肺腺癌晚期中医的治疗原则
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肺癌，是指原发于各级支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。根据其组织病理学特点，肺 癌可分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌,其中非小细胞肺癌较为常见。肺癌早期无明显典型症 状，常常容易被忽视，当疾病进展到一定程度时，可出现咳嗽、咯血、胸闷、胸痛、呼吸 困难等肺部症状。由于肺癌前期症状的不典型以及早期诊断的限制，大部分的非小细胞肺 癌患者在确诊时就已失去手术治疗的最佳时期。目前对于晚期非小细胞肺癌的诊治主要是 多学科的综合治疗，其中以姑息性化疗、放疗、靶向治疗、中医药治疗等为主，而中医药 在增强肿瘤患者免疫力、控制瘤体生长、提高化疗疗效、降低化疗药物毒副反应、延长患 者生存期等方面发挥了重要的作用。

　　中医医典中包含了对肺癌的证候、病因、病 机、治疗和预后的认识。西医学中的“肺癌”属于中医学“肺积”、“息积".、“息贲”、“肺岩”、“咳嗽”、“咯血”、“喘证”等范畴。《灵枢•邪气脏腑病形》：“肺脉……微急为肺寒热，怠惰，咳唾血，引腰背胸。" 《素问•奇病论》：“病胁下满气上逆，……病名曰息积，此不妨于食。”《滩经•论 五脏积病》：“肺之积，名日息贲，在右胁下，复大如杯，久不已，令人洒淅寒热，喘咳， 发肺壅。”肺癌的临床表现与以上论述有相似之处。

　　肺癌的病因病机与辩证治疗　　

《灵枢•刺节真邪》：“虚邪之入于身也 深，寒与热相搏，久留而内著……邪气居其间而不反，发为瘤。”《丹溪心法》指出“凡 人身上、中、下有块者，多是痰。”《诸病源候论》谓：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚 弱，受于风邪，搏于腑藏(脏)之气所为也。"《医宗必读•积聚》：“积之成也，正气 不足，而后邪气踞之。”《景岳全书》中指出：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有集聚之 病。”清代沈金鳌《杂病源流犀烛•积聚癥痕抜癖痞源流》中提到“邪积胸中，阻塞气道， 气不宣通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。” 《外证医案》：“正气虚则成岩。”揭示了肺中积块的发生与正虚邪实侵，痰浊血瘀有关。

　　肺癌发病的主要病机为素体正气亏虚，脏腑阴阳失调，内生邪毒，同 时外感邪毒内侵，肺、脾、肾等脏腑功能失调，致使痰浊内生，阻滞气血，痰、瘀、毒、 虚相互胶结致病，日久耗伤肾精，正气愈虚，易致毒邪内侵，故晚期肺癌呈现不断加重的 趋势。对于因肺癌转移所致的疼痛，其主要是因痰、瘀、毒、虚等痹阻 经络，或因正虚外感风寒湿邪乘虚而袭，或痰瘀日久郁而化热所致;治疗时在注重运用温 阳之药的同时，应根据病因病机、病位、脏腑虚实的不同辨证施治。

　　肺癌发生的关键是癌毒阻肺。癌毒蕴阻于肺，肺失宣肃，积聚成 痰，痰湿阻遏，脉络不通，夹痰夹瘀，痰浊瘀毒胶合为患，酿生癌肿，日久津伤气耗，最 终致气阴两虚之象。故在肺癌的治疗过程中应将祛毒贯穿于抗癌始终，主要的治疗方法是 清热解毒，化痰祛瘀，益气养阴。且在肺癌的整个病理演变过程中正虚邪实、虚实夹杂贯穿于始终，治疗时应根据疾病过程中邪正消长情况，结合各期的病理变化特点，找到病机 侧重，分期治之。

【第四届国医大师医道传承⑫】丁樱：序贯辨治小儿肾病

中国中医 2022-10-13 14:12 发表于北京

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内容来源：中国中医药报

作者：河南中医药大学第一附属医院 闫永彬 任献青



小儿肾病的中医病机本质是阴阳失调，而形成阴阳失调的原因乃肾病本身标本虚实演变和壮火与少火相互作用，随着肾病本身标本虚实的演变和激素量的变化而呈现演变有序的阴阳失调变化，即呈现规律的阳虚水泛、阴虚火旺、气阴两亏和阳气虚弱的序贯演变。其治疗应根据患儿不同病程阶段，通过益气、养阴、温阳及活血、利水、清热等中药，配合激素不同剂量，序贯辨治，以平为期。

