#37岁从确诊肺癌到去世仅2周#
这个事情之前在微信里有很多转发，是一篇题为《我妻之死》的文章，作者为逝者丈夫，对妻子诊疗过程提出诸多质疑。这篇仅根据微信原文里提到的情况，分析不吸烟的人出现肺癌，以及相关诊疗里的一些专业问题。
大致情况是加拿大37岁年轻华人女性，从不吸烟，身体也很健康，2023年10月开始不舒服，主要是肠胃问题，吃了些药没好转。11月7号被告知癌症血液标记物筛查结果很高，建议复查。之后病情恶化，两次去急诊。
11月17日确诊癌症且是晚期，11月20日告知是肺腺癌，21日在基因检测结果没出来前开始吃EGFR突变靶向药，不幸28日基因检测结果显示是EGFR外显子20插入突变，原靶向药无效。此时医生告知该突变没有靶向药，建议接受临终关怀，次日，患者丈夫根据查阅的资料向医生指出EGFR外显子20插入突变有靶向药。但医生说加拿大没有。但第二天，11月30日，患者不幸病重去世。
患者丈夫提出了对医疗过程的一些质疑，例如患者8月做面部手术，9月体检，两次都有做身体检查，医生却没发现异常；17日确诊，因双休日缘故，20日才给治疗方案；28日查出之前猜测的突变不对，医生马上建议临终关怀。
在这些质疑中，唯一让我觉得医生做法有误，也很意外的是基因检测结果出来后说没有靶向药以及加拿大没药，不过这或许也不会改变什么。下面仔细分析。
关于患者的癌症。
30多岁从来没吸过烟的女性突然查出来肺癌晚期，这让很多人诧异。从后来的检查结果看，她不幸碰上了如今发病率越来越高的一种肺癌：从未吸烟人群的非小细胞肺癌。肺癌有两大类：小细胞肺癌与非小细胞肺癌。患者得的肺腺癌是非小细胞肺癌下的一个类型（另一种为鳞癌）。非小细胞肺癌占所有肺癌的85%，其中肺腺癌能占到六七成。
无论是哪个亚型的肺癌，烟草都是首要肇事者，但不吸烟的人也可能得肺癌。如果把不吸烟的肺癌患者单独列出来，会是全球第五大癌症，需要引起重视。这类肺癌还有非常明确的特点：绝大多数都是肺腺癌。
中国女性在内的亚裔女性需要特别注意肺癌风险，因为不吸烟的东亚裔女性，患肺癌的风险更大。实际上在中国，女性肺癌患者里只有13%吸烟，绝大多数都是属于非烟草导致的肺癌。在美国，2019年确诊肺癌的患者里，55%的亚裔女性不吸烟。族裔和性别（不考虑族裔，不吸烟人群里女性肺癌风险是男性两倍）两个因素都会影响不吸烟群体的肺癌风险，而亚裔女性是最高风险。
患者另一个令人惊讶的地方是她很年轻，37岁。如果看普遍确诊年龄，吸烟与不吸烟的肺癌患者类似，前者中位确诊年龄65岁，后者67岁。即无论是否吸烟，绝大部分肺癌患者都是60岁以上老人。但如果看极端情况，就是非常年轻的患者，40岁以下的肺癌患者，有研究显示约七成是不吸烟。
把上述族裔、性别、癌症类型、年龄代入，会发现这位不幸患癌的患者实在是太符合所患癌症典型情况了：从未吸烟的亚裔年轻，确诊肺腺癌。
既然“典型”，很多人可能会想：患者有没有机会早点发现癌症，或者说医生能不能早点确诊呢？像患者丈夫对8月面部手术与9月体检没发现异常就很难理解。
但患者做的小手术与常规体检，本身不是筛查肺癌的有效方式。像是体检的常规项目，血压血脂血糖等，是针对常见代谢疾病，少数癌症比如乳腺癌、结肠癌有筛查方法。可对于健康年轻人，并没有有效的肺癌筛查方法。而且患者10月才出现症状，之前检查的时候她也没有身体问题可以向医生表述，医生也不可能想到去做进一步的癌症检测。
有人可能会疑惑，不是有低剂量螺旋CT筛查肺癌的吗？确实有，但那是针对肺癌高危人群，参考美国的标准是戒烟不到15年，年龄50-80，吸烟20包年——每年吸烟包数x年份，比如每天一包，吸了20年，或是每天两包，吸了10年，都是20包年。
