“牙体粘接技术的发展和护髓理念的演变”
护髓理念基于任何修复材料对牙髓都具有毒性这一观点。以广泛应用于20世纪上半叶的硅酸盐水门汀为例，当其直接接触牙本质时对牙髓组织具有特殊的毒性。因此，必须使用非刺激性材料覆盖活髓牙的牙本质，并将牙本质与最终修复材料隔离开。衬洞材料较之垫底材料更光滑细腻，推荐用于近髓的区域。其中一类是含有氢氧化钙的自固化洞衬剂，也推荐用作盖髓剂。由于衬洞材料与牙本质不粘接，且物理机械性能较差，这些材料上面必须再覆盖一层垫底材料，后者需要足够的厚度以达到隔热、绝缘和机械保护作用。常用的垫底材料有磷酸锌水门汀、聚羧酸锌水门汀、氧化锌丁香酚水门汀和玻璃离子水门汀。玻璃离子还具有粘接和释氟的优点。
随着牙体粘接技术的发展，牙髓保护理念也逐渐发生变化。Buonocore发表了关于粘接的经典研究，第一代粘接系统随后进入市场。后来数年中的大量生物学研究结果显示，第一代粘接系统中的部分化学物质对牙髓有毒性。这些研究提醒我们不能停止对牙髓保护的探索。
接下来的几年中，学者们逐渐意识到牙髓的不可复性损伤不能归咎于酸性物质的低pH值或复合材料中含有的化学物质。实际上，牙髓损伤是由细菌及其产物通过边缘微渗漏所引起的。
以上研究结果告诉我们，需通过改善材料性能以防止细菌穿透牙体与充填体之间的界面。因此，护髓理念从防止修复材料的细胞毒性转变为防止细菌渗漏。
绝大多数粘接的相关研究聚焦于粘接剂的理化性能，主要使用扫描电镜（SEM）进行体外研究。其目的是为了证实所谓“混合层”和“树脂突”的形成，学者们认为这些结构可以保证修复材料与牙齿结构的物理-化学粘接（图2-17）。
现代粘接系统使用活化剂或酸蚀剂使牙本质表面脱矿，以去除玷污层或改变其结构。尽管一些学者认为牙本质和树脂之间不存在直接的化学反应，但目前普遍观点认为牙本质粘接主要依靠类似釉质粘接的微机械固位。这种固位是通过树脂单体渗透到管间牙本质产生的。粘接树脂在原位聚合，并与牙本质胶原纤维相互作用，形成所谓的混合层或树脂-牙本质渗透区。混合层是由大约70%的树脂和30%的胶原蛋白组成的。
然而必须指出，较之体内研究，尽管这些体外研究更容易开展，但是仅限于形态学方面，至多是粘接界面的化学研究。这些体外研究并不能提供任何证明粘接系统生物相容性的证据，尤其不能证明混合层和树脂突的形成可保证修复体与洞壁的有效粘接。
“粘接系统的生物学评价”
在充填体和粘接材料的生物学评价中，需考虑以下两方面：
1. 生物相容性，比如材料本身可能具有的毒性。
2. 封闭性，比如充填体边缘的细菌渗漏可能引起牙髓反应。
为评估不同粘接系统真实的生物相容性，特别是判断它们是否真正地与牙体粘接并能够有效防止边缘微渗漏，最可靠、最相关的实验研究应在体内进行。满足以上所有方面的唯一研究方法是使用光学显微镜对脱钙牙的连续切片进行组织学分析。
由于医学相关法律特别是伦理学的重重阻碍，在动物或人类进行体内研究已经变得非常困难。然而不可否认，体内研究获得的信息对临床具有极高的参考价值。
体内研究应考虑以下一些重要方面：
• 选取的牙齿应无龋坏、牙周病或明显磨耗，且在口内能够使用橡皮障充分隔离。
• 多年以来，学者们使用颊侧V类洞测试复合树脂。实际上，如果复合树脂用于后牙充填，应选择ll类洞进行测试。
• 窝洞预备时应在不损伤牙髓的前提下尽可能多的暴露牙本质。
• 严格遵循厂家建议的操作流程。
• 应用“湿粘接技术”时，要用短促的气流去除窝洞中多余的水分，避免气流直接对着窝洞，并始终保持牙本质的湿润状态。
• 使用粘接系统后，必须分层堆塑树脂以减少聚合收缩。
• 树脂充填应尽可能地完善。
• 从窝洞预备到树脂充填均应在放大设备辅助下完成。
• 术后要密切随访，并记录相关的临床表现和症状。
• 观察期结束后，拔牙前要进行影像学检查。
“组织学评价标准”
应制备包含窝洞及其下方牙本质和牙髓在内的组织切片。应重点识别并观察与牙本质小管走向平行的切面，以便能观察到洞底与牙髓间连续完整的牙本质小管。在显微镜下测量并记录每一颗受试牙的剩余牙本质厚度。
按照Langeland兄弟确立的标准以及ISO7405认证标准，组织学评价内容如下：
• 窝洞底部：