国医大师、河南中医药大学第一附属医院主任医师、教授丁樱从事中医、中西医结合儿科医、教、研工作54年，自20世纪80年代率先深研中医药治疗儿童肾脏风湿免疫性疾病，历经基层医生到高校专家的逐步积累，在儿童肾病辨证理论创新方面颇有见解。其创新小儿肾病辨证理论，提出小儿肾病“本虚标实”，治疗应“扶正祛邪，序贯辨治”。该理论被纳入全国高等中医药院校儿科规划研究生及本科教材，沿用至今。其主持制定的《小儿肾病综合征中医诊疗方案》已形成指南，在降低小儿肾病复发率、提高缓解率、减少药物副作用等方面成效卓著。

小儿肾病综合征属中医“水肿”范畴，常迁延难愈，病机特点是在本虚标实基础上服用激素而致的阴阳失调序贯演变。对该病的治疗，丁樱提倡以调整阴阳失衡为目的的中药、激素序贯治疗法。

01

病机特点

阴平阳秘，精神乃治；谨调阴阳，以平为期

阴阳学说是中医学的基础和灵魂，中医的生理、病理、诊断、治疗和预防保健等皆根植于阴阳学说。简言之，生理上，阴阳动态平衡是人体正常生命活动的保证，如《素问·生气通天论》曰“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”；病理上，阴阳的偏盛偏衰是疾病产生的根源，如《素问·阴阳应象大论》言“阴胜则阳病，阳胜则阴病”，即阴阳失调；诊断上，阴阳辨证是八纲辨证之首，是中医辨证体系的本源，如《素问·阴阳应象大论》云“善诊者，察色按脉，先别阴阳”；治疗上，如《素问·至真要大论》曰“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，达到阴平阳秘，即阴阳平衡，为中医论治之最终目的。

标本虚实演变，壮火少火互用，终致阴阳失调

肾病病机本质属本虚标实，正气虚弱为本，邪实蕴郁为标。正虚是指气虚、阳虚、阴虚或气阴两虚，脏腑辨证表现为肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚等，为病之本。如《景岳全书》曰：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。”邪实是指外感及水湿、湿热、瘀血及湿浊等病理产物，故为标。可见，水肿的发生主责之于肺、脾、肾三脏虚弱之本。正虚于内，则易出现外感、湿热、水湿、血瘀、湿浊等邪实之标，可谓“因虚致实”。标本之间相互影响、相互转化，从而出现阴阳失调。

肾病除本身标本虚实演变而导致阴阳失调外，本病壮火与少火的相互作用也是导致阴阳失调的重要动因。激素是治疗肾病的重要药物，为阳刚燥热之品，谓之“壮火”，正如马莳在《素问注证发微》中云：“气味太厚者，火之壮也。用壮火之品，则吾人之气不能当之而反衰矣。”丁樱认为，激素为药食气味之纯阳者，故为壮火，久用则壮火食气，耗气伤阴，可导致气阴两虚。少火为生理之火，主要指肾之阳气，如张介宾《类经·阴阳类》云：“火，天地之阳气也。天非此火，不能生万物；人非此火，不能有生，故万物之主，皆由阳气。”激素小剂量维持时，由于外源性激素对内源性“少火”产生抑制，所以“少火生气”作用减少，又逐渐表现出脾肾气虚或阳虚证候。现代研究表明，大量外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴有明显的反馈调节作用，通过影响皮质醇的分泌来影响肾上腺功能，从而临床表现为肾阴阳亏虚的序贯演变。

综上，小儿肾病的中医病机本质是阴阳失调，而形成阴阳失调的原因乃肾病本身标本虚实演变和壮火与少火相互作用，随着肾病本身标本虚实的演变和激素量的变化而呈现演变有序的阴阳失调变化，即呈现规律的阳虚水泛、阴虚火旺、气阴两亏和阳气虚弱的序贯演变。

02

治分四段

“阴平阳秘，精神乃治”为小儿肾病辨证的纲领，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”为论治的原则。肾病患儿在大量蛋白尿时，常使用肾上腺皮质激素，故在此情况下应根据患儿的不同病程阶段，通过益气、养阴、温阳及活血、利水、清热等中药，配合激素不同剂量，序贯辨治，以调整阴阳平衡，以平为期。

