#找大状# #法律顾问# #订金# #定金# 大状说：在经济活动中，一方交付相关费用时，收款栏目经常出现定金、订金的字样，很多人认为只要交了钱有个凭证就行了，至于写什么无所谓。实际上，“定金”与“订金”虽然一字之差，法律后果却有很大的差别:https://t.cn/A6bokKyM【找大状-中小企业自己的法律顾问】
都说肿瘤患者知道病情后会崩溃，但真实的情况是家属崩溃的多[失望]今天一位49岁女乙状结肠癌术后患者，在某大医院术前影像就提示右侧卵巢结节建议进一步检查，结果马上就做了手术，手术记录我一个字一个字的找也没有术中探查卵巢的描述，术后好好查吧，也没做，闷头做化疗，化疗1次后因肿标没有降至正常查CT和PET，其实这时候连我这个内科医生都能诊断双侧卵巢转移了[doge]家属说那专家说肠癌卵巢转移很少见[疑问]我也无力解释，告诉患者和她丈夫努力争取二次手术，赌只有卵巢转移，今后还有机会再治愈，患者很平静的接受我建议，她丈夫在一旁痛哭失声不能控制，说这几个月第一次感到还有一线希望，快崩溃啦，我和患者劝了半天才平静下来[失望]正规治疗应该术前就要好好检查确诊或除外卵巢转移，术中还要探查双侧卵巢，一旦明确转移要双侧都切除（留下一个转移是早晚的事）术后要密切观察术前就高的肿瘤标志物变化，完善基因检测，为一旦明确复发速速靶向治疗[赞]这么多次机会丧失很遗憾，希望患者在没有治疗前找我们判断，这种操作后我们也只能被动补救，多学科会诊可以降低漏诊[赞]
昨天看了一篇文章《脸上的色斑总是去不掉，内服+外治祛色斑的有效方法来了》中提到的黧黑斑。所谓黧黑斑，黑中带黄，多指黄褐斑，祖国的中医中药是辩证而治，但对于临床上复杂的表现形式，她就显得过于单一和笼统了。简单的跟大家阐述一下什么是黧黑斑，也就是我们所说的黄褐斑。黄褐斑是一种发生于面部浅表色素增加性皮肤病，早在隋朝《诸病源候论.黧黑皯候》以及《医宗金鉴》等论述中提到因气血不和，气滞血瘀，不能上荣颜面而致。中青年女性多见，近年来男性发病也呈上升趋势。黄褐斑正因为常见，多发，所以发病率由原来较早给的6%，目前以及跃升到40%，甚至50%。最主要的发病原因：
1、紫外线：UV+IR+Visible light。近年来可见光，近红外光也是黄褐斑的致病因素
2、内分泌：雌激素水平的变化。比如妊娠、女性生理周期、避孕药
3、遗传因素：多见于亚裔和西班牙人
4、药物：镇静止痛：苯妥英钠、冬眠灵等安眠类药物，避孕药物等
5、疾病：慢性酒精中毒、肝脏疾病，肺结核等6、局部皮肤炎性反应
7、面部毛细血管扩张
黄褐斑诱发因素：
1、劳累、焦虑、情绪、压力、失眠、慢性营养不良、生活不规律等
2、护肤品、化妆品选择不当
3、皮肤干燥
4、皮肤炎症等
黄褐斑的病理表现：表皮黑素细胞数量增加或不变，但黑素细胞体积增大，活性增强，黑素颗粒增多，黑素细胞在转运黑素颗粒的功能性增强。表现在基底层，基底上层黑素细胞中的黑素颗粒增多，在WOOD灯下也能够证实这一点。
黄褐斑的诊断：
1、发病率高，8%-50%
2、中青年女性多见（16岁以后发病）
3、对称性淡褐色或黑褐色斑片
4、形状不规则，大小不一，呈片状弥漫
