深度解读 ▏肺结节、毛玻璃样病灶和肺癌（二）
本文您将全方位了解到：
第一部分
1、什么是肺结节？
2、什么是毛玻璃样结节？
3、GGO病变的基因学特征
4、肺结节恶性危险分层
5、肺癌筛查试验的Lung-RADS分类
第二部分
6、影像学肺结节的特征
第三部分
7、决定外科手术切除的合适时机
8、最有效的筛查工具CT
9、关于随访
结节大小：
结节越大恶性可能性越大，5mm及以下考虑AAH，5-10mm为AIS，10-15mm为MIA，15mm以上多考虑IA；结节直径小于5 mm、5～10 mm和大于2 cm的恶性概率分别为小于1%、6%～28%和64%～82%。当结节直径大于8 mm时，孤立性肺结节为恶性病变的概率明显增高。
结节位置：
多数恶性结节位于肺上叶，右肺上叶较多见，大约三分之二的转移瘤位于肺下叶，约60%的孤立性肺结节位于肺的周围区域。Ahn的研究提示，靠近肺裂的非钙化性肺结节的恶性概率较低。胸膜下结节，特别是位于肺中叶或肺下叶的结节，需要警惕肺内淋巴结的可能。
结节边缘：
光滑边缘的结节通常是良性的，约有三分之一的恶性结节或肺转移瘤的边界也较光滑，某些感染性病灶周围轮廓也会呈现为放射状和毛刺状改变。边缘模糊、触须状或多角状边缘通常是炎症损害。
分叶状或浓密毛刺状边缘高度可能为恶性，可能性分别为 58% 和 88%-94%。最有诊断价值的是有无分叶征象。要从横断、冠状、矢状和任意斜面仔细观察，恶性病变分叶状征象出现的比率很高。弦距与距长之比>2/5为深分叶；肺癌常见深分叶，错构瘤及结核球可呈浅分叶；炎性假瘤多呈不规则形状。良性病变基本没有分叶征象。
约90%毛刺结节为恶性结节，密集细短放射状排列的毛刺有助于恶性结节诊断，良性结节毛刺虽然相对较粗、长、疏，但恶性小结节很少出现典型密集细短毛刺。磨玻璃结节边缘常常清楚，但不一定光滑也不一定看到毛刺。
结节空洞：
当较大结节伴有空洞时，空洞壁厚度可以协助判断结节良恶性。恶性空洞多为厚壁空洞，并且常伴有纵隔淋巴结肿大、肺内卫星灶等。空洞壁厚薄不均，内壁不规则、出现壁结节是诊断恶性结节的可靠征象。鳞癌较多出现空洞，其次为腺癌和大细胞癌，而小细胞癌极少出现空洞性表现。
当空洞壁厚度小于1 mm时，全部结节均为良性；空洞壁厚度5～15 mm时，约有51%的结节为良性、49%的结节为恶性；空洞壁厚度大于15 mm时，约有95%的结节为恶性。脓腔见于炎性病灶。
结节周边结构改变：
肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷，典型胸膜凹陷征提示大多为恶性。典型胸膜凹陷征指脏层胸膜受病灶牵拉，向病灶方向凹陷，两侧为弧形，整个形态像喇叭口，喇叭口内为水样密度。没有胸膜凹陷或有胸膜增厚并不排除恶性诊断。
结节密度：
（1）纯磨玻璃结节（pGGN）：病灶的全部均为磨玻璃密度，没有软组织成分，CT增强检查没有明显强：，PET-CT检查代谢不活跃。绝大部分为良性病变或癌前期病变（AAH），但少数可能为原位癌。
（2）混杂性磨玻璃结节（mGGN）：结节的一部分为软组织密度，一部分为磨玻璃密度，如果软组织成分较大（＞5 mm），CT增强可能有强化，PET-CT可能代谢活跃。mGGO大部分为恶性，所以必须薄层扫描，仔细寻找有无软组织成分对诊断有非常重要的价值。
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结节CT值：
要仔细测量CT值，平扫CT值明显偏高倾向良性，CT增强后恶性病变常常有强化，但强化幅度很大或无强化常为良性，恶性结节的平均CT值为40.0 Hu，范围为20～108 Hu，良性结节的平均CT值为12.0 Hu，范围为-4～58 Hu。
增强CT前后CT值改变大于15 Hu提示有恶性倾向，应缩短随访间隔时间或穿刺活检，小于15 Hu则提示良性可能性大，其敏感度、特异性和准确性可达98%、58%和77%。PET-CT检查，恶性病变SUV值升高，良性病变SUV值不高或显著升高。
小气道改变：
病灶内小气道狭窄、阻塞有助于恶性病变的诊断，但管腔正常甚至扩张并不能排除恶性病变。更有价值的征象是结节内小气道管壁局限性增厚。
结节钙化：
