江西出台疫情防控“二十条”贯彻意见
11月20日，从省卫生健康委获悉，为全面贯彻落实党中央关于进一步优化防控工作的二十条措施，近期，我省制定了相关贯彻意见，不折不扣把各项优化措施落实到位。
图片
我省优化调整防控措施。在优化风险人员管控方面，严格执行国家对高风险区外溢人员、密切接触者、结束闭环作业的高风险岗位从业人员等三类风险人员提出的最新规定，不再进行次密接的判定。在强化措施调整后风险防范方面，不再划定中风险区，将风险区划定调整为“高、低”两类。在疫情传播风险不明确或存在广泛社区传播的情况下，适度扩大高风险区划定范围，确保管控风险。
优化入境航班管理。取消入境航班熔断机制，并把登机前48小时内2次核酸检测阴性证明调整为登机前48小时内1次核酸检测阴性证明。入境人员集中隔离时间从7天调整为5天，居家健康监测3天调整为居家隔离3天；入境人员在第一入境点完成隔离后，目的地不得重复隔离。
面向跨省流动人员开展“落地检”，即采即走。加强重点场所常态化防控。落实各类场所、单位疫情防控主体责任和部门行业主管责任。旅客需凭48小时内核酸检测阴性证明乘坐飞机、高铁、列车、跨省长途客运汽车、跨省客运船舶等交通工具。对入住宾馆、酒店、民宿和进入旅游景区人员须查验健康码和72小时内核酸检测阴性证明。
省卫生健康委提出，疫情防控是每一位公民的应尽责任，每个人都是自己健康的第一责任人。广大人民群众要自觉遵守疫情防控政策，提高防护意识，加强个人防护，坚决打赢常态化疫情防控攻坚战。
11月20日，从省卫生健康委获悉，为全面贯彻落实党中央关于进一步优化防控工作的二十条措施，近期，我省制定了相关贯彻意见，不折不扣把各项优化措施落实到位。
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我省优化调整防控措施。在优化风险人员管控方面，严格执行国家对高风险区外溢人员、密切接触者、结束闭环作业的高风险岗位从业人员等三类风险人员提出的最新规定，不再进行次密接的判定。在强化措施调整后风险防范方面，不再划定中风险区，将风险区划定调整为“高、低”两类。在疫情传播风险不明确或存在广泛社区传播的情况下，适度扩大高风险区划定范围，确保管控风险。
优化入境航班管理。取消入境航班熔断机制，并把登机前48小时内2次核酸检测阴性证明调整为登机前48小时内1次核酸检测阴性证明。入境人员集中隔离时间从7天调整为5天，居家健康监测3天调整为居家隔离3天；入境人员在第一入境点完成隔离后，目的地不得重复隔离。
面向跨省流动人员开展“落地检”，即采即走。加强重点场所常态化防控。落实各类场所、单位疫情防控主体责任和部门行业主管责任。旅客需凭48小时内核酸检测阴性证明乘坐飞机、高铁、列车、跨省长途客运汽车、跨省客运船舶等交通工具。对入住宾馆、酒店、民宿和进入旅游景区人员须查验健康码和72小时内核酸检测阴性证明。
省卫生健康委提出，疫情防控是每一位公民的应尽责任，每个人都是自己健康的第一责任人。广大人民群众要自觉遵守疫情防控政策，提高防护意识，加强个人防护，坚决打赢常态化疫情防控攻坚战。
春生夏长秋收冬藏，中国人的四季
春生夏长秋收冬藏，四时迭起，万物循生。
中国古人根据对自然物候的朴素观察，形成了自己独特的历法和二十四节气。
由此，我们看到的日月才不仅仅是纯自然的日月，我们体验到的四季才是更有内涵的四季，我们感受到的天地才是有灵性的天地。
四 季 之 义 大 矣
“云行雨施，品物流形”，正因为古人细心地观察到了“云行而雨下，于是万物在变化中成形”这种自然现象，人们才能进一步用心地将天地之间的自然现象，迁移至人类社会生活之中，达致一种仰观于天文、俯察于地理、中观乎人文的超级境界。
