牙本质龋的处置和龋齿检测剂

荒岡大辅，保坂啓一，中島正俊

前言

当龋蚀引发的脱矿到达釉牙本质界（DEJ）时，细菌开始侵入牙本质小管，同时脱矿沿着 DEJ 侧向扩展，导致无基釉的形成。失去支持的无基釉发生破裂折断后，龋齿向牙本质深部进一步扩散。侵入牙本质小管内的细菌产生的酸，使牙本质脱矿和软化，以及产生分解酶使牙本质基质中的有机成分溶解，从而导致牙本质的崩坏，形成龋洞。

齲洞下方以及周围牙本质可见细菌侵入，与健全牙本质相比，软化、着色、被泛称为牙本质龋（图 1）。因此，在作为感染病变的牙本质龋的处置中，首先应该考虑的是病变部位的 “无菌化” ，最明确的无菌处置是 “去除被感染的部分” 。

1、龋坏牙本质外层（感染牙本质）和龋坏牙本质内层

龋坏造成的牙本质组织病理学变化，被分为 6 层：多菌层、少菌层、前锋菌层、混浊层、透明层、反应层，但在临床上很难辨别和以此为标准进行切削去龋。

根据総山孝雄（Fusayama）等在 20 世纪 70 年代大量形态学及生物化学的研究，龋坏牙本质分为性状不同的两层，即确认了有细菌感染高度脱矿、软化的龋牙本质外层和中度脱矿、软化但没有细菌感染的龋牙本质内层。另外，龋牙本质外层中的胶原纤维分子间的架桥结构发生了不可逆的变性、崩坏而无法再矿化。而龋牙本质内层的胶原纤维横纹结构没有被破坏，只发生了可逆性的变性，横纹结构为羟基磷灰石晶体提供了成长空间，使生理性的再矿化成为可能（表 1 和图 2）。对这两层的诊断、鉴别在临床上非常重要。由此至今，在牙本质龋的处置中，应该只去除龋坏牙本质外层（细菌感染层），对虽有软化、化学变性，但保留没有细菌感染且可再矿化的龋牙本质内层，这种龋齿牙本质处置法在世界范围内被广泛接受。

此外，最近特别提及保留龋牙本质内层包含的透明层的重要性。虽然龋透明层中的管间牙本质有中度脱矿、软化，但牙本质小管内出现的结晶性无机沉淀物，封锁了牙本质小管（图 3）。健全牙本质中，牙本质小管内充满牙本质小管液，因其与周围管间牙本质折射率的差异，入射光被折射、反射后呈现黄白色。而在龋透明层中沉淀的无机物，使牙本质小管与管间牙本质间的折射率差异减小，光线透过后，在牙齿的薄切片上呈透明状（图 4）。

牙本质小管被认为是刺激的传输路径，由于龋透明层的存在，从龋洞到牙髓的刺激传输路径因而被阻断。换言之，在龋透明层外侧的磨削操作，其刺激不会传递到牙髓。相反，如果去除了龋蚀透明层，进入健全牙本质，就会打开被阻断的刺激传导通路。因此，如果磨削超越了龋透明层，就会引发术中疼痛，更增加了术后疼痛的风险性。应称之为自然防御层的透明层，绝对有尽力保存的必要。

然而，在去除感染牙本质的过程中，对于透明层是否展现在窝洞底，尽管可见一点点淡糖果色（图 5），但是由于没有从窝洞内向外的透过光线，透明层的确认是非常困难的。

2、去除感染牙本质的临床指标（龋齿检测剂）

研究表明，牙本质龋最初从软化开始，然后着色，最后是细菌入侵。因此，如果去除所有软化和着色组织，虽然可以完全去除感染部分，但过度地磨削，会丧失作为自然防御的透明层。另外，龋蚀牙本质的硬度与着色程度因年龄、牙齿种类和牙位以及龋病的发展过程（急性和慢性）等差异而有显著的区别（图 6）。所以，仅以硬度和着色为指标的去除方法欠缺准确性和客观性。

