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由华西第二医院与AME出版社携手创办的Gynecology and Pelvic Medicine（《妇科与盆底医学》，简称GPM杂志，网页：https://t.cn/A6VDLyQN）是一本开放获取、经同行评审的国际英文医学期刊。GPM杂志专注于妇科及盆底医学领域内的基础、转化与临床研究，旨在传播妇科与盆底医学领域的前沿医学信息，扩大国际间医学学科的信息交流，促进国内妇科与盆底医学领域医疗卫生事业的发展。
为了进一步活跃学术气氛、促进妇科与盆底医学各个方向的发展、为国内读者提供更为便利的学术交流平台，同时推动GPM杂志的发展，经编委会讨论决定，GPM杂志将在AME科研时间平台上定期推出文章中文版。今天跟大家分享的是“骶棘韧带悬吊术与子宫骶韧带悬吊术在阴道顶端脱垂中的治疗”。
骶棘韧带悬吊术与子宫骶韧带悬吊术在阴道顶端脱垂中的治疗
Toy G. Lee, Bekir Serdar Unlu
翻译：张月婷
摘要：在盆腔脏器脱垂中，解剖学异常可发生于前盆腔、后盆腔或阴道顶端。正确评估顶点至关重要。通常，解剖学异常发生于一个以上的腔室，阴道顶端脱垂主要导致阴道前壁或后壁膨出。阴道顶端（宫颈或全子宫切除术后的阴道断端）向下移位，则称为顶端脱垂，必须予以处理。顶端脱垂手术可以采用自体组织修补或使用网片。骶棘韧带悬吊术和子宫骶韧带悬吊术是最常见的自体组织修补方式，是经阴道重塑顶端支撑结构。子宫骶韧带悬吊术也可以在腹腔镜下进行。我们回顾了这些手术的病理生理学、临床表现、评估、术前考虑、手术技术、并发症和结果。骶棘韧带悬吊术和子宫骶韧带悬吊术疗效相同，并发症和不良反应少。两种手术的风险和益处都必须与患者和医生共同决策。骶棘韧带悬吊术有较高的持续性神经痛风险，而子宫骶韧带悬吊术有较高的输尿管梗阻风险。
关键词：盆腔脏器脱垂（POP）、顶端脱垂、骶棘韧带（SSL）、子宫骶韧带
简 介
根据国际泌尿妇科协会（IUGA）/国际尿控协会（ICS）关于女性盆底功能障碍术语的联合报告，盆腔器官脱垂（POP）是指阴道和子宫的一个或多个面下降，包括：阴道前壁、阴道后壁、子宫（宫颈）或阴道顶端（子宫切除术后的阴道断端），在美国每10名妇女中就有1人受其影响[1]。POP的症状包括盆腔压力、阴道胀痛感、腰痛、排尿功能障碍、排便功能障碍、夹板和性功能障碍[1]。在美国，每8到9名女性中就有近1人因POP而接受手术，再手术的风险为30%[2-5]。在美国，超过50%的接受常规妇科护理的女性盆腔脏器脱垂临床分期为II期或更高，每年约有200000例因脱垂而住院的外科手术[5-7]。
如果阴道顶端（宫颈或全子宫切除术后的阴道断端）向下移位，则称为顶端脱垂。盆内筋膜的连续性、子宫骶韧带和主韧带及肛提肌是阴道顶端的主要支撑结构。这些正常支撑结构的任何缺陷都可能造成顶端脱垂。此外，这些缺陷不仅限于一个点。因此，即使脱垂以阴道前壁或后壁为最低点，顶端脱垂是通常是POP的主要原因[8,9]。
分娩、年龄和肥胖是POP的危险因素[10,11]。除这些危险因素外，肛提肌断裂、脱垂程度重和家族史也是脱垂手术后复发的危险因素[12]。阴道分娩次数和子宫切除术是阴道顶端脱垂的最常见危险因素。如果妇女在子宫切除时已有脱垂，则她们后续接受POP手术的风险会更高。因此，妇科医生在进行子宫切除术治疗脱垂或其他良性妇科疾病时，应始终考虑阴道顶端悬吊以最大程度地降低这种风险[13,14]。
术前评估与咨询
对于因保守治疗失败或具备手术指征的女性，有症状的脱垂是顶端脱垂修复的指征。需要手术修复顶端脱垂的妇女在术前应评估每个阴道隔室（顶，前和后）是否存在支撑缺陷或脱垂。由于尿路和排便症状与POP共同存在，因此也应进行评估。术前应仔细评估患者的病史和手术史，以确定复发的危险因素，既往盆底手术或手术风险，以指导患者和医生的共同决策。
通常，我们使用ICS或美国妇科泌尿学会（AUGS）推荐的盆腔脏器脱垂定量分度法（POP-Q）。为了更好地观察顶端脱垂，在患者向下屏气用力时应将窥阴器从阴道上三分之一抽出。严重顶端脱垂时，窥阴器插入阴道之前，在阴道口或阴道口外即可看到脱垂的顶端组织，此时，仔细的查体有助于评估阴道前后壁剩余的支撑情况[8]。