“行云下雨”是天地的因，“万物因此而发生变化并塑成自己的外貌”是天地之因在生物界和人类界结成的果；
没有人类对天文、地理和四季的体验、感悟、观察和模仿，人类就无法清楚地认识天地、认识自己。
《周易·彖》说：“刚中而柔外。”对天地来说，这句话是说天道内刚外健，而地道则内阴外柔；没有内在的强大刚健，哪有天道外在的自强不息、运行不已；
没有内在的阴顺宽厚，又哪有地道外在的柔美和谐、滋养万物。
对四季来说，这句话是说四季有刚有柔、刚柔间错；春季和顺宽展、万物复苏，夏季则火烈暑酷、困苦难耐，秋季回归天高云淡、宜人醇厚，冬季再轮为冰雪严寒、人境艰难。
对人类来说，这句话是说一个人要内心刚强而言行和蔼，或内心强大而外表温和，或内心坚固而外表不争，或言语柔和而行为果决。
四季范畴中的天德之美和地德之美，总是受到古人的推崇的。
所谓天德，就是天的德行，就是天的特质，就是天为万物和人类的生存、生长做出的决定性的贡献。
所谓地德，就是地的德行，就是地的特质，就是地为万物和人类的生存、生长做出的决定性的贡献。
没有太阳的供暖和行云施雨，就没有大地上的万物生长；没有大地的承载和滋养，万物也无所归依、无可生长。
但在中国古代文化氛围中，至为重要的，则是对天地、四季内美不彰品德的推崇。
老子说：“知者不言，言者不知。”这是告诉人们，智者是不会夸夸而谈的，夸夸而谈的人不是智者。
孔子说：“君子欲讷于言而敏于行。”这是告诉人们，君子要言语谨慎，行事敏捷。
《庄子·知北游》说：“天地有大美而不言，四时有明法而不议，万物有成理而不说。”
这是告诉人们，天地有大美好却不张扬，四季有确定的法则但不议论，万物有既定的规律但不说出来。
在中国古代的智者看来，一个人，能力再强，智慧再丰，地位再高，助人再多，贡献再大，也不可能超过四季和天地，既然对万物和人类做出那么大贡献的四季和天地都内美不彰，人类的一点小小成就，还值得自恋其中而夸耀不已吗？
四季有刚有柔、刚柔间错，这才叫“一阴一阳之谓道”。
春天来了，万物萌芽；夏天到了，万物度暑；秋天来了，万物成熟；冬天到了，储藏整备。
既然季节如此，人类做起事情，不也要时至而动，时尽而止吗？
如果春天来了，不去耕种，秋天到了，不去收获，那还有不失败的吗？
迁延至人生，也要时至而动，时尽而止；机会来了，要敏捷地抓取；时机不成熟，就不能勉强作为，而要厚积厚攒，待时而发。
四时迭起，万物循生。
人们从四季，以及太阳、月亮和天地关系中，总结出阴阳、刚柔的哲学理念，并精炼扩大，成为中国古代最重要的观念和法则。
在古人的眼光中，阴阳和刚柔，不仅仅是无所不在的，还是无所不包的；不仅仅是绝对的，而且是相对的；不仅仅是固定不变的，而且是物极必反、循环不已的。
冬天冷到了极致，就会转暖，夏天热到顶点，就要转凉；人生也是如此，顺到不能再顺时，就会反转，霉到不能再霉时，就要反弹。
《周易·系辞上》说：“原始反终，故知死生之说。”
这是告诉人们，事物都是从起点开始又返回作为终点的起点，这才是死与生的道理。
因此，事物过顺，就要警惕它向不顺反转；而事物不顺，就要努力，以进取和积累迎接反转的到来。
《庄子·则阳》说：“阴阳相照，相盖相治；四时相代，相生相杀。”
这是告诉人们，阴阳相互映照，相互包纳相互呵护；四季轮岗，相互促生你衰我盛。顺境不是永远，困境也不是终点，它们都只是过程的一部分，只有努力和追索才是永恒的。
正是有了古代的智者对日月、天地、阴阳的观察、思考、总结、归纳和提炼，我们看到的日月才不仅仅是纯自然的日月，我们体验到的四季才是更有内涵的四季，我们感受到的天地才是有灵性的天地。