総山孝雄（Fusayama）等研发了用于临床识别龋齿牙本质内层和外层的龋齿检测剂，配合以齿科粘接性复合树脂材料的修复，提倡牙体保存性修复法，这是现在被世界范围内广泛接受的龋病治疗的微创（MI）理念的基石。

近年来，已开发来应用激光荧光强度测量的龋齿诊断仪 DIAGNOdenti ，利用其检测数据可以对龋齿的发展经过进行客观的评价。然而，很难通过其数据来识别龋坏牙本质内层和外层。目前为止，通过龋齿检测剂的染色，选择性地去除龋坏牙本质外层的方法是可信赖的、再现性最高的临床实用指标。

総山孝雄（Fusayama）等研发的龋齿检测剂（1%酸性红丙二醇溶液：Caries Detector；可乐丽则武齿科；图 7)，仅对龋坏牙本质外层（感染牙本质）染色，作为磨削的直观指标，首次实现了感染牙本质的选择性去除。然而，在实际临床中，向龋洞内滴入一次龋齿检测剂，无法使应该去除的龋坏牙本质外层完全染色，需要重复多次染色检查和磨削操作。

另外，在反复地染色、磨削去除龋坏牙本质外层的过程中，龋洞底部的红染逐渐由红色 一 粉色 一 淡粉方向渐渐变化，染色区与不染色区之间的边界不明确（图 8)。根据最近的报告显示，淡粉染色区没有确认到细菌的存在，无须完全磨除到不染色区，在淡粉染色区就可以停止切削的方法逐渐成为一个定论。相反，以龋齿检测剂为指标，反复对染色区进行彻底磨除，经常会发生过度切削，因为继发性牙本质也会被染成浅浅的淡粉色，继续磨削可能导致露髓。

另一方面，如果在淡粉染色区直接进行复合树脂充填，充填后该部位的复合树脂修复体会呈现些许淡粉色。因此，在使用 Caries Detector 确认感染牙本质去除的时候，没有细菌存在的淡粉染色区也被强制性地磨除。所以，龋齿检测剂（1%酸性红丙二醇溶液：Caries Detector；可乐丽则武齿科）很难成为去除感染牙本质的最终确认手段。

关于龋齿检测剂（Caries Detector）对龋坏牙本质外层染色的机制，在総山孝雄教授等的研究中，龋齿检测剂染色之所以能在龋齿牙断面上明确区分龋坏牙本质内层和外层，提示与龋齿造成的牙本质胶原纤维（胶原纤维分子间架桥结构遭到了不可逆性的破坏）的暴露有关。然而，与龋齿检测剂对龋齿牙断面的染色相比，在龋洞底部不断重复地染色、磨削操作会使更深处的组织被染色，有人指出龋齿检测剂对龋坏牙本质的染色是色素侵入了疏松的组织结构。最近，由于龋齿检测剂溶剂的分子量和运动黏度发生了改变，对龋坏牙本质的染色区域也发生变化，关于这些龋齿检测剂的染色机制，易受龋坏造成的无机成分丧失随之空隙增大的影响。

现在，染色性能得到改善的新的龋齿检测剂（Caries Check，日本齿科药品）已经上市（图 9）。Caries Check 是把溶剂从丙二醇替换成拥有大分子量的聚丙二醇，降低对龋坏牙本质的色素渗透性，被 Caries Detector 染成淡粉色的区域不再被染色（图 10)。虽然龋齿区域的染色是渐变的，但可以去除所有 Caries Checkl 的着色区域（包括淡粉染色区），Caries Check 可以视为临床上龋坏牙本质外层的最终去除指标。

另一方面，因为 Caries Check 对龋坏牙本质的色素渗透性低，对感染牙本质的单次染色深度减小，染色 -- 磨除操作的重复次数相对增加。但是，适当的窝洞扩大、事先清除明显软化和着色的感染牙本质，可以在一定程度上缩短磨削时间。