脱垂手术术后发生压力性尿失禁（隐性尿失禁）的风险，应使用咳嗽压力试验或尿动力学检查来评估。如果在术前已经确认存在隐匿性压力性尿失禁，则术式的选择应包括网片手术（耻骨后悬吊）与非网片手术（Burch手术）。持续或复发性脱垂的风险应在手术方案选择时进行讨论。如前所述，在与患者协商手术方案时，共同决策至关重要，因为患者有时会倾向分阶段的方法。
手术计划
顶端脱垂手术可经阴道或经腹进行。经阴道手术包括骶棘韧带悬吊术（SSLS）或子宫骶韧带悬吊术（ULS）。SSLS可以在保留子宫的情况下进行（骶棘韧带子宫悬吊术），但通常是在子宫切除术后的患者中进行。ULS主要与阴式子宫切除术结合使用以方便达到子宫骶韧带，但也可以在子宫切除术后患者中经阴道进行。对于大多数有网片并发症风险的女性来说，经腹骶骨阴道固定术的客观解剖结局比阴道顶端支撑手术要更好[16，17]。对于不想选择网片手术的患者，阴道自体组织修补术（如SSLS和ULS）是更好的选择，因为相较于ASC，它们的术后不良事件和再手术的概率较低[16-18]。其它已知的治疗顶端脱垂的手术，阴道封闭术和骶骨阴道固定术不在本文讨论范围内。
在之前的报告中，美国大约80-90%的脱垂手术都是阴式手术[4，5，19]。手术创伤小以及术中更容易修补阴道前后壁可能是首选阴式手术的主要原因。对于手术风险高或不愿进行腹部手术的患者，阴式手术可缩短手术时间和术后恢复时间，也是一种优势。明确需要进行盆腔检查或附件切除的患者，更适合选择腹腔镜手术。因SSLS的阴道轴向改变大于ULS，在决定手术方式时应考虑到患者的年龄和性生活频率。
在美国，SSLS多用于子宫切除术后的脱垂修复，而ULS通常在阴式子宫切除术时进行。然而，对之前进行过子宫切除术或子宫切除手术时，两种手术方式都可以进行。在OPTIMAL随机临床试验中，两种术式在术后5年后均具有较高的手术失败率（ULS：61.5％，SSLS：70.3％）[20]。由于尚无明显有优势的阴式手术方式，因此选择术式时应以患者的因素和目标为中心。外科医生的培训和偏爱也是修复过程的重要因素。
方 法
骶棘韧带悬吊术（SSLS）
骶棘韧带（SSL）、髂尾肌筋膜、子宫骶韧带是经阴道顶端脱垂修复过程中唯一可以重新悬吊的位置。只有SSL是真实的韧带。阴道应该有足够的长度，是顶端能够达到SSL，体格检查时应仔细评估。
SSLS（或骶棘韧带固定术SSLF）是治疗阴道穹窿脱垂最常见的阴道手术。通常为单侧手术，由于结肠由左侧进入直肠，因此右侧为手术首选[21]。尽管双侧SSLF的优势尚未得到证实，但手术决策取决于进行双侧SSLF的能力，这取决于患者是否有足够的阴道长度和宽度来适应悬点[22,23]。
通过触诊坐骨棘并向骶骨后方和内侧追踪，可以在骨盆检查中识别出SSL-尾骨肌复合体[24]。首先，在阴道表面可连接SSL的位置进行标记缝线。目前SSLS有几种不同的操作方式，SSL可通过阴道前壁、穹窿或后壁的阴道夹层进入，本文将描述阴道后壁进入的方式。
在第一种技术中，沿会阴体到后穹窿的中线切开阴道后壁，术者可以很容易地进入直肠周围间隙。用手指朝坐骨棘及直肠周围间隙由外向内钝性分离。分离至坐骨棘水平时，通过直肠柱的剥离，直肠已经被轻柔的推向内侧[25]。摸到坐骨棘，在其内侧可看到SSL，悬吊缝合可以盲缝或直视下缝合。直视手术可以使用Breisky-Navratil牵开器来保护阴部神经血管束，并使膀胱上缩和直肠内缩。当SSL清晰可见时，在坐骨棘内侧约1.5-2.5 cm(1.5指)处缝合2-3针。可使用德尚结扎器、Miya钩、腹腔镜或Capio（美国马萨诸塞州波士顿科学纳迪克）夹线器帮助将缝合线穿过韧带。在我们的实践中，我们在Capio夹线器的帮助下，在SSL-尾骨肌复合体中段坐骨棘内侧2-3指处盲吊。
当缝合线固定到韧带上时，将每根缝合线穿过肌层放置在阴道后上皮下表面，并通过滑轮缝合固定，同时保持缝合线的游离端。缝合线游离端的牵引力将阴道顶端直接牵拉到SSL上，将缝合线打结固定。
在第二种技术（密歇根州修改）中，选择了四个点，直接近似于SSL[26]。阴道上皮作菱形切除，穿过SSL放置缝合线的方法同前述，使用持久的可吸收线，然后穿过之前标记的阴道前后壁并打结固定。该技术的主要目标是降低阴道前壁复发的风险，尽管尚未与标准的SSLS对比评估。
并发症
SSLS的风险是神经损伤。下面将描述一些SSL缝合固定的技巧，以减少阴部神经、甚至骶神经根或其分支的损伤。用针垂直而不是水平穿过SSL可以使缝合线平行于这些神经的走向。将固定缝合线的位置定位于SSL的中部是另一种降低神经损伤风险的方法，因为这些神经不在该区域内移动。避免将缝线放在上方，不要对缝合器施加过多压力，因为这会增加压伤坐骨神经的风险。
