“麻杏甘石汤”是一个治喘的方子，不是解表的
01
《伤寒论》中的
麻黄杏仁甘草石膏汤
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》
第63条：发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
第162条：下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子(仁)甘草石膏汤。
麻黄杏仁甘草石膏汤方
麻黄四两（去节） 杏仁五十个（去皮尖） 甘草二两（炙） 石膏半斤
上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。
解析：根据《伤寒论》原文，麻杏甘石汤证，原为太阳中风（即桂枝汤证，从“不可更行桂枝汤”可知），或汗或下后，外邪入里化热（表邪已尽），而成邪热壅肺的汗出而喘。
其主证是：汗出而喘，无大热。
其病机是：邪热壅肺，肺气不降，故喘；里热炽盛，迫津外泄，故汗出。无大热，是体表无大热，因为热邪壅聚于肺，不能透达于外所致，但临床所见也有高热者。
还可以见到咳嗽、口渴、舌红、苔黄、脉数等。
其功效为：清宣肺热，降气平喘。
方义：麻黄味辛性温，宣肺平喘；石膏味辛甘性大寒，直清里热。
麻黄得石膏，则去其热性而存宣肺之功；石膏得麻黄，则清热而又有宣透之功，即所谓的清宣肺热。石膏倍于麻黄，是以清为主，清宣并用。
杏仁降气平喘，配麻黄以恢复肺气之宣降。甘草和中缓急，调和诸药。
石膏清肺热，针对的是致喘病因；麻杏宣降肺气，针对的是致喘的病机，肺热得清，肺气得以宣降，则喘自平，汗自止。
麻黄与石膏的配伍（石膏倍于麻黄）是清宣肺热的经典方法，也是治疗肺热壅盛致喘而汗出的最有效方法。
02
《方剂学》中的
麻黄杏仁甘草石膏汤
麻黄杏仁甘草石膏汤在《方剂学》中是辛凉解表剂的代表方，在高等中医药院校的《方剂学》教材中，麻黄杏仁甘草石膏汤是《下篇各论·第一章解表剂·第二节辛凉解表剂》中的第三个方。
下面是中国中医药出版社2012年12月版的《方剂学》教材中有关麻黄杏仁甘草石膏汤的内容。
功用：辛凉疏表，清肺平喘。
主治：外感风邪，邪热壅肺证。身热不解，有汗或无汗，咳逆气喘，甚则鼻煽，口渴，舌苔薄白或黄，脉浮数。
证治机理：本证是表邪入里化热，壅遏于肺，肺失宣降所致。
风寒之邪郁而化热入肺，或风热袭表，表邪不解而入里，热邪充斥内外，则身热不解、汗出、口渴、苔黄、脉数；
热壅于肺，肺失宣降，故咳逆气急，甚则鼻煽；
若表邪未尽，或肺气闭郁，则毛窍闭塞而无汗；
苔薄白，脉浮亦是表证未尽之征。治当清肺热，止咳喘，兼以疏表透邪。
方解：方中麻黄辛甘而温，宣肺平喘，解表散邪。《本草正义》曰：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治外感第一要药。虽曰解表，实为开肺；虽曰散寒，实为泄邪。风寒固得之而外散，即温热亦无不赖之以宣通。”
石膏辛甘大寒，清泄肺热以生津。二药相伍，一以宣肺为主，一以清肺为主，合而用之，既宣散肺中风热，又清宣肺中郁热，共为君药。
石膏倍于麻黄，相制为用，全方主以辛凉。麻黄得石膏，宣肺平喘而不助热；石膏得麻黄，清解肺热而不凉遏。
杏仁苦温，宣利肺气以平喘咳，与麻黄相配则宣降相因，与石膏相伍则清肃协同，是为臣药。炙甘草既能益气和中，又防石膏寒凉伤中，更能调和于寒热宣降之间，为佐使药。
四药合用，共奏辛凉宣肺，清热平喘之功。
