五苓散重在治三焦气化不利
对于五苓散证的认识，伤寒学界和方剂学界直囿于“膀胱蓄水”说，以至于人们误以五苓散是中医的“利尿剂”。
本文拟根据《灵枢·本藏第四十七》“三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”的论述，结合《伤寒论》五苓散原文，从方剂学的制方原理和临床运用角度，揭示五苓散证的病机实质、组方特点、方后注原意等。
五苓散证并非”膀胱蓄水”之一端
膀胱蓄水，一般认为是因太阳病汗不得法，表邪循经入腑，影响膀胱的气化功能所致，其实是对《伤寒论》71条的曲解。
“太阳病，发汗后，汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，指的是太阳表证发汗太过后会出现伤津与伤阳两变证。较之者一时性胃津匮乏无需药治而言，后者在表邪未解之微热、脉浮基础上，又有大汗伤阳之口渴、小便不利，就复杂多了。
如何理解这种表里相应的病理现象？
《灵枢·本藏第四十七》云：“肺合大肠，大肠者，皮其应……肾合三焦、膀胱，三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”，“视其外应以知其内脏，则知其病焉。”
杨上善在《黄帝内经太素》中曰：“肾以应骨，骨应三焦、膀胱，三焦、膀胱气发腠理，故以腠理候三焦、膀胱也。三焦之气如雾沤沟渎，与膀胱水腑是同，故合为一腑也。腠理、毫毛在皮，故亦以皮之毫毛为候也。”以上说明，三焦、膀胱的病变亦可从相应的腠理、皮毛反映出来，即察其外而知其内。
《伤寒论》71条是从病机学角度论述太阳病发汗太过，还可损伤与腠理、皮毛相应的三焦、膀胱阳气。二腑气化失司，水饮内停，既不能外敷于腠理毫毛，又不能下输于膀胱，也不能上输于口舌。此小便不利与口渴并见之由来。
五苓散证的病机实质是三焦气化不利
五苓散证以小便不利、烦渴欲饮、饮后欲吐，或头痛微热、水逆、吐涎沫、心下痞、水泻、脐下动悸、头目眩晕、短气而咳、水肿、舌苔白滑、脉缓或浮为临床表现，从《伤寒论》条文分布来看，除71条外，五苓散尚主治“发汗已，脉浮，烦渴者”(72条)；“伤寒，汗出而渴者”(73条)；“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆”等。
其病机为三焦不利，气不化津，津停不布，或兼外邪未解。
盖“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行”；而“通调水道，下输膀胱，三焦之职也。受藏津液，气化能出，膀胱之职也”。
显然，人体水液代谢是由脾、胃、肺、肾、膀胱、三焦等脏腑共同协作完成的复杂过程。
如三焦不利，气不化津，水湿(饮)内停，不能下输膀胱则小便不利，不能布津上承则渴欲饮水。
因非真正津液不足，故虽烦渴欲饮，但饮水不多；而饮入之水，下无出路，内失输布，反致上逆，故水入即吐，水湿(饮)内盛，流动不居，动于下焦则脐下动悸，阻于中焦则心下痞，逆于胃中则吐涎沫，上凌肺气则短气而咳，上犯清阳则头眩，下注大肠则为泄泻，外溢肌肤则为水肿，舌苔白滑、脉缓为水湿(饮)内盛之象，如兼太阳表邪未解，还可伴头痛微热、脉浮等。
由此可见，五苓散证的病机核心是三焦不能化气布津，病位在三焦，而不仅是膀胱，病性有水湿(饮)停蓄某处与水津不布全身两种。
五苓散功善化气布津、分消水气
五苓散针对三焦气化不利，水湿(饮)内停，水津不布，或兼外邪未解之病机，根据“三焦膀胱与腠理毫毛相应”、水制在脾的病理生理特点，以淡渗利水为主，结合化气布津、解肌发汗、实脾制水而组方。方中泽泻直达肾与膀胱，利水渗湿之力较强，重用为君。茯苓、猪苓甘淡渗利，增强利水渗湿之力，为臣。白术合茯苓健脾布津，且寓实脾制水之意；桂枝内可通阳化气，以恢复三焦、膀胱气化功能，外能解肌发汗，“亦宜入治上焦药”。