据报道，多达2%的SSLS手术中出现了明显的出血[27]。臀上、臀下和阴部内侧血管是最易损伤的血管[28]。空间狭窄、暴露困难以及临近血管和神经是控制出血的难点。可选择按压、局部止血、直接修复、阴道填塞和介入栓塞控制出血。然而，目前的妇科培训是神经盆腔和腹膜后处理这些手术并发症的限制因素。
脱垂相关症状的主观治愈率和客观治愈率的范围分别为70% ~ 98%和67% ~ 97%[21]。然而，根据最近发表在OPTIMAL的一项为期5年的随访研究显示，5年中8%的妇女接受了再次脱垂治疗，其中主观失败率为41.8%，客观治疗失败率为61.8%。
文献中报道的其他并发症有：膀胱炎、发热、继发性伤口愈合、脓肿、败血症、输尿管扭转、排尿困难、臀肌或膀胱疼痛、出血/输血、坐骨神经损伤、盆腔器官损伤、盆腔或阴道穹隆血肿[21]。
子宫骶韧带悬吊术（ULS）
近年来，ULS越来越受欢迎。根据DeLancey理论，宫骶韧带是阴道1水平支撑的重要结构。ULS可经阴道或腹腔镜手术进行。宫骶韧带由平滑肌、结缔组织、神经组成，它其纤维组织从骶骨沿骨盆侧壁到达子宫颈，一般起源于前三节骶椎的下侧，偶尔也起源于靠近子宫颈的第四节骶椎[29]。
ULS通常在子宫切除术中进行，也可于子宫切除后进行。在子宫切除术后的患者中，经中线切开阴道前后壁，即可判断肠膨出。再此之前标记牵引带以帮助识别宫骶韧带。进入腹腔后识别宫骶韧带，牵拉直肠回缩，以Allis钳夹宫骶韧带。
通常于两侧以三根缝线进行ULS。可使用不可吸收线或延迟性可吸收缝合线。一项回顾性研究中，与延迟性可吸收缝合线相比，使用不可吸收线可提供更好的解剖学支持（解剖学失败率分别为6％VS 1％）[30]。
每侧的缝线经过宫骶韧带固定于坐骨棘水平或以上。标签凯利夹用于标签缝合线顺序，以促进阴道放置。每条缝合线的一臂通过环绕阴道尖的前肌层，另一臂通过盆腔后筋膜。这样缝合线就穿过了阴道尖端的宽度。然后将所有缝合线缝合，重新接近阴道前后肌层，闭合任何潜在的肠膨出缺陷，将阴道尖向骶骨抬高，并在进行子宫切除术时闭合袖带。
缝线在每一侧都通过UL，目的是将其放置在坐骨脊椎水平或以上。带标签的凯利钳用于顺序标记缝合线，以利于阴道放置。以串联方式，每个缝合线的一只手臂穿过阴道顶点周围的前肌层，另一只穿过后盆腔内筋膜。缝合线由此穿过阴道顶点的宽度。然后将所有缝合线绑在一起，重新逼近阴道前和后阴道肌层，闭合任何潜在的肠膨出缺损，将阴道顶点向toward骨抬高，并在进行子宫切除术时闭合袖带。
并发症与结果
虽然从悬吊缝合线外侧到输尿管内侧缘的平均距离为14mm，但在此过程中仍有可能损伤输尿管，缝合后应进行膀胱镜检查[31]。如果缝合的太靠近上方或内侧，术中潜在骶神经根压迫的风险，骶神经损伤可通过在缝合前将韧带腹侧支起来最小化[32]。
在对10项观察性研究的荟萃分析中，ULS后每个腔室的成功结局（POP-Q 0级或1级）的发生率如下：顶端（98％），前盆腔（81％）和后盆腔（87％）。82％至100％的患者术后脱垂症状缓解，9％的女性有脱垂症状需再次手术[33]。
输尿管梗阻、输血和盆腔器官损伤是报道的并发症，最高可达1.8%[33]。
由华西第二医院与AME出版社携手创办的Gynecology and Pelvic Medicine（《妇科与盆底医学》，简称GPM杂志，网页：https://t.cn/A6VDLyQN）是一本开放获取、经同行评审的国际英文医学期刊。GPM杂志专注于妇科及盆底医学领域内的基础、转化与临床研究，旨在传播妇科与盆底医学领域的前沿医学信息，扩大国际间医学学科的信息交流，促进国内妇科与盆底医学领域医疗卫生事业的发展。
为了进一步活跃学术气氛、促进妇科与盆底医学各个方向的发展、为国内读者提供更为便利的学术交流平台，同时推动GPM杂志的发展，经编委会讨论决定，GPM杂志将在AME科研时间平台上定期推出文章中文版。今天跟大家分享的是“骶棘韧带悬吊术与子宫骶韧带悬吊术在阴道顶端脱垂中的治疗”。
骶棘韧带悬吊术与子宫骶韧带悬吊术在阴道顶端脱垂中的治疗
Toy G. Lee, Bekir Serdar Unlu
翻译：张月婷