孔子说“逝者如斯夫，不舍昼夜”，这逝去的已经不只是汛期泗水这个泄洪道里的浊水了，而是复加了时间、空间、喟叹、社会、人生、期待、责怨等等的情感之水了。
孔子期待的能跟弟子们一道享受的“暮春三月，春天的衣服已经穿上身，五六个成年人，六七个小孩子，在沂水里洗洗澡，在舞雩台上吹吹风，一路唱着歌走回家”的天然境界，也已经不仅仅只是春天、游水、儿童、拉风、飙歌和新衣服等等关键词了，而成为对一种理想社会生活的渴求和描述。
老子说：“上善若水，水善利万物而不争，处众人之所恶，故几于道。”
在老子眼里，最高等级的善或最高等级的善人就像水那样，水滋利万物而不与之争夺，位处大家都不愿意待的低洼地，因此水的品质已经十分接近于宇宙的最高规则了。
在老子的视野里，这水已经不是自然之水，不是地表之水，不是理化成分的水，不是喝了只能解渴的水，而是哲学之水、文学之水、情感之水、观念之水和养心之水。
《庄子》在天地四季中追求的是一种仙童般的悠然和凝静，是一种“入无穷之门，以游无极之野”的超然境界；
在庄子的视野中，游世于天地四季之间是人生的实境，游心于天地四季之外才是人生的至境；守神凝静，形体自会康顺；安顿好自己的内心，精神自会生长。
也正因为古代的智者为我们挖掘了如此丰富的天地、四季的大内涵，我们在体验四季、感受天地的过程中，才不再显得那么浅薄、粗心而浮躁。
我们挎着竹篮走进原野时，我们不仅仅是走进了原野，而是正在走进农耕文化的腹地；
我们看见刮风下雨时，我们知道那并非只是在刮风下雨，那也是阴阳交合、刚柔互转；
我们捡拾一片地皮时，我们不只是在捡拾一种野味，我们也会感叹大地对万物的滋润和养育；
我们挖起一棵荠菜时，我们知道我们并非只是在挖起一棵野菜，我们会想起为了食品安全而以身试毒的先人；
我们在开花的蒲公英附近休息时，我们会想起不竭泽而渔的道理；
我们走在无人而沉寂的原野里时，我们则将懂得何为心静如水、顺天而应时。
春生夏长秋收冬藏，四时迭起，万物循生。
中国古人根据对自然物候的朴素观察，形成了自己独特的历法和二十四节气。
由此，我们看到的日月才不仅仅是纯自然的日月，我们体验到的四季才是更有内涵的四季，我们感受到的天地才是有灵性的天地。
四 季 之 义 大 矣
“云行雨施，品物流形”，正因为古人细心地观察到了“云行而雨下，于是万物在变化中成形”这种自然现象，人们才能进一步用心地将天地之间的自然现象，迁移至人类社会生活之中，达致一种仰观于天文、俯察于地理、中观乎人文的超级境界。
“行云下雨”是天地的因，“万物因此而发生变化并塑成自己的外貌”是天地之因在生物界和人类界结成的果；
没有人类对天文、地理和四季的体验、感悟、观察和模仿，人类就无法清楚地认识天地、认识自己。
《周易·彖》说：“刚中而柔外。”对天地来说，这句话是说天道内刚外健，而地道则内阴外柔；没有内在的强大刚健，哪有天道外在的自强不息、运行不已；
没有内在的阴顺宽厚，又哪有地道外在的柔美和谐、滋养万物。
对四季来说，这句话是说四季有刚有柔、刚柔间错；春季和顺宽展、万物复苏，夏季则火烈暑酷、困苦难耐，秋季回归天高云淡、宜人醇厚，冬季再轮为冰雪严寒、人境艰难。
对人类来说，这句话是说一个人要内心刚强而言行和蔼，或内心强大而外表温和，或内心坚固而外表不争，或言语柔和而行为果决。
四季范畴中的天德之美和地德之美，总是受到古人的推崇的。
所谓天德，就是天的德行，就是天的特质，就是天为万物和人类的生存、生长做出的决定性的贡献。
所谓地德，就是地的德行，就是地的特质，就是地为万物和人类的生存、生长做出的决定性的贡献。