口 车针摩擦引起洞壁烧灼会导致牙本质变色，在HE染色切片中可以看到洞底牙本质表面有一条深色边缘。而在Masson三色染色切片中则表现为一条明亮的红色边缘，这是由于车针切割牙本质时温度升高使胶原蛋白变性，从而更容易被品红等碱性染料着色，其余牙本质则被染成绿色。
口 改良Brown & Brenn染色可以观察到细菌附着于洞壁和洞底，并进入邻近的牙本质小管。
• 洞底与牙髓间的牙本质小管
口 前期牙本质中有少量不规则的牙本质小管。
口 刺激性牙本质生成。
口 随着成牙本质细胞数量的减少，前期牙本质和成牙本质细胞层部分保持完整，部分发生改变。
口 牙本质小管断面的牙髓一端，可见成牙本质细胞核和/或红细胞。
口 牙本质小管断面下方牙髓毛细血管充满了血液，表明局部充血和循环障碍。
口 血栓形成/出血。
口 窝洞下方牙髓血管内白细胞增多，表明趋化现象出现。
口 窝洞下方的成牙本质细胞层、成牙本质细胞下层和整个牙髓内，出现急性和慢性炎症细胞浸润。
“对照区”
区分客观事实与主观发现非常重要，因此每位学者都必须以精准的显微图像评估其实验材料。经过反复验证发现，牙髓发生的很多改变是由实验室处理组织的方法引起的，而这些改变常常与病理现象相混淆，所以了解组织处理方法对特定组织的影响非常重要。为避免组织处理方法的不同变量引起混淆，最可靠的对照区应在同一牙髓中。受试区域可与相邻区域进行比较。组织处理过程中涉及的牙本质小管及其下方的牙髓中会产生反应。受试区周边未受影响的牙本质及牙髓可作为合适的对照区。通常，对照区为受试窝洞对侧的髓角（例如，下颌磨牙MO Il类洞的远中髓角，前磨牙颊侧V类洞的舌侧髓角）。这非常类似于组织活检时所做的处理，去除病变边缘外具有正常临床特征的组织，将其作为病变组织的对照，因此可在同一张切片上进行直接比较。 https://t.cn/RnCZF1m
护髓理念基于任何修复材料对牙髓都具有毒性这一观点。以广泛应用于20世纪上半叶的硅酸盐水门汀为例，当其直接接触牙本质时对牙髓组织具有特殊的毒性。因此，必须使用非刺激性材料覆盖活髓牙的牙本质，并将牙本质与最终修复材料隔离开。衬洞材料较之垫底材料更光滑细腻，推荐用于近髓的区域。其中一类是含有氢氧化钙的自固化洞衬剂，也推荐用作盖髓剂。由于衬洞材料与牙本质不粘接，且物理机械性能较差，这些材料上面必须再覆盖一层垫底材料，后者需要足够的厚度以达到隔热、绝缘和机械保护作用。常用的垫底材料有磷酸锌水门汀、聚羧酸锌水门汀、氧化锌丁香酚水门汀和玻璃离子水门汀。玻璃离子还具有粘接和释氟的优点。
随着牙体粘接技术的发展，牙髓保护理念也逐渐发生变化。Buonocore发表了关于粘接的经典研究，第一代粘接系统随后进入市场。后来数年中的大量生物学研究结果显示，第一代粘接系统中的部分化学物质对牙髓有毒性。这些研究提醒我们不能停止对牙髓保护的探索。
接下来的几年中，学者们逐渐意识到牙髓的不可复性损伤不能归咎于酸性物质的低pH值或复合材料中含有的化学物质。实际上，牙髓损伤是由细菌及其产物通过边缘微渗漏所引起的。
以上研究结果告诉我们，需通过改善材料性能以防止细菌穿透牙体与充填体之间的界面。因此，护髓理念从防止修复材料的细胞毒性转变为防止细菌渗漏。
绝大多数粘接的相关研究聚焦于粘接剂的理化性能，主要使用扫描电镜（SEM）进行体外研究。其目的是为了证实所谓“混合层”和“树脂突”的形成，学者们认为这些结构可以保证修复材料与牙齿结构的物理-化学粘接（图2-17）。
现代粘接系统使用活化剂或酸蚀剂使牙本质表面脱矿，以去除玷污层或改变其结构。尽管一些学者认为牙本质和树脂之间不存在直接的化学反应，但目前普遍观点认为牙本质粘接主要依靠类似釉质粘接的微机械固位。这种固位是通过树脂单体渗透到管间牙本质产生的。粘接树脂在原位聚合，并与牙本质胶原纤维相互作用，形成所谓的混合层或树脂-牙本质渗透区。混合层是由大约70%的树脂和30%的胶原蛋白组成的。
然而必须指出，较之体内研究，尽管这些体外研究更容易开展，但是仅限于形态学方面，至多是粘接界面的化学研究。这些体外研究并不能提供任何证明粘接系统生物相容性的证据，尤其不能证明混合层和树脂突的形成可保证修复体与洞壁的有效粘接。
“粘接系统的生物学评价”
在充填体和粘接材料的生物学评价中，需考虑以下两方面：
1. 生物相容性，比如材料本身可能具有的毒性。
2. 封闭性，比如充填体边缘的细菌渗漏可能引起牙髓反应。
