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【指南与共识】中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南
《甲亢指南与共识系列解读之十一：老年GD甲亢的管理》
一、年龄对甲亢诊断指标的影响
老年人下丘脑-垂体-甲状腺(HPT)轴的增龄性改变主要表现为：T4转化为T3减少，TT3、FT3水平下降而FT4水平轻度升高或保持不变，FT3/FT4比值降低，TSH水平升高。
年龄主要影响TSH参考范围上限值，40岁以上年龄每增加10岁，TSH参考范围上限升高0.3 mU/L。
我国的数据提示年龄>18岁，每升高10岁，TSH参考范围上限升高0.534 mU/L。
无年龄特异性参考范围时，建议采用成人参考范围诊断老年甲亢。
二、碘营养对老年甲亢患病率和病因构成的影响
碘营养状态是老年甲亢的患病率、病因构成的重要影响因素。
中国实行普遍食盐加碘政策20余年，临床甲亢和GD患病率随年龄增长显著降低，50岁以下分别为0.82%~0.85%和0.55%~0.59%，60~69岁分别为0.65%和0.46%，≥70岁为0.47%和0.28%。
老年临床甲亢患病率在碘缺乏地区高于普通成人。而在碘充足地区随增龄而下降，低于普通成人，其中65%~75%为轻度。
老年甲亢常见病因包括GD、TMNG和TA，其他少见病因包括垂体TSH瘤和滋养细胞层肿瘤及转移的分化型甲状腺癌。
碘充足地区老年人甲亢的病因主要是GD，碘缺乏地区老年人甲亢主要是TMNG。
碘致甲亢在老年人中常见，老年人使用含碘造影剂引起碘致甲亢的风险增大。6%~10%服用胺碘酮的患者会出现甲状腺毒症，在碘缺乏地区更易发生。
三、老年甲亢的临床特点
老年甲亢起病隐匿，缺乏典型的高代谢症候群。
心血管疾病相关症状常为首发和主要表现，如心悸、心房颤动、收缩压增高、脉压增宽、心力衰竭及在冠心病基础上诱发的心绞痛。
而疲劳、虚弱、烦躁、神志不清、痴呆和肌病等非特异性表现，常被误认为增龄性改变。
除体重减轻和呼吸急促外，大多数典型症状随年龄增长而减少。
老年淡漠型甲亢更常见，常表现为体重减轻、抑郁和躁动，缺乏交感神经兴奋的症状；可伴有疲倦、厌食、冷漠、认知功能减退和肌无力。老年甲亢可有非特异性表现，如虚弱、持续性呕吐、高钙血症等。
甲亢增加老年患者心血管疾病风险的同时还可导致老年人注意力减退、情绪和认知改变；增加老年人骨质疏松症和骨折风险。
四、老年甲亢的综合评估
老年人在衰老基础上常并存多种其他慢病、老年综合征，常接受多种药物治疗，这些因素均会影响其健康状态。
五、老年甲亢的治疗选择
对于病情较轻且无心脏并发症的老年GD甲亢患者，首选ATDs治疗。
对于生存期有限的老年TMNG患者，或者不能遵守辐射防护的患者，可长期服ATDs药物维持治疗。
静息心率超过90次/min或合并心血管疾病的老年患者，推荐β-受体阻滞剂治疗。
老年甲亢患者甲状腺激素升高程度通常较轻，而ATDs不良反应与剂量相关，建议ATDs起始剂量不宜过高。
MMI每天总量5~20 mg口服或PTU每天总量50~300 mg分次口服。治疗过程中应密切关注ATDs的不良反应，对于存在认知障碍的患者应与家属或监护人签署书面知情同意书。
ATDs治疗疗程通常为18~24个月。
虽然meta分析显示相对于年轻患者，老年患者ATDs治疗缓解率高、复发率低。