没有太阳的供暖和行云施雨，就没有大地上的万物生长；没有大地的承载和滋养，万物也无所归依、无可生长。
但在中国古代文化氛围中，至为重要的，则是对天地、四季内美不彰品德的推崇。
老子说：“知者不言，言者不知。”这是告诉人们，智者是不会夸夸而谈的，夸夸而谈的人不是智者。
孔子说：“君子欲讷于言而敏于行。”这是告诉人们，君子要言语谨慎，行事敏捷。
《庄子·知北游》说：“天地有大美而不言，四时有明法而不议，万物有成理而不说。”
这是告诉人们，天地有大美好却不张扬，四季有确定的法则但不议论，万物有既定的规律但不说出来。
在中国古代的智者看来，一个人，能力再强，智慧再丰，地位再高，助人再多，贡献再大，也不可能超过四季和天地，既然对万物和人类做出那么大贡献的四季和天地都内美不彰，人类的一点小小成就，还值得自恋其中而夸耀不已吗？
四季有刚有柔、刚柔间错，这才叫“一阴一阳之谓道”。
春天来了，万物萌芽；夏天到了，万物度暑；秋天来了，万物成熟；冬天到了，储藏整备。
既然季节如此，人类做起事情，不也要时至而动，时尽而止吗？
如果春天来了，不去耕种，秋天到了，不去收获，那还有不失败的吗？
迁延至人生，也要时至而动，时尽而止；机会来了，要敏捷地抓取；时机不成熟，就不能勉强作为，而要厚积厚攒，待时而发。
四时迭起，万物循生。
人们从四季，以及太阳、月亮和天地关系中，总结出阴阳、刚柔的哲学理念，并精炼扩大，成为中国古代最重要的观念和法则。
在古人的眼光中，阴阳和刚柔，不仅仅是无所不在的，还是无所不包的；不仅仅是绝对的，而且是相对的；不仅仅是固定不变的，而且是物极必反、循环不已的。
冬天冷到了极致，就会转暖，夏天热到顶点，就要转凉；人生也是如此，顺到不能再顺时，就会反转，霉到不能再霉时，就要反弹。
《周易·系辞上》说：“原始反终，故知死生之说。”
这是告诉人们，事物都是从起点开始又返回作为终点的起点，这才是死与生的道理。
因此，事物过顺，就要警惕它向不顺反转；而事物不顺，就要努力，以进取和积累迎接反转的到来。
《庄子·则阳》说：“阴阳相照，相盖相治；四时相代，相生相杀。”
这是告诉人们，阴阳相互映照，相互包纳相互呵护；四季轮岗，相互促生你衰我盛。顺境不是永远，困境也不是终点，它们都只是过程的一部分，只有努力和追索才是永恒的。
正是有了古代的智者对日月、天地、阴阳的观察、思考、总结、归纳和提炼，我们看到的日月才不仅仅是纯自然的日月，我们体验到的四季才是更有内涵的四季，我们感受到的天地才是有灵性的天地。
孔子说“逝者如斯夫，不舍昼夜”，这逝去的已经不只是汛期泗水这个泄洪道里的浊水了，而是复加了时间、空间、喟叹、社会、人生、期待、责怨等等的情感之水了。
孔子期待的能跟弟子们一道享受的“暮春三月，春天的衣服已经穿上身，五六个成年人，六七个小孩子，在沂水里洗洗澡，在舞雩台上吹吹风，一路唱着歌走回家”的天然境界，也已经不仅仅只是春天、游水、儿童、拉风、飙歌和新衣服等等关键词了，而成为对一种理想社会生活的渴求和描述。
老子说：“上善若水，水善利万物而不争，处众人之所恶，故几于道。”
在老子眼里，最高等级的善或最高等级的善人就像水那样，水滋利万物而不与之争夺，位处大家都不愿意待的低洼地，因此水的品质已经十分接近于宇宙的最高规则了。
在老子的视野里，这水已经不是自然之水，不是地表之水，不是理化成分的水，不是喝了只能解渴的水，而是哲学之水、文学之水、情感之水、观念之水和养心之水。
《庄子》在天地四季中追求的是一种仙童般的悠然和凝静，是一种“入无穷之门，以游无极之野”的超然境界；
