心电图提示：前壁、下壁心肌缺血；未发现心肌梗塞改变、或者典型的相关病史。然而，纠结了！造影时将导管“左摇右摆”，甚至在升主动脉右侧壁、左冠窦内进行“非选择性造影”，均不能搜寻到右冠脉开口。寂寞之中，欣喜于年轻人们的“思维跃增”，诸如可能存在先天性缺如、继发性闭塞。遭遇意外情况是可能的，察觉不到丝毫客观证据则几乎是“万万不可能的”。不要轻易给初次见面的变化降价，也不要盲目掩盖自身的浅薄认知。右冠脉起始于升主动脉、左冠窦上方 5～10mm 处，检查完成得生涩而满意。追加一句，从“全景图”中可以看到，心影向左下扩大，心脏呈典型靴形心改变，高血压性心脏病得到确证。因此，不宜再姑息于既往的“模糊降压治疗”，取得达标疗效、逆转已发生不良重构当为首选。33333，追求无以伦比的结论，必须以绝无偏差的行动铺垫基础，胜者的微笑浸透了汗水！ https://t.cn/A6xLpCSu
应用邓铁涛教授调脾护心法治疗顽固性心衰验案
广东省中医院 邹旭 徐辉
一、典型病例
温某，女性，31岁，怀孕39周后（2005年6月23）开始出现活动后气促，于某医院诊断为"围产期心肌病，急性左心衰"，并行剖宫产术。分娩后气促症状加重，不能平卧，伴咳嗽，咳粉红色泡沫痰。
经强心、利尿、抗感染等治疗后好转。
2005年8月因心衰急性加重来我院住院，经治疗后好转出院。
2005年9月26日患者再次因"气促加重，咳嗽、发热1天"入我院治疗。入院时精神疲倦，乏力，动则气促，不能平卧，咳嗽，咳黄白黏痰，双下肢浮肿，胃纳差，二便调，舌淡暗，苔白腻，脉细弱。
查体： BP :85/55mmHg, R :22次／分， P :105次／分，肝颈静脉征（+)，双下肺可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心率105次／分钟，律齐，心尖区听诊可闻及SM3/6级吹风样杂音。腹软，肝右肋下三横指可及，质软，无压痛，脾平脐水平，双下肢中度浮肿。
入院时查 BNP 示：2183.57pg/ ml ，能 IV 级。
入院后常规予速尿、 HCT 、螺内酯利尿，予地高辛强心，予小剂量倍他乐克、安博维拮抗神经内分泌，予纠正水电解质紊乱。
经治疗后患者肢肿、咳嗽好转，内环境趋于稳定，但仍有气促，动则加重，胃纳差，血压低，维持多巴胺、多巴酚丁胺（10~15ug/ kg / min )，血压波动在60~90/40~60mmHg，心率＞100次／分。
病情迁延，治疗难点在于心衰反复发作、血流动力学不稳定，且气促、乏力、胃纳差等症状突出。
笔者初诊后，考虑其根本病机乃心阳不振、血瘀水停。
心为阳中之阳，心之阳气是其发挥功能的关键，且心主身之血脉，心阳不振则鼓动血脉无力，产生低血压；"血不利则为水"，阻则水停，阻滞气机，故气促；"阳气者，精则养神，柔则养筋"，心阳不振则心神失养，故神疲乏力；心为脾之母，心阳不振则脾阳受困，运化不及，故胃纳差。
遂拟"温阳益气、活血利水"为法，选用麻黄附子细辛汤、桂枝甘草汤合温胆汤加减化裁。
方中以辛热之桂附温通心阳，甘温之五爪龙健脾益气为君，辅以温胆汤化痰通阳，全方以温补阳气为上，调脾护心，标本兼治。
处方：
熟附子5g，桂枝5g，
五爪龙30g，炙麻黄5g，
半夏15g，橘红5g，
薏苡仁20g，竹茹10g，
云苓15g，细辛5g，
杏仁10g，麦冬15g，
苍术15g，鹿衔草15g，
麦芽30g，大枣5枚。
上方浓煎取100ml，分次温服，红参另炖。
服上方2周，患者精神好转，气促、胃纳明显改善，可下床活动，血压回升，多巴胺、多巴酚丁胺逐渐减量。
