女子胸痛入院，以为是心绞痛，直至主任查房：乳房挡住了，往上推才能看见
来源：听李医生说
之前在心血管内科轮科，夜班。
急诊科说有个胸痛的病人，要送上来。我问考虑什么诊断，对方说可能是冠心病、心绞痛。
刚好有一个空床，就让她办了入院手续，收了上来。
这是个52岁的中年女性，说胸痛了2天，难受，所以来急诊看。我埋怨她为什么不早点来，一定要半夜三更来。
她笑笑说，没办法，白天痛一阵好一阵，晚上实在痛的难受，只好来了。
不管是心内科还是急诊科，对待胸痛的病人，都是如临大敌的，因为胸痛的后面很有可能埋藏着致命的原因，比如心肌梗死，主动脉夹层，肺栓塞，气胸等等。
怎么痛法，我问病人。
嗯，有点闷痛，又有点刺痛，说不好。她皱了皱眉，右手捂住左边胸口说。
有没有像石头压在胸口一样，喘不过气那种感觉？我问她。这是典型的心肌梗死的疼痛，也叫压榨样疼痛，因为心肌缺血后产生的疼痛。
不是很像，她摇摇头，缓缓地说，反正这两天了痛了很多次，每次痛几分钟，又好一下，时不时又痛一下。她有点苦恼。
有没有像刀割那样胸痛？或者像被撕裂一样疼痛？我再问。如果有这些表现，要警惕主动脉夹层破裂可能。
她一一否认。
胸痛的时候有没有放射到左手？也就是说，有没有左上臂、手指的疼痛？我继续问。如果是心肌梗死、心绞痛产生的疼痛，可能会放射到左手，这是因为神经交叉支配引起的。
没有，她很肯定地说。
嗯，既往有没有冠心病、高血压、糖尿病等等慢性病。我一边问一边记录。如果她有这些慢性病，考虑冠心病的可能性会更大。如果没有，那么可能性很低。
有高血压，十多年了。她边说边从袋子里拿出几个药，说平时吃这几个药，一个地平，一个利尿的，效果还不错，平时量血压都还行。她顿了顿，说没有冠心病，血糖都是正常的，应该没糖尿病吧，哈哈。她笑了。
比较开朗的一个病人，嗯，一个阿姨。
都是什么时候发生的胸痛，是在安静状态下，还是活动的时候发生，我问。
不定，昨晚睡觉的时候有疼痛，有时候走路走着走着就痛了，没什么规律。她回答。今晚是最痛的，我也害怕有问题，所以就来看急诊了。
如果每一次胸痛都是在活动时，那就要警惕心脏的原因，比如心绞痛。因为活动时心脏耗氧增加，心跳加快，可能会导致心脏缺血，会出现疼痛。但也不好说，有些类型的心绞痛，可以出现静息痛，也可以在睡觉的时候出现胸痛。
再问了些问题后，我给她听了听心肺，没有发现特别的异常。
重新拉了一个心电图，看到ST段稍微压低了点，其他没有特殊。跟急诊科做的心电图差不多。一般我们认为ST段压低可能有心脏缺血，但不一定就是心肌梗死，可能是慢性的心脏劳损，有些高血压病人会有这个。
等下再抽个血，再查个心肌酶。我跟病人说。心肌酶一般认为是心肌细胞里面有的（骨骼肌细胞也会有），如果存在心肌坏死破坏，那么这些心肌酶肯定会漏出来，进入血液循环，这时候抽血化验，肯定会升高。这个很容易理解。
又抽血啊？她望着我，有点不乐意。
我说是的，您这个年纪，又有高血压病史，现在有胸口痛，必须得排除心肌梗死，虽然目前看起来不像，但再查一次血会更稳妥一些。如果是心肌梗死，它会有演变过程的，如果两次抽血都是正常的，基本上就排除心肌梗死方面可能了。
经过我耐心解释，她同意抽血了。
结果出来，有点轻微升高，但不是很明显。这样的结果最让人无奈，要么不高，要么显著升高，这样又不高不低的，更需要慢慢分析。
但总的来说，不支持心肌梗死，顶多就是一个心绞痛。心肌梗死是比心绞痛程度更剧烈的，心绞痛仅仅是心肌细胞缺血，并没有坏死，而心肌梗死，已经有缺血到坏死的地步了。
