三阴关系如何?读懂“寒厥”自见分晓 | 辨厥阴病脉证并治系列(五)

1、四逆汤证



【原文】

大汗出,熱不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而惡寒者,四逆湯主之。(353)

大汗,若大下利而厥冷者,四逆湯主之。(354)

嘔而脉弱,小便復利,身有微熱,見厥者難治,四逆湯主之。(377)

【词解】

内拘急:腹中挛急不舒。

【讲解】

以上三条原文是阳气由虚而脱发展而成的寒厥。

太阴病的脾阳虚弱、少阴病的心肾阳虚,如果没有及时控制,阳气由虚而脱就可以形成阴阳气不相顺而致寒厥。

脾肾阳虚,火不暖土,阳不固阴,可在恶寒(当为畏寒)踡卧、手足不温等阳虚不能温煦的表现的同时,还可见大汗淋漓、下利清谷、小便清长、呕吐等津液耗散的表现,最终形成阳随津脱,阴阳气不相顺接的厥,稍有不慎,很快还会阴竭阳脱,阴阳离决而死亡。

353条的大汗出,热不去,说明大汗是亡阳脱汗,热是虚阳外越的假热,不是太阳病的发热,因为太阳病的发热会汗出热退;

内拘急,四肢疼,乃阳虚寒凝,筋脉不通;

下利,乃脾肾阳虚,火不暖土,阳不固阴;

恶寒,实为畏寒,乃阳虚不能温煦之故;

若阳虚进一步发展,由虚致脱,则可形成阴阳气不相顺接的厥。

大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,下利这些表现属于少阴病,如果出现厥,就属于厥阴病的寒厥了,主之以四逆汤。

354条之大汗、大下利,乃脾肾阳虚,阳不固阴;厥冷,乃阴竭阳脱,阴阳气不相顺接而致厥。

大汗、大下利属于少阴病,而厥则属于厥阴病了,而且是从少阴的阳气虚衰发展成厥阴的寒厥。寒厥,可主之以四逆汤。

377条之呕,乃下焦阳气虚衰,寒邪上逆,影响胃气和降所致;

脉弱,当为沉而微细的脉象,为少阴心肾阳气虚衰之象;

小便复利,即在呕的基础上加上小便利,小便利,即小便清长频数量多,乃肾阳虚衰,不能固摄津液所致;

身有微热,乃虚阳外越之象,身热既微,则说明虚阳外越不重;

见厥者难治,是说在上述表现的基础上出现厥,则说明少阴的阳气虚衰在加重,由虚而脱,发展为阴阳气不相顺接的厥。

厥阴病的寒厥,和少阴病的肾阳虚比较,病情进一步加重,并且很容易发展成阴阳离决的死证,危险在增加,治疗难度在增加,所以难治。

呕、脉弱、小便复利、身有微热为少阴病,厥为厥阴寒厥。因为其仍属厥阴寒厥,仍可主之以四逆汤。



【原文】

傷寒四五日,腹中痛,若轉氣下趣少腹者,此欲自利也。(358)

【词解】

下趣:趣,音区,同趋,即下趋。向下进行之意。

【讲解】

此条乃论述欲作自利的先兆。

伤寒四五日,因里阳不足,阴寒凝滞而见腹中痛,因此,谷气失运而下趋,而见转气下趋少腹,此乃欲作自利的先兆。

因里阳不足,阴寒凝滞,故当可用四逆汤治之。

这条原文是寒厥过程中的一个证型,原文所述为脾肾阳虚的表现,还并不是寒厥,但若其再发展就可能是寒厥,不能孤立看待,应将其放在厥阴病寒厥的过程中来看待。

治疗可根据病情轻重酌情选用理中汤、四逆汤,若治疗得及时准确,就可避免发展成寒厥。



【原文】

下利清穀,不可攻表,汗出必脹滿。 (364)

下利腹脹滿,身體疼痛者,先温其裏,乃攻其表,温裏宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。(372)

【讲解】

此两条论虚寒下利兼表证的证治、治则。

第364条,脾肾阳衰,阳衰阴盛,则见下利清谷;从“不可攻表”可知当有表证。故此条证乃表里同病,即脾肾阳虚兼有表证。

从“下利清谷”来看,脾肾阳虚为重,根据表里同病时表里先后缓急的治疗原则,里虚寒证急重者,应先温其里,后攻其表。

若不循先后缓急之法,先攻其表现,汗之则阳随汗泄,里阳更虚,浊阴更盛,故见汗出必胀满。

第372条,脾肾阳衰,阳衰阴盛,则见下利;阳虚寒凝,则见腹胀满;外兼表证,故见身体疼痛。亦为表里同病,里虚寒证急重,故宜先温其里,宜四逆汤;里阳复,表证不罢者,可用桂枝汤攻其表。