序贯辨治临证常分为以下四个阶段进行：

①在未用或用激素早期（2周内）

患儿蛋白尿及水肿比较明显，此时激素的副作用尚未显现，临床多表现为脾肾阳虚或脾虚湿困证候。症见全身浮肿，神疲乏力，面色㿠白，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便短少不利，口淡不渴，舌质淡，苔白滑，脉沉无力。治宜温阳益气，化瘀利水。方选肾病序贯Ⅰ号方：生黄芪40g，太子参12g，菟丝子10g，桑寄生10g，大腹皮10g，猪苓12g，泽兰10g，茯苓15g，当归12g，丹参10g，桂枝6g，甘草10g。方中太子参、生黄芪、菟丝子、桑寄生温阳益气；大腹皮、猪苓、泽兰、茯苓、桂枝温阳利水；当归、丹参活血化瘀；甘草调和诸药。

②用足量激素2周以后或长期使用激素阶段

因激素的副作用渐显，患儿证多由阳虚渐转变为阴虚，从而表现为肝肾阴虚、虚火内盛的阴虚火旺证候，为西医学所说的医源性肾上腺皮质功能亢进症。症见五心烦热，面部痤疮，心烦躁扰，食欲亢进，口干舌燥，满月面容，舌质嫩红、少苔或无苔，脉细数。治宜滋阴清热，温肾补气。方选肾病序贯Ⅱ号方：生黄芪30g，太子参12g，菟丝子10g，桑寄生10g，生地黄15g，知母12g，黄柏10g，黄芩10g，女贞子10g，旱莲草10g，当归12g，丹参10g，砂仁6g，甘草10g。方中生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生温阳益气；生地黄、女贞子、旱莲草、知母、黄柏、黄芩滋阴清热；当归、丹参活血化瘀；砂仁运脾；甘草调和诸药。

③激素巩固治疗期（减药阶段）

因大量外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的长期反馈性抑制，致使肾上腺处于抑制性萎缩状态，皮质醇分泌减少甚至停止，一旦激素减少或停用，极易引起肾病复发。中医认为，随激素量的变化，阳刚燥热之品减少，激素的副作用逐渐减少，而“壮火食气”的副作用表现出来，火易耗气伤阴，可导致气阴两虚。患儿多由肝肾阴虚、阴虚火旺证候渐转变为气阴两虚的证候。症见气短乏力，手足心热，自汗出，易感冒，腰膝酸软，大便稀溏，纳呆腹胀，舌质淡有齿痕，脉沉细或细数。治宜益气固肾为主，兼以气阴双补。方选肾病序贯Ⅲ号方：生黄芪60g，太子参12g，菟丝子15g，桑寄生10g，巴戟天12g，肉苁蓉12g，生地黄10g，知母10g，当归10g，丹参10g，砂仁6g，甘草10g。方中生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生温阳益气；生地黄、知母滋阴清热；当归、丹参活血化瘀；砂仁运脾；甘草调和诸药。皮质醇低于正常者常以阳虚证候突出，临证加巴戟天、肉苁蓉以温补肾阳。

④激素维持治疗期

此期激素减量至小剂量维持阶段，激素的副作用逐渐消失，又因大量外源性激素对少火产生抑制，致“少火生气”作用减少，逐渐表现出脾肾气虚或阳虚证候，即肾上腺皮质功能不全的表现。症见神疲倦怠，气短乏力，面色苍白，肢凉怕冷，纳呆便溏，舌淡胖，脉虚弱。治宜益气固肾或温肾助阳。方选肾病序贯Ⅳ号方：生黄芪45g，太子参12g，菟丝子15g，桑寄生10g，白术12g，茯苓12g，巴戟天12g，淫羊藿12g，肉苁蓉15g，当归10g，丹参10g，甘草10g。方中生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生、巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿温阳益气；白术、茯苓益气；当归、丹参活血化瘀；甘草调和诸药。

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编辑：董俊彤

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《金匮要略》
【水气病脉证并治第十四】

【原文】

师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水其脉自浮，外证骨疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证胕肿，按没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。（一）
【释义】