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小雪至，天渐寒。中医讲究四时养生，小雪节气的到来，不仅意味着气候的变化，还提醒我们的日常起居和养生方式，也应随气候的变化而改变。
小雪节气要防病
1.防治呼吸道疾病
小雪节气，气候寒冷，空气干燥，正是细菌和病毒活动频繁的时候。在这种情况下，体质较差和老年人群的呼吸道黏膜更容易受到刺激，如此一来，身体对抗细菌的能力将大幅下降，从而导致呼吸道被疾病盯上，容易患上感冒、流感等疾病。
这两类人群要适当多喝水，让鼻黏膜保持湿润，能有效抵御病毒的入侵。同时要谨防湿冷，中医认为“脾喜燥恶湿”，内外相因，人体如果被外湿侵袭，外湿也会阻碍脾的运化，导致人体湿气加重。
此外，还要少吃火锅、烤羊排等辛辣助热之品。如想补体可多选一些清润的食物，比如萝卜丝豆腐鲫鱼汤，选用滋阴降火的石斛、玉竹来烧汤等。
同时，还应适当开窗通风，以保持室内的空气流通，远离干燥和流感。
2.防治心血管疾病
老年人对寒冷刺激的适应性相对较差，因此也是心绞痛等心血管疾病的高发期。天气寒冷会使人的血管收缩，血压增高，供血不足，因此容易出现心率失常、心绞痛、心梗等严重后果。
这一时节老年人一定要注意气温的变化，根据气温更换衣物，给身体保暖，避免身体被寒冷侵袭。如果出现心胸憋闷、呼吸困难等异常症状时，就一定要警惕起来！
有心血管疾病的患者，平时一定要坚持服用药物。同时，要避免吸烟喝酒，饮食上以清淡为主，少盐，忌吃高脂肪的食物，不吃刺激性食物。主食以各种谷类为主，如大米、玉米、面条、燕麦等等。
小雪节气勿忘补肾
春生夏长秋收冬藏，冬季人体阳气闭藏，新陈代谢相应较低，主要依靠“肾的功能”来发挥作用，以保证生命活动适应自然界变化。
中医认为，冬季肾脏当令，色黑则能入肾。孙思邈在《修养法》中云：“宜减辛苦，宜养肾气。”冬季则应当以保养肾脏为主，宜吃益肾食品，如腰果、芡实、山药、栗子、核桃、白果等。黑色入肾，黑色食物如黑芝麻、黑豆、黑米、黑枣、黑木耳等，也都有很好的补肾功能。
▶ 推荐食谱：
枸杞银耳羹——补肾壮阳，生津润燥
食材：枸杞25克，银耳20克，冰糖适量。
做法：将银耳泡发后撕小朵，放入砂煲中，加入冷水，大火煮开，改用小火熬煮30分钟，倒入枸杞和适量冰糖再煮3～5分钟即可。
功效：冬季寒冷，补肾正当时。枸杞归肝、肾经，能补肾气、平补阳气，益精明目，养血，延缓衰老。
还应注意，心属火、肾属水，小雪节气，肾气相对旺盛，此时不要吃得太咸。如果过多食用咸味食物，会使本来就偏亢的肾水更加亢，使心阳的力量减弱，人就会更加怕冷。