但停用ATDs后甲亢复发率仍达40%~60%。为了避免甲亢复发导致的心血管不良反应，针对衰弱、复发、不接受碘131治疗或存在甲状腺手术禁忌证者，小剂量ATDs长期维持治疗能有效控制甲状腺功能，且耐受性良好。
老年甲亢伴有心房颤动、快速型心律失常、心力衰竭等心脏病，或TMNG和TA，首选碘131治疗。
手术不作为老年甲亢患者的首选治疗方案，但当巨大甲状腺肿有压迫症状、怀疑合并恶性结节或合并原发性甲状旁腺功能亢进症时应选择手术治疗。
六、老年GD甲亢的131I治疗
碘131治疗尤其适用于老年患者，特别是伴有心血管疾病者。
禁忌证为确诊或可疑有甲状腺癌的患者。
碘131治疗前的低碘饮食要求与成人相同。
因老年GD患者常伴有心血管疾病或其他合并症，在碘131治疗后存在短期甲状腺毒症加重的风险，如无用药禁忌，所有老年GD患者在碘131治疗前宜使用β-受体阻滞剂。
七、老年GD甲亢的手术治疗
老年GD患者的术前准备同一般患者，ATDs控制症状后口服碘剂7~10 d，特殊情况时(如对ATDs存在严重不良反应等)可参考成人快速术前准备；术前应注意CGA及改善全身各系统功能，对可疑合并甲状腺癌患者应行细针穿刺细胞学检查(FNA)确诊。
应由经验丰富的外科医师实施全甲状腺或近全甲状腺切除术，甲状腺手术范围尽可能彻底，避免甲亢复发。
术后须终身行LT4替代治疗。
八、老年亚临床甲亢患者治疗与随访
老年患者明确SH诊断后，需依据TSH水平、合并症、病因及高代谢症候群等进一步评估是否需要治疗。
TSH持续<0.1 mU/L，或年龄≥65岁，或有合并症(心脏病高危因素、心脏病患者、骨质疏松、未接受雌激素或双膦酸盐治疗的绝经妇女)及有甲亢症状的SH个体都应接受治疗。
治疗原则应基于病因且与临床甲亢相同。
SH的治疗目标是使患者甲状腺功能恢复正常，TSH达相应年龄段目标范围内的水平，降低心血管事件和骨折等风险，高代谢症候群、骨密度及TSH位于年龄特异性范围等可作为终点事件参与评估治疗效果。
存在SH并发症高风险的患者，应在2~6周内复查TSH和FT4。对于其他患者，在开始治疗前3~6个月复查血清TSH值以明确其是否为持续性降低很重要。
小部分老年患者尽管有持续性的低TSH，当血清FT4和TT3位于正常值范围的下半区间时，可暂不治疗，观察随访。
【指南与共识】中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南
《甲亢指南与共识系列解读之十一：老年GD甲亢的管理》
一、年龄对甲亢诊断指标的影响
老年人下丘脑-垂体-甲状腺(HPT)轴的增龄性改变主要表现为：T4转化为T3减少，TT3、FT3水平下降而FT4水平轻度升高或保持不变，FT3/FT4比值降低，TSH水平升高。
年龄主要影响TSH参考范围上限值，40岁以上年龄每增加10岁，TSH参考范围上限升高0.3 mU/L。
我国的数据提示年龄>18岁，每升高10岁，TSH参考范围上限升高0.534 mU/L。
无年龄特异性参考范围时，建议采用成人参考范围诊断老年甲亢。
二、碘营养对老年甲亢患病率和病因构成的影响
碘营养状态是老年甲亢的患病率、病因构成的重要影响因素。
中国实行普遍食盐加碘政策20余年，临床甲亢和GD患病率随年龄增长显著降低，50岁以下分别为0.82%~0.85%和0.55%~0.59%，60~69岁分别为0.65%和0.46%，≥70岁为0.47%和0.28%。