是否可以扩展到其他人群呢？既然不吸烟的亚裔女性患肺癌风险更高，为什么不针对她们也做肺癌筛查呢？
因为低危人群里做筛查，效率与有效性非常低。尽管不吸烟的亚裔女性患肺癌风险比其他不吸烟的人群更高，相比吸烟这样的高危人群，她们的癌症风险仍然低很多。这位患者虽然符合了不吸烟的肺癌患者的各个特征，但这种“典型”放在肺癌患者群体里是极少数。美国肿瘤学会2019年的数据，55岁以下肺癌患者不到10%，45岁以下更是不到2%（图1）。以现有技术，很难想象对40岁以下没有吸烟史的年轻人，也就是患者所属的人群，做肺癌筛查会有效。
低剂量螺旋CT尽管是低剂量，仍然有辐射，大概是1.6-2.4毫西弗，普通人一年接受背景辐射大概是2-3毫西弗。年龄越低，此类辐射成像带来的远期风险（引发肿瘤）就更不能忽视。
对于50岁以上有严重吸烟史的人，每年做一次肺癌筛查，即便大规模实行可能导致一些辐射引发的癌症，筛查到的肺癌以及早发现带来的早治疗收益，应该会大于辐射引发癌症的伤害。但如果把这种筛查推广到30多岁的普通年轻人，在社会层面造成的伤害可能会远远大于收益。因此，这位患者的癌症以现有科学认知与水平，非常遗憾，真的没有标准有效的办法去早发现。
从一些40岁以下年轻肺癌患者研究来看，很多都是偶然发现，比如有呼吸道感染、外伤，做成像检查时看到原来有肺癌。这当然不理想，如果以后可以进一步在该人群里区分出高危因素，也就是进一步做风险分层，或许能为部分年轻人提供有意义的筛查，但这不是短期内可实现的，更别说当下。
患者不仅人群特征很典型，初始症状也很典型。根据年轻肺癌患者与老年肺癌患者——也可以视作“正常”肺癌患者的症状表现，年轻患者有呼吸局促的比例更低（42%，老年患者是55%），非特异症状的比例更高，像这位患者表现出的胃肠道症状，年轻肺癌患者里的发生率是44%，老年患者是31.3%。
这种典型年轻人症状背后是一个危险的信号：年轻肺癌患者确诊时更有可能是晚期，癌症侵袭其它器官导致了更多的非特异性症状。其实不论年龄，大部分肺癌确诊都在晚期，美国非小细胞肺癌大约40%确诊在四期，即1-4期分期的最晚期，小细胞肺癌该比例更高，能到三分之二。这是因为早期肺癌没有明显症状，而年轻患者更是容易忽略，像是呼吸局促，可能觉得只是过敏或是哮喘——绝大部分情况或许确实如此，但对于极少数不幸是肺癌的人来说，这就会导致确诊延误，在疾病发展到较晚时才发觉。
晚期肺癌治疗方法以及预后都比较有限。那位年轻华人女性，她确诊时就是晚期，应该是四期肺腺癌。这意味着癌症已经扩散到肺部以外的地方，此时手术一般认为没有意义，因为癌细胞不是集中在一个位置，不可能有效切除。治疗选择就是靶向药、免疫治疗、化疗三种，而基因检测是合理选择治疗方法的必要条件。
这位患者的丈夫觉得17日确诊，却要过了双休日才给出治疗方案，是浪费了两天。家属焦急的心理可以理解，但从实际角度，确定治疗方案很难一确诊就给出。像前面提到的靶向药、免疫治疗、化疗三种选择，不是随便哪种都能上，如果没有特定的基因突变，没法用靶向药，如果存在适用于靶向药的基因突变，免疫治疗效果往往不好。这种互斥性意味着患者往往要等基因检测结果，才能确定治疗方案。
是否可以不管三七二十一先上化疗呢？仍然需要考虑化疗的副作用。晚期肿瘤患者不仅需要考虑什么药对肿瘤有效，还要考虑患者身体能承受的治疗强度。如果化疗后患者身体虚弱，后续想换别的治疗也未必可行。从描述看，患者此时是急症住院，医生后来盲试靶向药已经是对患者身体不断恶化的妥协。周末的焦急等待对患者以及家属的情绪照顾上可能有问题，但从医学选择上很难指责。
再到盲试EGFR靶向药，不吸烟的东亚女性肺癌患者里EGFR突变尤其多，比例可以到6-7成。而这里面超过85%属于外显子19缺失和L858R点突变。这两种突变可以用EGFR激酶抑制剂治疗，也就是常说的EGFR靶向药。医生很可能是考虑东亚女性里这类突变的比例非常高，做了盲试的决定。