配伍特点：本方辛温与寒凉相伍，共成辛凉之剂，宣肺不助热，清肺而不凉遏。
辨证要点：本方为治疗表邪未解，邪热壅肺而致喘咳之基础方。因石膏倍麻黄，其功用重在清肺热，不在发汗，所以临床应用以发热、喘咳、苔黄、脉数为辨证要点。
一
从上述《方剂学》中关于麻黄杏仁甘草石膏汤的内容，有以下问题需要质疑。
第一，既然将麻黄杏仁甘草石膏汤放在“解表剂“中，为什么其功能不说是“辛凉解表”，而要说成是“辛凉疏表”？二者究竟是相同，还是不同？
第二，凭什么说麻黄杏仁甘草石膏汤的功用是“辛凉疏表”？张仲景是这么认为的吗？
第三，本方“主治”中的“外感风邪”是什么？有什么表现？根据是什么？《伤寒论》中有这样的记载吗？
第四，“证治机理”中的“若表邪未尽，或肺气闭郁，则毛窍闭塞而无汗；苔薄白，脉浮亦是表证未尽之征。”这些是麻黄杏仁甘草石膏汤证原本的表现吗？
第五，“方解”中说：“方中麻黄辛甘而温，宣肺平喘，解表散邪。”麻黄杏仁甘草石膏汤证有表邪吗？方中用麻黄是为了解表吗？
第六，“方解”中说：“二药相伍，一以宣肺为主，一以清肺为主，合而用之，既宣散肺中风热，又清宣肺中郁热，共为君药。”肺中的风热是什么热？肺中的郁热又是什么热？二者怎么区别？
第七，“方解”中说：“四药合用，共奏辛凉宣肺，清热平喘之功。”怎么麻黄杏仁甘草石膏汤的功用又变成“辛凉宣肺”了？
这个“辛凉宣肺”和“辛凉解表”、“辛凉疏表”是相同，还是不同？如果是相同的，为什么要用这么多的名称呢？如果是不同的，为什么它们可以针对同一件事？
第八，“辨证要点”说：“本方为治疗表邪未解，邪热壅肺而致喘咳之基础方”，又说“临床应用以发热、喘咳、苔黄、脉数为辨证要点”。这“发热、喘咳、苔黄、脉数”代表的是表邪未解吗？
第九，最根本的问题是，有哪位医生用麻黄杏仁甘草石膏汤是以解表为目的的呢？
二
因此，长期以来，不断有学者提出，应将麻黄杏仁甘草石膏汤归入“清热剂”中的“清脏腑热剂”一节。
由于麻黄是辛温解表的主药，有人通过调整麻黄与石膏的用量比例可以发挥麻黄的解表作用，但是，即便如此，也不能认为麻黄杏仁甘草石膏汤是所谓的“辛凉解表”，也应当是解表清里并用，《伤寒论》中已有成例在先，如大青龙汤证。
然而，要明确的是，如此一来，已经不是麻黄杏仁甘草石膏汤证的原意了，而是对原方证的扩展和延伸。因为，麻黄杏仁甘草石膏汤证只以肺热而喘为准，没有表证。
03
麻黄杏仁甘草石膏汤
医案分析
一
刘渡舟医案
(《刘渡舟临证医案精选》1996:21)
张某某，男18岁。
患喘证颇剧，已有五六日之久，询其疾因为与同学游北海公园时失足落水，经救上岸则一身衣服尽湿，乃晒衣挂于树上，时值深秋，金风送冷，因而感寒。
请医诊治，曾用发汗之药，外感虽解，而变为喘息，撷肚耸肩，病情为剧。
其父请中医高手服生石膏、杏仁、鲜枇杷叶、甜葶苈子等清肺利气平喘之药不效，经人介绍延余诊治。
切其脉滑数，舌苔薄黄。余曰：肺热作喘，用生石膏清热凉肺，本为正治之法，然不用麻黄之治喘以解肺系之急，则石膏弗所能止。
乃于原方加麻黄4克，服1剂喘减，又服1剂而愈。
按：本案虽因落水受寒而起，但经用发汗之药，外感已解而变为喘，在石膏等清肺药中加小量麻黄，当然不是为了解表，而是为了宣肺。
二
俞长荣医案
(《伤寒论汇要分析》,福建科学技术出版社,1984)
邱某，患肺炎，高热不退，咳嗽频剧，呼吸喘促，胸膈疼痛，痰中夹有浅褐色血液，间有谵妄如见鬼状，请我及某医师会诊。
患者体温40度，脉象洪大。我拟给与麻杏甘石汤，某医师不大同意。他认为痰中夹血难胜麻黄辛散，主张注射青霉素兼进白虎汤。