上方稍作化裁，服药1个月后，2005年11月复查 BNP 为450.22pg/ ml ，心脏彩超示" EF :32%"，胸片示"肺瘀血好转，心影较前明显减小，心胸比例0.55"。于2006年1月好转后出院。
出院后患者坚持于我院门诊治疗，3~4周复诊1次。
治疗方案以中西医结合为原则，西医治疗按照慢性心力衰竭最新的指南要求，予 ACEI 、螺内酯、利尿剂、强心剂等药物。
中医予邓老暖心胶囊（本院）联合汤剂治疗。
2006年4月24日就诊：患者精神稍紧张，仍诉气促，轻体力活动可诱发，出汗多，偶有心慌心悸、头晕，大便难解，无头面及双下肢浮肿，舌淡暗，苔薄白，脉细。
笔者辨证气虚为主：服药后心阳已振，但病久体虚，心气不足，"气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝"，心气虚行血无力，血行滞缓，则血脉瘀阻，心失其濡养，故见心慌、心悸；
心脉上通于肺，心气亏虚，故见气促，动则尤甚；
气虚则舌淡，脉细，血瘀则舌暗，气虚推动无力，故大便难解。
治疗上重在补气，调理脾胃，辅以化痰理气活血。
处方：
五爪龙30g，党参25g，
半夏15g，橘红5g，
枳壳5g，合欢皮25g，
鸡血藤30g，仙鹤草30g，
麦芽30g，大枣10g，
石菖蒲15g，桃仁10g，
桂枝5g，鸡内金10g，
龙骨（先煎）30g，牡蛎（先煎）30g，
甘草5g。
方中以健脾益气之五爪龙、党参合温胆汤为主；
用橘红代陈皮以加强开胸之力；
用枳壳代枳实，意在宽中又防枳实破气伤正；
以鸡血藤、合欢皮理气活血且作用缓和；
以桃仁破血祛瘀而不伤正；
加龙骨、牡蛎镇心安神；
麦芽、大枣调气和中；
石菖蒲安神定志，又可引药上行；
鸡内金改善胃纳。
全方以补虚为主，标本兼顾，扶正祛邪。
7月31日二诊：患者精神明显好转，诉气促改善，但月经量少，查体： BP :109/58mmHg, HR :80次／分，舌红，苔稍黄腻，脉细。
笔者认为，心阳心气得复，瘀证已去大半。
而阴阳互根，阳虚得复，阴伤渐显，故拟"补益心气、辅以养阴、活血化痰"为法。
处方：
五爪龙30g，党参25g，
薏苡仁15g，白芍15g，
半夏15g，枳壳5g，
合欢皮25g，鸡血藤30g，
麦芽30g，石菖蒲15g，
桃仁10g，鸡内金10g，
龙骨（先煎）30g，牡蛎（先煎）30g，
甘草5g，藿香（后下）10g，
莲叶10g。
方中加
白芍益阴养血，
薏苡仁健脾祛湿，通阳化浊而不伤阴，全方兼顾阴阳，标本同调。
11月13日三诊：患者自诉从事一般体力活动已无气促，胃纳、睡眠好转。
查体：血压110/60mmHg，心率82次／分，舌淡暗，苔黄腻，脉细涩。
考虑阴伤之象著，湿重苔腻，遂将温阳益气之邓老暖心胶囊改为生脉胶囊益气养阴，中药汤剂加麦冬15g以养阴，加鹿衔草15g以清热，加炙麻黄5g以助阴化生，阳中求阴。
处方：
五爪龙30g，党参25g，
半夏15g，枳壳5g，
合欢皮25g，鸡血藤30g，
麦芽30g，石菖蒲15g，
桃仁10g，龙骨（先煎）30g，
牡蛎（先煎）30g，甘草5g，
薏苡仁15g，麦冬15g，
炙麻黄5g，鹿衔草15g。
在此方基础上化裁，坚持服用，随访至2007年5月，复查心脏彩超示：" EF 60%"，胸片"心影大小、形态基本正常"。
患者无心衰再发，无明显气促、咳嗽、肢肿等不适，可以从事正常体力活动。
二、讨论
顽固性心衰是指常规抗心衰治疗疗效不佳或心衰的临床表现持续恶化。顽固性心衰具有"四高"的特点，即死亡率高、发病率高、住院率高、医疗费用高。