摘要：在盆腔脏器脱垂中，解剖学异常可发生于前盆腔、后盆腔或阴道顶端。正确评估顶点至关重要。通常，解剖学异常发生于一个以上的腔室，阴道顶端脱垂主要导致阴道前壁或后壁膨出。阴道顶端（宫颈或全子宫切除术后的阴道断端）向下移位，则称为顶端脱垂，必须予以处理。顶端脱垂手术可以采用自体组织修补或使用网片。骶棘韧带悬吊术和子宫骶韧带悬吊术是最常见的自体组织修补方式，是经阴道重塑顶端支撑结构。子宫骶韧带悬吊术也可以在腹腔镜下进行。我们回顾了这些手术的病理生理学、临床表现、评估、术前考虑、手术技术、并发症和结果。骶棘韧带悬吊术和子宫骶韧带悬吊术疗效相同，并发症和不良反应少。两种手术的风险和益处都必须与患者和医生共同决策。骶棘韧带悬吊术有较高的持续性神经痛风险，而子宫骶韧带悬吊术有较高的输尿管梗阻风险。
关键词：盆腔脏器脱垂（POP）、顶端脱垂、骶棘韧带（SSL）、子宫骶韧带
简 介
根据国际泌尿妇科协会（IUGA）/国际尿控协会（ICS）关于女性盆底功能障碍术语的联合报告，盆腔器官脱垂（POP）是指阴道和子宫的一个或多个面下降，包括：阴道前壁、阴道后壁、子宫（宫颈）或阴道顶端（子宫切除术后的阴道断端），在美国每10名妇女中就有1人受其影响[1]。POP的症状包括盆腔压力、阴道胀痛感、腰痛、排尿功能障碍、排便功能障碍、夹板和性功能障碍[1]。在美国，每8到9名女性中就有近1人因POP而接受手术，再手术的风险为30%[2-5]。在美国，超过50%的接受常规妇科护理的女性盆腔脏器脱垂临床分期为II期或更高，每年约有200000例因脱垂而住院的外科手术[5-7]。
如果阴道顶端（宫颈或全子宫切除术后的阴道断端）向下移位，则称为顶端脱垂。盆内筋膜的连续性、子宫骶韧带和主韧带及肛提肌是阴道顶端的主要支撑结构。这些正常支撑结构的任何缺陷都可能造成顶端脱垂。此外，这些缺陷不仅限于一个点。因此，即使脱垂以阴道前壁或后壁为最低点，顶端脱垂是通常是POP的主要原因[8,9]。
分娩、年龄和肥胖是POP的危险因素[10,11]。除这些危险因素外，肛提肌断裂、脱垂程度重和家族史也是脱垂手术后复发的危险因素[12]。阴道分娩次数和子宫切除术是阴道顶端脱垂的最常见危险因素。如果妇女在子宫切除时已有脱垂，则她们后续接受POP手术的风险会更高。因此，妇科医生在进行子宫切除术治疗脱垂或其他良性妇科疾病时，应始终考虑阴道顶端悬吊以最大程度地降低这种风险[13,14]。
术前评估与咨询
对于因保守治疗失败或具备手术指征的女性，有症状的脱垂是顶端脱垂修复的指征。需要手术修复顶端脱垂的妇女在术前应评估每个阴道隔室（顶，前和后）是否存在支撑缺陷或脱垂。由于尿路和排便症状与POP共同存在，因此也应进行评估。术前应仔细评估患者的病史和手术史，以确定复发的危险因素，既往盆底手术或手术风险，以指导患者和医生的共同决策。
通常，我们使用ICS或美国妇科泌尿学会（AUGS）推荐的盆腔脏器脱垂定量分度法（POP-Q）。为了更好地观察顶端脱垂，在患者向下屏气用力时应将窥阴器从阴道上三分之一抽出。严重顶端脱垂时，窥阴器插入阴道之前，在阴道口或阴道口外即可看到脱垂的顶端组织，此时，仔细的查体有助于评估阴道前后壁剩余的支撑情况[8]。
脱垂手术术后发生压力性尿失禁（隐性尿失禁）的风险，应使用咳嗽压力试验或尿动力学检查来评估。如果在术前已经确认存在隐匿性压力性尿失禁，则术式的选择应包括网片手术（耻骨后悬吊）与非网片手术（Burch手术）。持续或复发性脱垂的风险应在手术方案选择时进行讨论。如前所述，在与患者协商手术方案时，共同决策至关重要，因为患者有时会倾向分阶段的方法。
手术计划
顶端脱垂手术可经阴道或经腹进行。经阴道手术包括骶棘韧带悬吊术（SSLS）或子宫骶韧带悬吊术（ULS）。SSLS可以在保留子宫的情况下进行（骶棘韧带子宫悬吊术），但通常是在子宫切除术后的患者中进行。ULS主要与阴式子宫切除术结合使用以方便达到子宫骶韧带，但也可以在子宫切除术后患者中经阴道进行。对于大多数有网片并发症风险的女性来说，经腹骶骨阴道固定术的客观解剖结局比阴道顶端支撑手术要更好[16，17]。对于不想选择网片手术的患者，阴道自体组织修补术（如SSLS和ULS）是更好的选择，因为相较于ASC，它们的术后不良事件和再手术的概率较低[16-18]。其它已知的治疗顶端脱垂的手术，阴道封闭术和骶骨阴道固定术不在本文讨论范围内。
在之前的报告中，美国大约80-90%的脱垂手术都是阴式手术[4，5，19]。手术创伤小以及术中更容易修补阴道前后壁可能是首选阴式手术的主要原因。对于手术风险高或不愿进行腹部手术的患者，阴式手术可缩短手术时间和术后恢复时间，也是一种优势。明确需要进行盆腔检查或附件切除的患者，更适合选择腹腔镜手术。因SSLS的阴道轴向改变大于ULS，在决定手术方式时应考虑到患者的年龄和性生活频率。