有高血压的病人出现胸痛，一定要排除主动脉夹层破裂，因为一旦误诊，死亡率巨高。所以我特意给她测量了双侧血压，基本对称，再说她没有那种典型的撕裂样、刀割样剧痛，也没有像腰背部放射，所以从临床表现来说，不支持主动脉夹层破裂。
要想彻底明确排除，必须做胸腹部CT检查，而且要做增强。但我觉得暂时没有这个必要，因为可能性不高，而且半夜三更做这个检查要大费周章，还要把影像科二线从家里叫回来，非常累人。
其他的可能，比如气胸，这个用听诊器仔细听双肺基本可以排除，如果真有气胸，患者除了胸痛，还会有呼吸困难，听双肺会有呼吸音不对称。但患者都没有，可以排除。
心包炎呢？我遇到过心包炎的病例，胸痛也是非常剧烈。但心包炎往往会可以听到心包摩擦音，但她没有。当然，不排除心包炎早期还没有产生心包摩擦音，再观察吧。
什么原因导致的胸痛呢？
不好说，但应该不是致命的原因。虽然疼痛的厉害，但患者的生命体征是稳定的，查了心肌酶也没有显著升高，几次心电图没有动态变化，只要不是心梗，不是主动脉夹层，不是肺栓塞等等，一切都好说，有时间慢慢观察，慢慢处理。
刚好那天晚上特别忙，连续收了几个高血压急症的患者，焦头烂额。所以我并没有把太多精力都放在这个胸痛病人身上，尤其是我初步排除了那几个致命原因之后。但她还是说胸痛，我决定给她用点抗炎镇痛药试试，于是开医嘱拿了一片洛索洛芬回来。
为了不出差错，我还是让护士给她上了心电监护。还好，看了一个晚上，血压、心率等等都是稳定的。
夜间睡了两个小时，快到天亮的时候，一个瓣膜病的老人家突发急性心衰，也折腾了我1个小时，身心俱疲。
路过这个胸痛病人的床边时，见她已经起床了，坐在床沿吃早餐。
这么早起来了，我跟她打了个招呼，睡不好么，问她。
她见是我，笑笑说，下半夜睡了几个小时，舒服一点了，刚刚让我家人带了份早餐。谢谢你李医生，你的药真管用。
我礼貌性谦虚了几句，嘱咐她好好休息，其实我心虚得很，因为诊断未明，我这个洛索洛芬仅仅是对症治疗而已，一切要等主任查房再重新分析讨论了。
不好容易熬完交班。
主任查房，先查了这个胸痛的病人。听我汇报后病史后，主任就开始给病人查体，听了下心肺，估计没发现什么异常，主任让我把门关上。
然后嘱患者把上衣脱了，患者有点犹豫，但还是照着做了。
主任安慰她说，没事的，我们给你认真检查一下，为了不看漏重要信息，脱掉衣服是必要的。
病人点点头，说听主任您的，几十岁了，没什么不好意思。
主任认真查看了患者的胸背，没发现异常。然后问病人，你的胸痛是不是只局限在左边？右边痛不痛？
右边没事，病人很肯定的说。
这时候主任用手把病人乳房往上推，我也躬下身子来看。
主任语气顿时轻松了，跟我说，小李，你来看看这个，这就是胸痛的根源了。
我继续蹲下身子，见患者左乳房下缘有几个淡红色的皮疹，呈带状分布。患者乳房有些下垂，刚好遮住了这几个疹子。
带状疱疹？？我扭头问主任。
主任让病人穿好衣服，然后站起身，缓缓说，很有可能是带状疱疹惹的祸。所以你这个洛索洛芬会有点效果。不信再看几天，估计不用几天会有典型的皮疹长出来，到时候就真相大白了。
难怪患者的胸痛不过右边，因为带状疱疹是沿着肋间神经走向的，而两侧类间神经是不融合的，所以疼痛不会过中线。
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种皮肤病，皮肤好发于肋间神经支配区域，常先出现红斑，很快会出现粟粒样丘疹，簇状分布而不融合。疼痛异常。病程一般不超过1个月。