综观全方，表里同治，三焦兼调，针对气化不利、津停不布病机，发挥利水渗湿、化气布津功效。
其特色配伍有二：一是泽泻、猪苓、茯苓配桂枝，化气利水，分消水气；二是白术、茯苓配桂枝，化气布津，实脾制水。
五苓散方后注蕴含深意
五苓散方后注云：“多饮暖水，汗出愈。”一般认为，《伤寒论》示人服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。考《伤寒论》与《金匮要略》所载五苓散，其方后均注明“多饮暖水，汗出愈”，仲景深意实非助发汗可以尽释。因五苓散证主导病机不是表证，而是三焦气化不利，水湿(饮)内停。局部蓄水虽多，但输布全身之津液却相对不足。柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上指出：“然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之烦热两除也”，可谓一语中的。
因此，多饮暖水一方面助发汗解表，另一方面藉本方通阳化气作用，以恢复三焦膀胱气化功能。
何以知三焦、膀胱气化功能恢复？仲景以“汗出愈”为观察指征，即多饮暖水后见到汗出，表明内停之水湿已除，饮入之暖水已散布全身，外达皮毛。
对于五苓散证的认识，伤寒学界和方剂学界直囿于“膀胱蓄水”说，以至于人们误以五苓散是中医的“利尿剂”。
本文拟根据《灵枢·本藏第四十七》“三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”的论述，结合《伤寒论》五苓散原文，从方剂学的制方原理和临床运用角度，揭示五苓散证的病机实质、组方特点、方后注原意等。
五苓散证并非”膀胱蓄水”之一端
膀胱蓄水，一般认为是因太阳病汗不得法，表邪循经入腑，影响膀胱的气化功能所致，其实是对《伤寒论》71条的曲解。
“太阳病，发汗后，汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，指的是太阳表证发汗太过后会出现伤津与伤阳两变证。较之者一时性胃津匮乏无需药治而言，后者在表邪未解之微热、脉浮基础上，又有大汗伤阳之口渴、小便不利，就复杂多了。
如何理解这种表里相应的病理现象？
《灵枢·本藏第四十七》云：“肺合大肠，大肠者，皮其应……肾合三焦、膀胱，三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”，“视其外应以知其内脏，则知其病焉。”
杨上善在《黄帝内经太素》中曰：“肾以应骨，骨应三焦、膀胱，三焦、膀胱气发腠理，故以腠理候三焦、膀胱也。三焦之气如雾沤沟渎，与膀胱水腑是同，故合为一腑也。腠理、毫毛在皮，故亦以皮之毫毛为候也。”以上说明，三焦、膀胱的病变亦可从相应的腠理、皮毛反映出来，即察其外而知其内。
《伤寒论》71条是从病机学角度论述太阳病发汗太过，还可损伤与腠理、皮毛相应的三焦、膀胱阳气。二腑气化失司，水饮内停，既不能外敷于腠理毫毛，又不能下输于膀胱，也不能上输于口舌。此小便不利与口渴并见之由来。
五苓散证的病机实质是三焦气化不利
五苓散证以小便不利、烦渴欲饮、饮后欲吐，或头痛微热、水逆、吐涎沫、心下痞、水泻、脐下动悸、头目眩晕、短气而咳、水肿、舌苔白滑、脉缓或浮为临床表现，从《伤寒论》条文分布来看，除71条外，五苓散尚主治“发汗已，脉浮，烦渴者”(72条)；“伤寒，汗出而渴者”(73条)；“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆”等。