没有哪种钙化模式对诊断恶性结节是特异的，但中间密度增高（牛眼征）、弥漫的、分层的或爆米花样的钙化强烈提示结节为良性。恶性结节通常是小点状或是偏心的钙化。钙化范围不超过10%，恶性结节钙化CT值偏低，如果平片不能发现钙化而CT显示钙化，常常提示恶性。
生长率（倍增时间）：
结节生长率是鉴定结节性质的重要线索，指的是结节体积倍增所需的时间。结节倍增大约相当于结节直径增加 26%。恶性结节倍增时间约为1～18个月，倍增时间小于1个月的结节往往提示感染性病变、梗死、淋巴瘤或快速生长的转移瘤；倍增时间超过18个月往往提示良性病变。
对于倍增时间小于1个月的患者，尚需定期随访以完全排除恶性病变的可能。然而缓慢生长腺癌，通常以 GGO表现的结节倍增时间可达800-1000 天。
病灶内血管：
肺小结节内显示较粗大血管是否提示恶性可能性大？那不一定，首先，我们看肺结构解剖，肺的基本单位是肺小叶（也称次级肺小叶），每一个肺小叶有一条细支气管，与其伴随是一条管径相同的小叶肺动脉，这就是小叶核或小叶中心，位于小叶内的病变无论良性或恶性，应该都能看到包在其中的小叶肺动脉。小叶静脉走行在小叶间隔内，如果病灶跨小叶生长或病灶包括两个以上肺小叶，无论炎症或肿瘤病灶内均可看到肺静脉。
其次，肺癌的血供来自体循环，主要是支气管动脉，到小病灶层面常常是毛细血管，肉眼看不见，肺循环不参与肺癌病灶的供血。再次，在日常工作中，无论是恶性病变或良性病灶，我们常可在病灶中心见到血管影像，似乎与病灶的良恶性质关系不大。因此，病灶内见到血管，对病灶性质的确定不一定有帮助。
性别：
美国哈佛医学院的Phillip Boiselle等报告SSA04-02研究显示，携带毛玻璃样结节、部分实性结节女性的相对患癌风险高于男性。然而，两性之间实性结的相对患癌风险相当。javascript:;
本文您将全方位了解到：
第一部分
1、什么是肺结节？
2、什么是毛玻璃样结节？
3、GGO病变的基因学特征
4、肺结节恶性危险分层
5、肺癌筛查试验的Lung-RADS分类
第二部分
6、影像学肺结节的特征
第三部分
7、决定外科手术切除的合适时机
8、最有效的筛查工具CT
9、关于随访
结节大小：
结节越大恶性可能性越大，5mm及以下考虑AAH，5-10mm为AIS，10-15mm为MIA，15mm以上多考虑IA；结节直径小于5 mm、5～10 mm和大于2 cm的恶性概率分别为小于1%、6%～28%和64%～82%。当结节直径大于8 mm时，孤立性肺结节为恶性病变的概率明显增高。
结节位置：
多数恶性结节位于肺上叶，右肺上叶较多见，大约三分之二的转移瘤位于肺下叶，约60%的孤立性肺结节位于肺的周围区域。Ahn的研究提示，靠近肺裂的非钙化性肺结节的恶性概率较低。胸膜下结节，特别是位于肺中叶或肺下叶的结节，需要警惕肺内淋巴结的可能。
结节边缘：
光滑边缘的结节通常是良性的，约有三分之一的恶性结节或肺转移瘤的边界也较光滑，某些感染性病灶周围轮廓也会呈现为放射状和毛刺状改变。边缘模糊、触须状或多角状边缘通常是炎症损害。
分叶状或浓密毛刺状边缘高度可能为恶性，可能性分别为 58% 和 88%-94%。最有诊断价值的是有无分叶征象。要从横断、冠状、矢状和任意斜面仔细观察，恶性病变分叶状征象出现的比率很高。弦距与距长之比>2/5为深分叶；肺癌常见深分叶，错构瘤及结核球可呈浅分叶；炎性假瘤多呈不规则形状。良性病变基本没有分叶征象。
约90%毛刺结节为恶性结节，密集细短放射状排列的毛刺有助于恶性结节诊断，良性结节毛刺虽然相对较粗、长、疏，但恶性小结节很少出现典型密集细短毛刺。磨玻璃结节边缘常常清楚，但不一定光滑也不一定看到毛刺。
结节空洞：
当较大结节伴有空洞时，空洞壁厚度可以协助判断结节良恶性。恶性空洞多为厚壁空洞，并且常伴有纵隔淋巴结肿大、肺内卫星灶等。空洞壁厚薄不均，内壁不规则、出现壁结节是诊断恶性结节的可靠征象。鳞癌较多出现空洞，其次为腺癌和大细胞癌，而小细胞癌极少出现空洞性表现。
当空洞壁厚度小于1 mm时，全部结节均为良性；空洞壁厚度5～15 mm时，约有51%的结节为良性、49%的结节为恶性；空洞壁厚度大于15 mm时，约有95%的结节为恶性。脓腔见于炎性病灶。
结节周边结构改变：
肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷，典型胸膜凹陷征提示大多为恶性。典型胸膜凹陷征指脏层胸膜受病灶牵拉，向病灶方向凹陷，两侧为弧形，整个形态像喇叭口，喇叭口内为水样密度。没有胸膜凹陷或有胸膜增厚并不排除恶性诊断。
结节密度：
（1）纯磨玻璃结节（pGGN）：病灶的全部均为磨玻璃密度，没有软组织成分，CT增强检查没有明显强：，PET-CT检查代谢不活跃。绝大部分为良性病变或癌前期病变（AAH），但少数可能为原位癌。
（2）混杂性磨玻璃结节（mGGN）：结节的一部分为软组织密度，一部分为磨玻璃密度，如果软组织成分较大（＞5 mm），CT增强可能有强化，PET-CT可能代谢活跃。mGGO大部分为恶性，所以必须薄层扫描，仔细寻找有无软组织成分对诊断有非常重要的价值。
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结节CT值：
要仔细测量CT值，平扫CT值明显偏高倾向良性，CT增强后恶性病变常常有强化，但强化幅度很大或无强化常为良性，恶性结节的平均CT值为40.0 Hu，范围为20～108 Hu，良性结节的平均CT值为12.0 Hu，范围为-4～58 Hu。
增强CT前后CT值改变大于15 Hu提示有恶性倾向，应缩短随访间隔时间或穿刺活检，小于15 Hu则提示良性可能性大，其敏感度、特异性和准确性可达98%、58%和77%。PET-CT检查，恶性病变SUV值升高，良性病变SUV值不高或显著升高。
小气道改变：
病灶内小气道狭窄、阻塞有助于恶性病变的诊断，但管腔正常甚至扩张并不能排除恶性病变。更有价值的征象是结节内小气道管壁局限性增厚。
结节钙化：
没有哪种钙化模式对诊断恶性结节是特异的，但中间密度增高（牛眼征）、弥漫的、分层的或爆米花样的钙化强烈提示结节为良性。恶性结节通常是小点状或是偏心的钙化。钙化范围不超过10%，恶性结节钙化CT值偏低，如果平片不能发现钙化而CT显示钙化，常常提示恶性。
生长率（倍增时间）：
结节生长率是鉴定结节性质的重要线索，指的是结节体积倍增所需的时间。结节倍增大约相当于结节直径增加 26%。恶性结节倍增时间约为1～18个月，倍增时间小于1个月的结节往往提示感染性病变、梗死、淋巴瘤或快速生长的转移瘤；倍增时间超过18个月往往提示良性病变。
对于倍增时间小于1个月的患者，尚需定期随访以完全排除恶性病变的可能。然而缓慢生长腺癌，通常以 GGO表现的结节倍增时间可达800-1000 天。
病灶内血管：
肺小结节内显示较粗大血管是否提示恶性可能性大？那不一定，首先，我们看肺结构解剖，肺的基本单位是肺小叶（也称次级肺小叶），每一个肺小叶有一条细支气管，与其伴随是一条管径相同的小叶肺动脉，这就是小叶核或小叶中心，位于小叶内的病变无论良性或恶性，应该都能看到包在其中的小叶肺动脉。小叶静脉走行在小叶间隔内，如果病灶跨小叶生长或病灶包括两个以上肺小叶，无论炎症或肿瘤病灶内均可看到肺静脉。
其次，肺癌的血供来自体循环，主要是支气管动脉，到小病灶层面常常是毛细血管，肉眼看不见，肺循环不参与肺癌病灶的供血。再次，在日常工作中，无论是恶性病变或良性病灶，我们常可在病灶中心见到血管影像，似乎与病灶的良恶性质关系不大。因此，病灶内见到血管，对病灶性质的确定不一定有帮助。
性别：
美国哈佛医学院的Phillip Boiselle等报告SSA04-02研究显示，携带毛玻璃样结节、部分实性结节女性的相对患癌风险高于男性。然而，两性之间实性结的相对患癌风险相当。javascript:;
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第一次参与卫星电路设计，不知道能不能正常运行[哈哈][哈哈][哈哈]，搭载长沙天仪空间科技研究院有限公司TY-1-02号卫星的APRS业余无线电载荷已经制作好。经过实验，与星载计算机通信成功，接收地面144.640MHz的APRS数据，由UHF转发地面。接下来做高低温、振动实验。预计十月底送入太空，期待一切顺利。感谢载荷制作团队:BD7LM BG7HU BD1CM BA7CK
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