笔者在长期临床实践中，以调脾护心法指导慢性心衰的治疗，在改善患者症状、提高患者生活质量、降低再次人院率、改善病人的预后等方面取得很好的疗效。综观该患者治疗过程，调牌护心、阴阳分治法贯穿始终。
1．阴阳分治
心为阳中之阳，心之阳气是其发挥功能的关键。急性期阳虚寒盛，故用附、桂等大辛大热之品，以温补心阳为上。出院后初期气虚之象明显，寒象不著，故采用甘温之党参、五爪龙培补元气，配合温胆汤温通心阳；
后期阳虚得复，阴伤渐显，则加用滋阴养血之麦冬、白芍，以阴阳平和为期，充分体现了病证结合、灵活变通的原则。
2．调脾护心
(1）治脾胃可以安五脏心衰的病位在心，但不局限于心，病位关联五脏。五脏是一个整体，而脾胃为后天之本，主运化，升清降浊，为一身气机之枢纽。脾旺则四脏气机通达，气血调和。脾之功能失司，则周身气血运行不畅，生化无源，必然会诱发和加重心衰的发生，此乃"子盗母气"之理。
(2）治脾胃以益气化痰痰、瘀为心衰之标，而"脾为生痰之源"，脾胃健运失职，升降失调，饮食不能化生精微，反聚湿为痰饮。调理脾胃，则湿不聚、痰难成。
(3）调脾胃以安神定悸心衰患者常因心律失常所诱发，心律失常的发生除与原发病有关外，还与心衰患者胃肠道瘀血致电解质摄入不足，以及利尿剂导致电解质失衡有关。调理脾胃，促进胃肠消化吸收功能，补气养血，可截断心律失常之源。
(4）强调生活调理鼓励患者坚持锻炼，以健运脾胃，起到"治本"的作用；饮食宜清淡，易消化，富于营养，勿食滞胃肠；食物不宜过咸，以免引起液体潴留，血脉凝涩；避风寒，防外感，避免诱发心衰的各种因素。另外，应中西治疗并重。在强调中医辨证论治的同时，不忽视心衰的西药规范治疗也是治疗成功的关键。
广东省中医院 邹旭 徐辉
一、典型病例
温某，女性，31岁，怀孕39周后（2005年6月23）开始出现活动后气促，于某医院诊断为"围产期心肌病，急性左心衰"，并行剖宫产术。分娩后气促症状加重，不能平卧，伴咳嗽，咳粉红色泡沫痰。
经强心、利尿、抗感染等治疗后好转。
2005年8月因心衰急性加重来我院住院，经治疗后好转出院。
2005年9月26日患者再次因"气促加重，咳嗽、发热1天"入我院治疗。入院时精神疲倦，乏力，动则气促，不能平卧，咳嗽，咳黄白黏痰，双下肢浮肿，胃纳差，二便调，舌淡暗，苔白腻，脉细弱。
查体： BP :85/55mmHg, R :22次／分， P :105次／分，肝颈静脉征（+)，双下肺可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心率105次／分钟，律齐，心尖区听诊可闻及SM3/6级吹风样杂音。腹软，肝右肋下三横指可及，质软，无压痛，脾平脐水平，双下肢中度浮肿。
入院时查 BNP 示：2183.57pg/ ml ，能 IV 级。
入院后常规予速尿、 HCT 、螺内酯利尿，予地高辛强心，予小剂量倍他乐克、安博维拮抗神经内分泌，予纠正水电解质紊乱。
经治疗后患者肢肿、咳嗽好转，内环境趋于稳定，但仍有气促，动则加重，胃纳差，血压低，维持多巴胺、多巴酚丁胺（10~15ug/ kg / min )，血压波动在60~90/40~60mmHg，心率＞100次／分。
病情迁延，治疗难点在于心衰反复发作、血流动力学不稳定，且气促、乏力、胃纳差等症状突出。
笔者初诊后，考虑其根本病机乃心阳不振、血瘀水停。
心为阳中之阳，心之阳气是其发挥功能的关键，且心主身之血脉，心阳不振则鼓动血脉无力，产生低血压；"血不利则为水"，阻则水停，阻滞气机，故气促；"阳气者，精则养神，柔则养筋"，心阳不振则心神失养，故神疲乏力；心为脾之母，心阳不振则脾阳受困，运化不及，故胃纳差。
遂拟"温阳益气、活血利水"为法，选用麻黄附子细辛汤、桂枝甘草汤合温胆汤加减化裁。