在美国，SSLS多用于子宫切除术后的脱垂修复，而ULS通常在阴式子宫切除术时进行。然而，对之前进行过子宫切除术或子宫切除手术时，两种手术方式都可以进行。在OPTIMAL随机临床试验中，两种术式在术后5年后均具有较高的手术失败率（ULS：61.5％，SSLS：70.3％）[20]。由于尚无明显有优势的阴式手术方式，因此选择术式时应以患者的因素和目标为中心。外科医生的培训和偏爱也是修复过程的重要因素。
方 法
骶棘韧带悬吊术（SSLS）
骶棘韧带（SSL）、髂尾肌筋膜、子宫骶韧带是经阴道顶端脱垂修复过程中唯一可以重新悬吊的位置。只有SSL是真实的韧带。阴道应该有足够的长度，是顶端能够达到SSL，体格检查时应仔细评估。
SSLS（或骶棘韧带固定术SSLF）是治疗阴道穹窿脱垂最常见的阴道手术。通常为单侧手术，由于结肠由左侧进入直肠，因此右侧为手术首选[21]。尽管双侧SSLF的优势尚未得到证实，但手术决策取决于进行双侧SSLF的能力，这取决于患者是否有足够的阴道长度和宽度来适应悬点[22,23]。
通过触诊坐骨棘并向骶骨后方和内侧追踪，可以在骨盆检查中识别出SSL-尾骨肌复合体[24]。首先，在阴道表面可连接SSL的位置进行标记缝线。目前SSLS有几种不同的操作方式，SSL可通过阴道前壁、穹窿或后壁的阴道夹层进入，本文将描述阴道后壁进入的方式。
在第一种技术中，沿会阴体到后穹窿的中线切开阴道后壁，术者可以很容易地进入直肠周围间隙。用手指朝坐骨棘及直肠周围间隙由外向内钝性分离。分离至坐骨棘水平时，通过直肠柱的剥离，直肠已经被轻柔的推向内侧[25]。摸到坐骨棘，在其内侧可看到SSL，悬吊缝合可以盲缝或直视下缝合。直视手术可以使用Breisky-Navratil牵开器来保护阴部神经血管束，并使膀胱上缩和直肠内缩。当SSL清晰可见时，在坐骨棘内侧约1.5-2.5 cm(1.5指)处缝合2-3针。可使用德尚结扎器、Miya钩、腹腔镜或Capio（美国马萨诸塞州波士顿科学纳迪克）夹线器帮助将缝合线穿过韧带。在我们的实践中，我们在Capio夹线器的帮助下，在SSL-尾骨肌复合体中段坐骨棘内侧2-3指处盲吊。
当缝合线固定到韧带上时，将每根缝合线穿过肌层放置在阴道后上皮下表面，并通过滑轮缝合固定，同时保持缝合线的游离端。缝合线游离端的牵引力将阴道顶端直接牵拉到SSL上，将缝合线打结固定。
在第二种技术（密歇根州修改）中，选择了四个点，直接近似于SSL[26]。阴道上皮作菱形切除，穿过SSL放置缝合线的方法同前述，使用持久的可吸收线，然后穿过之前标记的阴道前后壁并打结固定。该技术的主要目标是降低阴道前壁复发的风险，尽管尚未与标准的SSLS对比评估。
并发症
SSLS的风险是神经损伤。下面将描述一些SSL缝合固定的技巧，以减少阴部神经、甚至骶神经根或其分支的损伤。用针垂直而不是水平穿过SSL可以使缝合线平行于这些神经的走向。将固定缝合线的位置定位于SSL的中部是另一种降低神经损伤风险的方法，因为这些神经不在该区域内移动。避免将缝线放在上方，不要对缝合器施加过多压力，因为这会增加压伤坐骨神经的风险。
据报道，多达2%的SSLS手术中出现了明显的出血[27]。臀上、臀下和阴部内侧血管是最易损伤的血管[28]。空间狭窄、暴露困难以及临近血管和神经是控制出血的难点。可选择按压、局部止血、直接修复、阴道填塞和介入栓塞控制出血。然而，目前的妇科培训是神经盆腔和腹膜后处理这些手术并发症的限制因素。
脱垂相关症状的主观治愈率和客观治愈率的范围分别为70% ~ 98%和67% ~ 97%[21]。然而，根据最近发表在OPTIMAL的一项为期5年的随访研究显示，5年中8%的妇女接受了再次脱垂治疗，其中主观失败率为41.8%，客观治疗失败率为61.8%。
文献中报道的其他并发症有：膀胱炎、发热、继发性伤口愈合、脓肿、败血症、输尿管扭转、排尿困难、臀肌或膀胱疼痛、出血/输血、坐骨神经损伤、盆腔器官损伤、盆腔或阴道穹隆血肿[21]。
子宫骶韧带悬吊术（ULS）
近年来，ULS越来越受欢迎。根据DeLancey理论，宫骶韧带是阴道1水平支撑的重要结构。ULS可经阴道或腹腔镜手术进行。宫骶韧带由平滑肌、结缔组织、神经组成，它其纤维组织从骶骨沿骨盆侧壁到达子宫颈，一般起源于前三节骶椎的下侧，偶尔也起源于靠近子宫颈的第四节骶椎[29]。
ULS通常在子宫切除术中进行，也可于子宫切除后进行。在子宫切除术后的患者中，经中线切开阴道前后壁，即可判断肠膨出。再此之前标记牵引带以帮助识别宫骶韧带。进入腹腔后识别宫骶韧带，牵拉直肠回缩，以Allis钳夹宫骶韧带。