在庄子的视野中，游世于天地四季之间是人生的实境，游心于天地四季之外才是人生的至境；守神凝静，形体自会康顺；安顿好自己的内心，精神自会生长。
也正因为古代的智者为我们挖掘了如此丰富的天地、四季的大内涵，我们在体验四季、感受天地的过程中，才不再显得那么浅薄、粗心而浮躁。
我们挎着竹篮走进原野时，我们不仅仅是走进了原野，而是正在走进农耕文化的腹地；
我们看见刮风下雨时，我们知道那并非只是在刮风下雨，那也是阴阳交合、刚柔互转；
我们捡拾一片地皮时，我们不只是在捡拾一种野味，我们也会感叹大地对万物的滋润和养育；
我们挖起一棵荠菜时，我们知道我们并非只是在挖起一棵野菜，我们会想起为了食品安全而以身试毒的先人；
我们在开花的蒲公英附近休息时，我们会想起不竭泽而渔的道理；
我们走在无人而沉寂的原野里时，我们则将懂得何为心静如水、顺天而应时。
牙本质龋的处置和龋齿检测剂
荒岡大辅，保坂啓一，中島正俊
前言
当龋蚀引发的脱矿到达釉牙本质界（DEJ）时，细菌开始侵入牙本质小管，同时脱矿沿着 DEJ 侧向扩展，导致无基釉的形成。失去支持的无基釉发生破裂折断后，龋齿向牙本质深部进一步扩散。侵入牙本质小管内的细菌产生的酸，使牙本质脱矿和软化，以及产生分解酶使牙本质基质中的有机成分溶解，从而导致牙本质的崩坏，形成龋洞。
齲洞下方以及周围牙本质可见细菌侵入，与健全牙本质相比，软化、着色、被泛称为牙本质龋（图 1）。因此，在作为感染病变的牙本质龋的处置中，首先应该考虑的是病变部位的 “无菌化” ，最明确的无菌处置是 “去除被感染的部分” 。
1、龋坏牙本质外层（感染牙本质）和龋坏牙本质内层
龋坏造成的牙本质组织病理学变化，被分为 6 层：多菌层、少菌层、前锋菌层、混浊层、透明层、反应层，但在临床上很难辨别和以此为标准进行切削去龋。
根据総山孝雄（Fusayama）等在 20 世纪 70 年代大量形态学及生物化学的研究，龋坏牙本质分为性状不同的两层，即确认了有细菌感染高度脱矿、软化的龋牙本质外层和中度脱矿、软化但没有细菌感染的龋牙本质内层。另外，龋牙本质外层中的胶原纤维分子间的架桥结构发生了不可逆的变性、崩坏而无法再矿化。而龋牙本质内层的胶原纤维横纹结构没有被破坏，只发生了可逆性的变性，横纹结构为羟基磷灰石晶体提供了成长空间，使生理性的再矿化成为可能（表 1 和图 2）。对这两层的诊断、鉴别在临床上非常重要。由此至今，在牙本质龋的处置中，应该只去除龋坏牙本质外层（细菌感染层），对虽有软化、化学变性，但保留没有细菌感染且可再矿化的龋牙本质内层，这种龋齿牙本质处置法在世界范围内被广泛接受。
此外，最近特别提及保留龋牙本质内层包含的透明层的重要性。虽然龋透明层中的管间牙本质有中度脱矿、软化，但牙本质小管内出现的结晶性无机沉淀物，封锁了牙本质小管（图 3）。健全牙本质中，牙本质小管内充满牙本质小管液，因其与周围管间牙本质折射率的差异，入射光被折射、反射后呈现黄白色。而在龋透明层中沉淀的无机物，使牙本质小管与管间牙本质间的折射率差异减小，光线透过后，在牙齿的薄切片上呈透明状（图 4）。
牙本质小管被认为是刺激的传输路径，由于龋透明层的存在，从龋洞到牙髓的刺激传输路径因而被阻断。换言之，在龋透明层外侧的磨削操作，其刺激不会传递到牙髓。相反，如果去除了龋蚀透明层，进入健全牙本质，就会打开被阻断的刺激传导通路。因此，如果磨削超越了龋透明层，就会引发术中疼痛，更增加了术后疼痛的风险性。应称之为自然防御层的透明层，绝对有尽力保存的必要。
然而，在去除感染牙本质的过程中，对于透明层是否展现在窝洞底，尽管可见一点点淡糖果色（图 5），但是由于没有从窝洞内向外的透过光线，透明层的确认是非常困难的。