谛闲法师于大势至菩萨圣诞开示念佛法门:
　　今日是大势至菩萨圣诞良辰。示大势至菩萨所修之念佛三昧法门。是谓应时应机之谈也。楞严第二十四圆通章云。尔时大势至法王子。与其同伦。五十二菩萨。即从座起。顶礼佛足。而白佛言。我忆往昔恒河沙劫。有佛出世。名无量光。十二如来。相继一劫。其最后佛。名超日月光。彼佛教我念佛三昧。譬如有人。一专为忆。一人专忘。如是二人。若逢不逢。或见非见。此以普通人喻佛念众生。众生不念佛也。一人专忆者。喻佛常念众生。一人专忘者。喻人常不念佛。故佛虽常在世间度生。故云若逢或见。众生虽生佛世。与佛同时。不肯念佛。故曰不逢非见。二人相忆。二忆念深。如是乃至从生至生。同于形影。不相乖异。此喻众生念佛也。佛念众生。众生念佛。故云二人相忆。如是佛度生。生念佛。乃至从生至生。喻如形影相随。无时或异也。次以母子喻。十方如来。怜念众生。如母忆子。此以喻合喻。合上佛念众生也。如儿子之往他乡也。其为母者。或倚门而长望。或兀坐而恒思。或废寝而忘餐。或停梭而罢织。其念子之情。可谓深且切矣。佛念众生之心。亦复如是。此喻众生不肯念佛。佛亦无可如何耳。若子逃逝。虽忆何为者。喻不孝之子一出其门。或为货殖之所绊。或为美妇之所系。无时念及母在家中。此喻众生不肯念佛。故云虽忆何为。言子若忆母。如母忆时者。此喻孝顺之子。身虽在外。无时不念母在家中。营事既毕。即便回家。承事老母。故云母子历生。不相违远。此喻众生念佛。要如母忆子一般。故云若众生心。忆佛念佛。现前当来。必定见佛。言现前见佛者。或于念佛定中见。或于夜间梦中见。俱名现前见也。言当来见者。或是临命终时。阿弥陀佛亲垂接引。或是往生七宝池中。华开见佛。皆名当来见也。言必定者。众生果能忆佛念佛。功不虚弃。必定能见佛也。即此念佛法门。便是胜妙方便。但得见弥陀。何愁不开悟。故云不假方便。自得心开。言如染香人。身有香气者。此喻众生念佛。即心即佛。譬如染香之人。其身自然而有香气故此念佛三昧。亦得名曰香光庄严也。势至菩萨自云。我本因地。以念佛心。入无生忍。今于此界摄念佛人。归于净土。此明以因趣果。果后度生。故我等现前大众。若肯忆佛念佛。必蒙势至菩萨摄受往生也。其最后结句云。佛问圆通。我无选择。都摄六根。净念相继。得三摩地。斯为第一。不比彼等诸圣。皆有选择也。
　　且念佛三昧。有三种不同。各有下手工夫。现前大众。不可不知。
　　一者念自佛法门。其下手工夫。祗有一重能所。皆以第六识相应之五别境中慧心所。为能观智。名为妙观察智相应品。以六根性为所观境。
　　如阿那律单选眼根。名反见法门。初于见中。入流亡所。所入既寂。明暗二相。了然不生。此得益之相也。
　　观音选耳根。名反闻法门。初于闻中。入流亡所。所入既寂。动静二相。了然不生。
　　周利槃特迦选鼻根。名反嗅法门。初于嗅中。入流亡所。所入既寂。通塞二相。了然不生。
憍梵钵提选舌根。名反尝法门。初于尝中。入流亡所。所入既寂。甜淡二相。了然不生。
　　毕陵伽婆蹉。选身根。名反触法门。初于触中。入流亡所。所入既寂。离合二相。了然不生。
　　须菩提选意根。名反知法门。初于知中。入流亡所。所入既寂。生灭二相。了然不生。此一种法门。境智俱属于自。故云念自佛也。
　　二者念他佛。亦是一重能所。以六根为能念。诸佛果德为所念。能念属自。所念属他故云。念他佛也。念自佛。全仗自力以了生死。以生死之因。无量无边。若烦恼一丝不断。则生死便不能出。故古德云。少留一爱未全捐。便恐临终被此牵。先须持戒清净。由戒生定。由定发慧。定能伏烦恼。直至三界见思破尽。方能超出分段生死。此念自佛之了生死不易也。念他佛全仗佛力。烦恼不必断。业障不必除。只要愿力恳切。便能横超三界。带业往生。故念他佛。了生死之易也。
