最近一个朋友的母亲由于出现了胸部、腹部疼痛，就去医院检查，结果是相当的不理想，短短三天内就从4a升为了4b，明天做穿刺，然后是漫长黑暗的等待结果。
朋友相当的崩溃，暴饮暴食，坐卧不宁，漫漫长夜更是折磨到精神的崩塌。
真的很难很难不把这件事和自己所经历的联想起来，多他妈希望病痛可以离我们远一些。
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#旅行攻略#杭州值得去的8个宝藏公园超全攻略
除了西湖，杭州安静，小众，适合放空自己的公园多不胜数，周末不知道去哪的话，不妨去逛逛公园吧~
·
1、太子湾公园
一年四季这里的美得像一幅画，尤其是准备进入深秋，秋色的画卷更加美好，这里很适合看落日。
4、4B、87路公交，苏堤站下
自驾可以停车在公园西门
️free
·
2、杭州东方文化园
来这里如果有航拍机，你会拍出很震撼的画面！太极坛、佛塔等等，各种建筑都特别震撼。
⏰7:30-17:00
地铁1号线到湘湖站、转405公交
️50
·
3、虎跑公园
治愈感很足的一个公园，泉水流动，绿意盈盈，伴随着寺庙烧香的味道，让人特别解压。11月中下旬，这里特别适合赏秋。
4、194、197公交到虎跑站
️15
·
4、良渚古城遗址公园
夏日这里比奈良更有诗意，而到了秋天，这里金灿灿的自然画卷，来这里骑骑自行车，就是很放松的解压方式。
⏰9:00-17:00
2号线良渚站坐公交1222路
自驾会比较方便，停车场P1、P2离南门比较近，15停一次。可以在【租租车】上选一辆车出游哦，学生党周末自驾游更加自由~
️60，学生老人30（杭州市民free）
·
5、天都公园
法式浪漫氛围感拉满的公园，十分小众低调，还能出片！有古堡、老爷车、喷泉等等法式元素
⏰16:45后不能入园
️40
自驾方便，有很大的停车场，10/2小时
4号线彭埠站，坐公交335到天湖苑站
·
6、南湖公园
日系感很强的公园，文艺幽静，秋日的湖边更是有大片的芦苇，周末来这里野餐也是很好的场地。
余杭区的南湖路与新桥路交叉口
离主城区较远，自驾更好，还可以绕湖一圈
·
7、朝晖公园
来这里拍银杏啦！这里是很负盛名的银杏观赏圣地，当地面堆积了一层银杏叶子之后，宛如铺上的金色地毯。
上塘路169号
·
8、白塔公园
百年铁路、老式火车，如果是樱花季，这里更是梦幻，很适合拍日系胶片风的照片！
4号线水澄桥B口
️free（绿皮小火车要收费，20/位）
除了西湖，杭州安静，小众，适合放空自己的公园多不胜数，周末不知道去哪的话，不妨去逛逛公园吧~
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1、太子湾公园
一年四季这里的美得像一幅画，尤其是准备进入深秋，秋色的画卷更加美好，这里很适合看落日。
4、4B、87路公交，苏堤站下
自驾可以停车在公园西门
️free
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2、杭州东方文化园
来这里如果有航拍机，你会拍出很震撼的画面！太极坛、佛塔等等，各种建筑都特别震撼。
⏰7:30-17:00
地铁1号线到湘湖站、转405公交
️50
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3、虎跑公园
治愈感很足的一个公园，泉水流动，绿意盈盈，伴随着寺庙烧香的味道，让人特别解压。11月中下旬，这里特别适合赏秋。
4、194、197公交到虎跑站
️15
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4、良渚古城遗址公园
夏日这里比奈良更有诗意，而到了秋天，这里金灿灿的自然画卷，来这里骑骑自行车，就是很放松的解压方式。
⏰9:00-17:00
2号线良渚站坐公交1222路
自驾会比较方便，停车场P1、P2离南门比较近，15停一次。可以在【租租车】上选一辆车出游哦，学生党周末自驾游更加自由~
️60，学生老人30（杭州市民free）
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5、天都公园
法式浪漫氛围感拉满的公园，十分小众低调，还能出片！有古堡、老爷车、喷泉等等法式元素
