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阿托伐他汀作用之降低血尿酸
尿酸是人体内嘌呤核苷酸的分解代谢产物，正常情况下人体肾脏能够排出尿酸而维持尿酸在血液中的正常浓度水平，当人体嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少时可能导致血尿酸水平升高，通常情况下当血清尿酸水平>420 μmol/L（约7 mg/dL）时，定义为高尿酸血症。当血尿酸浓度过高而沉积在关节、组织时可引起痛风。痛风和高尿酸血症是同一疾病的两种不同的状态。近年来我国痛风和高尿酸血症发病率呈现明显上升和年轻化趋势[1]。
血脂紊乱是高尿酸血症和痛风患者常见的合并症，他汀类药物是临床上最常见的降低胆固醇的药物，同时还能降低心血管疾病和中风患者的发病率和死亡率，那么对于高胆固醇伴痛风或高尿酸血症的患者应该选用哪种他汀类的药物呢？
《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》指出，阿托伐他汀能够降低血尿酸水平，对于高胆固醇血症合并痛风或高尿酸血症患者，优先考虑使用阿托伐他汀[2]。
那么阿托伐他汀是如何降低血尿酸水平，不同剂量的阿托伐他汀降低尿酸的程度如何？对于慢性肾功能不全的患者有降低尿酸的作用吗？带着这些问题我们查阅了相关文献。现将文献结论分析总结如下：
文献一[3]：阿托伐他汀治疗可显著降低患者的血尿酸水平。
该研究纳入1600名患者，将其随机分为常规护理组与结构护理组。常规护理组患者由其医师按照标准进行常规治疗。结构护理组患者给予阿托伐他汀进行治疗，起始剂量为10mg/qd，如果患者的LDL水平未达标，将患者给药剂量每6周进行一次调整，给药剂量最高可增加到80mg/qd。然后对这两组患者的脂蛋白、血尿酸、血清肌酐水平、肌酐清除率：在基线、治疗第6周和之后每6个月进行一次评估，对纳入患者平均进行了3年的研究。
结果一：结构护理组患者血尿酸水平显著降低。
常规护理组患者基线、治疗48月后血尿酸水平分别为7.1±1.0mg/mL，7.3±1.1mg/mL，结构护理组患者基线、治疗48月后血尿酸水平分别为7.2±1.0mg/mL，6.6±0.9mg/mL。结构护理组患者血尿酸水平明显降低，常规护理组患者轻度升高。具体结果如下图(见图1)：
结果二：阿托伐他汀可逐渐降低患者血尿酸水平，直至正常水平。具体结果如下图(见图2)：
该实验得出结论：血尿酸水平是冠心病复发事件的独立预测因子。阿托伐他汀在降低患者血脂的同时，还可显著降低患者的血尿酸水平，从多方面降低冠心病的风险因素。
文献二[4]：阿托伐他汀（40mg/qd/po）能够降低血尿酸水平，其作用机制可能与其引起尿酸在近端小管的重吸收减少有关。
该研究纳入180名患者，将其随机分为2组，其中90名患者接受阿托伐他汀（40mg/qd/po）治疗，其余90名患者接受辛伐他汀（40mg/qd/po）治疗，在治疗开始时、治疗开始后的6周、12周随机抽取患者尿液样本测定肌酐、钠和尿酸值。阿托伐他汀组患者血尿酸的基线水平为5.6±1.7mg/dL，治疗6周、12周后血尿酸水平分别为5.0±1.5mg/dL、4.9±1.5mg/dL。辛伐他汀组基线血尿酸水平、治疗6周、12周血尿酸水平分别为 5.5±1.2mg/dL、5.5±1.3mg/dL、5.5±1.4mg/dL。辛伐他汀组与阿托伐他汀组都表现出很好的降脂作用，但辛伐他汀组患者血尿酸水平没有明显的变化，而阿托伐他汀组患者的血尿酸水平随着治疗时间的延长而逐渐降低，这一作用的机制可能与阿托伐他汀引起尿酸在近端小管的重吸收减少有关。此外，也有文献指出阿托伐他汀降低血尿酸的作用为6%-10%[5]。
文献三[6]：该文献表明对于慢性肾脏疾病患者，低剂量的阿托伐他汀（中位给药剂量为8.8±2.2 mg/qd）可以升高患者肾小球滤过率、降低血尿酸、可使血尿酸达到低于6.0 mg/mL的水平。
该研究纳入了29名慢性肾脏疾病患者（3期），阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的剂量分别为8.8±2.2 mg/d和2.7±0.7 mg/d。比较阿托伐他汀组及瑞舒伐他汀组给药前和给药后3个月患者TG、LDL-C、TC、SBP、DBP、SUA、eGFR的测量值，以及两组患者血尿酸水平降低于6.0 mg/dL的成功率。