为评估不同粘接系统真实的生物相容性，特别是判断它们是否真正地与牙体粘接并能够有效防止边缘微渗漏，最可靠、最相关的实验研究应在体内进行。满足以上所有方面的唯一研究方法是使用光学显微镜对脱钙牙的连续切片进行组织学分析。
由于医学相关法律特别是伦理学的重重阻碍，在动物或人类进行体内研究已经变得非常困难。然而不可否认，体内研究获得的信息对临床具有极高的参考价值。
体内研究应考虑以下一些重要方面：
• 选取的牙齿应无龋坏、牙周病或明显磨耗，且在口内能够使用橡皮障充分隔离。
• 多年以来，学者们使用颊侧V类洞测试复合树脂。实际上，如果复合树脂用于后牙充填，应选择ll类洞进行测试。
• 窝洞预备时应在不损伤牙髓的前提下尽可能多的暴露牙本质。
• 严格遵循厂家建议的操作流程。
• 应用“湿粘接技术”时，要用短促的气流去除窝洞中多余的水分，避免气流直接对着窝洞，并始终保持牙本质的湿润状态。
• 使用粘接系统后，必须分层堆塑树脂以减少聚合收缩。
• 树脂充填应尽可能地完善。
• 从窝洞预备到树脂充填均应在放大设备辅助下完成。
• 术后要密切随访，并记录相关的临床表现和症状。
• 观察期结束后，拔牙前要进行影像学检查。
“组织学评价标准”
应制备包含窝洞及其下方牙本质和牙髓在内的组织切片。应重点识别并观察与牙本质小管走向平行的切面，以便能观察到洞底与牙髓间连续完整的牙本质小管。在显微镜下测量并记录每一颗受试牙的剩余牙本质厚度。
按照Langeland兄弟确立的标准以及ISO7405认证标准，组织学评价内容如下：
• 窝洞底部：
口 车针摩擦引起洞壁烧灼会导致牙本质变色，在HE染色切片中可以看到洞底牙本质表面有一条深色边缘。而在Masson三色染色切片中则表现为一条明亮的红色边缘，这是由于车针切割牙本质时温度升高使胶原蛋白变性，从而更容易被品红等碱性染料着色，其余牙本质则被染成绿色。
口 改良Brown & Brenn染色可以观察到细菌附着于洞壁和洞底，并进入邻近的牙本质小管。
• 洞底与牙髓间的牙本质小管
口 前期牙本质中有少量不规则的牙本质小管。
口 刺激性牙本质生成。
口 随着成牙本质细胞数量的减少，前期牙本质和成牙本质细胞层部分保持完整，部分发生改变。
口 牙本质小管断面的牙髓一端，可见成牙本质细胞核和/或红细胞。
口 牙本质小管断面下方牙髓毛细血管充满了血液，表明局部充血和循环障碍。
口 血栓形成/出血。
口 窝洞下方牙髓血管内白细胞增多，表明趋化现象出现。
口 窝洞下方的成牙本质细胞层、成牙本质细胞下层和整个牙髓内，出现急性和慢性炎症细胞浸润。
“对照区”
区分客观事实与主观发现非常重要，因此每位学者都必须以精准的显微图像评估其实验材料。经过反复验证发现，牙髓发生的很多改变是由实验室处理组织的方法引起的，而这些改变常常与病理现象相混淆，所以了解组织处理方法对特定组织的影响非常重要。为避免组织处理方法的不同变量引起混淆，最可靠的对照区应在同一牙髓中。受试区域可与相邻区域进行比较。组织处理过程中涉及的牙本质小管及其下方的牙髓中会产生反应。受试区周边未受影响的牙本质及牙髓可作为合适的对照区。通常，对照区为受试窝洞对侧的髓角（例如，下颌磨牙MO Il类洞的远中髓角，前磨牙颊侧V类洞的舌侧髓角）。这非常类似于组织活检时所做的处理，去除病变边缘外具有正常临床特征的组织，将其作为病变组织的对照，因此可在同一张切片上进行直接比较。 https://t.cn/RnCZF1m
Frases Espíritas
Estamos vivendo tempos difíceis, o adoecimento, conflitos por todo orbe terrestre e desastres naturais. Aqueles que se atentam a data limite podem estar preocupados, assim como, sinceramente, eu, neste dia que é meu aniversário, e o maior presente da minha vida, foi sem dúvidas quando apresentaram-me ao Livro dos Espíritos.