⏰16:45后不能入园
️40
自驾方便，有很大的停车场，10/2小时
4号线彭埠站，坐公交335到天湖苑站
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6、南湖公园
日系感很强的公园，文艺幽静，秋日的湖边更是有大片的芦苇，周末来这里野餐也是很好的场地。
余杭区的南湖路与新桥路交叉口
离主城区较远，自驾更好，还可以绕湖一圈
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7、朝晖公园
来这里拍银杏啦！这里是很负盛名的银杏观赏圣地，当地面堆积了一层银杏叶子之后，宛如铺上的金色地毯。
上塘路169号
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8、白塔公园
百年铁路、老式火车，如果是樱花季，这里更是梦幻，很适合拍日系胶片风的照片！
4号线水澄桥B口
️free（绿皮小火车要收费，20/位）
#AME资讯# https://t.cn/A6I6k1r8
腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们介绍了“全腹腔镜胃癌根治术后消化道重建”。今天我们将带来“腔内Uncut Roux-en-Y吻合术在腹腔镜全胃切除术消化道重建中的应用”，欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
腔内Uncut Roux-en-Y吻合术在腹腔镜全胃切除术消化道重建中的应用
一、手术名称
腔内Uncut Roux-en-Y吻合术在腹腔镜全胃切除术后消化道重建中的应用。
二、术中解剖
（一）患者体位
头高(10°~15°)足低，剪刀仰卧位。
（二）术者站位
淋巴结清扫时主刀位于患者左侧，第一助手站立于患者右侧。消化道重建时主刀与第一助手位置互换。扶镜手站在患者两腿之间。
（三）Trocar的布置
采用五孔法：脐下缘2 cm置入10 mm Trocar观察孔，左侧腋前线肋缘下2 cm置入12 mm Trocar 为主操作孔，左侧锁骨中线平脐上2 cm、右侧腋前线肋缘下2 cm各置入一个5 mm Trocar为辅助操作孔，右侧锁骨中线平脐上2 cm置入12 mm Trocar为消化道重建主操作孔。
（四）肿瘤情况
胃镜示贲门后壁片状糜烂，腺管排列稀释紊乱；增强CT示贲门稍增厚伴轻度强化，肝胃间隙见一直径为0.5 cm的淋巴结；病理检查结果示：腺癌（图1）。
胃镜示贲门后壁片状糜烂，腺管排列稀释紊乱；CT示贲门稍增厚伴轻度强化，肝胃间隙见一个直径为0.5 cm的淋巴结；病理示腺癌。
三、手术步骤及技巧
在腹腔镜直视下，按如下步骤完成Uncut Roux-en-Y吻合消化道重建。
（一）食管空肠侧侧吻合
裸化食管下段后观察血运良好，依据胃镜标记在胃食管结合部上方食管下段左侧缘开孔0.5 cm（图2），确保切缘阴性。
距离屈氏韧带约25 cm处将空肠上提至食管下端，探查近端空肠处于松弛状态（备空肠侧侧Braun吻合用）。在拟吻合空肠对系膜缘侧开窗0.5 cm，直线切割吻合器两臂分别经食管、空肠开窗处插入，闭合完成食管空肠侧侧吻合（图3~图4A）。
技巧与注意事项：①直线切割吻合器在行食管-空肠（或空肠-空肠）侧吻合前，需在前端腔身及钉子上涂油，能使直线切割吻合器更顺滑地插入消化道腔内。②被插入的肠管需在一条线上，也能使直线切割吻合器更顺滑地插入。③直线切割吻合器行切割吻合时尽量平行食管长轴，并且在肠管对系膜侧，减少吻合口的血运问题。④食管-空肠吻合时张力较大应轻柔操作。本组早期手术时有一例行食管-空肠吻合时因张力较大，操作不够轻巧，导致切割吻合器戳破空肠（图4B）。
直线切割吻合器离断食管下段（图5），关闭食管空肠共同开口，完成食管空肠吻合形成食糜流出道（图6~图7）。
（二）空肠侧侧Braun吻合
分别距食管空肠吻合口约10 cm处近端空肠和35~40 cm远端空肠对系膜缘分别开窗0.5 cm，行近远端空肠侧侧吻合（图8~图9），关闭共同开口形成胆胰十二指肠液流出道（图10）。
（三）闭合食管空肠吻合口输入袢空肠
距食管空肠吻合口约2~3 cm输入袢空肠无刀片直线吻合器（ATS45NK）闭合，阻断反流的胆胰十二指肠液（图11）。完成Uncut Roux-en-Y吻合（图12）。
