#闲时说检验#
我感觉你们还是对过敏原感兴趣多一点点。
但我今天准备聊聊湿疹（严重者称特应性皮炎），这也是一种过敏性疾病。当然，这是皮肤科的专长，我只能从检验科和临床免疫的角度去简单说说我的认识。
湿疹，典型的表现是患处发红，干燥，痒，逐渐出现脱皮、增厚等情况。如果发作得较为严重，患处潮湿、渗液也常见。应该说湿疹的病因还不完全清楚，并且，小孩子得的湿疹从免疫学特征上看，和成年人的还不太一样，成年人所涉及的炎症反应更复杂。但目前公认，皮肤产生的2型免疫应答（与过敏高度相关的免疫模式）是湿疹发生的核心步骤。
湿疹的第一步通常是皮肤屏障的受损。这个“受损”相当含糊，但通常指的是皮肤的保湿功能减弱了，水分流失。所以，无论是小孩子还是成年人，为湿疹做的第一件事就是涂保湿，涂隔离霜。但是我个人感觉……我给身边有湿疹的朋友同事强调保湿的时候，大家都非常一致，“我们一天涂好几次，一点儿用没有”[允悲]
这件事原因有很多，比如，湿疹作为一个慢性炎症，恢复过程显然不可能很快；湿疹除了皮肤的保湿功能变差，内禀的过敏性炎症反应需要一定的时间减缓，涂保湿只是减少了外界进一步刺激的过程，而没有直接干预现有的炎症。此外，有相当一部分患者，湿疹病变和皮肤上的金葡菌形成了互相促进的恶性循环，如果已经超出皮肤自行调节的限度，做保湿是无法规避金葡菌的持续刺激。对于一些罕见病因导致的湿疹（如抗体缺陷类IEI），那就更要多方面考虑原因了（既有体内2型免疫失衡的因素，也常见金葡过度生长刺激）。
湿疹的进阶治疗有不少选择，最常见的是各种外用糖皮质激素，以及其他不同机制的免疫抑制剂，以求根据患者需要抑制免疫反应。用药不是我的专业内容，所以不能指手画脚。但必须强调的是，对绝大多数患者来说，最实用的仍是这一类经典药物。以下是我由于个人趣味所想要谈到的一些新进展。
最近两年，由于免疫学研究的深入和成果转化，一些新的药物逐渐应用到临床。最典型的两个是度普利尤单抗（达必妥）和JAK抑制剂（如，乌帕替尼、巴瑞替尼）。这两个药物几乎完全是基于“湿疹（特应性皮炎）由2型免疫反应驱动”的学说应用到临床的，效果卓著。传统的免疫抑制剂，如外用糖皮质激素，或环孢素、他克莫司外涂，都会在不同程度上抑制患者对病原微生物的抵抗力，因为它们在抑制T淋巴细胞的功能方面是不具备方向上的特异性的。我们临床上最关注的三个辅助性T细胞亚群，Th1，Th2和Th17，各自主导了不同类型的免疫反应。一般地，Th1亚群和抗病毒、胞内菌（如结核分枝杆菌）应答高度关联，并和一些相似的病理生理过程（如SLE的发病）密切相关；Th2亚群主要针对抗寄生虫和引发过敏的免疫应答，负责令身体产生IgE，募集嗜酸性粒细胞等；而Th17亚群更多关联于对抗胞外菌引起的感染（如金葡菌感染）和多种自身免疫病（如银屑病）。这三个主要的细胞亚群在活动趋势上存在一定的关联和制衡。
如果我们把糖皮质激素和度普利尤单抗放在一起比较，会注意到前者对B淋巴细胞和T淋巴细胞都有抑制作用，且对T淋巴细胞的各亚群没有选择性（此外还有些多系统的副作用）；度普利尤单抗在设计之初就被仔细地选择为只结合IL-4α亚基这一Th2亚群发挥作用的关键信号通路的主要分子基础，因此不干扰正常的体液免疫和Th1、Th17的活动。这使得它在清除皮损、缓解瘙痒等方面高效而且专一。当然，可以预见的，达必妥目前还是一个非常昂贵的药物，国内也只有一部分较大规模的皮肤科会为常规治疗无效、皮损严重、生活质量严重受损的患者开具——好消息是赛诺菲推广力度非常大，希望在国内延续其强势地位——坏消息是多数省份没有进医保。（机制图片来自Lázaro-Sastre, M., García-Sánchez, A., Gómez-Cardeñosa, A. et al. Dupilumab in Atopic Dermatitis. Curr Treat Options Allergy 6, 211–225 (2019). ）顺便说一句，笔者所在的单位最近也可以打Dupilumab了，因为今年二月国家批准其用于6-12岁儿童AD治疗。