方中以辛热之桂附温通心阳，甘温之五爪龙健脾益气为君，辅以温胆汤化痰通阳，全方以温补阳气为上，调脾护心，标本兼治。
处方：
熟附子5g，桂枝5g，
五爪龙30g，炙麻黄5g，
半夏15g，橘红5g，
薏苡仁20g，竹茹10g，
云苓15g，细辛5g，
杏仁10g，麦冬15g，
苍术15g，鹿衔草15g，
麦芽30g，大枣5枚。
上方浓煎取100ml，分次温服，红参另炖。
服上方2周，患者精神好转，气促、胃纳明显改善，可下床活动，血压回升，多巴胺、多巴酚丁胺逐渐减量。
上方稍作化裁，服药1个月后，2005年11月复查 BNP 为450.22pg/ ml ，心脏彩超示" EF :32%"，胸片示"肺瘀血好转，心影较前明显减小，心胸比例0.55"。于2006年1月好转后出院。
出院后患者坚持于我院门诊治疗，3~4周复诊1次。
治疗方案以中西医结合为原则，西医治疗按照慢性心力衰竭最新的指南要求，予 ACEI 、螺内酯、利尿剂、强心剂等药物。
中医予邓老暖心胶囊（本院）联合汤剂治疗。
2006年4月24日就诊：患者精神稍紧张，仍诉气促，轻体力活动可诱发，出汗多，偶有心慌心悸、头晕，大便难解，无头面及双下肢浮肿，舌淡暗，苔薄白，脉细。
笔者辨证气虚为主：服药后心阳已振，但病久体虚，心气不足，"气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝"，心气虚行血无力，血行滞缓，则血脉瘀阻，心失其濡养，故见心慌、心悸；
心脉上通于肺，心气亏虚，故见气促，动则尤甚；
气虚则舌淡，脉细，血瘀则舌暗，气虚推动无力，故大便难解。
治疗上重在补气，调理脾胃，辅以化痰理气活血。
处方：
五爪龙30g，党参25g，
半夏15g，橘红5g，
枳壳5g，合欢皮25g，
鸡血藤30g，仙鹤草30g，
麦芽30g，大枣10g，
石菖蒲15g，桃仁10g，
桂枝5g，鸡内金10g，
龙骨（先煎）30g，牡蛎（先煎）30g，
甘草5g。
方中以健脾益气之五爪龙、党参合温胆汤为主；
用橘红代陈皮以加强开胸之力；
用枳壳代枳实，意在宽中又防枳实破气伤正；
以鸡血藤、合欢皮理气活血且作用缓和；
以桃仁破血祛瘀而不伤正；
加龙骨、牡蛎镇心安神；
麦芽、大枣调气和中；
石菖蒲安神定志，又可引药上行；
鸡内金改善胃纳。
全方以补虚为主，标本兼顾，扶正祛邪。
7月31日二诊：患者精神明显好转，诉气促改善，但月经量少，查体： BP :109/58mmHg, HR :80次／分，舌红，苔稍黄腻，脉细。
笔者认为，心阳心气得复，瘀证已去大半。
而阴阳互根，阳虚得复，阴伤渐显，故拟"补益心气、辅以养阴、活血化痰"为法。
处方：
五爪龙30g，党参25g，
薏苡仁15g，白芍15g，
半夏15g，枳壳5g，
合欢皮25g，鸡血藤30g，
麦芽30g，石菖蒲15g，
桃仁10g，鸡内金10g，
龙骨（先煎）30g，牡蛎（先煎）30g，
甘草5g，藿香（后下）10g，
莲叶10g。
方中加
白芍益阴养血，
薏苡仁健脾祛湿，通阳化浊而不伤阴，全方兼顾阴阳，标本同调。
11月13日三诊：患者自诉从事一般体力活动已无气促，胃纳、睡眠好转。
查体：血压110/60mmHg，心率82次／分，舌淡暗，苔黄腻，脉细涩。
考虑阴伤之象著，湿重苔腻，遂将温阳益气之邓老暖心胶囊改为生脉胶囊益气养阴，中药汤剂加麦冬15g以养阴，加鹿衔草15g以清热，加炙麻黄5g以助阴化生，阳中求阴。
处方：
五爪龙30g，党参25g，
半夏15g，枳壳5g，
合欢皮25g，鸡血藤30g，
麦芽30g，石菖蒲15g，