5、色素不均匀，边界不清，部位不固定，不规则6、好发部位：两颧部，两颊部、额部、鼻翼两侧、鼻背部，口周部
7、发展缓慢病程长，易复发。
黄褐斑的鉴别诊断：我们找时间再来聊，
今天的重点是黄褐斑治疗新思路？
因为黄褐斑受遗传因素的影响，在黑素细胞中存在内在缺陷，当外界轻微刺激后，正常黑素细胞不产生过度反应，存在缺陷的黑素细胞功能上就会表现的异常活跃，产生过量的黑素颗粒，以保护机体免受伤害。但这样的颗粒就是导致黄褐斑的表现，了解了产生机理，从治疗思路中要寻求解决以下问题：
1、抑制黑素细胞功能
2、加速黑素颗粒转运
3、促进黑素颗粒排泌治疗新途径：
1）、抑制极度活跃的黑素细胞功能的外用药：脱色剂：酚类：氢醌及氢醌衍生物代表药物：氢醌、N-乙酰基-4-半胱胺基酚、壬二酸氢醌HQ作用机制：抑制酪氨酸酶活性；抑制黑素细胞DNA和RNA合成；抑制黑素细胞增殖，加速凋亡降解。最经典也最有效，浓度2-6%不等，浓度越高疗效越强，有效率60-90%， 每晚1次，连用8W。但缺点：高浓度以脱色，产品不稳定，易氧化，刺激性强，容易破坏皮肤屏障。N-乙酰基-4-半胱氨基酚：酚类：氢醌的衍生物疗效好，起效快，2-4W，不良反应轻，耐受好，刺激性小但缺点：仅对功能态的黑素细胞有作用。作用机制：除了抑制活跃状态的黑素细胞功能，还抑制黑素颗粒向角质形成细胞转运。壬二酸AZA：杜鹃花的天然提取物作用机制类似氢醌：抑制酪氨酸酶活性；抑制黑素细胞DNA合成。制剂分别为：10%.15%.20%.35%；其中20%疗效最佳，相当于氢醌的4%疗效，早晚各1次
2）、针对作用黑素合成的经典药物：氢醌，熊果素、芦荟苦素等熊果素Arbutin：非酚类，氢醌的衍生物3%的熊果素浓度无刺激及远期不良反应，浓度越高，疗效越强但缺点：停药后易复发
3）、作用于活性氧和抗炎症：来自于植物：如甘草提取物，原花青素，兰花提取物，咖啡果甘草提取物：抑制酪氨酸酶及环氧化酶活性，抗氧化
4）、加速黑素颗粒转运：烟酰胺，豆奶，甘草苷烟酰胺：大豆衍生物作用机制：抑制黑素颗粒转运；抑制角质形成细胞表面的蛋白酶激活受体（PAR-2）活性；下调酪氨酸酶的mRNA表达
5）、作用于血管：氨甲环酸氨甲环酸通过和酪氨酸竞争，干扰酪氨酸酶对酪氨酸代谢的催化作用，从而减少黑色素的合成。同时具有抑制血管形成，降低炎症因子。治疗方法：口服、局部外用、注射和微针导入。常用口服0.25，Bid，3个月后降低至qd。不良反应：月经量减少、胃肠道反应。服用6-12个月未出现血粘度、纤溶酶原活性PLG、纤维蛋白原FB以及纤维蛋白降解产物FDP的改变。
6）、作用于肥大细胞：氨甲环酸、锌剂
7）、促进黑素颗粒排泌：化学剥脱术、激光类治疗 化学剥脱术：果酸、水杨酸、杏仁酸、三氯醋酸、复合酸果酸AHAs：多种天然果蔬中萃取的酸，包括：甘醇酸、乳酸、苹果酸、柠檬酸、酒石酸、水杨酸等。作用于浅表的、程度轻、屏障功能较好的黄褐斑，但需要控制浓度、时间、次数，已降低对皮肤屏障功能的破坏。 水杨酸与果酸作用类似，但超分子水杨酸的副作用有所降低 三氯醋酸TCA：15-35%，浓度增加，疗效副作用均增大 复合酸：将几种酸协同起来，增强酸的穿透，提高效价，降低各酸间的不良反应 大光斑低能量调QND:YAG激光、皮秒激光、超皮秒激光：利用选择性光热作用，适度抑制黑素合成和转运，又不刺激黑素细胞为度，也可促进黑素排泌。激光避免早期的不良反应。优化能量更低，间隔时间延长3-4W/次，结果显示复发率降低。