而如果读者仔细观察本文的配图，可以注意到，IL-4和IL-13这两个2型免疫应答关键细胞因子要想发挥作用，必须通过细胞内JAK激酶的信号转导作用（主要是JAK1，JAK2、JAK3和TYK2也有不同程度参与，但它们对抗感染也有重要作用）。因此，靶向JAK激酶的药物成为了抑制2型免疫应答的新选择，这也是巴瑞替尼和乌帕替尼对特应性皮炎患者起效的基本原理。当然，在图中看，要想最大限度保留正常的抗病毒、抗细菌感染信号传导，应该只抑制JAK1，保留JAK2、JAK3和TYK2的活性。因此，像芦可替尼这样侧重其对JAK2抑制作用的药物不太适合AD治疗，而对JAK1作用较强的巴瑞替尼和针对JAK1设计的乌帕替尼会更合适。综合各方面的考虑，国内目前只为特应性皮炎患者批了乌帕替尼（艾伯维的瑞福，Rinvoq）。
拉拉杂杂说了这么多，希望对读者了解湿疹（特应性皮炎，AD）有帮助吧。
#闲时说检验#
我感觉你们还是对过敏原感兴趣多一点点。
但我今天准备聊聊湿疹（严重者称特应性皮炎），这也是一种过敏性疾病。当然，这是皮肤科的专长，我只能从检验科和临床免疫的角度去简单说说我的认识。
湿疹，典型的表现是患处发红，干燥，痒，逐渐出现脱皮、增厚等情况。如果发作得较为严重，患处潮湿、渗液也常见。应该说湿疹的病因还不完全清楚，并且，小孩子得的湿疹从免疫学特征上看，和成年人的还不太一样，成年人所涉及的炎症反应更复杂。但目前公认，皮肤产生的2型免疫应答（与过敏高度相关的免疫模式）是湿疹发生的核心步骤。
湿疹的第一步通常是皮肤屏障的受损。这个“受损”相当含糊，但通常指的是皮肤的保湿功能减弱了，水分流失。所以，无论是小孩子还是成年人，为湿疹做的第一件事就是涂保湿，涂隔离霜。但是我个人感觉……我给身边有湿疹的朋友同事强调保湿的时候，大家都非常一致，“我们一天涂好几次，一点儿用没有”[允悲]
这件事原因有很多，比如，湿疹作为一个慢性炎症，恢复过程显然不可能很快；湿疹除了皮肤的保湿功能变差，内禀的过敏性炎症反应需要一定的时间减缓，涂保湿只是减少了外界进一步刺激的过程，而没有直接干预现有的炎症。此外，有相当一部分患者，湿疹病变和皮肤上的金葡菌形成了互相促进的恶性循环，如果已经超出皮肤自行调节的限度，做保湿是无法规避金葡菌的持续刺激。对于一些罕见病因导致的湿疹（如抗体缺陷类IEI），那就更要多方面考虑原因了（既有体内2型免疫失衡的因素，也常见金葡过度生长刺激）。
湿疹的进阶治疗有不少选择，最常见的是各种外用糖皮质激素，以及其他不同机制的免疫抑制剂，以求根据患者需要抑制免疫反应。用药不是我的专业内容，所以不能指手画脚。但必须强调的是，对绝大多数患者来说，最实用的仍是这一类经典药物。以下是我由于个人趣味所想要谈到的一些新进展。
最近两年，由于免疫学研究的深入和成果转化，一些新的药物逐渐应用到临床。最典型的两个是度普利尤单抗（达必妥）和JAK抑制剂（如，乌帕替尼、巴瑞替尼）。这两个药物几乎完全是基于“湿疹（特应性皮炎）由2型免疫反应驱动”的学说应用到临床的，效果卓著。传统的免疫抑制剂，如外用糖皮质激素，或环孢素、他克莫司外涂，都会在不同程度上抑制患者对病原微生物的抵抗力，因为它们在抑制T淋巴细胞的功能方面是不具备方向上的特异性的。我们临床上最关注的三个辅助性T细胞亚群，Th1，Th2和Th17，各自主导了不同类型的免疫反应。一般地，Th1亚群和抗病毒、胞内菌（如结核分枝杆菌）应答高度关联，并和一些相似的病理生理过程（如SLE的发病）密切相关；Th2亚群主要针对抗寄生虫和引发过敏的免疫应答，负责令身体产生IgE，募集嗜酸性粒细胞等；而Th17亚群更多关联于对抗胞外菌引起的感染（如金葡菌感染）和多种自身免疫病（如银屑病）。这三个主要的细胞亚群在活动趋势上存在一定的关联和制衡。
如果我们把糖皮质激素和度普利尤单抗放在一起比较，会注意到前者对B淋巴细胞和T淋巴细胞都有抑制作用，且对T淋巴细胞的各亚群没有选择性（此外还有些多系统的副作用）；度普利尤单抗在设计之初就被仔细地选择为只结合IL-4α亚基这一Th2亚群发挥作用的关键信号通路的主要分子基础，因此不干扰正常的体液免疫和Th1、Th17的活动。这使得它在清除皮损、缓解瘙痒等方面高效而且专一。当然，可以预见的，达必妥目前还是一个非常昂贵的药物，国内也只有一部分较大规模的皮肤科会为常规治疗无效、皮损严重、生活质量严重受损的患者开具——好消息是赛诺菲推广力度非常大，希望在国内延续其强势地位——坏消息是多数省份没有进医保。（机制图片来自Lázaro-Sastre, M., García-Sánchez, A., Gómez-Cardeñosa, A. et al. Dupilumab in Atopic Dermatitis. Curr Treat Options Allergy 6, 211–225 (2019). ）顺便说一句，笔者所在的单位最近也可以打Dupilumab了，因为今年二月国家批准其用于6-12岁儿童AD治疗。
