性，应加强对意识、呼吸及循环的观察和监测。
⑤避免同时做双侧肌间沟法，以防膈神经和喉返神经阻滞造成呼吸抑制。必须做双侧臂丛阻滞麻醉，应一侧肌间沟法另一侧为腋路法或锁骨下法，严格控制单位时间用药剂量，二者用药时间需间隔10～40min以防局麻药中毒，或两侧用不同的局麻药。
毫无疑问，这些并发症都不是我们愿意见到的。然而，常在河边走哪能不湿鞋。小心再小心，也偶尔会出现情况。尤其是那个膈神经麻痹，似乎总是避不开、发生率比较高。那么，这其中有什么必然的规律吗？
从解剖角度，由于在勺状软骨水平，膈神经与臂丛神经非常接近，因此常常被同时阻滞。由此看，掌握这个部位的解剖是关键！我们来看几张图，就一目了然了：
图片
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那么，在超声下如何分辨？
图片图片
找到这个切面，超声探头的位置要正确：
进行超声评估膈神经时，病人取仰卧位，头偏向对侧，可嘱病人抬头，可在超声图像上辨别其胸锁乳突肌后缘，胸锁乳突肌后缘中下1/3 交界处为辨认膈神经的大致体表位置，此处膈神经离开胸锁乳突肌后侧行至前斜角肌前部，很容易在超声图像上识别（图16-4）。确定膈神经的大致位置后，在病人体表做出标记，将超声线阵探头放置于标记处横断面上（图16-8B）。
超声图像上膈神经从胸锁乳突肌后方走出，位于前斜角肌表面（图16-3），膈神经在超声下显像为直径2~3mm的椭圆形低回声的单束状结构，周围包围着高回声的神经束膜。如果在此平面膈神经仍然太靠近臂丛神经，可向后侧及尾端方向追溯其走行远离臂丛。使用多普勒技术可轻易地识别颈内静脉，可帮助鉴别其邻近的膈神经（图16-9）。
另外，肿块、脓肿、肿瘤或者血管的分支可能混淆膈神经，应当注意鉴别。
到了这里，相信大家对膈神经都非常清晰了。有了这样的解剖空间感以及影像对照，以后在实施臂丛神经阻滞的时候，一定也能完美避开。另外，当我们有意去阻滞膈神经的时候也能游刃有余。
我们什么时候会去刻意阻滞膈神经？
当膈神经疼痛性疾病时或者顽固性呃逆时，可以考虑有针对性的进行膈神经阻滞。
很多时候，我们也时常受患者顽固性呃逆的困扰。要解决问题，就要找到原因。下表，列举了顽固性呃逆的原因：
《WALDMAN疼痛超声诊断图解》是国内外疼痛领域第一部超声诊断方面的巨著，是一部系统、全面介绍疼痛性疾病超声诊断方面的临床著作，收录了近2000张典型的超声图像及一些在临床工作中遇到的常见或罕见病理改变解剖图，包括骨骼肌肉系统及脊柱、周围神经系统的疾病。著者通过大量的超声图片、CT和MRI等影像资料及操作示意图，将疼痛相关疾病的解剖与超声解剖联系起来，让读者了解疾病状况下的组织结构和超声影像变化。大量的实战病例、超声图像以及处理方法，是鉴别以及治疗各种急慢性疼痛相关疾病的好帮手。在鉴别神经损伤领域，也成为不可多得的经典书籍。
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近日，金鸡奖颁奖典礼在厦门举办，很多明星都被邀请到厦门参加典礼了。大家除了关注奖项花落谁家外，还很关注众星们的造型。看到大家发出的精修照片，真的是百花齐放，不过看到被怼脸拍的生图之后，小8 忍不住想说，离开了打光和精修，明星的脸也暴露了人间真实。
1.高圆圆
在接受媒体采访的时候，高圆圆身穿黑色衣服，发型也只是梳了一个简单的丸子头，虽然在镜头面前高圆圆的状态很好，但是她的皱纹是真的太明显了，特别是眼尾纹，遮都遮不住。
2.苏有朋
除了高圆圆的皱纹藏不住之外，苏有朋的就更是一言难尽了，之前参加《披荆斩棘的哥哥》的时候，他的状态让人感觉他回到了30岁，但是这次的生图，一下子把他带到了50岁。满脸皱纹和油光，胡楂明显，而且脸上的妆都卡粉了。
3.baby
离婚后的baby可以说是专注工作了，这次出席活动，她的状态也十分在线，露肩分叉长裙，仙女范十足。不过接受采访时的怼脸拍，让她脸上的痘痘无处可藏，额头脸颊上都有痘痘。
4.毛晓彤
毛晓彤这次活动的服装还是很给力的，很凸显她的长处，不过脸上的油光却是有点太多了，而且能看出来瑕疵不少，有些小斑斑也没遮住，甚至有点卡粉了。
5.齐溪
齐溪给人的感觉就是霸气十足的御姐范，但是近距离一看，脸上的痘痘也是不少啊，而且毛孔粗大，小细纹都出来了，岁月的痕迹果然是藏不住的。
6.马苏
自从某璐做头发事件之后，马苏也是低调了很多，现在的她专注做一个好演员。这次出席活动，她的装扮也很低调，黑色露肩长裙，把她美美的锁骨展现了出来。不过最近她确实是胖了一点，脸都圆了，而且整个妆容很邋遢的感觉，油光满面，卡粉，让人感觉一点都不精致。
7.张小斐