结果1：阿托伐他汀组给药3月后肾小球滤过率明显升高，而瑞舒伐组给药后肾小球滤过率升高不明显。研究结果如下图：(见图3)
结果2：阿托伐他汀组给药3月后血尿酸水平显著下降，而瑞舒伐组给药后血尿酸水平下降不明显，具体研究结果如下图所示：(见图4)
结果3：阿托伐他汀组和瑞舒伐他汀组使患者血尿酸水平低于6.0 mg/dL的成功率分别为70%、20%。
该研究得出结论：对于出现中度肾功能衰竭相关的高尿酸血症和高脂血症并发症（如慢性肾脏疾病至少为3期）的患者，如果患者尿酸水平轻度升高，可能没有必要使用降低尿酸的药物，选择阿托伐他汀，对肾脏的保护作用和降低尿酸的作用就足够了。
总结
阿托伐他汀钙可以显著降低高尿酸血症患者的血尿酸水平，可使其达到6.0 mg/dL，其机制可能与阿托伐他汀钙减少尿酸在肾小管重吸收有关。高水平尿酸是冠心病患者的独立预测因子，阿托伐他汀可以在多个方面降低冠心病患者的风险因素。
对于慢性肾功能不全患者，低剂量的阿托伐他汀还有提高肾小球滤过率，保护肾功能的作用。证据充分，优先推荐用于高脂血症伴高尿酸血症或痛风患者，对于血尿酸轻度升高患者，可能无需使用降尿酸的药物，单独应用阿托伐他汀即可。瑞舒伐他汀也可能有一定的降低尿酸的作用[7]，但整体来说，证据不够充分，未发现辛伐他汀有降低血尿酸的作用。
参考文献：
[1]中华医学会.痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志,2020,19(4):293-303.
[2]高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J].中华内科杂志,2017,56(3):235-248.
[3]Athyros VG, Elisaf Met. (2004). Effect of statins versusuntreated dyslipidemia on serum uric acid levels in patients with coronaryheart disease: a subgroup analysis of the greek atorvastatin andcoronary-heart-disease evaluation (GREACE) study. American Journal of KidneyDiseases, 43(4), 589–599.
[4]Milionis HJ, Kakafika AI, Tsouli SG, et al. Effects of statintreatment on uric acid homeostasis in patients with primary hyperlipidemia[J].Prevention and Rehabilitation,2004,148:635-640.
[5]Susan J, Lee MD, Robert A,et al. NewDevelopments in Clinically Relevant Mechanisms and Treatment of Hyperuricemia[J].CurrentRheumatology Reports,2006, 8:224–230.
[6]Kose E, An T, Kikkawa A, et al.Effectson Serum Uric Acid by Difference of the Renal Protective Effects withAtorvastatin and Rosuvastatin in Chronic Kidney Disease Patients[J]. Biologicaland Pharmaceutical Bulletin, 2014,37(2), 226–231.
[7]Kargiotis, K.Resolution.on-alcoholic steatohepatitis byrosuvastatin monotherapy in patients with metabolic syndrome[J]. World Journal ofGastroenterology,2015, 21(25): 7860-7868.