桃仁10g，龙骨（先煎）30g，
牡蛎（先煎）30g，甘草5g，
薏苡仁15g，麦冬15g，
炙麻黄5g，鹿衔草15g。
在此方基础上化裁，坚持服用，随访至2007年5月，复查心脏彩超示：" EF 60%"，胸片"心影大小、形态基本正常"。
患者无心衰再发，无明显气促、咳嗽、肢肿等不适，可以从事正常体力活动。
二、讨论
顽固性心衰是指常规抗心衰治疗疗效不佳或心衰的临床表现持续恶化。顽固性心衰具有"四高"的特点，即死亡率高、发病率高、住院率高、医疗费用高。
笔者在长期临床实践中，以调脾护心法指导慢性心衰的治疗，在改善患者症状、提高患者生活质量、降低再次人院率、改善病人的预后等方面取得很好的疗效。综观该患者治疗过程，调牌护心、阴阳分治法贯穿始终。
1．阴阳分治
心为阳中之阳，心之阳气是其发挥功能的关键。急性期阳虚寒盛，故用附、桂等大辛大热之品，以温补心阳为上。出院后初期气虚之象明显，寒象不著，故采用甘温之党参、五爪龙培补元气，配合温胆汤温通心阳；
后期阳虚得复，阴伤渐显，则加用滋阴养血之麦冬、白芍，以阴阳平和为期，充分体现了病证结合、灵活变通的原则。
2．调脾护心
(1）治脾胃可以安五脏心衰的病位在心，但不局限于心，病位关联五脏。五脏是一个整体，而脾胃为后天之本，主运化，升清降浊，为一身气机之枢纽。脾旺则四脏气机通达，气血调和。脾之功能失司，则周身气血运行不畅，生化无源，必然会诱发和加重心衰的发生，此乃"子盗母气"之理。
(2）治脾胃以益气化痰痰、瘀为心衰之标，而"脾为生痰之源"，脾胃健运失职，升降失调，饮食不能化生精微，反聚湿为痰饮。调理脾胃，则湿不聚、痰难成。
(3）调脾胃以安神定悸心衰患者常因心律失常所诱发，心律失常的发生除与原发病有关外，还与心衰患者胃肠道瘀血致电解质摄入不足，以及利尿剂导致电解质失衡有关。调理脾胃，促进胃肠消化吸收功能，补气养血，可截断心律失常之源。
(4）强调生活调理鼓励患者坚持锻炼，以健运脾胃，起到"治本"的作用；饮食宜清淡，易消化，富于营养，勿食滞胃肠；食物不宜过咸，以免引起液体潴留，血脉凝涩；避风寒，防外感，避免诱发心衰的各种因素。另外，应中西治疗并重。在强调中医辨证论治的同时，不忽视心衰的西药规范治疗也是治疗成功的关键。
#心影心语##社思社想##世相百态##千万与春住#
水是眼波横，山是眉峰聚。
欲问行人去那边？眉眼盈盈处。
才始送春归，又送君归去。
若到江南赶上春，千万和春住。
☕️ ☕️ 这世界的纷乱与争斗，因着信息化，令疯狂的欲念与虚伪的欺骗与惊悚的血腥与无脸的掠夺再也无法掩藏。满目疮痍是地球的表象也是人类行为的结果与“文明”的真相。突然间，王观的这首诗跃上心头，令人感怀。
☕️ ☕️ 即便现实充斥着营营苟苟，但总该有一丝微光努力穿透暗黑照进灵魂深处，为心灵护佑住一丝春色与黛绿与美好与希望。
☕️ ☕️ 如果找到了那片春色，就务必呵护与保留，即便竭尽所能。
水是眼波横，山是眉峰聚。
欲问行人去那边？眉眼盈盈处。
才始送春归，又送君归去。
若到江南赶上春，千万和春住。
☕️ ☕️ 这世界的纷乱与争斗，因着信息化，令疯狂的欲念与虚伪的欺骗与惊悚的血腥与无脸的掠夺再也无法掩藏。满目疮痍是地球的表象也是人类行为的结果与“文明”的真相。突然间，王观的这首诗跃上心头，令人感怀。
☕️ ☕️ 即便现实充斥着营营苟苟，但总该有一丝微光努力穿透暗黑照进灵魂深处，为心灵护佑住一丝春色与黛绿与美好与希望。
☕️ ☕️ 如果找到了那片春色，就务必呵护与保留，即便竭尽所能。
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