本条总论水气病五种类型的脉证，并提出风水及皮水治疗原则。最后论述黄汗病的脉证和转归。

风水与肺的关系较窑切，因肺主皮毛，风邪侵袭于表，故脉浮恶风；湿邪流注关节，故骨节疼痛；皮毛受邪，肺气不宣，通调失职，故水湿潴留于皮肤，其证尚有头面浮肿兼发热等症状。皮水与脾、肺的关系较密切，因脾居中州主四肢、肌肉、脾失健运，致水湿阻滞脾络，故腹满如鼓状，不渴；水湿溢于皮肤，故皮肤浮肿，按之没指；不兼风邪，故不恶风。皮水患者，水行皮中，因皮与肺相合，病位在表，故可见浮脉。治疗亦当势利导，从发汗而解。正水、石水与肾的关系最为密切，正水是因肾阳不足，水气停蓄，故脉象沉迟；石水则系阴寒凝结下焦，故脉自沉。二者病皆在里，故均以腹满为主症，但正水水随足少阴肾脉上射于肺，故能影响肺气之肃降功能而有喘；石水因水气结于少腹，故少腹硬满如石状而不喘。黄汗与脾有关，由手水湿内郁，营血受病，故脉沉迟；脾虚，湿不运化，上犯于肺，使肺气不畅，故胸满；卫郁而营中有热，水湿潴留于肌肤，所以身热，四肢头面肿，因汗出色黄，故称黄汗。此病若日久不愈，营血郁热更盛，致腐败气血，化而为脓，故亦可发痈肿。
【按语】

水气病的形成，与肺、脾、肾三脏的关系最为密切。肺失宣降，不能通调水道；脾失健运，不能运化水湿；肾失开阖，不能化气行水，三脏之中，尤以肾最为重要，因肾为水脏，又为胃之关，关门不利，即聚水而成本病。

脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风強则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞；气强为水，难以俯仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈。恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。（二）

【释义】

风水病产生的机理。脉浮为风，指外感风邪；脉洪为气实，指病人素有郁热。病之初期，以外感风邪致病为主，风邪盛则皮肤上出现瘾疹，身体为痒，称为“泄风”。瘾疹因痒而搔抓不已，日久即成“痂癞”之疾；同时，病变深入发展，致一身之气郁而不行，这时病变主要以气之失调为主，气受邪郁，不能化水，故聚水而成本病，出现身体浮肿，难以俯仰等症状。由于本病之形成，主要与“风”与“气”有关，所以说“风气相击”。发汗可以去水，又可以散风，故汗出乃愈。伤于风者，往往卫虚而恶风，故恶风亦为本病的见症之一，并可借此与黄汗相鉴别。黄汗也可见全身浮肿，但有小使通利，不恶风，口多涎等证，可与风水区别。

寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微擁，如蠶新卧起狀，其颈脉动，時時咳，按其手足上，陷而不起者，风水（三）

【释义】

进一步说明： 风水的脉证。风水之脉应浮，如果寸口部的脉见沉滑，为水气相结之征，这说明风水病已有增剧的趋势；水湿滞留于胸颈以上，卫气被郁，故出现面目肿大，发热；水渍入肺，肺气不宣，故时时唉嗽；望诊时，病人眼胞微肿，姑刚唾起的状态；按其手足肿处，凹陷不起；水湿犯于肺胃，故颈脉跳动明显，这些都足风水深入发展的症状。

大阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不痛，身体反重而痠，其人不渴，汗出即愈，此为风水。恶寒者，此为极虚发汗得之。

渴而不恶寒者，此为皮水。

身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮足不得眠，此为黄汗。痛在骨节。

咳而喘，不渴者，此为肺胀，其状如肿，岁汗即愈。

然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。（四）

【释义】

本条再论水气病的辨证及治疗原则。太阳伤寒病，是感受风寒邪气所引起，脉象应为浮紧，骨节也必然疼痛；如果身体反重而痠，不疼痛，口亦不渴，则虽见浮紧之脉，不得认为伤寒，这是由于内有水湿，潴留于肌肤之间，而为风水，应该用发汗的方法治疗，即可痊愈。水肿病本为阳气不足，如果发汗不得法，又会损伤阳气，使人体更虚，反会出现恶寒症状，所以说：“恶寒者，此为极虚发汗得之”。

肺主皮毛，水湿潴留于皮肤之中，影响肺不能输布津液，故口渴；因无外邪，故不恶寒，这是皮水的症状。

身体浮肿而两胫自冷，状如周痹而疼痛随经脉上下游走；寒湿阻郁肺中的阳气，肺气不能宣畅而发生胸中窒塞；胃中寒冷而不能进食，寒气反聚于胸膈以上而作痛；至信晚时，阳气更难舒展，故岁生暮躁不得唾眠；寒湿外外淫，流于关节，故痛在骨节，这就是黄汗病。病情较之第一条“身发热，胸满，四肢头面肿”的黄汗尤重。