2、去除感染牙本质的临床指标（龋齿检测剂）
研究表明，牙本质龋最初从软化开始，然后着色，最后是细菌入侵。因此，如果去除所有软化和着色组织，虽然可以完全去除感染部分，但过度地磨削，会丧失作为自然防御的透明层。另外，龋蚀牙本质的硬度与着色程度因年龄、牙齿种类和牙位以及龋病的发展过程（急性和慢性）等差异而有显著的区别（图 6）。所以，仅以硬度和着色为指标的去除方法欠缺准确性和客观性。
総山孝雄（Fusayama）等研发了用于临床识别龋齿牙本质内层和外层的龋齿检测剂，配合以齿科粘接性复合树脂材料的修复，提倡牙体保存性修复法，这是现在被世界范围内广泛接受的龋病治疗的微创（MI）理念的基石。
近年来，已开发来应用激光荧光强度测量的龋齿诊断仪 DIAGNOdenti ，利用其检测数据可以对龋齿的发展经过进行客观的评价。然而，很难通过其数据来识别龋坏牙本质内层和外层。目前为止，通过龋齿检测剂的染色，选择性地去除龋坏牙本质外层的方法是可信赖的、再现性最高的临床实用指标。
総山孝雄（Fusayama）等研发的龋齿检测剂（1%酸性红丙二醇溶液：Caries Detector；可乐丽则武齿科；图 7)，仅对龋坏牙本质外层（感染牙本质）染色，作为磨削的直观指标，首次实现了感染牙本质的选择性去除。然而，在实际临床中，向龋洞内滴入一次龋齿检测剂，无法使应该去除的龋坏牙本质外层完全染色，需要重复多次染色检查和磨削操作。
另外，在反复地染色、磨削去除龋坏牙本质外层的过程中，龋洞底部的红染逐渐由红色 一 粉色 一 淡粉方向渐渐变化，染色区与不染色区之间的边界不明确（图 8)。根据最近的报告显示，淡粉染色区没有确认到细菌的存在，无须完全磨除到不染色区，在淡粉染色区就可以停止切削的方法逐渐成为一个定论。相反，以龋齿检测剂为指标，反复对染色区进行彻底磨除，经常会发生过度切削，因为继发性牙本质也会被染成浅浅的淡粉色，继续磨削可能导致露髓。
另一方面，如果在淡粉染色区直接进行复合树脂充填，充填后该部位的复合树脂修复体会呈现些许淡粉色。因此，在使用 Caries Detector 确认感染牙本质去除的时候，没有细菌存在的淡粉染色区也被强制性地磨除。所以，龋齿检测剂（1%酸性红丙二醇溶液：Caries Detector；可乐丽则武齿科）很难成为去除感染牙本质的最终确认手段。
关于龋齿检测剂（Caries Detector）对龋坏牙本质外层染色的机制，在総山孝雄教授等的研究中，龋齿检测剂染色之所以能在龋齿牙断面上明确区分龋坏牙本质内层和外层，提示与龋齿造成的牙本质胶原纤维（胶原纤维分子间架桥结构遭到了不可逆性的破坏）的暴露有关。然而，与龋齿检测剂对龋齿牙断面的染色相比，在龋洞底部不断重复地染色、磨削操作会使更深处的组织被染色，有人指出龋齿检测剂对龋坏牙本质的染色是色素侵入了疏松的组织结构。最近，由于龋齿检测剂溶剂的分子量和运动黏度发生了改变，对龋坏牙本质的染色区域也发生变化，关于这些龋齿检测剂的染色机制，易受龋坏造成的无机成分丧失随之空隙增大的影响。
现在，染色性能得到改善的新的龋齿检测剂（Caries Check，日本齿科药品）已经上市（图 9）。Caries Check 是把溶剂从丙二醇替换成拥有大分子量的聚丙二醇，降低对龋坏牙本质的色素渗透性，被 Caries Detector 染成淡粉色的区域不再被染色（图 10)。虽然龋齿区域的染色是渐变的，但可以去除所有 Caries Checkl 的着色区域（包括淡粉染色区），Caries Check 可以视为临床上龋坏牙本质外层的最终去除指标。