全息点阵1064nm超皮秒激光治疗黄褐斑疗效显著：点阵模式1.3-1.5mj，1月/次
强脉冲光治疗黄褐斑：BBL、AOPT、M22、OPT、DPL、IPL等强脉冲光，更加温和的利用光调作用原理，低能量，超长脉宽，超长延迟来抑制黑素合成，促进黑素排泌。
最后一点：黄褐斑治疗一直以来都是专家研究的课题，从临床角度来讲，没有特效的治疗方法，但控制诱发因素，联合治疗是黄褐斑治疗的优先选择。
1、一线治疗：控制致病因素（防晒、激素）+系统和局部抑制黑素合成药物
2、二线治疗：一线治疗+化学剥脱术
3、三线治疗：一线治疗+全息点阵激光、强脉冲光（BBL）、染料激光、调Q激光等优化选择。#黄褐斑##色斑##超皮秒##皮肤屏障修复专家# https://t.cn/RxemhX9
1、紫外线：UV+IR+Visible light。近年来可见光，近红外光也是黄褐斑的致病因素
2、内分泌：雌激素水平的变化。比如妊娠、女性生理周期、避孕药
3、遗传因素：多见于亚裔和西班牙人
4、药物：镇静止痛：苯妥英钠、冬眠灵等安眠类药物，避孕药物等
5、疾病：慢性酒精中毒、肝脏疾病，肺结核等6、局部皮肤炎性反应
7、面部毛细血管扩张
黄褐斑诱发因素：
1、劳累、焦虑、情绪、压力、失眠、慢性营养不良、生活不规律等
2、护肤品、化妆品选择不当
3、皮肤干燥
4、皮肤炎症等
黄褐斑的病理表现：表皮黑素细胞数量增加或不变，但黑素细胞体积增大，活性增强，黑素颗粒增多，黑素细胞在转运黑素颗粒的功能性增强。表现在基底层，基底上层黑素细胞中的黑素颗粒增多，在WOOD灯下也能够证实这一点。
黄褐斑的诊断：
1、发病率高，8%-50%
2、中青年女性多见（16岁以后发病）
3、对称性淡褐色或黑褐色斑片
4、形状不规则，大小不一，呈片状弥漫
5、色素不均匀，边界不清，部位不固定，不规则6、好发部位：两颧部，两颊部、额部、鼻翼两侧、鼻背部，口周部
7、发展缓慢病程长，易复发。
黄褐斑的鉴别诊断：我们找时间再来聊，
今天的重点是黄褐斑治疗新思路？
因为黄褐斑受遗传因素的影响，在黑素细胞中存在内在缺陷，当外界轻微刺激后，正常黑素细胞不产生过度反应，存在缺陷的黑素细胞功能上就会表现的异常活跃，产生过量的黑素颗粒，以保护机体免受伤害。但这样的颗粒就是导致黄褐斑的表现，了解了产生机理，从治疗思路中要寻求解决以下问题：
1、抑制黑素细胞功能
2、加速黑素颗粒转运
3、促进黑素颗粒排泌治疗新途径：
1）、抑制极度活跃的黑素细胞功能的外用药：脱色剂：酚类：氢醌及氢醌衍生物代表药物：氢醌、N-乙酰基-4-半胱胺基酚、壬二酸氢醌HQ作用机制：抑制酪氨酸酶活性；抑制黑素细胞DNA和RNA合成；抑制黑素细胞增殖，加速凋亡降解。最经典也最有效，浓度2-6%不等，浓度越高疗效越强，有效率60-90%， 每晚1次，连用8W。但缺点：高浓度以脱色，产品不稳定，易氧化，刺激性强，容易破坏皮肤屏障。N-乙酰基-4-半胱氨基酚：酚类：氢醌的衍生物疗效好，起效快，2-4W，不良反应轻，耐受好，刺激性小但缺点：仅对功能态的黑素细胞有作用。作用机制：除了抑制活跃状态的黑素细胞功能，还抑制黑素颗粒向角质形成细胞转运。壬二酸AZA：杜鹃花的天然提取物作用机制类似氢醌：抑制酪氨酸酶活性；抑制黑素细胞DNA合成。制剂分别为：10%.15%.20%.35%；其中20%疗效最佳，相当于氢醌的4%疗效，早晚各1次