第364条的腹胀乃误汗变证,而第372条的腹胀则为下利兼证。

此两条的治则皆当先温其里,不可攻表,或后攻其表。

比较第372条与第91条,第91条的下利清谷乃误下所致,身体疼痛为原有表证未罢;本条下利腹胀满为原有证,身体疼痛乃复感外邪新产生的表证。

这两条原文讨论的是少阴病虚寒下利兼表证的治疗原则,同样不能孤立看待,仍然要将其放在寒厥的过程中来探讨。

这两原文所述还不是厥阴病的寒厥,但是可能发展成寒厥的,特别是兼有表证时误用解表可加重已有的阳虚,加速向寒厥的发展进程,应引起重视。

2、通脉四逆汤证

【原文】

下利清穀,裏寒外熱,汗出而厥者,通脉四逆湯主之。(370)

【讲解】

此条乃阴盛格阳的证治。

本条病机乃脾肾阳虚,阴寒内盛,格阳于外。

由于脾肾阳虚,阴寒内盛,故见下利清谷;阴寒内盛,格阳于外,故见外热;阳虚欲脱,不能固摄津液,故见汗出;阳气由虚而脱,阴阳气不相顺接,故厥。

治疗可主之以通脉四逆汤,与少阴病篇317条相同。

下利清谷,里寒外热,汗出,这是少阴病的表现,厥则是厥阴病了。所以这条原文所讨论的寒厥,是从少阴病发展而来的。

3、误治胃寒致哕证

【原文】

傷寒,大吐,大下之,極虛,復極汗者,其人外氣怫鬱,復與之水,以發其汗,因得噦。所以然者,胃中寒冷故也。(380)

【词解】

外气怫郁:外气指体表之气,怫郁谓体表无汗而有郁热感。

【讲解】

此条乃误治胃寒致哕的证治。

因大吐、大下,而损伤中阳,令胃气极虚,医家又因其外气怫郁似表,而复汗之。医家又误以水疗之法治之,令胃中虚冷,饮停气逆,致哕。

本条当与第226条作出比较。

本条虽未列出方药,但按其病机情况,治疗应该温中止哕,方用理中汤加丁香、吴茱萸等。

这条原文所论,虽然不是寒厥,但要放在寒厥过程中来讨论,反复误治,损伤了中阳,严重的会损伤肾阳,并发展成寒厥。

需要引起重视的是,误治是导致疾病加重,甚至死亡的常见原因,当然也可能是导致寒厥的原因。

4、少阴病篇、霍乱病篇的相关条文

【原文】

少隂病,下利,白通湯主之。(314)

少隂病,下利,脈微者,與白通湯,利不止,厥逆無脈,乾嘔煩者,白通加豬膽汁湯主之,服湯,脈暴出者死,微續者生。(315)

少隂病,下利清穀,裏寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或乾嘔,或咽痛,或利止脈不出者,通脈四逆湯主之。(317)

惡寒,脈微,而復利,利止,亡血也,四逆加人參湯主之。(385)

吐利汗出,發熱惡寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆湯主之。(388)

既吐且利,小便復利而大汗出,下利清穀,內寒外熱,脈微欲絕者,四逆湯主之。(389)

吐已下斷,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕者,通脈四逆加豬膽汁湯主之。(390)

【讲解】

以上条文皆与寒厥有关,本在少阴病篇(314、315、317)、霍乱病篇(385、388、389、390)中,但其本质属于厥阴病,因为都是厥证。

少阴肾阳虚衰导致的呕吐下利,大汗淋漓,小便清长等,以及霍乱的顷刻之间吐利交作,此类患者极容易发展成阴阳气不相顺接的厥证,治疗不及时还会发展成阴竭阳脱、阴阳离决的死证。