另一方面，因为 Caries Check 对龋坏牙本质的色素渗透性低，对感染牙本质的单次染色深度减小，染色 -- 磨除操作的重复次数相对增加。但是，适当的窝洞扩大、事先清除明显软化和着色的感染牙本质，可以在一定程度上缩短磨削时间。
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荒岡大辅，保坂啓一，中島正俊
前言
当龋蚀引发的脱矿到达釉牙本质界（DEJ）时，细菌开始侵入牙本质小管，同时脱矿沿着 DEJ 侧向扩展，导致无基釉的形成。失去支持的无基釉发生破裂折断后，龋齿向牙本质深部进一步扩散。侵入牙本质小管内的细菌产生的酸，使牙本质脱矿和软化，以及产生分解酶使牙本质基质中的有机成分溶解，从而导致牙本质的崩坏，形成龋洞。
齲洞下方以及周围牙本质可见细菌侵入，与健全牙本质相比，软化、着色、被泛称为牙本质龋（图 1）。因此，在作为感染病变的牙本质龋的处置中，首先应该考虑的是病变部位的 “无菌化” ，最明确的无菌处置是 “去除被感染的部分” 。
1、龋坏牙本质外层（感染牙本质）和龋坏牙本质内层
龋坏造成的牙本质组织病理学变化，被分为 6 层：多菌层、少菌层、前锋菌层、混浊层、透明层、反应层，但在临床上很难辨别和以此为标准进行切削去龋。
根据総山孝雄（Fusayama）等在 20 世纪 70 年代大量形态学及生物化学的研究，龋坏牙本质分为性状不同的两层，即确认了有细菌感染高度脱矿、软化的龋牙本质外层和中度脱矿、软化但没有细菌感染的龋牙本质内层。另外，龋牙本质外层中的胶原纤维分子间的架桥结构发生了不可逆的变性、崩坏而无法再矿化。而龋牙本质内层的胶原纤维横纹结构没有被破坏，只发生了可逆性的变性，横纹结构为羟基磷灰石晶体提供了成长空间，使生理性的再矿化成为可能（表 1 和图 2）。对这两层的诊断、鉴别在临床上非常重要。由此至今，在牙本质龋的处置中，应该只去除龋坏牙本质外层（细菌感染层），对虽有软化、化学变性，但保留没有细菌感染且可再矿化的龋牙本质内层，这种龋齿牙本质处置法在世界范围内被广泛接受。
此外，最近特别提及保留龋牙本质内层包含的透明层的重要性。虽然龋透明层中的管间牙本质有中度脱矿、软化，但牙本质小管内出现的结晶性无机沉淀物，封锁了牙本质小管（图 3）。健全牙本质中，牙本质小管内充满牙本质小管液，因其与周围管间牙本质折射率的差异，入射光被折射、反射后呈现黄白色。而在龋透明层中沉淀的无机物，使牙本质小管与管间牙本质间的折射率差异减小，光线透过后，在牙齿的薄切片上呈透明状（图 4）。
牙本质小管被认为是刺激的传输路径，由于龋透明层的存在，从龋洞到牙髓的刺激传输路径因而被阻断。换言之，在龋透明层外侧的磨削操作，其刺激不会传递到牙髓。相反，如果去除了龋蚀透明层，进入健全牙本质，就会打开被阻断的刺激传导通路。因此，如果磨削超越了龋透明层，就会引发术中疼痛，更增加了术后疼痛的风险性。应称之为自然防御层的透明层，绝对有尽力保存的必要。
然而，在去除感染牙本质的过程中，对于透明层是否展现在窝洞底，尽管可见一点点淡糖果色（图 5），但是由于没有从窝洞内向外的透过光线，透明层的确认是非常困难的。
2、去除感染牙本质的临床指标（龋齿检测剂）
研究表明，牙本质龋最初从软化开始，然后着色，最后是细菌入侵。因此，如果去除所有软化和着色组织，虽然可以完全去除感染部分，但过度地磨削，会丧失作为自然防御的透明层。另外，龋蚀牙本质的硬度与着色程度因年龄、牙齿种类和牙位以及龋病的发展过程（急性和慢性）等差异而有显著的区别（图 6）。所以，仅以硬度和着色为指标的去除方法欠缺准确性和客观性。