这次金鸡奖活动，张小斐可以说又收获了一波人气，既活泼又大气，十分接地气。不过从现场生图还是可以看出一点点岁月的痕迹，小细纹还是要注意一下。但是总体来看保养的还是不错的。
8.徐娇
徐娇的少女感还是满满的，接受采访时，她还说自己现在还要兼顾学业，所以作品还不算高产。镜头里的她胶原蛋白十足，苹果机让她看起来很可爱，不过这个发型让她看起来老了十岁，卧蚕颜色有点暗啊，还是要好好休息。
9.王鹤棣
王鹤棣的状态非常好，不过面对镜头的时候很明显能看出来他的大小眼还有黑眼圈，还有一点点小痘痘，不过整体还是帅气的。
明星对这种怼脸原相机采访可以说是又爱又恨了，毕竟怼脸拍，很多瑕疵是藏不住的。不过我们也应该更多地关注他们的作品，而颜值则是加分项。
1.高圆圆
在接受媒体采访的时候，高圆圆身穿黑色衣服，发型也只是梳了一个简单的丸子头，虽然在镜头面前高圆圆的状态很好，但是她的皱纹是真的太明显了，特别是眼尾纹，遮都遮不住。
2.苏有朋
除了高圆圆的皱纹藏不住之外，苏有朋的就更是一言难尽了，之前参加《披荆斩棘的哥哥》的时候，他的状态让人感觉他回到了30岁，但是这次的生图，一下子把他带到了50岁。满脸皱纹和油光，胡楂明显，而且脸上的妆都卡粉了。
3.baby
离婚后的baby可以说是专注工作了，这次出席活动，她的状态也十分在线，露肩分叉长裙，仙女范十足。不过接受采访时的怼脸拍，让她脸上的痘痘无处可藏，额头脸颊上都有痘痘。
4.毛晓彤
毛晓彤这次活动的服装还是很给力的，很凸显她的长处，不过脸上的油光却是有点太多了，而且能看出来瑕疵不少，有些小斑斑也没遮住，甚至有点卡粉了。
5.齐溪
齐溪给人的感觉就是霸气十足的御姐范，但是近距离一看，脸上的痘痘也是不少啊，而且毛孔粗大，小细纹都出来了，岁月的痕迹果然是藏不住的。
6.马苏
自从某璐做头发事件之后，马苏也是低调了很多，现在的她专注做一个好演员。这次出席活动，她的装扮也很低调，黑色露肩长裙，把她美美的锁骨展现了出来。不过最近她确实是胖了一点，脸都圆了，而且整个妆容很邋遢的感觉，油光满面，卡粉，让人感觉一点都不精致。
7.张小斐
这次金鸡奖活动，张小斐可以说又收获了一波人气，既活泼又大气，十分接地气。不过从现场生图还是可以看出一点点岁月的痕迹，小细纹还是要注意一下。但是总体来看保养的还是不错的。
8.徐娇
徐娇的少女感还是满满的，接受采访时，她还说自己现在还要兼顾学业，所以作品还不算高产。镜头里的她胶原蛋白十足，苹果机让她看起来很可爱，不过这个发型让她看起来老了十岁，卧蚕颜色有点暗啊，还是要好好休息。
9.王鹤棣
王鹤棣的状态非常好，不过面对镜头的时候很明显能看出来他的大小眼还有黑眼圈，还有一点点小痘痘，不过整体还是帅气的。
明星对这种怼脸原相机采访可以说是又爱又恨了，毕竟怼脸拍，很多瑕疵是藏不住的。不过我们也应该更多地关注他们的作品，而颜值则是加分项。
Bling的画，（人生第一幅）
今晚啃着鸭锁骨和爸爸妈妈聊天，“昨天有四个00后解封之后从黑河回哈尔滨”在高速上走了…… 妈妈说这可是别人家的宝贝阿，父母都开开心心在家等着回去吃好吃的呢，确实，生命比我们想象中更脆弱！就想到胖妞生bling的时候，好多细节是我今天才知道的，他们那天没敢告诉我，怕我担心，长大以后我一定要告诉bling，他不会知道他妈妈生他的时候差点儿没命，也不会知道生他生了一下午！！更不会知道生个孩子还会下病危通知！！！ 幸好，现在一切都好！
越来越能感觉到每个年龄段都有每个年龄段的焦虑，小时候胖妞会因为bling说话晚焦虑，会因为他不拉粑焦虑，现在呢会因为孩子毛病多焦虑！！！
哈哈 这就是妈妈吧，这就是这个时代 太卷了！！他今天画了我估计我六岁才能画出来的画 我很开心，发个微博为他纪念，希望bling快乐长大 当个画家
今晚啃着鸭锁骨和爸爸妈妈聊天，“昨天有四个00后解封之后从黑河回哈尔滨”在高速上走了…… 妈妈说这可是别人家的宝贝阿，父母都开开心心在家等着回去吃好吃的呢，确实，生命比我们想象中更脆弱！就想到胖妞生bling的时候，好多细节是我今天才知道的，他们那天没敢告诉我，怕我担心，长大以后我一定要告诉bling，他不会知道他妈妈生他的时候差点儿没命，也不会知道生他生了一下午！！更不会知道生个孩子还会下病危通知！！！ 幸好，现在一切都好！
越来越能感觉到每个年龄段都有每个年龄段的焦虑，小时候胖妞会因为bling说话晚焦虑，会因为他不拉粑焦虑，现在呢会因为孩子毛病多焦虑！！！
哈哈 这就是妈妈吧，这就是这个时代 太卷了！！他今天画了我估计我六岁才能画出来的画 我很开心，发个微博为他纪念，希望bling快乐长大 当个画家
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