作者简介
景 情 乌审旗人民医院主管药师，内蒙古鄂尔多斯市临床药学培训基地学员。
尿酸是人体内嘌呤核苷酸的分解代谢产物，正常情况下人体肾脏能够排出尿酸而维持尿酸在血液中的正常浓度水平，当人体嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少时可能导致血尿酸水平升高，通常情况下当血清尿酸水平>420 μmol/L（约7 mg/dL）时，定义为高尿酸血症。当血尿酸浓度过高而沉积在关节、组织时可引起痛风。痛风和高尿酸血症是同一疾病的两种不同的状态。近年来我国痛风和高尿酸血症发病率呈现明显上升和年轻化趋势[1]。
血脂紊乱是高尿酸血症和痛风患者常见的合并症，他汀类药物是临床上最常见的降低胆固醇的药物，同时还能降低心血管疾病和中风患者的发病率和死亡率，那么对于高胆固醇伴痛风或高尿酸血症的患者应该选用哪种他汀类的药物呢？
《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》指出，阿托伐他汀能够降低血尿酸水平，对于高胆固醇血症合并痛风或高尿酸血症患者，优先考虑使用阿托伐他汀[2]。
那么阿托伐他汀是如何降低血尿酸水平，不同剂量的阿托伐他汀降低尿酸的程度如何？对于慢性肾功能不全的患者有降低尿酸的作用吗？带着这些问题我们查阅了相关文献。现将文献结论分析总结如下：
文献一[3]：阿托伐他汀治疗可显著降低患者的血尿酸水平。
该研究纳入1600名患者，将其随机分为常规护理组与结构护理组。常规护理组患者由其医师按照标准进行常规治疗。结构护理组患者给予阿托伐他汀进行治疗，起始剂量为10mg/qd，如果患者的LDL水平未达标，将患者给药剂量每6周进行一次调整，给药剂量最高可增加到80mg/qd。然后对这两组患者的脂蛋白、血尿酸、血清肌酐水平、肌酐清除率：在基线、治疗第6周和之后每6个月进行一次评估，对纳入患者平均进行了3年的研究。
结果一：结构护理组患者血尿酸水平显著降低。
常规护理组患者基线、治疗48月后血尿酸水平分别为7.1±1.0mg/mL，7.3±1.1mg/mL，结构护理组患者基线、治疗48月后血尿酸水平分别为7.2±1.0mg/mL，6.6±0.9mg/mL。结构护理组患者血尿酸水平明显降低，常规护理组患者轻度升高。具体结果如下图(见图1)：
结果二：阿托伐他汀可逐渐降低患者血尿酸水平，直至正常水平。具体结果如下图(见图2)：
该实验得出结论：血尿酸水平是冠心病复发事件的独立预测因子。阿托伐他汀在降低患者血脂的同时，还可显著降低患者的血尿酸水平，从多方面降低冠心病的风险因素。
文献二[4]：阿托伐他汀（40mg/qd/po）能够降低血尿酸水平，其作用机制可能与其引起尿酸在近端小管的重吸收减少有关。
该研究纳入180名患者，将其随机分为2组，其中90名患者接受阿托伐他汀（40mg/qd/po）治疗，其余90名患者接受辛伐他汀（40mg/qd/po）治疗，在治疗开始时、治疗开始后的6周、12周随机抽取患者尿液样本测定肌酐、钠和尿酸值。阿托伐他汀组患者血尿酸的基线水平为5.6±1.7mg/dL，治疗6周、12周后血尿酸水平分别为5.0±1.5mg/dL、4.9±1.5mg/dL。辛伐他汀组基线血尿酸水平、治疗6周、12周血尿酸水平分别为 5.5±1.2mg/dL、5.5±1.3mg/dL、5.5±1.4mg/dL。辛伐他汀组与阿托伐他汀组都表现出很好的降脂作用，但辛伐他汀组患者血尿酸水平没有明显的变化，而阿托伐他汀组患者的血尿酸水平随着治疗时间的延长而逐渐降低，这一作用的机制可能与阿托伐他汀引起尿酸在近端小管的重吸收减少有关。此外，也有文献指出阿托伐他汀降低血尿酸的作用为6%-10%[5]。
文献三[6]：该文献表明对于慢性肾脏疾病患者，低剂量的阿托伐他汀（中位给药剂量为8.8±2.2 mg/qd）可以升高患者肾小球滤过率、降低血尿酸、可使血尿酸达到低于6.0 mg/mL的水平。
该研究纳入了29名慢性肾脏疾病患者（3期），阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的剂量分别为8.8±2.2 mg/d和2.7±0.7 mg/d。比较阿托伐他汀组及瑞舒伐他汀组给药前和给药后3个月患者TG、LDL-C、TC、SBP、DBP、SUA、eGFR的测量值，以及两组患者血尿酸水平降低于6.0 mg/dL的成功率。