其实如果患者情况比较稳定，等待基因检测结果是更稳妥的选择，这也是为什么我猜测这是因为患者情况不好而做出的妥协。我们当然希望癌症治疗能基于证据，可实在难以或来不及获得证据，有根据的猜测（educated guess）也没错。
基因检测结果不到两周就出来了（确诊17号，基因结果出来28号），这非常快。哈佛附属医院之一MGH负责做肿瘤基因检测的人去年一个采访说那里周转压缩到两周以内，多伦多大学有篇论文说用院内优化的检测流程，把中位周转压缩到3天。之所以那么快，一是院内自己做，节约样本转运时间，还有是检测顺序做优化，先测一些最有可能的变异，再测其它，这样有部分患者第一阶段就能确定了，压缩了周转时间。
可患者的基因检测出来并不慢，而且测出来是罕见的EGFR外显子20插入突变，不确定用那篇论文的方法，这种罕见的突变能否也被加速。
测序结果出来后，是我认为在整个治疗过程里唯一有问题的地方：医生告知说没有靶向药。患者丈夫在网上检索找到有两个靶向药mobocertinib和amivantamab（简称m药和a药）。他找到的是对的。外显子20插入突变肺癌对前面提到的EGFR激酶抑制剂不敏感，但不同于一般EGFR靶向药，2021年上述m药与a药都被FDA加速批准，用于治疗化疗后进展的外显子20插入突变肺癌。
不过2023年10月，m药由于后续试验显示疗效不佳，已经要撤市。但a药在2022年4月就被加拿大医疗监管部门批准。作为患者的肿瘤科医生，告知患者及其家属没有靶向药非常令人诧异。就算肺癌靶向药比较多，肿瘤医生也未必全部清楚，这可不是饭馆里随便碰上个路人甲问你XX肿瘤有没有药的突击抽查，而是拿到患者基因检测结果后，再和患者、患者家属的沟通，怎么能给出这种患者家属一上网就证伪的信息呢？这显然会影响患者家属对医生的信任。
而且患者丈夫查了两个药给医生看，回复说加拿大没有也不对，加拿大批准了的，怎么叫没有呢？唯一值得商榷的是加拿大批准的a药适用情况是用化疗时或用了化疗后进展，也就是所谓的二线治疗。可是a药联合化疗一线治疗，也就是一开始就上a药，3期临床试验结果是2023年10月21号发表在《新英格兰医学杂志》上。
这个医生花个十几分钟做文献检索应该就能发现，第一，加拿大有治疗外显子20插入突变肺癌的靶向药，第二，这个靶向药在一线治疗里最新的临床试验数据显示有效。
有读者和我说加拿大各省医保不一样，有的药可能在那个省没有或不报销。有此可能，只是理论上来说没有基因检测结果，靶向药都不会报销。既然能盲试靶向药，医生似乎没有看医保下药。另外，至少微信原文里，医生说的是这个突变没药，不是当地没药这些操作上的困难。
因为化疗在外显子20插入突变肺癌里治疗效果不好，近几年的文献也有提到应该鼓励患者通过临床试验等方式，尝试a药这类靶向药。
尽管告知没有靶向药有争议，但对最终的治疗结局应该没影响。患者的病情飞快进展，即便是针对性的靶向药，起效仍然要时间，有些人身体状况可能也不适合用药。
靶向药、免疫治疗带来很多治疗改善，但美国四期非小细胞肺癌的5年生存率仍然只有9%。这是群体数据，到个体，有的确诊后可能可以存活几个月几年，但有的可能只有几周甚至更短，25-30%的晚期肺癌患者确诊后生存时间不到3个月。
这位患者非常不幸，疾病进展快。因此，虽然医生说没有靶向药不对，但建议不再继续治疗，转为临终关怀，可能也是对患者最好的选择。
当然，中西方对生死价值判断、家属在医疗决策里的地位等文化冲突，很难说医生都考虑周到，只是也没有太多可以指责的地方，包括加拿大整体医疗的方式方法。