Não esqueçamos, portanto, da maior premissa e um dos maiores fundamentos da Doutrina.
Além do retorno, o perdão. O perdão não faz a outra pessoa correta. Ele te faz livre.
Recomendo que nesses decisivos tempos, pratique a espiritualidade com todos os ensinamentos do Cristo em sua maestria, não sendo alarmante, apenas realista.
Este, que vos escreve agora, não é ninguém perfeito, ou que acertou e aprendeu veementemente com as lições da vida, apenas alguém que tenta, como todos, e o que é passado aqui, aprendido exatamente no dia e gosta de compartilhar. Às vezes, se ausenta as postagens pela tristeza de julgados por muitos, um impositor de regras. Nada disso, quem seria eu para tal?
Dado o recado, perseguirei os preceitos de Chico, de nunca desanimar perante a vida, e prosseguir pelo caminho do que é justo, e isso também desejo para todos vocês!
Perdão pelo dia de hoje, me faltarem palavras, mas as escrevo sempre com todo carinho.
#espirita # espiritismo #kardecismo # espiritualidade #jesuscristo # bomdia #livrodosespiritos # allankardec #boasemana # doutrinaespirita #cristo # quartafeira #amor # amorproprio #kardec # paz #instafrases # instagood #deus # deusnocomando #jesus # boanoite #chicoxavier # divaldofranco #joannadeangelis # bezerrademenezes #instaespirita
Estamos vivendo tempos difíceis, o adoecimento, conflitos por todo orbe terrestre e desastres naturais. Aqueles que se atentam a data limite podem estar preocupados, assim como, sinceramente, eu, neste dia que é meu aniversário, e o maior presente da minha vida, foi sem dúvidas quando apresentaram-me ao Livro dos Espíritos.
Não esqueçamos, portanto, da maior premissa e um dos maiores fundamentos da Doutrina.
Além do retorno, o perdão. O perdão não faz a outra pessoa correta. Ele te faz livre.
Recomendo que nesses decisivos tempos, pratique a espiritualidade com todos os ensinamentos do Cristo em sua maestria, não sendo alarmante, apenas realista.
Este, que vos escreve agora, não é ninguém perfeito, ou que acertou e aprendeu veementemente com as lições da vida, apenas alguém que tenta, como todos, e o que é passado aqui, aprendido exatamente no dia e gosta de compartilhar. Às vezes, se ausenta as postagens pela tristeza de julgados por muitos, um impositor de regras. Nada disso, quem seria eu para tal?
Dado o recado, perseguirei os preceitos de Chico, de nunca desanimar perante a vida, e prosseguir pelo caminho do que é justo, e isso também desejo para todos vocês!
Perdão pelo dia de hoje, me faltarem palavras, mas as escrevo sempre com todo carinho.
#espirita # espiritismo #kardecismo # espiritualidade #jesuscristo # bomdia #livrodosespiritos # allankardec #boasemana # doutrinaespirita #cristo # quartafeira #amor # amorproprio #kardec # paz #instafrases # instagood #deus # deusnocomando #jesus # boanoite #chicoxavier # divaldofranco #joannadeangelis # bezerrademenezes #instaespirita
sem2过了一半了耶[兔子][兔子] 喜欢这学期的tutor 上课超级有意思 每周上课给一个特定的议题十分钟时间讨论 然后在小盒子里做简易展览 第三周是博物馆去殖民化 喜欢….好有意思[兔子][兔子][兔子] 这周是资金分配 我成为了有钱elite[馋嘴][馋嘴]分配五百万 小组讨论好像真的是我们的钱在这规划 爽[馋嘴][馋嘴][馋嘴] 公寓这学期也升级了很多 每周都有活动可以参加 电影院也升级了 每周约一个晚上做了饭到电影院玩 真的开心[兔子][兔子][兔子] 虽然reading week之后就又要开始狂写论文 但还是准备先玩他一个星期再死[馋嘴][馋嘴][馋嘴]
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