我说，此证注射青霉素固未尝不可，但用之少量无效，用大量则病家负担不起（时在50年代中期）。至于白虎汤似嫌太早，因白虎汤清热见长，而平喘止咳之功则不若麻杏甘石汤。
此证高热喘促，是热邪迫肺，痰中夹血，血色带褐，胸膈疼痛，均系内热壅盛肺气闭塞之故。正宜麻黄、杏仁宣肺气，疏肺邪，石膏清里热，甘草和中缓急。经过商讨，遂决定用本方。
石膏72克，麻黄9克，杏仁9克，甘草6克，水煎，分3次服，每隔1小时服1次。
服1剂后，证状减约十之七八，后分别用蒌贝温胆汤、生脉散合泻白散2剂，恢复健康。
按：本案证只有肺热，没有表证，用麻黄9克配72克石膏，只是为了宣肺，不是为了解表。
（北京中医药大学肖相如）
01
《伤寒论》中的
麻黄杏仁甘草石膏汤
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》
第63条：发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
第162条：下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子(仁)甘草石膏汤。
麻黄杏仁甘草石膏汤方
麻黄四两（去节） 杏仁五十个（去皮尖） 甘草二两（炙） 石膏半斤
上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。
解析：根据《伤寒论》原文，麻杏甘石汤证，原为太阳中风（即桂枝汤证，从“不可更行桂枝汤”可知），或汗或下后，外邪入里化热（表邪已尽），而成邪热壅肺的汗出而喘。
其主证是：汗出而喘，无大热。
其病机是：邪热壅肺，肺气不降，故喘；里热炽盛，迫津外泄，故汗出。无大热，是体表无大热，因为热邪壅聚于肺，不能透达于外所致，但临床所见也有高热者。
还可以见到咳嗽、口渴、舌红、苔黄、脉数等。
其功效为：清宣肺热，降气平喘。
方义：麻黄味辛性温，宣肺平喘；石膏味辛甘性大寒，直清里热。
麻黄得石膏，则去其热性而存宣肺之功；石膏得麻黄，则清热而又有宣透之功，即所谓的清宣肺热。石膏倍于麻黄，是以清为主，清宣并用。
杏仁降气平喘，配麻黄以恢复肺气之宣降。甘草和中缓急，调和诸药。
石膏清肺热，针对的是致喘病因；麻杏宣降肺气，针对的是致喘的病机，肺热得清，肺气得以宣降，则喘自平，汗自止。
麻黄与石膏的配伍（石膏倍于麻黄）是清宣肺热的经典方法，也是治疗肺热壅盛致喘而汗出的最有效方法。
02
《方剂学》中的
麻黄杏仁甘草石膏汤
麻黄杏仁甘草石膏汤在《方剂学》中是辛凉解表剂的代表方，在高等中医药院校的《方剂学》教材中，麻黄杏仁甘草石膏汤是《下篇各论·第一章解表剂·第二节辛凉解表剂》中的第三个方。
下面是中国中医药出版社2012年12月版的《方剂学》教材中有关麻黄杏仁甘草石膏汤的内容。
功用：辛凉疏表，清肺平喘。
主治：外感风邪，邪热壅肺证。身热不解，有汗或无汗，咳逆气喘，甚则鼻煽，口渴，舌苔薄白或黄，脉浮数。
证治机理：本证是表邪入里化热，壅遏于肺，肺失宣降所致。
风寒之邪郁而化热入肺，或风热袭表，表邪不解而入里，热邪充斥内外，则身热不解、汗出、口渴、苔黄、脉数；
热壅于肺，肺失宣降，故咳逆气急，甚则鼻煽；
若表邪未尽，或肺气闭郁，则毛窍闭塞而无汗；
苔薄白，脉浮亦是表证未尽之征。治当清肺热，止咳喘，兼以疏表透邪。