再完善的医疗体系，再先进的治疗方案也不可能救下所有人，同时，再糟糕的医疗也不会“杀死”所有人，这是疾病与人的异质性决定的。
看到原本健康的年轻人能如此快地被癌症夺去生命，对我们又能有什么启示呢？
最重要的一点倒是不要被吓得惶惶不可终日。健康年轻人得肺癌的概率还是很低，在庞大的人口基数上，小概率事件也会发生，可作为个人，真没必要因为听到看到的小概率事件而恐慌。
面对亚裔尤其是亚裔女性发生非吸烟导致的肺癌风险更高的现实，我们不能改变自己的族裔背景，但一些研究提示了多个我们可以去改变潜在环境风险因素。二手烟可以导致肺癌，因此，在个人不使用烟草外，我们也应该致力于营造零烟草环境。
在美国，氡是烟草外第二大的导致肺癌的环境因素。一般来说，地下室更有可能出现氡气富集，搬新家时需要考虑检测。
空气污染也是肺癌的潜在环境风险因子，亚裔传统烹饪的高温煎炸容易导致室内空气污染，很可能也是不吸烟的亚裔女性肺癌风险更高的原因之一。倒不是说大家应该天天吃白人饭，可确实该注意室内空气质量。
最后，《我妻之死》作者的争议我不评价，毕竟很多事我没法核实，反正人在做天在看。
这个事情之前在微信里有很多转发，是一篇题为《我妻之死》的文章，作者为逝者丈夫，对妻子诊疗过程提出诸多质疑。这篇仅根据微信原文里提到的情况，分析不吸烟的人出现肺癌，以及相关诊疗里的一些专业问题。
大致情况是加拿大37岁年轻华人女性，从不吸烟，身体也很健康，2023年10月开始不舒服，主要是肠胃问题，吃了些药没好转。11月7号被告知癌症血液标记物筛查结果很高，建议复查。之后病情恶化，两次去急诊。
11月17日确诊癌症且是晚期，11月20日告知是肺腺癌，21日在基因检测结果没出来前开始吃EGFR突变靶向药，不幸28日基因检测结果显示是EGFR外显子20插入突变，原靶向药无效。此时医生告知该突变没有靶向药，建议接受临终关怀，次日，患者丈夫根据查阅的资料向医生指出EGFR外显子20插入突变有靶向药。但医生说加拿大没有。但第二天，11月30日，患者不幸病重去世。
患者丈夫提出了对医疗过程的一些质疑，例如患者8月做面部手术，9月体检，两次都有做身体检查，医生却没发现异常；17日确诊，因双休日缘故，20日才给治疗方案；28日查出之前猜测的突变不对，医生马上建议临终关怀。
在这些质疑中，唯一让我觉得医生做法有误，也很意外的是基因检测结果出来后说没有靶向药以及加拿大没药，不过这或许也不会改变什么。下面仔细分析。
关于患者的癌症。
30多岁从来没吸过烟的女性突然查出来肺癌晚期，这让很多人诧异。从后来的检查结果看，她不幸碰上了如今发病率越来越高的一种肺癌：从未吸烟人群的非小细胞肺癌。肺癌有两大类：小细胞肺癌与非小细胞肺癌。患者得的肺腺癌是非小细胞肺癌下的一个类型（另一种为鳞癌）。非小细胞肺癌占所有肺癌的85%，其中肺腺癌能占到六七成。
无论是哪个亚型的肺癌，烟草都是首要肇事者，但不吸烟的人也可能得肺癌。如果把不吸烟的肺癌患者单独列出来，会是全球第五大癌症，需要引起重视。这类肺癌还有非常明确的特点：绝大多数都是肺腺癌。
中国女性在内的亚裔女性需要特别注意肺癌风险，因为不吸烟的东亚裔女性，患肺癌的风险更大。实际上在中国，女性肺癌患者里只有13%吸烟，绝大多数都是属于非烟草导致的肺癌。在美国，2019年确诊肺癌的患者里，55%的亚裔女性不吸烟。族裔和性别（不考虑族裔，不吸烟人群里女性肺癌风险是男性两倍）两个因素都会影响不吸烟群体的肺癌风险，而亚裔女性是最高风险。
患者另一个令人惊讶的地方是她很年轻，37岁。如果看普遍确诊年龄，吸烟与不吸烟的肺癌患者类似，前者中位确诊年龄65岁，后者67岁。即无论是否吸烟，绝大部分肺癌患者都是60岁以上老人。但如果看极端情况，就是非常年轻的患者，40岁以下的肺癌患者，有研究显示约七成是不吸烟。