　　第三自他俱念佛者。此一种法门。是上根利智所修。必先大开圆解。了知心佛众生。三无差别。自他本自不二。先须识得有两重能所。一者。以妙观察智相应品为能观。以六根性为所观。二者。以六根为能念。以诸佛果德为所念。从此下手念佛。先须缘想。诸佛圣境。然后都摄六根。一心蓦直念去。名为依他境立。唯心观成。俾眼所见者。无非佛相。耳所闻者。无非佛音。鼻所嗅者。无非佛香。舌所宣者。无非佛像。意所缘者。无非佛法。六根所对。无非佛境。此种法门。唯永明等诸大祖师。可以承当。
　　所以永明祖师。昼夜十二时。弥陀十万。更须诵华严经一部。行百八事。此等行径。非泛泛人可以做得也。故莲池大师闻之。尚有疑虑。一日亲自勘验一番。从半夜起来。遂持珠计数。直至晚间。念满十万。中间一息不能昏散。若少有昏沉。即便间断。不能满十万数。可见此种法门。非吾辈所能企及。吾等自知钝根。只好学势至念佛法门。单念他佛最极稳当所谓忆佛念佛。现前当来必定见佛。不假方便。自得心开。故永明祖师。尝以四料简开示学者。一云。有禅有净土。犹如戴角虎。现世为人师。将来作佛祖。此种禅净双修法门。如能做得。固然是好。如其不能。当念他佛。二云。无禅有净土。万修万人去。但得见弥陀。何愁不开悟。故经云。不假方便。自得心开。即此念佛。便是殊胜方便。何必再假余方便耶。三云。有禅无净土。十人九错路。阴境若现前。瞥尔随他去。此在永明大师时候。尚云十人九错。直至于今。又过千余年矣。当云十人十错。吾辈宁不寒心乎。四云。无禅无净土。铁床并铜柱。万劫与千生。没个人依怙。此指大概普通人物。一天到晚。黑地昏天。祗管埋头吃饭。逐利求名。不知修善。不肯念佛。以贪嗔痴。发身口意。造十恶业。三途苦报。只身应受。谁能相代。故曰铁床并铜柱也。今日现前大众。幸有此间诸大居士。建造居士林。提倡念佛法门。每逢初一十五宏开大会。云集大众。同声念佛。此即上体佛心。普渡慈航也。汝等现前大众。应当认真念佛。万勿当面错过。一寸时光。即一寸命光。失人身易。得人身难。此身不向今生度。更向何生度此身。此中念他佛一种法门。虽然是好。必须信愿持名。方为稳当。若无信愿。单念佛名。纵使每日弥陀十万。念到一心不乱。亦不能往生西方极乐世界。何以故。以无信愿故也。譬如有船。设在门前河中。你无心上船。故不得去。弥陀之大愿慈航。亦复如是。阿弥陀佛以四十八愿普度众生。若众生无愿往生。亦不得度。念佛众生。其必信真愿切。方能受度。无愿者。不能往生。若信真愿切。虽散心念佛。亦得往生。因往生愿切故。弥陀要解云。得生与否。全由信愿之有无。品位高下。全由持名之深浅。此千古不易之谈也。汝等不可不知。普贤行愿品云。人到临命终时。一切业障。悉皆现前。一切眷属。悉皆远离。一切诸根。悉皆败坏。唯有愿王。一切时中。引导其前。一刹那中。即得往生极乐世界。故知愿。不可不发也。且道愿如何发。我有念佛仪规。其中有十六句发愿回向之文。当依此文做去。保管一生取办。汝等念佛。不可太快。快则佛号不清。心不至诚。亦不可太缓。缓则容易昏沉。心亦不诚敬。故须念佛要不缓不急。每日定数。至多三万。至少一万。一年三百六十日。日日做到。不可一日间断。正当念佛。要句句分明。字字清彻。从口中念出。耳里收来。名为口耳相传。圣凡不隔。依此念去。最极稳当。到得临命终时。自然感应道交。阿弥陀佛。与诸圣众。不来而来。亲垂接引。念佛行人。不往而往。往生西方。既得往生。便登不退。华开见佛。即闻佛乘。顿开佛慧。然后乘大愿船。回入娑婆苦海。广度有缘。宁不快哉。现前大众各各勉旃。