方解：方中麻黄辛甘而温，宣肺平喘，解表散邪。《本草正义》曰：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治外感第一要药。虽曰解表，实为开肺；虽曰散寒，实为泄邪。风寒固得之而外散，即温热亦无不赖之以宣通。”
石膏辛甘大寒，清泄肺热以生津。二药相伍，一以宣肺为主，一以清肺为主，合而用之，既宣散肺中风热，又清宣肺中郁热，共为君药。
石膏倍于麻黄，相制为用，全方主以辛凉。麻黄得石膏，宣肺平喘而不助热；石膏得麻黄，清解肺热而不凉遏。
杏仁苦温，宣利肺气以平喘咳，与麻黄相配则宣降相因，与石膏相伍则清肃协同，是为臣药。炙甘草既能益气和中，又防石膏寒凉伤中，更能调和于寒热宣降之间，为佐使药。
四药合用，共奏辛凉宣肺，清热平喘之功。
配伍特点：本方辛温与寒凉相伍，共成辛凉之剂，宣肺不助热，清肺而不凉遏。
辨证要点：本方为治疗表邪未解，邪热壅肺而致喘咳之基础方。因石膏倍麻黄，其功用重在清肺热，不在发汗，所以临床应用以发热、喘咳、苔黄、脉数为辨证要点。
一
从上述《方剂学》中关于麻黄杏仁甘草石膏汤的内容，有以下问题需要质疑。
第一，既然将麻黄杏仁甘草石膏汤放在“解表剂“中，为什么其功能不说是“辛凉解表”，而要说成是“辛凉疏表”？二者究竟是相同，还是不同？
第二，凭什么说麻黄杏仁甘草石膏汤的功用是“辛凉疏表”？张仲景是这么认为的吗？
第三，本方“主治”中的“外感风邪”是什么？有什么表现？根据是什么？《伤寒论》中有这样的记载吗？
第四，“证治机理”中的“若表邪未尽，或肺气闭郁，则毛窍闭塞而无汗；苔薄白，脉浮亦是表证未尽之征。”这些是麻黄杏仁甘草石膏汤证原本的表现吗？
第五，“方解”中说：“方中麻黄辛甘而温，宣肺平喘，解表散邪。”麻黄杏仁甘草石膏汤证有表邪吗？方中用麻黄是为了解表吗？
第六，“方解”中说：“二药相伍，一以宣肺为主，一以清肺为主，合而用之，既宣散肺中风热，又清宣肺中郁热，共为君药。”肺中的风热是什么热？肺中的郁热又是什么热？二者怎么区别？
第七，“方解”中说：“四药合用，共奏辛凉宣肺，清热平喘之功。”怎么麻黄杏仁甘草石膏汤的功用又变成“辛凉宣肺”了？
这个“辛凉宣肺”和“辛凉解表”、“辛凉疏表”是相同，还是不同？如果是相同的，为什么要用这么多的名称呢？如果是不同的，为什么它们可以针对同一件事？
第八，“辨证要点”说：“本方为治疗表邪未解，邪热壅肺而致喘咳之基础方”，又说“临床应用以发热、喘咳、苔黄、脉数为辨证要点”。这“发热、喘咳、苔黄、脉数”代表的是表邪未解吗？
第九，最根本的问题是，有哪位医生用麻黄杏仁甘草石膏汤是以解表为目的的呢？
二
因此，长期以来，不断有学者提出，应将麻黄杏仁甘草石膏汤归入“清热剂”中的“清脏腑热剂”一节。
由于麻黄是辛温解表的主药，有人通过调整麻黄与石膏的用量比例可以发挥麻黄的解表作用，但是，即便如此，也不能认为麻黄杏仁甘草石膏汤是所谓的“辛凉解表”，也应当是解表清里并用，《伤寒论》中已有成例在先，如大青龙汤证。
然而，要明确的是，如此一来，已经不是麻黄杏仁甘草石膏汤证的原意了，而是对原方证的扩展和延伸。因为，麻黄杏仁甘草石膏汤证只以肺热而喘为准，没有表证。
03
麻黄杏仁甘草石膏汤
医案分析
一
刘渡舟医案
(《刘渡舟临证医案精选》1996:21)
张某某，男18岁。
患喘证颇剧，已有五六日之久，询其疾因为与同学游北海公园时失足落水，经救上岸则一身衣服尽湿，乃晒衣挂于树上，时值深秋，金风送冷，因而感寒。
请医诊治，曾用发汗之药，外感虽解，而变为喘息，撷肚耸肩，病情为剧。