结果1：阿托伐他汀组给药3月后肾小球滤过率明显升高，而瑞舒伐组给药后肾小球滤过率升高不明显。研究结果如下图：(见图3)
结果2：阿托伐他汀组给药3月后血尿酸水平显著下降，而瑞舒伐组给药后血尿酸水平下降不明显，具体研究结果如下图所示：(见图4)
结果3：阿托伐他汀组和瑞舒伐他汀组使患者血尿酸水平低于6.0 mg/dL的成功率分别为70%、20%。
该研究得出结论：对于出现中度肾功能衰竭相关的高尿酸血症和高脂血症并发症（如慢性肾脏疾病至少为3期）的患者，如果患者尿酸水平轻度升高，可能没有必要使用降低尿酸的药物，选择阿托伐他汀，对肾脏的保护作用和降低尿酸的作用就足够了。
总结
阿托伐他汀钙可以显著降低高尿酸血症患者的血尿酸水平，可使其达到6.0 mg/dL，其机制可能与阿托伐他汀钙减少尿酸在肾小管重吸收有关。高水平尿酸是冠心病患者的独立预测因子，阿托伐他汀可以在多个方面降低冠心病患者的风险因素。
对于慢性肾功能不全患者，低剂量的阿托伐他汀还有提高肾小球滤过率，保护肾功能的作用。证据充分，优先推荐用于高脂血症伴高尿酸血症或痛风患者，对于血尿酸轻度升高患者，可能无需使用降尿酸的药物，单独应用阿托伐他汀即可。瑞舒伐他汀也可能有一定的降低尿酸的作用[7]，但整体来说，证据不够充分，未发现辛伐他汀有降低血尿酸的作用。
参考文献：
[1]中华医学会.痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志,2020,19(4):293-303.
[2]高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J].中华内科杂志,2017,56(3):235-248.
[3]Athyros VG, Elisaf Met. (2004). Effect of statins versusuntreated dyslipidemia on serum uric acid levels in patients with coronaryheart disease: a subgroup analysis of the greek atorvastatin andcoronary-heart-disease evaluation (GREACE) study. American Journal of KidneyDiseases, 43(4), 589–599.
[4]Milionis HJ, Kakafika AI, Tsouli SG, et al. Effects of statintreatment on uric acid homeostasis in patients with primary hyperlipidemia[J].Prevention and Rehabilitation,2004,148:635-640.
[5]Susan J, Lee MD, Robert A,et al. NewDevelopments in Clinically Relevant Mechanisms and Treatment of Hyperuricemia[J].CurrentRheumatology Reports,2006, 8:224–230.
[6]Kose E, An T, Kikkawa A, et al.Effectson Serum Uric Acid by Difference of the Renal Protective Effects withAtorvastatin and Rosuvastatin in Chronic Kidney Disease Patients[J]. Biologicaland Pharmaceutical Bulletin, 2014,37(2), 226–231.
[7]Kargiotis, K.Resolution.on-alcoholic steatohepatitis byrosuvastatin monotherapy in patients with metabolic syndrome[J]. World Journal ofGastroenterology,2015, 21(25): 7860-7868.
作者简介
景 情 乌审旗人民医院主管药师，内蒙古鄂尔多斯市临床药学培训基地学员。
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