総山孝雄（Fusayama）等研发了用于临床识别龋齿牙本质内层和外层的龋齿检测剂，配合以齿科粘接性复合树脂材料的修复，提倡牙体保存性修复法，这是现在被世界范围内广泛接受的龋病治疗的微创（MI）理念的基石。
近年来，已开发来应用激光荧光强度测量的龋齿诊断仪 DIAGNOdenti ，利用其检测数据可以对龋齿的发展经过进行客观的评价。然而，很难通过其数据来识别龋坏牙本质内层和外层。目前为止，通过龋齿检测剂的染色，选择性地去除龋坏牙本质外层的方法是可信赖的、再现性最高的临床实用指标。
総山孝雄（Fusayama）等研发的龋齿检测剂（1%酸性红丙二醇溶液：Caries Detector；可乐丽则武齿科；图 7)，仅对龋坏牙本质外层（感染牙本质）染色，作为磨削的直观指标，首次实现了感染牙本质的选择性去除。然而，在实际临床中，向龋洞内滴入一次龋齿检测剂，无法使应该去除的龋坏牙本质外层完全染色，需要重复多次染色检查和磨削操作。
另外，在反复地染色、磨削去除龋坏牙本质外层的过程中，龋洞底部的红染逐渐由红色 一 粉色 一 淡粉方向渐渐变化，染色区与不染色区之间的边界不明确（图 8)。根据最近的报告显示，淡粉染色区没有确认到细菌的存在，无须完全磨除到不染色区，在淡粉染色区就可以停止切削的方法逐渐成为一个定论。相反，以龋齿检测剂为指标，反复对染色区进行彻底磨除，经常会发生过度切削，因为继发性牙本质也会被染成浅浅的淡粉色，继续磨削可能导致露髓。
另一方面，如果在淡粉染色区直接进行复合树脂充填，充填后该部位的复合树脂修复体会呈现些许淡粉色。因此，在使用 Caries Detector 确认感染牙本质去除的时候，没有细菌存在的淡粉染色区也被强制性地磨除。所以，龋齿检测剂（1%酸性红丙二醇溶液：Caries Detector；可乐丽则武齿科）很难成为去除感染牙本质的最终确认手段。
关于龋齿检测剂（Caries Detector）对龋坏牙本质外层染色的机制，在総山孝雄教授等的研究中，龋齿检测剂染色之所以能在龋齿牙断面上明确区分龋坏牙本质内层和外层，提示与龋齿造成的牙本质胶原纤维（胶原纤维分子间架桥结构遭到了不可逆性的破坏）的暴露有关。然而，与龋齿检测剂对龋齿牙断面的染色相比，在龋洞底部不断重复地染色、磨削操作会使更深处的组织被染色，有人指出龋齿检测剂对龋坏牙本质的染色是色素侵入了疏松的组织结构。最近，由于龋齿检测剂溶剂的分子量和运动黏度发生了改变，对龋坏牙本质的染色区域也发生变化，关于这些龋齿检测剂的染色机制，易受龋坏造成的无机成分丧失随之空隙增大的影响。
现在，染色性能得到改善的新的龋齿检测剂（Caries Check，日本齿科药品）已经上市（图 9）。Caries Check 是把溶剂从丙二醇替换成拥有大分子量的聚丙二醇，降低对龋坏牙本质的色素渗透性，被 Caries Detector 染成淡粉色的区域不再被染色（图 10)。虽然龋齿区域的染色是渐变的，但可以去除所有 Caries Checkl 的着色区域（包括淡粉染色区），Caries Check 可以视为临床上龋坏牙本质外层的最终去除指标。
另一方面，因为 Caries Check 对龋坏牙本质的色素渗透性低，对感染牙本质的单次染色深度减小，染色 -- 磨除操作的重复次数相对增加。但是，适当的窝洞扩大、事先清除明显软化和着色的感染牙本质，可以在一定程度上缩短磨削时间。
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