其父请中医高手服生石膏、杏仁、鲜枇杷叶、甜葶苈子等清肺利气平喘之药不效，经人介绍延余诊治。
切其脉滑数，舌苔薄黄。余曰：肺热作喘，用生石膏清热凉肺，本为正治之法，然不用麻黄之治喘以解肺系之急，则石膏弗所能止。
乃于原方加麻黄4克，服1剂喘减，又服1剂而愈。
按：本案虽因落水受寒而起，但经用发汗之药，外感已解而变为喘，在石膏等清肺药中加小量麻黄，当然不是为了解表，而是为了宣肺。
二
俞长荣医案
(《伤寒论汇要分析》,福建科学技术出版社,1984)
邱某，患肺炎，高热不退，咳嗽频剧，呼吸喘促，胸膈疼痛，痰中夹有浅褐色血液，间有谵妄如见鬼状，请我及某医师会诊。
患者体温40度，脉象洪大。我拟给与麻杏甘石汤，某医师不大同意。他认为痰中夹血难胜麻黄辛散，主张注射青霉素兼进白虎汤。
我说，此证注射青霉素固未尝不可，但用之少量无效，用大量则病家负担不起（时在50年代中期）。至于白虎汤似嫌太早，因白虎汤清热见长，而平喘止咳之功则不若麻杏甘石汤。
此证高热喘促，是热邪迫肺，痰中夹血，血色带褐，胸膈疼痛，均系内热壅盛肺气闭塞之故。正宜麻黄、杏仁宣肺气，疏肺邪，石膏清里热，甘草和中缓急。经过商讨，遂决定用本方。
石膏72克，麻黄9克，杏仁9克，甘草6克，水煎，分3次服，每隔1小时服1次。
服1剂后，证状减约十之七八，后分别用蒌贝温胆汤、生脉散合泻白散2剂，恢复健康。
按：本案证只有肺热，没有表证，用麻黄9克配72克石膏，只是为了宣肺，不是为了解表。
（北京中医药大学肖相如）
【普公音】围绕目标开展工作，总会出现有些工作离目标近一些，一些工作离目标远一些。
也会出现，一些工作做了之后，与目标几乎没有什么关联度。
有些只是职能化履行。耗费了资源，没见到成效。
办企业都想着追求基业长青，每个动作都希望有着持续性。
但是如何判断这个动作对企业发展会产生持续推动力，需要洞察力。
我们常会说打好基础很重要。但哪些是必须打好的基础？每家企业看法也会有所不同。
能够形成共识的基础也会因为企业所处行业不同有所变化。
有一点是共通的，就是基础制度、程序能够保证这家企业的基本运行。
只是在企业越来越复杂时，一些基础制度、流程需要与时俱进。
从创业者特性来看，一次创业时，制度设计往往很简单，甚至都谈不上很细心的制度设计。
但是二次创业时，制度设计就会比较完善。
还有一点，大公司当过经理人出来创业的，会强调基础制度、程序的规范性与完整性。
而中小民企工作一段时间出来创业的通常不太会弄一套完整的制度设计。尽管也会强调规范。但每个人对规范的认知不一样。
这与过往经验有关，影响因素也是多样化的。
不仅是基础制度设计，更重要的是一家企业在经营中能否围绕目标找到最能影响目标实现的关键管理因素，找到了，做好了，便会促进目标实现。
反之便会耗费资源，制约目标实现。而后者很常见。
后者常见的的原因一方面历史经验导致的，决策者们希望完美的运营，因此面面俱到，认为哪一块都是重要的。
理论上是这样，但实践中一定存在资源有限的情况，不可能，也不需要面面俱到。
应当聚焦于最核心管理工作，以更好促进经营目标的实现。
当然这个目标可以包括近期与远期目标，两者没有本质矛盾。
实现短期目标与支撑长远目标之间只要守住一个底线就可以了：
不要急功近利，不要因为短期实现目标不择手段。
这样的话，短期目标实现，便为长期目标实现夯实了基础。
比如一家企业拟定3年或5年规划，5年规划有一个总目标。每年都有一个具体目标。
围绕3年或5年总规划实现，就会有一条主线，这条主线定下来之后，便会分解到每一年中间去。