将其放在少阴病篇和霍乱病篇讨论,是为了适应疾病动态变化的规律,就像太阳病篇有许多非太阳病的内容一样。

上述条文所讨论的寒厥,病机是阳气虚衰,阳不固阴,阴液耗散。病情相对简单,用四逆汤类回阳救逆,阳回阴固,则厥可止。

这一类寒厥,和西医学中的失液性休克相似,主要因为呕吐、下利、大汗等导致有效循环血量急剧减少而致休克。

现在临床上见到的失液性休克治疗也相对简单,西医用静脉补液的方法,及时补充容量,休克很容易得到纠正。

(北京中医药大学肖相如)

#时尚# 很久之前在看《正见》时,里面有句话当时读到是让我感到震撼的,他形容因缘时用到了一个比喻——

“蛋已煮熟,你无法改变它。”

“当无数的因缘和合在一起,而且没有障碍与干扰,结果是必然的。许多人误以为这是注定的或是运气所致,但事实上我们是有能力对条件产生影响力的,至少在起始的时候。然而,到了一个程度以后,即使我们祈求蛋不要煮熟,它还是会熟。”

或许这段解释用在人世间所有的因缘巧合上是难以理解的,但用在一些具体的事情上,“因果论”显然非常有说服力。

这几天我仔细地审视了一下自己目前的生活,结果自然有好有坏,坏的回溯到过去肯定有一个错误的“原因”,好的呢,不管是刻意为之还是无意撞见,即使是误打误撞也是“真的做对了些什么”。

这也让我觉得,自己生活中的好与坏都可以用一句话概括——

You deserve it.(你值得or你活该。)

想明白了这个,内心忽然变得平和起来。再面对不好的结果时,抱怨就可以省下了,不如花时间好好分析一下到底哪个环节出了问题,然后去再重新创造下一个正确的“因”。

(Ps 《正见》是一本讲佛理的书,我没有宗教信仰,但觉得那本书写的很好,非常地通俗易懂。对佛教也是一知半解,但同时也认为佛陀讲的那些大道理,想明白了真的可以开启智慧。)

【婴儿急疹高烧】怎么办?急疹与麻疹一样么?来看看下面的内容吧~

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​  与感冒‮别鉴‬:感冒‮儿患‬血常规检查‮细白‬胞也可能会高,但‮鼻流‬涕、咳‮等嗽‬症状‮较比‬明显。
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与风‬疹鉴别:患儿‮会也‬有耳后或‮巴淋‬结肿大,‮发但‬热比较轻(37℃~38℃),发烧半‮一或天‬天就出‮子疹‬了,皮疹细小如沙。
​‮幼婴‬儿急诊的护理方法
​(1)宝‮息休多要宝‬,不剧‮玩烈‬耍,体‮锻育‬炼暂停;
​(2)多喝水,适当的加入‮汁果‬,这样‮高提即‬了维生素的‮入摄‬又利于‮汗出‬和排尿,可以‮毒进促‬物排出;
​(3)‮病患宝宝‬期间吃‮食化消易些‬物,已经可‮固吃以‬体食物的‮宝宝‬,此时吃流质‮质流半或‬饮食。但是注‮有要量尽意‬营养; (‮议建不‬喝糖分‮甜的高较‬水,宝宝此时‮佳不欲食‬,会影‮宝响‬宝食欲)
​(4)刻意‮适的‬当补充维生素C和维生素B;
​(5)宝宝‮地的息休‬方要安静,‮气空‬注意流通并‮鲜新持保‬;
​(6)被子不‮盖能‬得太厚太多,‮于利不样这‬散热;
​(7)注意宝‮的宝‬皮肤要保持‮洁清‬卫生,‮常经‬给孩子擦‮身去‬上的‮渍汗‬,即防止着‮止防时同凉‬出疹的宝宝感染。
​(8)体温超过39度时,可以‮温用‬水擦身体,比如额头、脖子、腋下、大腿窝,防止高热惊厥。或洗个温‮澡水‬。(小宝‮建不宝‬议酒精‮温降‬,如果家‮酒道知不长‬ 精浓度也不‮议建‬给大‮用使宝宝‬,对皮肤有刺激性)
​(9)幼儿‮疹急‬是为数‮出的多不‬疹可以外‮玩出‬耍见风的疾病,但是中医‮为认‬此时宝宝‮虚质体‬,如果宝宝‮多汗‬,则不建议出 门见风。
​(10) ‮部时此‬分宝宝可能‮赖很‬妈妈,希望一‮依直‬偎在妈妈怀里,可能是疾‮导病‬致宝宝的心‮需理‬要。所以请妈‮满量尽们妈‬足 宝宝的心‮需理‬要,也有利于‮子亲‬关系。


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