通常于两侧以三根缝线进行ULS。可使用不可吸收线或延迟性可吸收缝合线。一项回顾性研究中，与延迟性可吸收缝合线相比，使用不可吸收线可提供更好的解剖学支持（解剖学失败率分别为6％VS 1％）[30]。
每侧的缝线经过宫骶韧带固定于坐骨棘水平或以上。标签凯利夹用于标签缝合线顺序，以促进阴道放置。每条缝合线的一臂通过环绕阴道尖的前肌层，另一臂通过盆腔后筋膜。这样缝合线就穿过了阴道尖端的宽度。然后将所有缝合线缝合，重新接近阴道前后肌层，闭合任何潜在的肠膨出缺陷，将阴道尖向骶骨抬高，并在进行子宫切除术时闭合袖带。
缝线在每一侧都通过UL，目的是将其放置在坐骨脊椎水平或以上。带标签的凯利钳用于顺序标记缝合线，以利于阴道放置。以串联方式，每个缝合线的一只手臂穿过阴道顶点周围的前肌层，另一只穿过后盆腔内筋膜。缝合线由此穿过阴道顶点的宽度。然后将所有缝合线绑在一起，重新逼近阴道前和后阴道肌层，闭合任何潜在的肠膨出缺损，将阴道顶点向toward骨抬高，并在进行子宫切除术时闭合袖带。
并发症与结果
虽然从悬吊缝合线外侧到输尿管内侧缘的平均距离为14mm，但在此过程中仍有可能损伤输尿管，缝合后应进行膀胱镜检查[31]。如果缝合的太靠近上方或内侧，术中潜在骶神经根压迫的风险，骶神经损伤可通过在缝合前将韧带腹侧支起来最小化[32]。
在对10项观察性研究的荟萃分析中，ULS后每个腔室的成功结局（POP-Q 0级或1级）的发生率如下：顶端（98％），前盆腔（81％）和后盆腔（87％）。82％至100％的患者术后脱垂症状缓解，9％的女性有脱垂症状需再次手术[33]。
输尿管梗阻、输血和盆腔器官损伤是报道的并发症，最高可达1.8%[33]。
精医技保健康｜我院神经内二科成功开展一例全脑血管造影术
近日，我院神经内二科成功开展一例全脑血管造影术，标志着我院神经内科在脑血管病的诊断和治疗方面迈上了新的台阶，为周边地区脑血管病患者提供了新的现代化诊疗手段和福音。
患者曹某某，男，52岁，于5月中旬以“左侧肢体乏力9小时余”入住我院神经内二科。患者既往有高血压病近20年，2型糖尿病病史20年余，血压、血糖均控制不佳。神经专科查体:高级智能活动略差，无中枢性面舌瘫，左上肢肌力5级，左下肢肌力4级，巴氏征阴性，余神经系统无明显异常。住院期间，行颈部血管超声检查示:右侧颈内动脉斑块致管腔狭窄>75%。为进一步明确诊断，科主任田秀丽组织全科医生进行术前讨论，并与患者家属有效沟通后，近日在局麻下为曹某顺利完成全脑血管造影术，为诊疗提供了精准的成像支持。
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脑血管造影是诊断脑血管病的金标准，不仅能清楚显示颈内动脉、椎基底动脉、颅内大血管及大脑半球的血管图像，还可以评估动、静脉的血流量，侧支循环情况，为诊断脑血管疾病提供有力证据。
特别是在动脉管腔狭窄、闭塞、侧支循环评估，动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、静脉窦血栓形成等病变诊断方面有着重要价值，同时也是颅内血管介入治疗技术的基础。
脑血管造影通常会在大腿根部的股动脉穿刺、插入导管，然后经腹、胸、颈部血管，将导管推进到脑部。全脑血管造影即可显示血管本身的形态改变，如扩张、畸形狭窄、血管闭塞、痉挛等，又可根据血管位置的变化，确定有无肿瘤占位等。
一、【适应症】
1.颅内血管性病变
(1)出血性蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉、颈动脉海绵窦Galen静脉瘤海绵状血管瘤、颅内静脉血管畸形。
(2)缺血性:颈内、颈外系统动脉狭窄(大脑前动脉、颈动脉、椎动脉、基底动脉狭窄)
2.颅内肿瘤：脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤
3.头颈部血管性肿瘤: 鼻咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。
二、做全脑血管造影前需要些什么？
1．需要告知医生的情况
(1)告诉医生您是否怀孕，是否患有其他疾病，过去有无含碘的药物或造影过敏的情况。
(2)告诉医生您正在使用的所有药物(如阿司匹林、华法林、二甲双胍)。医生可能会调整药物剂量，或者要求您暂时停用某些药物。