其病机为三焦不利，气不化津，津停不布，或兼外邪未解。
盖“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行”；而“通调水道，下输膀胱，三焦之职也。受藏津液，气化能出，膀胱之职也”。
显然，人体水液代谢是由脾、胃、肺、肾、膀胱、三焦等脏腑共同协作完成的复杂过程。
如三焦不利，气不化津，水湿(饮)内停，不能下输膀胱则小便不利，不能布津上承则渴欲饮水。
因非真正津液不足，故虽烦渴欲饮，但饮水不多；而饮入之水，下无出路，内失输布，反致上逆，故水入即吐，水湿(饮)内盛，流动不居，动于下焦则脐下动悸，阻于中焦则心下痞，逆于胃中则吐涎沫，上凌肺气则短气而咳，上犯清阳则头眩，下注大肠则为泄泻，外溢肌肤则为水肿，舌苔白滑、脉缓为水湿(饮)内盛之象，如兼太阳表邪未解，还可伴头痛微热、脉浮等。
由此可见，五苓散证的病机核心是三焦不能化气布津，病位在三焦，而不仅是膀胱，病性有水湿(饮)停蓄某处与水津不布全身两种。
五苓散功善化气布津、分消水气
五苓散针对三焦气化不利，水湿(饮)内停，水津不布，或兼外邪未解之病机，根据“三焦膀胱与腠理毫毛相应”、水制在脾的病理生理特点，以淡渗利水为主，结合化气布津、解肌发汗、实脾制水而组方。方中泽泻直达肾与膀胱，利水渗湿之力较强，重用为君。茯苓、猪苓甘淡渗利，增强利水渗湿之力，为臣。白术合茯苓健脾布津，且寓实脾制水之意；桂枝内可通阳化气，以恢复三焦、膀胱气化功能，外能解肌发汗，“亦宜入治上焦药”。
综观全方，表里同治，三焦兼调，针对气化不利、津停不布病机，发挥利水渗湿、化气布津功效。
其特色配伍有二：一是泽泻、猪苓、茯苓配桂枝，化气利水，分消水气；二是白术、茯苓配桂枝，化气布津，实脾制水。
五苓散方后注蕴含深意
五苓散方后注云：“多饮暖水，汗出愈。”一般认为，《伤寒论》示人服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。考《伤寒论》与《金匮要略》所载五苓散，其方后均注明“多饮暖水，汗出愈”，仲景深意实非助发汗可以尽释。因五苓散证主导病机不是表证，而是三焦气化不利，水湿(饮)内停。局部蓄水虽多，但输布全身之津液却相对不足。柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上指出：“然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之烦热两除也”，可谓一语中的。
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#每日一善# 鱼，我所欲也；熊掌，亦我所欲也。二者不可得兼，舍鱼而取熊掌者也。生，亦我所欲也；义，亦我所欲也。二者不可得兼，舍生而取义者也。#正能量# 生亦我所欲，所欲有甚于生者，故不为苟得也；死亦我所恶，所恶有甚于死者，故患有所不辟也。如使人之所欲莫甚于生，则凡可以得生者何不用也？使人之所恶莫甚于死者，则凡可以辟患者何不为也？由是则生而有不用也，由是则可以辟患而有不为也。是故所欲有甚于生者，所恶有甚于死者。非独贤者有是心也，人皆有之，贤者能勿丧耳。
一箪食，#阳光信用# 一豆羹，得之则生，弗得则死。呼尔而与之，行道之人弗受；蹴尔而与之，乞人不屑也。万钟则不辩礼义而受之，万钟于我何加焉！为宫室之美、妻妾之奉、所识穷乏者得我与？乡为身死而不受，今为宫室之美为之；乡为身死而不受，今为妻妾之奉为之；乡为身死而不受，今为所识穷乏者得我而为之：是亦不可以已乎？此之谓失其本心。 (与 通 欤；乡 通 向；辟 通 避)
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