咳而喘，不渴，是水气在肺的症状，就是肺胀病。因寒水内闭肺气，肺失宣降，汗孔不开，通调失职，故咳喘而面现浮肿，与风水相似，用发汗法治疗即可痊愈。

但是，应当注意，诸病中若有渴而下利、小便数的症状出现，表明体内津液已伤，如再用汗法，有导致津液枯竭的危险，故云：“皆不可发汗”。

裹水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如忄使自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。（方见下）（五）

【释义】

皮水的证治。由于脾虚不能运化水湿，肺气不宣，不能通调水道，下输膀胱，因此，全身及面目肿大，脉沉，小便不利。肺主皮毛，水湿既不能从皮毛而外泄，又不能下行从小便而排出，结果郁于脾胃而化热，所以用越婢汤发汗行水，兼清内热，加白术以除肌表之湿。如小使自利而渴，表示津液已伤，不宜再用此方治疗。

趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕，腹中痛，医反下之，下之即胸满短气。（六）

趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消穀，小便数，今反不利，此钦作水（七）

【释义】

此二条从趺阳脉的变化情况，说明有发生水气病的可能性。趺阳脉是胃脉，其脉道在足背二骨之间，一般当伏。今不伏反紧，紧脉主寒，是股中有寒疾，如疝、瘕、腹中痛等，寒则当温，而医者反用苦寒之剂攻下，重伤阳气，肺气因寒而不宣畅，即可发生胸满、短气等症状。跌阳脉反数，数数主热，有热应有消谷和小使数的症状，今小便反不利，可知水与热互结而不行，可能要发生水气病。

寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相博，名曰沉。趺阳脉而数，浮脉即热，数咏即止，热止相搏，名曰伏。沉伏相搏，名曰水。沉则脉络虚，优则小便难，虚难相搏，水走皮膚，即为水矣。（八）

【释义】
本条论述水气病形成机理。寸囗为阳位，脉浮属阳，热为阳邪，故寸口脉浮则为热；迟脉属阴，阴主潜藏，故寸口脉迟则为潜，潜与热互相搏结，则热内伏而不外达，故曰沉。沉是沉而不举，不定指沉脉的沉。趺阳为胃脉，趺阳脉浮而数，是热伏止于下，留于内而不行于外，所以说“热止相搏名曰伏”。伏是沉伏的的意思，不是指伏脉的伏。热留于内与水气相搏，则水每因之而停留。同时又因热留于内，则气不外行，而络脉空虚；热止于中，则阳气不化而小便难，水不能循常道而运行，则浸淫于皮肤肌肉之间，则成为水气病。

寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走於肠间。

少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为为，小便即难。（九）

【释义】

本条从脉症上说明水气病的机理。寸口主肺，卫气通于肺，寸口脉骇而紧，是塞气外束，卫阳被郁，故恶寒；肺气不利，不能迢调水道，下输膀胱，故来自水谷之津液，不能随气运行，因而潴留于肠间，所以形成水气。

少阴尘肾，脉紧主寒主痛，脉沉主里主水，少阴脉沉而紧，是肾阳不足，寒从内生；阳气不能随三焦数布于周身，因而骨节或身体疼痛；肾阳不足，不能化气行水，所以小便难，于形成水气病。

脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者死。（十）

【释义】

本条说明水气病的脉症和预后。因为皮肤中有水，脉络被压，营卫被阻，故水肿病人脉彖多沉，然而阴寒内盛之证，咏亦多沉，故必须再根据“身体肿重”之症，才能诊断为水气病。脉浮与脉出不同，浮是上盛下弱，出是脉象盛大无根，轻举有脉，重按则散，定真气涣散于外现象，水肿病人一般脉沉，若水肿米消，突然出现浮而无根的脉彖，与证不符，辰示预后不良。

夫水病人，目下有卧蠶，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝，是指脉象沉伏不出，水势太盛的征象。水肿病人，腹大，小便不利，脉沉欲绝，如正气尚米衰者，可以考虑用逐水攻下的方法急治。

问曰：病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者，何也？答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。（十二）

【释义】

本条论述下利后形成水肿的病理。患泄泻、痢疾之后，出现渴欲饮水，小便不利，腹满而前阴水肿的症状，这是由于大利日久，脾肾阳虚，气不化水的缘故，出现这种症状时，应考虑右发生水肿的可能。假如小便通利，体表也有汗，说明阳气未虚，或阳气已经恢复，水湿既可从小便排出，又可从汗孔外泄，水肿自易消退。所以说“自当愈”

待述……。