2．根据你的情况，医生可能会安排您做一些检查，如抽血化验血常规、凝血功能、肝功能，心电图检查，做药物过敏试验等。目的是评估您的身体情况能否做这项造影检查。
3．检查前医护人员会为您讲解如何进行皮肤清洁，以利于手术操作，减少术后穿刺点感染。
4．学会在床上解便，因为全脑血管造影检查后穿刺侧的腿需要制动(不能活动)您需要卧床24小时。
5．进检查室前，更换干净的病号服。取下眼镜(包括隐形眼镜)、活动性假牙，并将钱包、手机、戒指、项链等贵重及金属物品一并交给家属妥善保管。
三、全脑血管造影检查是怎样进行的
1．麻醉医生首先会为您进行麻醉，因此您在检查过程中不会感觉到疼痛。检查时，您一般需要平躺在血管造影床上。具体的体位还需听从医生安排。
2．穿刺股动脉插入造影管医生会用造影专用的穿刺针穿刺大腿根部的股动脉插入造影管。
3．脑血管造影然后在电视的监视下，将造影管沿着一级级的血管送到需要做造影的位置，注射造影，进行全脑血管造影。
四、全脑血管造影检查后需要注意些什么
1．保护穿刺点检查后，为了避免穿刺点出血，您需要卧床24小时。（1）穿刺侧的腿需要制动(不能随意活动)至少6小时，在这6小时内不要翻身。之后如果无特殊情况，可侧卧，但手术侧的腿仍然不能活动。(2)卧床期间请家属轻按穿刺的腿，防止形成下静脉血栓。(3)注意观察穿刺点，包括穿刺点有无出血、青紫、血肿，动脉压迫器的松紧情况等。发现异常情况及时报告医生。(4)防止腹内压增高的情况，如咳嗽、用力排便等。咳嗽时用双手压迫穿刺部位，以缓冲血管的压力。
2．合理饮食。检查后如果无特殊不适的话，当进食易消化，粗纤维的食物，以便通畅，不要食用甜汤，鸡蛋等，以防胀气。
3．多喝水，促进造影剂排出。通常下，要您在检查后24小时内，进水1000毫升，总共喝大约2500毫升。体内的饮水量还需要听从医护人员的指导。
健康相伴
二院相随
近日，我院神经内二科成功开展一例全脑血管造影术，标志着我院神经内科在脑血管病的诊断和治疗方面迈上了新的台阶，为周边地区脑血管病患者提供了新的现代化诊疗手段和福音。
患者曹某某，男，52岁，于5月中旬以“左侧肢体乏力9小时余”入住我院神经内二科。患者既往有高血压病近20年，2型糖尿病病史20年余，血压、血糖均控制不佳。神经专科查体:高级智能活动略差，无中枢性面舌瘫，左上肢肌力5级，左下肢肌力4级，巴氏征阴性，余神经系统无明显异常。住院期间，行颈部血管超声检查示:右侧颈内动脉斑块致管腔狭窄>75%。为进一步明确诊断，科主任田秀丽组织全科医生进行术前讨论，并与患者家属有效沟通后，近日在局麻下为曹某顺利完成全脑血管造影术，为诊疗提供了精准的成像支持。
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脑血管造影是诊断脑血管病的金标准，不仅能清楚显示颈内动脉、椎基底动脉、颅内大血管及大脑半球的血管图像，还可以评估动、静脉的血流量，侧支循环情况，为诊断脑血管疾病提供有力证据。
特别是在动脉管腔狭窄、闭塞、侧支循环评估，动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、静脉窦血栓形成等病变诊断方面有着重要价值，同时也是颅内血管介入治疗技术的基础。
脑血管造影通常会在大腿根部的股动脉穿刺、插入导管，然后经腹、胸、颈部血管，将导管推进到脑部。全脑血管造影即可显示血管本身的形态改变，如扩张、畸形狭窄、血管闭塞、痉挛等，又可根据血管位置的变化，确定有无肿瘤占位等。
一、【适应症】
1.颅内血管性病变
(1)出血性蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉、颈动脉海绵窦Galen静脉瘤海绵状血管瘤、颅内静脉血管畸形。
(2)缺血性:颈内、颈外系统动脉狭窄(大脑前动脉、颈动脉、椎动脉、基底动脉狭窄)
2.颅内肿瘤：脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤
3.头颈部血管性肿瘤: 鼻咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。
二、做全脑血管造影前需要些什么？
1．需要告知医生的情况
(1)告诉医生您是否怀孕，是否患有其他疾病，过去有无含碘的药物或造影过敏的情况。
(2)告诉医生您正在使用的所有药物(如阿司匹林、华法林、二甲双胍)。医生可能会调整药物剂量，或者要求您暂时停用某些药物。