把上述族裔、性别、癌症类型、年龄代入，会发现这位不幸患癌的患者实在是太符合所患癌症典型情况了：从未吸烟的亚裔年轻，确诊肺腺癌。
既然“典型”，很多人可能会想：患者有没有机会早点发现癌症，或者说医生能不能早点确诊呢？像患者丈夫对8月面部手术与9月体检没发现异常就很难理解。
但患者做的小手术与常规体检，本身不是筛查肺癌的有效方式。像是体检的常规项目，血压血脂血糖等，是针对常见代谢疾病，少数癌症比如乳腺癌、结肠癌有筛查方法。可对于健康年轻人，并没有有效的肺癌筛查方法。而且患者10月才出现症状，之前检查的时候她也没有身体问题可以向医生表述，医生也不可能想到去做进一步的癌症检测。
有人可能会疑惑，不是有低剂量螺旋CT筛查肺癌的吗？确实有，但那是针对肺癌高危人群，参考美国的标准是戒烟不到15年，年龄50-80，吸烟20包年——每年吸烟包数x年份，比如每天一包，吸了20年，或是每天两包，吸了10年，都是20包年。
是否可以扩展到其他人群呢？既然不吸烟的亚裔女性患肺癌风险更高，为什么不针对她们也做肺癌筛查呢？
因为低危人群里做筛查，效率与有效性非常低。尽管不吸烟的亚裔女性患肺癌风险比其他不吸烟的人群更高，相比吸烟这样的高危人群，她们的癌症风险仍然低很多。这位患者虽然符合了不吸烟的肺癌患者的各个特征，但这种“典型”放在肺癌患者群体里是极少数。美国肿瘤学会2019年的数据，55岁以下肺癌患者不到10%，45岁以下更是不到2%（图1）。以现有技术，很难想象对40岁以下没有吸烟史的年轻人，也就是患者所属的人群，做肺癌筛查会有效。
低剂量螺旋CT尽管是低剂量，仍然有辐射，大概是1.6-2.4毫西弗，普通人一年接受背景辐射大概是2-3毫西弗。年龄越低，此类辐射成像带来的远期风险（引发肿瘤）就更不能忽视。
对于50岁以上有严重吸烟史的人，每年做一次肺癌筛查，即便大规模实行可能导致一些辐射引发的癌症，筛查到的肺癌以及早发现带来的早治疗收益，应该会大于辐射引发癌症的伤害。但如果把这种筛查推广到30多岁的普通年轻人，在社会层面造成的伤害可能会远远大于收益。因此，这位患者的癌症以现有科学认知与水平，非常遗憾，真的没有标准有效的办法去早发现。
从一些40岁以下年轻肺癌患者研究来看，很多都是偶然发现，比如有呼吸道感染、外伤，做成像检查时看到原来有肺癌。这当然不理想，如果以后可以进一步在该人群里区分出高危因素，也就是进一步做风险分层，或许能为部分年轻人提供有意义的筛查，但这不是短期内可实现的，更别说当下。
患者不仅人群特征很典型，初始症状也很典型。根据年轻肺癌患者与老年肺癌患者——也可以视作“正常”肺癌患者的症状表现，年轻患者有呼吸局促的比例更低（42%，老年患者是55%），非特异症状的比例更高，像这位患者表现出的胃肠道症状，年轻肺癌患者里的发生率是44%，老年患者是31.3%。
这种典型年轻人症状背后是一个危险的信号：年轻肺癌患者确诊时更有可能是晚期，癌症侵袭其它器官导致了更多的非特异性症状。其实不论年龄，大部分肺癌确诊都在晚期，美国非小细胞肺癌大约40%确诊在四期，即1-4期分期的最晚期，小细胞肺癌该比例更高，能到三分之二。这是因为早期肺癌没有明显症状，而年轻患者更是容易忽略，像是呼吸局促，可能觉得只是过敏或是哮喘——绝大部分情况或许确实如此，但对于极少数不幸是肺癌的人来说，这就会导致确诊延误，在疾病发展到较晚时才发觉。
晚期肺癌治疗方法以及预后都比较有限。那位年轻华人女性，她确诊时就是晚期，应该是四期肺腺癌。这意味着癌症已经扩散到肺部以外的地方，此时手术一般认为没有意义，因为癌细胞不是集中在一个位置，不可能有效切除。治疗选择就是靶向药、免疫治疗、化疗三种，而基因检测是合理选择治疗方法的必要条件。