术后标本经脐下延长的观察孔取出（图13）。术后6个月复查消化道造影及胃镜示食管空肠吻合口通畅，非离断闭合盲端未见再通（图14~图16）。
关于共同开口闭合方式（食管-空肠或空肠-空肠）与吻合口周长大小的问题与技巧（以关闭空肠-空肠共同开口为例）（图17）：以AB线为轴线关闭共同开口（C点和D点重合），AB点距离最远形成吻合口周长最长（OA+OB+AB闭合线）；以CD线为轴线关闭共同开口（A点和B点重合），形成吻合口周长最短（OA+OB）。
四、经验总结
腔镜直视下Uncut Roux-en-Y吻合术不改变气腹压力、操作视野好，依据肿瘤所在部位腔镜下充分精细游离和裸化食管下段，有利于保证足够切除距离和吻合食管的长度，避免肿瘤残留。本组上切缘距肿瘤上缘（3.3±1.2）cm，上切缘阳性1例（1.5%），经再次切除上切缘阴性。因而，腔镜直视下对切缘可疑阳性标本取出检查后再吻合，可以保证肿瘤根治切缘安全。
在腔内Uncut Roux-en-Y吻合术操作技术方面，首先要熟练掌握直线切割吻合器的使用方法，根据组织厚度合理选择吻合钉的型号，对于减少吻合口出血、吻合口爆裂等并发症有重要意义。其次要充分理解正确吻合方法和技巧，原则上避免在切割线间形成缺血区，导致吻合口组织缺血坏死。为保证吻合口宽度足够、通畅，侧侧吻合尽可能在小肠对系膜缘，关闭共同开口切割闭合线与肠管轴线垂直（可分别在切割闭合线两起点及两点中间各缝合一针提拉悬吊），避免发生吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症。吻合技术的难点在于食管-空肠、空肠-空肠吻合，尤其是食管-空肠吻合，其效果将直接影响患者的预后及生活质量。通过腔镜下直视观察和检查Uncut Roux-en-Y吻合过程，可以避免盲目操作、吻合不确切引发严重并发症。腔镜直线切割吻合器6排吻合钉闭合止血效果更好，侧侧吻合时切割线与空肠肌纤维平行，损伤肌纤维数少，与管型吻合器横断损伤肌纤维数多不同，能有效避免瘢痕导致吻合口狭窄发生，形成的吻合口径较大[本组吻合口径为（3.9±0.6）cm]。
ATS45NK可以安全有效阻断胆胰液反流，避免发生反流性食管炎，并保持空肠的连续性，保护十二指肠正常起搏电位向远端空肠扩布，有效减少Roux滞留综合征（Roux stasis syndrom，RSS）的发生。
综上所述：应用腹腔镜直视下重建消化道，只要合理掌握吻合适应证和吻合技术，直视下Uncut Roux-en-Y还是有优势，技术上安全可行，并且更符合微创和快速康复的理念。
腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们介绍了“全腹腔镜胃癌根治术后消化道重建”。今天我们将带来“腔内Uncut Roux-en-Y吻合术在腹腔镜全胃切除术消化道重建中的应用”，欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
腔内Uncut Roux-en-Y吻合术在腹腔镜全胃切除术消化道重建中的应用
一、手术名称
腔内Uncut Roux-en-Y吻合术在腹腔镜全胃切除术后消化道重建中的应用。
二、术中解剖
（一）患者体位
头高(10°~15°)足低，剪刀仰卧位。
（二）术者站位
淋巴结清扫时主刀位于患者左侧，第一助手站立于患者右侧。消化道重建时主刀与第一助手位置互换。扶镜手站在患者两腿之间。
（三）Trocar的布置
采用五孔法：脐下缘2 cm置入10 mm Trocar观察孔，左侧腋前线肋缘下2 cm置入12 mm Trocar 为主操作孔，左侧锁骨中线平脐上2 cm、右侧腋前线肋缘下2 cm各置入一个5 mm Trocar为辅助操作孔，右侧锁骨中线平脐上2 cm置入12 mm Trocar为消化道重建主操作孔。
（四）肿瘤情况
胃镜示贲门后壁片状糜烂，腺管排列稀释紊乱；增强CT示贲门稍增厚伴轻度强化，肝胃间隙见一直径为0.5 cm的淋巴结；病理检查结果示：腺癌（图1）。
胃镜示贲门后壁片状糜烂，腺管排列稀释紊乱；CT示贲门稍增厚伴轻度强化，肝胃间隙见一个直径为0.5 cm的淋巴结；病理示腺癌。
三、手术步骤及技巧