2）、针对作用黑素合成的经典药物：氢醌，熊果素、芦荟苦素等熊果素Arbutin：非酚类，氢醌的衍生物3%的熊果素浓度无刺激及远期不良反应，浓度越高，疗效越强但缺点：停药后易复发
3）、作用于活性氧和抗炎症：来自于植物：如甘草提取物，原花青素，兰花提取物，咖啡果甘草提取物：抑制酪氨酸酶及环氧化酶活性，抗氧化
4）、加速黑素颗粒转运：烟酰胺，豆奶，甘草苷烟酰胺：大豆衍生物作用机制：抑制黑素颗粒转运；抑制角质形成细胞表面的蛋白酶激活受体（PAR-2）活性；下调酪氨酸酶的mRNA表达
5）、作用于血管：氨甲环酸氨甲环酸通过和酪氨酸竞争，干扰酪氨酸酶对酪氨酸代谢的催化作用，从而减少黑色素的合成。同时具有抑制血管形成，降低炎症因子。治疗方法：口服、局部外用、注射和微针导入。常用口服0.25，Bid，3个月后降低至qd。不良反应：月经量减少、胃肠道反应。服用6-12个月未出现血粘度、纤溶酶原活性PLG、纤维蛋白原FB以及纤维蛋白降解产物FDP的改变。
6）、作用于肥大细胞：氨甲环酸、锌剂
7）、促进黑素颗粒排泌：化学剥脱术、激光类治疗 化学剥脱术：果酸、水杨酸、杏仁酸、三氯醋酸、复合酸果酸AHAs：多种天然果蔬中萃取的酸，包括：甘醇酸、乳酸、苹果酸、柠檬酸、酒石酸、水杨酸等。作用于浅表的、程度轻、屏障功能较好的黄褐斑，但需要控制浓度、时间、次数，已降低对皮肤屏障功能的破坏。 水杨酸与果酸作用类似，但超分子水杨酸的副作用有所降低 三氯醋酸TCA：15-35%，浓度增加，疗效副作用均增大 复合酸：将几种酸协同起来，增强酸的穿透，提高效价，降低各酸间的不良反应 大光斑低能量调QND:YAG激光、皮秒激光、超皮秒激光：利用选择性光热作用，适度抑制黑素合成和转运，又不刺激黑素细胞为度，也可促进黑素排泌。激光避免早期的不良反应。优化能量更低，间隔时间延长3-4W/次，结果显示复发率降低。
全息点阵1064nm超皮秒激光治疗黄褐斑疗效显著：点阵模式1.3-1.5mj，1月/次
强脉冲光治疗黄褐斑：BBL、AOPT、M22、OPT、DPL、IPL等强脉冲光，更加温和的利用光调作用原理，低能量，超长脉宽，超长延迟来抑制黑素合成，促进黑素排泌。
最后一点：黄褐斑治疗一直以来都是专家研究的课题，从临床角度来讲，没有特效的治疗方法，但控制诱发因素，联合治疗是黄褐斑治疗的优先选择。
1、一线治疗：控制致病因素（防晒、激素）+系统和局部抑制黑素合成药物
2、二线治疗：一线治疗+化学剥脱术
3、三线治疗：一线治疗+全息点阵激光、强脉冲光（BBL）、染料激光、调Q激光等优化选择。#黄褐斑##色斑##超皮秒##皮肤屏障修复专家# https://t.cn/RxemhX9
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