这位患者的丈夫觉得17日确诊，却要过了双休日才给出治疗方案，是浪费了两天。家属焦急的心理可以理解，但从实际角度，确定治疗方案很难一确诊就给出。像前面提到的靶向药、免疫治疗、化疗三种选择，不是随便哪种都能上，如果没有特定的基因突变，没法用靶向药，如果存在适用于靶向药的基因突变，免疫治疗效果往往不好。这种互斥性意味着患者往往要等基因检测结果，才能确定治疗方案。
是否可以不管三七二十一先上化疗呢？仍然需要考虑化疗的副作用。晚期肿瘤患者不仅需要考虑什么药对肿瘤有效，还要考虑患者身体能承受的治疗强度。如果化疗后患者身体虚弱，后续想换别的治疗也未必可行。从描述看，患者此时是急症住院，医生后来盲试靶向药已经是对患者身体不断恶化的妥协。周末的焦急等待对患者以及家属的情绪照顾上可能有问题，但从医学选择上很难指责。
再到盲试EGFR靶向药，不吸烟的东亚女性肺癌患者里EGFR突变尤其多，比例可以到6-7成。而这里面超过85%属于外显子19缺失和L858R点突变。这两种突变可以用EGFR激酶抑制剂治疗，也就是常说的EGFR靶向药。医生很可能是考虑东亚女性里这类突变的比例非常高，做了盲试的决定。
其实如果患者情况比较稳定，等待基因检测结果是更稳妥的选择，这也是为什么我猜测这是因为患者情况不好而做出的妥协。我们当然希望癌症治疗能基于证据，可实在难以或来不及获得证据，有根据的猜测（educated guess）也没错。
基因检测结果不到两周就出来了（确诊17号，基因结果出来28号），这非常快。哈佛附属医院之一MGH负责做肿瘤基因检测的人去年一个采访说那里周转压缩到两周以内，多伦多大学有篇论文说用院内优化的检测流程，把中位周转压缩到3天。之所以那么快，一是院内自己做，节约样本转运时间，还有是检测顺序做优化，先测一些最有可能的变异，再测其它，这样有部分患者第一阶段就能确定了，压缩了周转时间。
可患者的基因检测出来并不慢，而且测出来是罕见的EGFR外显子20插入突变，不确定用那篇论文的方法，这种罕见的突变能否也被加速。
测序结果出来后，是我认为在整个治疗过程里唯一有问题的地方：医生告知说没有靶向药。患者丈夫在网上检索找到有两个靶向药mobocertinib和amivantamab（简称m药和a药）。他找到的是对的。外显子20插入突变肺癌对前面提到的EGFR激酶抑制剂不敏感，但不同于一般EGFR靶向药，2021年上述m药与a药都被FDA加速批准，用于治疗化疗后进展的外显子20插入突变肺癌。
不过2023年10月，m药由于后续试验显示疗效不佳，已经要撤市。但a药在2022年4月就被加拿大医疗监管部门批准。作为患者的肿瘤科医生，告知患者及其家属没有靶向药非常令人诧异。就算肺癌靶向药比较多，肿瘤医生也未必全部清楚，这可不是饭馆里随便碰上个路人甲问你XX肿瘤有没有药的突击抽查，而是拿到患者基因检测结果后，再和患者、患者家属的沟通，怎么能给出这种患者家属一上网就证伪的信息呢？这显然会影响患者家属对医生的信任。
而且患者丈夫查了两个药给医生看，回复说加拿大没有也不对，加拿大批准了的，怎么叫没有呢？唯一值得商榷的是加拿大批准的a药适用情况是用化疗时或用了化疗后进展，也就是所谓的二线治疗。可是a药联合化疗一线治疗，也就是一开始就上a药，3期临床试验结果是2023年10月21号发表在《新英格兰医学杂志》上。
这个医生花个十几分钟做文献检索应该就能发现，第一，加拿大有治疗外显子20插入突变肺癌的靶向药，第二，这个靶向药在一线治疗里最新的临床试验数据显示有效。
有读者和我说加拿大各省医保不一样，有的药可能在那个省没有或不报销。有此可能，只是理论上来说没有基因检测结果，靶向药都不会报销。既然能盲试靶向药，医生似乎没有看医保下药。另外，至少微信原文里，医生说的是这个突变没药，不是当地没药这些操作上的困难。