2．根据你的情况，医生可能会安排您做一些检查，如抽血化验血常规、凝血功能、肝功能，心电图检查，做药物过敏试验等。目的是评估您的身体情况能否做这项造影检查。
3．检查前医护人员会为您讲解如何进行皮肤清洁，以利于手术操作，减少术后穿刺点感染。
4．学会在床上解便，因为全脑血管造影检查后穿刺侧的腿需要制动(不能活动)您需要卧床24小时。
5．进检查室前，更换干净的病号服。取下眼镜(包括隐形眼镜)、活动性假牙，并将钱包、手机、戒指、项链等贵重及金属物品一并交给家属妥善保管。
三、全脑血管造影检查是怎样进行的
1．麻醉医生首先会为您进行麻醉，因此您在检查过程中不会感觉到疼痛。检查时，您一般需要平躺在血管造影床上。具体的体位还需听从医生安排。
2．穿刺股动脉插入造影管医生会用造影专用的穿刺针穿刺大腿根部的股动脉插入造影管。
3．脑血管造影然后在电视的监视下，将造影管沿着一级级的血管送到需要做造影的位置，注射造影，进行全脑血管造影。
四、全脑血管造影检查后需要注意些什么
1．保护穿刺点检查后，为了避免穿刺点出血，您需要卧床24小时。（1）穿刺侧的腿需要制动(不能随意活动)至少6小时，在这6小时内不要翻身。之后如果无特殊情况，可侧卧，但手术侧的腿仍然不能活动。(2)卧床期间请家属轻按穿刺的腿，防止形成下静脉血栓。(3)注意观察穿刺点，包括穿刺点有无出血、青紫、血肿，动脉压迫器的松紧情况等。发现异常情况及时报告医生。(4)防止腹内压增高的情况，如咳嗽、用力排便等。咳嗽时用双手压迫穿刺部位，以缓冲血管的压力。
2．合理饮食。检查后如果无特殊不适的话，当进食易消化，粗纤维的食物，以便通畅，不要食用甜汤，鸡蛋等，以防胀气。
3．多喝水，促进造影剂排出。通常下，要您在检查后24小时内，进水1000毫升，总共喝大约2500毫升。体内的饮水量还需要听从医护人员的指导。
健康相伴
二院相随
【#贝壳创始人左晖去世# 】有媒体报道称，内部人士称是肺癌去世。哪4类人容易患上肺癌？#肺癌易盯上4类人#
全球死亡率排在前10位的癌症中，肺癌居于首位。对于晚期肺癌，尽管新型药物层出不穷，包括各种新型化疗药物及靶向药物，但总体预后欠佳，患者生存期较短。对于早期肺癌，预后较好，甚至能达到根治。因此，肺癌的筛查极其重要，尤其是高危人群的筛查。
河南省人民医院呼吸与危重症医学科主任张晓菊提醒，四类人群要小心“中招”肺癌：吸烟≥400支/年或曾经吸烟≥400支/年，戒烟时间<15年；有环境或高危职业暴露史，如石棉、铍、铀、氡等接触者；合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。
胸部CT是早期肺癌重要的筛查工具之一。很多人体检选择做胸片，但胸片对肺癌筛查的意义不是很大。如果胸片发现明显结节，往往已经不是早期肺癌，最好做低剂量胸部CT。
早期起源于支气管的鳞癌，做高分辨胸部CT有时也不能发现。荧光支气管镜检查早期就能发现肿瘤，意义重大。
张晓菊提醒，如果胸部CT检查发现了肺结节，不要过于担心，大多数结节是良性的，建议到正规医院就诊。对于一些高危肺结节，建议做气管镜检查明确诊断，然后再决定下一步治疗方案。#国医驾到# #健康公开课#
全球死亡率排在前10位的癌症中，肺癌居于首位。对于晚期肺癌，尽管新型药物层出不穷，包括各种新型化疗药物及靶向药物，但总体预后欠佳，患者生存期较短。对于早期肺癌，预后较好，甚至能达到根治。因此，肺癌的筛查极其重要，尤其是高危人群的筛查。
河南省人民医院呼吸与危重症医学科主任张晓菊提醒，四类人群要小心“中招”肺癌：吸烟≥400支/年或曾经吸烟≥400支/年，戒烟时间<15年；有环境或高危职业暴露史，如石棉、铍、铀、氡等接触者；合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。
胸部CT是早期肺癌重要的筛查工具之一。很多人体检选择做胸片，但胸片对肺癌筛查的意义不是很大。如果胸片发现明显结节，往往已经不是早期肺癌，最好做低剂量胸部CT。
早期起源于支气管的鳞癌，做高分辨胸部CT有时也不能发现。荧光支气管镜检查早期就能发现肿瘤，意义重大。
张晓菊提醒，如果胸部CT检查发现了肺结节，不要过于担心，大多数结节是良性的，建议到正规医院就诊。对于一些高危肺结节，建议做气管镜检查明确诊断，然后再决定下一步治疗方案。#国医驾到# #健康公开课#
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