诊断几乎明确后，我睡意全消。也请了皮肤科会诊，按照皮肤科意见给用了激素口服、外用抗病毒药物治疗。
效果出奇的好。第二天早上查房时，患者疼痛基本没有了。也正如主任所言，接下来几天患者的皮疹逐步变得典型，这就是带状疱疹。
患者明确诊断后，也就无需做冠脉造影了，省了很多事情。
嗯，毕竟是年轻。
来源：听李医生说
之前在心血管内科轮科，夜班。
急诊科说有个胸痛的病人，要送上来。我问考虑什么诊断，对方说可能是冠心病、心绞痛。
刚好有一个空床，就让她办了入院手续，收了上来。
这是个52岁的中年女性，说胸痛了2天，难受，所以来急诊看。我埋怨她为什么不早点来，一定要半夜三更来。
她笑笑说，没办法，白天痛一阵好一阵，晚上实在痛的难受，只好来了。
不管是心内科还是急诊科，对待胸痛的病人，都是如临大敌的，因为胸痛的后面很有可能埋藏着致命的原因，比如心肌梗死，主动脉夹层，肺栓塞，气胸等等。
怎么痛法，我问病人。
嗯，有点闷痛，又有点刺痛，说不好。她皱了皱眉，右手捂住左边胸口说。
有没有像石头压在胸口一样，喘不过气那种感觉？我问她。这是典型的心肌梗死的疼痛，也叫压榨样疼痛，因为心肌缺血后产生的疼痛。
不是很像，她摇摇头，缓缓地说，反正这两天了痛了很多次，每次痛几分钟，又好一下，时不时又痛一下。她有点苦恼。
有没有像刀割那样胸痛？或者像被撕裂一样疼痛？我再问。如果有这些表现，要警惕主动脉夹层破裂可能。
她一一否认。
胸痛的时候有没有放射到左手？也就是说，有没有左上臂、手指的疼痛？我继续问。如果是心肌梗死、心绞痛产生的疼痛，可能会放射到左手，这是因为神经交叉支配引起的。
没有，她很肯定地说。
嗯，既往有没有冠心病、高血压、糖尿病等等慢性病。我一边问一边记录。如果她有这些慢性病，考虑冠心病的可能性会更大。如果没有，那么可能性很低。
有高血压，十多年了。她边说边从袋子里拿出几个药，说平时吃这几个药，一个地平，一个利尿的，效果还不错，平时量血压都还行。她顿了顿，说没有冠心病，血糖都是正常的，应该没糖尿病吧，哈哈。她笑了。
比较开朗的一个病人，嗯，一个阿姨。
都是什么时候发生的胸痛，是在安静状态下，还是活动的时候发生，我问。
不定，昨晚睡觉的时候有疼痛，有时候走路走着走着就痛了，没什么规律。她回答。今晚是最痛的，我也害怕有问题，所以就来看急诊了。
如果每一次胸痛都是在活动时，那就要警惕心脏的原因，比如心绞痛。因为活动时心脏耗氧增加，心跳加快，可能会导致心脏缺血，会出现疼痛。但也不好说，有些类型的心绞痛，可以出现静息痛，也可以在睡觉的时候出现胸痛。
再问了些问题后，我给她听了听心肺，没有发现特别的异常。
重新拉了一个心电图，看到ST段稍微压低了点，其他没有特殊。跟急诊科做的心电图差不多。一般我们认为ST段压低可能有心脏缺血，但不一定就是心肌梗死，可能是慢性的心脏劳损，有些高血压病人会有这个。
等下再抽个血，再查个心肌酶。我跟病人说。心肌酶一般认为是心肌细胞里面有的（骨骼肌细胞也会有），如果存在心肌坏死破坏，那么这些心肌酶肯定会漏出来，进入血液循环，这时候抽血化验，肯定会升高。这个很容易理解。
又抽血啊？她望着我，有点不乐意。
我说是的，您这个年纪，又有高血压病史，现在有胸口痛，必须得排除心肌梗死，虽然目前看起来不像，但再查一次血会更稳妥一些。如果是心肌梗死，它会有演变过程的，如果两次抽血都是正常的，基本上就排除心肌梗死方面可能了。
经过我耐心解释，她同意抽血了。
结果出来，有点轻微升高，但不是很明显。这样的结果最让人无奈，要么不高，要么显著升高，这样又不高不低的，更需要慢慢分析。