因为化疗在外显子20插入突变肺癌里治疗效果不好，近几年的文献也有提到应该鼓励患者通过临床试验等方式，尝试a药这类靶向药。
尽管告知没有靶向药有争议，但对最终的治疗结局应该没影响。患者的病情飞快进展，即便是针对性的靶向药，起效仍然要时间，有些人身体状况可能也不适合用药。
靶向药、免疫治疗带来很多治疗改善，但美国四期非小细胞肺癌的5年生存率仍然只有9%。这是群体数据，到个体，有的确诊后可能可以存活几个月几年，但有的可能只有几周甚至更短，25-30%的晚期肺癌患者确诊后生存时间不到3个月。
这位患者非常不幸，疾病进展快。因此，虽然医生说没有靶向药不对，但建议不再继续治疗，转为临终关怀，可能也是对患者最好的选择。
当然，中西方对生死价值判断、家属在医疗决策里的地位等文化冲突，很难说医生都考虑周到，只是也没有太多可以指责的地方，包括加拿大整体医疗的方式方法。
再完善的医疗体系，再先进的治疗方案也不可能救下所有人，同时，再糟糕的医疗也不会“杀死”所有人，这是疾病与人的异质性决定的。
看到原本健康的年轻人能如此快地被癌症夺去生命，对我们又能有什么启示呢？
最重要的一点倒是不要被吓得惶惶不可终日。健康年轻人得肺癌的概率还是很低，在庞大的人口基数上，小概率事件也会发生，可作为个人，真没必要因为听到看到的小概率事件而恐慌。
面对亚裔尤其是亚裔女性发生非吸烟导致的肺癌风险更高的现实，我们不能改变自己的族裔背景，但一些研究提示了多个我们可以去改变潜在环境风险因素。二手烟可以导致肺癌，因此，在个人不使用烟草外，我们也应该致力于营造零烟草环境。
在美国，氡是烟草外第二大的导致肺癌的环境因素。一般来说，地下室更有可能出现氡气富集，搬新家时需要考虑检测。
空气污染也是肺癌的潜在环境风险因子，亚裔传统烹饪的高温煎炸容易导致室内空气污染，很可能也是不吸烟的亚裔女性肺癌风险更高的原因之一。倒不是说大家应该天天吃白人饭，可确实该注意室内空气质量。
最后，《我妻之死》作者的争议我不评价，毕竟很多事我没法核实，反正人在做天在看。
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◎招贤纳士——燕昭王千金买骨◎
公元前314年，燕国发生了内乱，临近的齐国乘机出兵，侵占了燕国的部分领土。
后来燕昭王当了国君以后，他消除了内乱，决心招纳天下有才能的人，振兴燕国，夺回失去的土地。虽然燕昭王有这样的号召，但并没有多少人投奔他。有人提醒他，老臣郭隗挺有见识，不如去找他商量一下。
于是，燕昭王亲自登门拜访郭隗，对郭隗说：“齐国趁我们国家内乱侵略我们，这个耻辱我是忘不了的。但是现在燕国国力弱小，还不能报这个仇。要是有个贤人来帮助我报仇雪耻，我宁愿伺候他。您能不能推荐这样的人才呢？”
郭隗摸了摸自己的胡子，沉思了一下说：“要推荐现成的人才，我也说不上，请允许我先说个故事吧。”接着，他就说了个故事：“从前有一位国君，愿意用千金买一匹千里马。可是三年过去了，千里马也没有买到。这位国君手下有一位不出名的人，自告奋勇请求去买千里马，国君同意了。这个人用了三个月的时间，打听到某处人家有一匹良马。可是，等他赶到这一家时，马已经死了。于是，他就用五百金买了马的骨头，回去献给国君。国君看了用很贵的价钱买的马骨头，很不高兴。买马骨的人却说，他这样做，是为了让天下人都知道，大王您是真心实意地想出高价钱买马，并不是欺骗别人。果然，不到一年时间，就有人送来了三匹千里马。”
郭隗向燕昭王建议招纳贤才的方法。
千金买马骨。