而如果读者仔细观察本文的配图，可以注意到，IL-4和IL-13这两个2型免疫应答关键细胞因子要想发挥作用，必须通过细胞内JAK激酶的信号转导作用（主要是JAK1，JAK2、JAK3和TYK2也有不同程度参与，但它们对抗感染也有重要作用）。因此，靶向JAK激酶的药物成为了抑制2型免疫应答的新选择，这也是巴瑞替尼和乌帕替尼对特应性皮炎患者起效的基本原理。当然，在图中看，要想最大限度保留正常的抗病毒、抗细菌感染信号传导，应该只抑制JAK1，保留JAK2、JAK3和TYK2的活性。因此，像芦可替尼这样侧重其对JAK2抑制作用的药物不太适合AD治疗，而对JAK1作用较强的巴瑞替尼和针对JAK1设计的乌帕替尼会更合适。综合各方面的考虑，国内目前只为特应性皮炎患者批了乌帕替尼（艾伯维的瑞福，Rinvoq）。
拉拉杂杂说了这么多，希望对读者了解湿疹（特应性皮炎，AD）有帮助吧。
#闲时说检验#
“有没人会来你救”是 一好句有力量的话
“ on noe si coimng 背”后逻的辑是：没有人会帮来你生把活变得更 好只有你对你的生命全完的负，责 it’ sal lup to yo u.
确定n oon eis comnig 是给你自己最大的确定。性因除为了你自 己你对世界的其他部分不是具有完全控的制力的、而当你接受了没“有人会”来但“我有全部的我自己”的时 候大概率的行为就会变成“行”动 去改变 去下放 去变更好
你永也远不会孤单
因为比相世界上的任人何 永你远有一个最有力的量 永远不退会场的支持者 那就是你自己。
“ on noe si coimng 背”后逻的辑是：没有人会帮来你生把活变得更 好只有你对你的生命全完的负，责 it’ sal lup to yo u.
确定n oon eis comnig 是给你自己最大的确定。性因除为了你自 己你对世界的其他部分不是具有完全控的制力的、而当你接受了没“有人会”来但“我有全部的我自己”的时 候大概率的行为就会变成“行”动 去改变 去下放 去变更好
你永也远不会孤单
因为比相世界上的任人何 永你远有一个最有力的量 永远不退会场的支持者 那就是你自己。
【雀魂反思笔记002】
【问题】
图1：手上有中一对，后付碰中之后可以快速听牌，而且感觉9索很难再进张，所以没忍住碰了9S，后面永远没人打中了，永远听不了牌。实际上两向听的牌，进张非常多，最坏情况下就是听2、4、6P里面的坎张立直，但也比碰9S胡率高、打点高。
图2：问题是一样的。早巡感觉牌型做断幺九特别快，所以8P一出来又忍不住碰了，做个垃圾断幺九。实际上，这种牌完全可以等门清，中巡不进张再考虑副露都可以。
【反思】
副露前三思。两向听且进张良好的时候，90%以上等立直，不再随便副露。早巡牌型好的时候，即便可以快速断幺九，也尽量不要太快副露（除非AL微差急需结束）。
【问题】
图1：手上有中一对，后付碰中之后可以快速听牌，而且感觉9索很难再进张，所以没忍住碰了9S，后面永远没人打中了，永远听不了牌。实际上两向听的牌，进张非常多，最坏情况下就是听2、4、6P里面的坎张立直，但也比碰9S胡率高、打点高。
图2：问题是一样的。早巡感觉牌型做断幺九特别快，所以8P一出来又忍不住碰了，做个垃圾断幺九。实际上，这种牌完全可以等门清，中巡不进张再考虑副露都可以。
【反思】
副露前三思。两向听且进张良好的时候，90%以上等立直，不再随便副露。早巡牌型好的时候，即便可以快速断幺九，也尽量不要太快副露（除非AL微差急需结束）。
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