但总的来说，不支持心肌梗死，顶多就是一个心绞痛。心肌梗死是比心绞痛程度更剧烈的，心绞痛仅仅是心肌细胞缺血，并没有坏死，而心肌梗死，已经有缺血到坏死的地步了。
有高血压的病人出现胸痛，一定要排除主动脉夹层破裂，因为一旦误诊，死亡率巨高。所以我特意给她测量了双侧血压，基本对称，再说她没有那种典型的撕裂样、刀割样剧痛，也没有像腰背部放射，所以从临床表现来说，不支持主动脉夹层破裂。
要想彻底明确排除，必须做胸腹部CT检查，而且要做增强。但我觉得暂时没有这个必要，因为可能性不高，而且半夜三更做这个检查要大费周章，还要把影像科二线从家里叫回来，非常累人。
其他的可能，比如气胸，这个用听诊器仔细听双肺基本可以排除，如果真有气胸，患者除了胸痛，还会有呼吸困难，听双肺会有呼吸音不对称。但患者都没有，可以排除。
心包炎呢？我遇到过心包炎的病例，胸痛也是非常剧烈。但心包炎往往会可以听到心包摩擦音，但她没有。当然，不排除心包炎早期还没有产生心包摩擦音，再观察吧。
什么原因导致的胸痛呢？
不好说，但应该不是致命的原因。虽然疼痛的厉害，但患者的生命体征是稳定的，查了心肌酶也没有显著升高，几次心电图没有动态变化，只要不是心梗，不是主动脉夹层，不是肺栓塞等等，一切都好说，有时间慢慢观察，慢慢处理。
刚好那天晚上特别忙，连续收了几个高血压急症的患者，焦头烂额。所以我并没有把太多精力都放在这个胸痛病人身上，尤其是我初步排除了那几个致命原因之后。但她还是说胸痛，我决定给她用点抗炎镇痛药试试，于是开医嘱拿了一片洛索洛芬回来。
为了不出差错，我还是让护士给她上了心电监护。还好，看了一个晚上，血压、心率等等都是稳定的。
夜间睡了两个小时，快到天亮的时候，一个瓣膜病的老人家突发急性心衰，也折腾了我1个小时，身心俱疲。
路过这个胸痛病人的床边时，见她已经起床了，坐在床沿吃早餐。
这么早起来了，我跟她打了个招呼，睡不好么，问她。
她见是我，笑笑说，下半夜睡了几个小时，舒服一点了，刚刚让我家人带了份早餐。谢谢你李医生，你的药真管用。
我礼貌性谦虚了几句，嘱咐她好好休息，其实我心虚得很，因为诊断未明，我这个洛索洛芬仅仅是对症治疗而已，一切要等主任查房再重新分析讨论了。
不好容易熬完交班。
主任查房，先查了这个胸痛的病人。听我汇报后病史后，主任就开始给病人查体，听了下心肺，估计没发现什么异常，主任让我把门关上。
然后嘱患者把上衣脱了，患者有点犹豫，但还是照着做了。
主任安慰她说，没事的，我们给你认真检查一下，为了不看漏重要信息，脱掉衣服是必要的。
病人点点头，说听主任您的，几十岁了，没什么不好意思。
主任认真查看了患者的胸背，没发现异常。然后问病人，你的胸痛是不是只局限在左边？右边痛不痛？
右边没事，病人很肯定的说。
这时候主任用手把病人乳房往上推，我也躬下身子来看。
主任语气顿时轻松了，跟我说，小李，你来看看这个，这就是胸痛的根源了。
我继续蹲下身子，见患者左乳房下缘有几个淡红色的皮疹，呈带状分布。患者乳房有些下垂，刚好遮住了这几个疹子。
带状疱疹？？我扭头问主任。
主任让病人穿好衣服，然后站起身，缓缓说，很有可能是带状疱疹惹的祸。所以你这个洛索洛芬会有点效果。不信再看几天，估计不用几天会有典型的皮疹长出来，到时候就真相大白了。
难怪患者的胸痛不过右边，因为带状疱疹是沿着肋间神经走向的，而两侧类间神经是不融合的，所以疼痛不会过中线。