这几年中每一年最核心的策略是什么？
具体要做哪些工作才最有效？如何组织？需要耗费多少资源？
执行计划如何拟定？谁来执行？
做好这些关键工作还缺哪些东西？如何解决？何时解决？谁来解决？等等。
这一系列问题的分析与能否准确判断，会决定我们准备做的工作与目标实现的紧密度。
郑敬普2020年12月5日8:09☕ https://t.cn/z8ABHGV
也会出现，一些工作做了之后，与目标几乎没有什么关联度。
有些只是职能化履行。耗费了资源，没见到成效。
办企业都想着追求基业长青，每个动作都希望有着持续性。
但是如何判断这个动作对企业发展会产生持续推动力，需要洞察力。
我们常会说打好基础很重要。但哪些是必须打好的基础？每家企业看法也会有所不同。
能够形成共识的基础也会因为企业所处行业不同有所变化。
有一点是共通的，就是基础制度、程序能够保证这家企业的基本运行。
只是在企业越来越复杂时，一些基础制度、流程需要与时俱进。
从创业者特性来看，一次创业时，制度设计往往很简单，甚至都谈不上很细心的制度设计。
但是二次创业时，制度设计就会比较完善。
还有一点，大公司当过经理人出来创业的，会强调基础制度、程序的规范性与完整性。
而中小民企工作一段时间出来创业的通常不太会弄一套完整的制度设计。尽管也会强调规范。但每个人对规范的认知不一样。
这与过往经验有关，影响因素也是多样化的。
不仅是基础制度设计，更重要的是一家企业在经营中能否围绕目标找到最能影响目标实现的关键管理因素，找到了，做好了，便会促进目标实现。
反之便会耗费资源，制约目标实现。而后者很常见。
后者常见的的原因一方面历史经验导致的，决策者们希望完美的运营，因此面面俱到，认为哪一块都是重要的。
理论上是这样，但实践中一定存在资源有限的情况，不可能，也不需要面面俱到。
应当聚焦于最核心管理工作，以更好促进经营目标的实现。
当然这个目标可以包括近期与远期目标，两者没有本质矛盾。
实现短期目标与支撑长远目标之间只要守住一个底线就可以了：
不要急功近利，不要因为短期实现目标不择手段。
这样的话，短期目标实现，便为长期目标实现夯实了基础。
比如一家企业拟定3年或5年规划，5年规划有一个总目标。每年都有一个具体目标。
围绕3年或5年总规划实现，就会有一条主线，这条主线定下来之后，便会分解到每一年中间去。
这几年中每一年最核心的策略是什么？
具体要做哪些工作才最有效？如何组织？需要耗费多少资源？
执行计划如何拟定？谁来执行？
做好这些关键工作还缺哪些东西？如何解决？何时解决？谁来解决？等等。
这一系列问题的分析与能否准确判断，会决定我们准备做的工作与目标实现的紧密度。
郑敬普2020年12月5日8:09☕ https://t.cn/z8ABHGV
近日，哪吒汽车宣布其C轮融资即将收官，其中华鼎资本领投20亿元人民币。据悉，哪吒汽车原计划本次融资30亿元人民币，但该公司预计本次最终融资额度将远超预期。哪吒汽车已于2020年7月20日开启了C轮融资，且该公司计划2021年登陆科创板上市。在C轮融资前，该公司已累计完成五轮融资，公开可查的融资金额为65.8亿元，其中2018年11月战略投资额未公布。本次对哪吒汽车进行领投的华鼎资本长期专注于智能电动汽车全产业链的深度战略投资，旗下管理的股权投资基金规模近500亿元人民币，主要投资案例包括宁德时代、华鼎国联、贝特瑞、晨道基金、睿智科技等。
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