在腹腔镜直视下，按如下步骤完成Uncut Roux-en-Y吻合消化道重建。
（一）食管空肠侧侧吻合
裸化食管下段后观察血运良好，依据胃镜标记在胃食管结合部上方食管下段左侧缘开孔0.5 cm（图2），确保切缘阴性。
距离屈氏韧带约25 cm处将空肠上提至食管下端，探查近端空肠处于松弛状态（备空肠侧侧Braun吻合用）。在拟吻合空肠对系膜缘侧开窗0.5 cm，直线切割吻合器两臂分别经食管、空肠开窗处插入，闭合完成食管空肠侧侧吻合（图3~图4A）。
技巧与注意事项：①直线切割吻合器在行食管-空肠（或空肠-空肠）侧吻合前，需在前端腔身及钉子上涂油，能使直线切割吻合器更顺滑地插入消化道腔内。②被插入的肠管需在一条线上，也能使直线切割吻合器更顺滑地插入。③直线切割吻合器行切割吻合时尽量平行食管长轴，并且在肠管对系膜侧，减少吻合口的血运问题。④食管-空肠吻合时张力较大应轻柔操作。本组早期手术时有一例行食管-空肠吻合时因张力较大，操作不够轻巧，导致切割吻合器戳破空肠（图4B）。
直线切割吻合器离断食管下段（图5），关闭食管空肠共同开口，完成食管空肠吻合形成食糜流出道（图6~图7）。
（二）空肠侧侧Braun吻合
分别距食管空肠吻合口约10 cm处近端空肠和35~40 cm远端空肠对系膜缘分别开窗0.5 cm，行近远端空肠侧侧吻合（图8~图9），关闭共同开口形成胆胰十二指肠液流出道（图10）。
（三）闭合食管空肠吻合口输入袢空肠
距食管空肠吻合口约2~3 cm输入袢空肠无刀片直线吻合器（ATS45NK）闭合，阻断反流的胆胰十二指肠液（图11）。完成Uncut Roux-en-Y吻合（图12）。
术后标本经脐下延长的观察孔取出（图13）。术后6个月复查消化道造影及胃镜示食管空肠吻合口通畅，非离断闭合盲端未见再通（图14~图16）。
关于共同开口闭合方式（食管-空肠或空肠-空肠）与吻合口周长大小的问题与技巧（以关闭空肠-空肠共同开口为例）（图17）：以AB线为轴线关闭共同开口（C点和D点重合），AB点距离最远形成吻合口周长最长（OA+OB+AB闭合线）；以CD线为轴线关闭共同开口（A点和B点重合），形成吻合口周长最短（OA+OB）。
四、经验总结
腔镜直视下Uncut Roux-en-Y吻合术不改变气腹压力、操作视野好，依据肿瘤所在部位腔镜下充分精细游离和裸化食管下段，有利于保证足够切除距离和吻合食管的长度，避免肿瘤残留。本组上切缘距肿瘤上缘（3.3±1.2）cm，上切缘阳性1例（1.5%），经再次切除上切缘阴性。因而，腔镜直视下对切缘可疑阳性标本取出检查后再吻合，可以保证肿瘤根治切缘安全。
在腔内Uncut Roux-en-Y吻合术操作技术方面，首先要熟练掌握直线切割吻合器的使用方法，根据组织厚度合理选择吻合钉的型号，对于减少吻合口出血、吻合口爆裂等并发症有重要意义。其次要充分理解正确吻合方法和技巧，原则上避免在切割线间形成缺血区，导致吻合口组织缺血坏死。为保证吻合口宽度足够、通畅，侧侧吻合尽可能在小肠对系膜缘，关闭共同开口切割闭合线与肠管轴线垂直（可分别在切割闭合线两起点及两点中间各缝合一针提拉悬吊），避免发生吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症。吻合技术的难点在于食管-空肠、空肠-空肠吻合，尤其是食管-空肠吻合，其效果将直接影响患者的预后及生活质量。通过腔镜下直视观察和检查Uncut Roux-en-Y吻合过程，可以避免盲目操作、吻合不确切引发严重并发症。腔镜直线切割吻合器6排吻合钉闭合止血效果更好，侧侧吻合时切割线与空肠肌纤维平行，损伤肌纤维数少，与管型吻合器横断损伤肌纤维数多不同，能有效避免瘢痕导致吻合口狭窄发生，形成的吻合口径较大[本组吻合口径为（3.9±0.6）cm]。
ATS45NK可以安全有效阻断胆胰液反流，避免发生反流性食管炎，并保持空肠的连续性，保护十二指肠正常起搏电位向远端空肠扩布，有效减少Roux滞留综合征（Roux stasis syndrom，RSS）的发生。
综上所述：应用腹腔镜直视下重建消化道，只要合理掌握吻合适应证和吻合技术，直视下Uncut Roux-en-Y还是有优势，技术上安全可行，并且更符合微创和快速康复的理念。
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