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种皮肤病，皮肤好发于肋间神经支配区域，常先出现红斑，很快会出现粟粒样丘疹，簇状分布而不融合。疼痛异常。病程一般不超过1个月。
诊断几乎明确后，我睡意全消。也请了皮肤科会诊，按照皮肤科意见给用了激素口服、外用抗病毒药物治疗。
效果出奇的好。第二天早上查房时，患者疼痛基本没有了。也正如主任所言，接下来几天患者的皮疹逐步变得典型，这就是带状疱疹。
患者明确诊断后，也就无需做冠脉造影了，省了很多事情。
嗯，毕竟是年轻。
【关于泰勒斯遥望星空的两则故事】
一
据说古希腊哲学家泰勒斯整天忙于各种研究，生活过得相当窘迫，而他生活的米利都是一个商业城市，许多人都过着优越的生活，享用着来自世界各地的奢侈品，以致于有些没有眼光的势利小人时常嘲笑他，说他尽做些没用的事情，怀疑他的能力，还以他的贫穷为例说明哲学毫无用处。泰勒斯对这些人说：“你们可以认为我没用，但要说知识没有，那就大错特错了。”
没过多久，他就找了个反击的机会。有一年，由于天气不好，橄榄（希腊的主要油料作物）歉收，许多做橄榄油生意的商人都有些心灰意冷。但泰勒斯利用他所具备的气象学知识，经过仔细地观察和分析天象，认定来年会风雨顺，橄榄将大获丰收。第二年开春后，泰勒斯不动声色地租下了米利都的全部榨油机。等到橄榄收获季节到来时，他靠高价出租榨油机便狠狠地赚了一笔钱。就这样，他用事实告诉人们：哲学家也能赚到钱，假如他们愿意的话。
也就是说，泰勒斯的本意并非赚钱，他有更重要的事情要做，更乐于追求的东西要去追求。他不过是要向世人证明，哲学家只要愿意，就可以发财致富，如果他想的话。但他们志不在此，他们的抱负和理想在另一个世界。
这个故事在英国著名哲学家伯特兰·罗素著作《西方哲学史》中也有论述，可见其是哲学史上一件重要的事。
二
秋日的夜晚，古希腊哲学家泰勒斯在草地上观察星星。他仰望星空，不料前面有一个深坑，一脚踩空，掉了下去。水虽然仅没及胸部，离地面却有二三米，上不去，只好高呼救命。一个路人将他救出。他对那人说：“明天会下雨！”那人笑着摇头走了，并将泰勒斯的遭遇当作笑话讲给别人听。
第二天，果真下了雨，人们对他在气象方面的知识如此丰富惊叹不已，有人却不以为然，说泰勒斯知道天上的事情，却看不见脚下的东西。
两千年后，德国大哲学家黑格尔听到这个故事，想了想，说了一句名言：“只有那些永远躺在坑里从不仰望高空的人，才不会掉进坑里。”
一
据说古希腊哲学家泰勒斯整天忙于各种研究，生活过得相当窘迫，而他生活的米利都是一个商业城市，许多人都过着优越的生活，享用着来自世界各地的奢侈品，以致于有些没有眼光的势利小人时常嘲笑他，说他尽做些没用的事情，怀疑他的能力，还以他的贫穷为例说明哲学毫无用处。泰勒斯对这些人说：“你们可以认为我没用，但要说知识没有，那就大错特错了。”
没过多久，他就找了个反击的机会。有一年，由于天气不好，橄榄（希腊的主要油料作物）歉收，许多做橄榄油生意的商人都有些心灰意冷。但泰勒斯利用他所具备的气象学知识，经过仔细地观察和分析天象，认定来年会风雨顺，橄榄将大获丰收。第二年开春后，泰勒斯不动声色地租下了米利都的全部榨油机。等到橄榄收获季节到来时，他靠高价出租榨油机便狠狠地赚了一笔钱。就这样，他用事实告诉人们：哲学家也能赚到钱，假如他们愿意的话。
也就是说，泰勒斯的本意并非赚钱，他有更重要的事情要做，更乐于追求的东西要去追求。他不过是要向世人证明，哲学家只要愿意，就可以发财致富，如果他想的话。但他们志不在此，他们的抱负和理想在另一个世界。