老年临床甲亢患病率在碘缺乏地区高于普通成人。而在碘充足地区随增龄而下降，低于普通成人，其中65%~75%为轻度。
老年甲亢常见病因包括GD、TMNG和TA，其他少见病因包括垂体TSH瘤和滋养细胞层肿瘤及转移的分化型甲状腺癌。
碘充足地区老年人甲亢的病因主要是GD，碘缺乏地区老年人甲亢主要是TMNG。
碘致甲亢在老年人中常见，老年人使用含碘造影剂引起碘致甲亢的风险增大。6%~10%服用胺碘酮的患者会出现甲状腺毒症，在碘缺乏地区更易发生。
三、老年甲亢的临床特点
老年甲亢起病隐匿，缺乏典型的高代谢症候群。
心血管疾病相关症状常为首发和主要表现，如心悸、心房颤动、收缩压增高、脉压增宽、心力衰竭及在冠心病基础上诱发的心绞痛。
而疲劳、虚弱、烦躁、神志不清、痴呆和肌病等非特异性表现，常被误认为增龄性改变。
除体重减轻和呼吸急促外，大多数典型症状随年龄增长而减少。
老年淡漠型甲亢更常见，常表现为体重减轻、抑郁和躁动，缺乏交感神经兴奋的症状；可伴有疲倦、厌食、冷漠、认知功能减退和肌无力。老年甲亢可有非特异性表现，如虚弱、持续性呕吐、高钙血症等。
甲亢增加老年患者心血管疾病风险的同时还可导致老年人注意力减退、情绪和认知改变；增加老年人骨质疏松症和骨折风险。
四、老年甲亢的综合评估
老年人在衰老基础上常并存多种其他慢病、老年综合征，常接受多种药物治疗，这些因素均会影响其健康状态。
五、老年甲亢的治疗选择
对于病情较轻且无心脏并发症的老年GD甲亢患者，首选ATDs治疗。
对于生存期有限的老年TMNG患者，或者不能遵守辐射防护的患者，可长期服ATDs药物维持治疗。
静息心率超过90次/min或合并心血管疾病的老年患者，推荐β-受体阻滞剂治疗。
老年甲亢患者甲状腺激素升高程度通常较轻，而ATDs不良反应与剂量相关，建议ATDs起始剂量不宜过高。
MMI每天总量5~20 mg口服或PTU每天总量50~300 mg分次口服。治疗过程中应密切关注ATDs的不良反应，对于存在认知障碍的患者应与家属或监护人签署书面知情同意书。
ATDs治疗疗程通常为18~24个月。
虽然meta分析显示相对于年轻患者，老年患者ATDs治疗缓解率高、复发率低。
但停用ATDs后甲亢复发率仍达40%~60%。为了避免甲亢复发导致的心血管不良反应，针对衰弱、复发、不接受碘131治疗或存在甲状腺手术禁忌证者，小剂量ATDs长期维持治疗能有效控制甲状腺功能，且耐受性良好。
老年甲亢伴有心房颤动、快速型心律失常、心力衰竭等心脏病，或TMNG和TA，首选碘131治疗。
手术不作为老年甲亢患者的首选治疗方案，但当巨大甲状腺肿有压迫症状、怀疑合并恶性结节或合并原发性甲状旁腺功能亢进症时应选择手术治疗。
六、老年GD甲亢的131I治疗
碘131治疗尤其适用于老年患者，特别是伴有心血管疾病者。
禁忌证为确诊或可疑有甲状腺癌的患者。
碘131治疗前的低碘饮食要求与成人相同。
因老年GD患者常伴有心血管疾病或其他合并症，在碘131治疗后存在短期甲状腺毒症加重的风险，如无用药禁忌，所有老年GD患者在碘131治疗前宜使用β-受体阻滞剂。
七、老年GD甲亢的手术治疗
老年GD患者的术前准备同一般患者，ATDs控制症状后口服碘剂7~10 d，特殊情况时(如对ATDs存在严重不良反应等)可参考成人快速术前准备；术前应注意CGA及改善全身各系统功能，对可疑合并甲状腺癌患者应行细针穿刺细胞学检查(FNA)确诊。
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