这个故事在英国著名哲学家伯特兰·罗素著作《西方哲学史》中也有论述，可见其是哲学史上一件重要的事。
二
秋日的夜晚，古希腊哲学家泰勒斯在草地上观察星星。他仰望星空，不料前面有一个深坑，一脚踩空，掉了下去。水虽然仅没及胸部，离地面却有二三米，上不去，只好高呼救命。一个路人将他救出。他对那人说：“明天会下雨！”那人笑着摇头走了，并将泰勒斯的遭遇当作笑话讲给别人听。
第二天，果真下了雨，人们对他在气象方面的知识如此丰富惊叹不已，有人却不以为然，说泰勒斯知道天上的事情，却看不见脚下的东西。
两千年后，德国大哲学家黑格尔听到这个故事，想了想，说了一句名言：“只有那些永远躺在坑里从不仰望高空的人，才不会掉进坑里。”
#电视剧琉璃# 只有两人在搞事业，一个是元朗，一个是柏麟帝君，两人结果都挺惨。
把天界想象成公司，天帝是老板，柏麟帝君是个管理层小柏。
老板明明什么都知道，却什么也不说，说自己要遵循内心的道，所以就看着手下小柏胡乱折腾。
而小柏被竞争对手魔界搞到压力过大，为了帮老板管理好三界，只好把想法动到人家的得力助手罗喉计都上，最终为了三界这个执念搞到自己走火入魔，走上辞职还要赔上性命的道路。
再来看看全程野心事业满值的元朗，元朗的事业终极目标是成为三界主宰。
千年前，元朗有个小目标，可能觉着魔界福利没有天界好，所以他想跳槽，冒着背叛兄弟小无的危险出卖魔界公司，结果兄弟被抓了，自己老大没了，魔界公司也被端了。
元朗就只好蛰伏在凡间修仙集团中，当个部门里的小副总，等到时机成熟篡位，不过这么多年的时间，元朗想明白了:要做就自己做老大。
所以他用一千年的时候慢慢蛰伏，想着怎么搞垮老对手天界的核心机密，颠倒整个行业，自己成为龙头老大。
结果一山还有一山高，搞事业失败，自己命也没了。
说实话，惨还是罗喉计都惨，人家就没想搞垮对手公司，还向老板美言:要共存，大家才能发现得更好。
老板答应了，结果自己还没向下属下发通知就被好朋友小柏迷晕了，还把自己变成女战神，让他去打垮自己的公司。
要不是变成女战神后馋上天界太子爷，估计就是另外一部浴血重生之血洗三界热血复仇番了。
把天界想象成公司，天帝是老板，柏麟帝君是个管理层小柏。
老板明明什么都知道，却什么也不说，说自己要遵循内心的道，所以就看着手下小柏胡乱折腾。
而小柏被竞争对手魔界搞到压力过大，为了帮老板管理好三界，只好把想法动到人家的得力助手罗喉计都上，最终为了三界这个执念搞到自己走火入魔，走上辞职还要赔上性命的道路。
再来看看全程野心事业满值的元朗，元朗的事业终极目标是成为三界主宰。
千年前，元朗有个小目标，可能觉着魔界福利没有天界好，所以他想跳槽，冒着背叛兄弟小无的危险出卖魔界公司，结果兄弟被抓了，自己老大没了，魔界公司也被端了。
元朗就只好蛰伏在凡间修仙集团中，当个部门里的小副总，等到时机成熟篡位，不过这么多年的时间，元朗想明白了:要做就自己做老大。
所以他用一千年的时候慢慢蛰伏，想着怎么搞垮老对手天界的核心机密，颠倒整个行业，自己成为龙头老大。
结果一山还有一山高，搞事业失败，自己命也没了。
说实话，惨还是罗喉计都惨，人家就没想搞垮对手公司，还向老板美言:要共存，大家才能发现得更好。
老板答应了，结果自己还没向下属下发通知就被好朋友小柏迷晕了，还把自己变成女战神，让他去打垮自己的公司。
要不是变成女战神后馋上天界太子爷，估计就是另外一部浴血重生之血洗三界热血复仇番了。
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