郭隗讲完上面的故事，又对燕昭王说：“大王要是真心想得人才，也要像买千里马的国君那样，让天下人知道你是真心求贤。你可以先从我开始，人们看到像我这样的人都能得到重用，比我更有才能的人就会来投奔你。”燕昭王认为有理，就拜郭隗为师，还给他优厚的俸禄，并让他修筑了“黄金台”，作为招纳天下贤士人才的地方。
就这样，燕昭王爱贤敬贤的名声不胫而走，风传天下。各国才士争先恐后地奔赴燕国。其中不乏名士：如武将剧辛从赵国来，谋士邹衍从齐国来，屈庸从卫国来，乐毅从魏国来。真是人才济济，邹衍是阴阳五行大家，当时已名闻天下。燕昭王迎接邹衍时，他亲自用衣袖裹着扫把，退着身子边走边扫，在前面清洁道路。入座时昭王主动坐在弟子坐上，敬请邹衍以师长身份给自己授业。昭王的这一系列举动引起了很大的反响，投奔燕国的士人更为踊跃。昭王大开国门，不拘一格地广为接纳。不唯欢迎知名学者，而且把那些有志灭亡齐国的，熟悉齐国险阻要塞和君臣关系的善于用兵打仗的士人，尽数收留下来，并给予优厚的待遇，多方积蓄力量，以利兴燕破齐。
正是在邹衍、乐毅等贤臣名士等人的辅助下，燕昭王兢兢业业地奋斗了二十多年，不仅国家日渐殷富，积累了相当实力，而且培养了奋发图强的民风。燕国上下同仇敌忾，一举打败了齐国，夺回了被占领的土地。
《鬼谷子》说：“凡度权量能，所以征远来近。”人有时候就是很奇怪，起初燕昭王也曾经打出招募贤才的旗号，但是无人问津；及至千金买马骨、高筑黄金台，贤才竟然蜂拥而至。同是一个燕昭王，同是为了招募贤良，但前后两种境遇截然不同，这期间的微妙就在于人心，试想燕昭王为一郭隗就肯如此一掷千金、兴师动众，那么作为视自己为贤才的人们也就很容易地想到了，如果自己也来投靠燕昭王的话，也会享受到这番礼遇与恩惠。
“引钩箝之辞，飞而箝之；钩箝之语，其说辞也，乍同乍异。其不可善者，或先征之而后重累”，这是《飞箝第四》的一个重要法则，也是鬼谷子给我们的一个生存谋略。其实，“千金买骨”也好，“高筑黄金台”也好，这只是燕昭王为了招贤纳士所进行的一系列的炒作与造势，希望借助这些非常的举动向人们传达一种极具吸引力的信息：只要你是贤才谋士，我都会好好招待你，给你施展才华的机会。这正好迎合了人们内心渴望别人的尊重与认可以及建功立业的心理。所以才会出现“剧辛方赵至，邹衍复齐来”这样的人才济济、国富民强的情形。
——《#彩图全解鬼谷子# 》 作者：鬼谷子 任思源
#管理谋略#
◎招贤纳士——燕昭王千金买骨◎
公元前314年，燕国发生了内乱，临近的齐国乘机出兵，侵占了燕国的部分领土。
后来燕昭王当了国君以后，他消除了内乱，决心招纳天下有才能的人，振兴燕国，夺回失去的土地。虽然燕昭王有这样的号召，但并没有多少人投奔他。有人提醒他，老臣郭隗挺有见识，不如去找他商量一下。
于是，燕昭王亲自登门拜访郭隗，对郭隗说：“齐国趁我们国家内乱侵略我们，这个耻辱我是忘不了的。但是现在燕国国力弱小，还不能报这个仇。要是有个贤人来帮助我报仇雪耻，我宁愿伺候他。您能不能推荐这样的人才呢？”
郭隗摸了摸自己的胡子，沉思了一下说：“要推荐现成的人才，我也说不上，请允许我先说个故事吧。”接着，他就说了个故事：“从前有一位国君，愿意用千金买一匹千里马。可是三年过去了，千里马也没有买到。这位国君手下有一位不出名的人，自告奋勇请求去买千里马，国君同意了。这个人用了三个月的时间，打听到某处人家有一匹良马。可是，等他赶到这一家时，马已经死了。于是，他就用五百金买了马的骨头，回去献给国君。国君看了用很贵的价钱买的马骨头，很不高兴。买马骨的人却说，他这样做，是为了让天下人都知道，大王您是真心实意地想出高价钱买马，并不是欺骗别人。果然，不到一年时间，就有人送来了三匹千里马。”
郭隗向燕昭王建议招纳贤才的方法。
千金买马骨。
郭隗讲完上面的故事，又对燕昭王说：“大王要是真心想得人才，也要像买千里马的国君那样，让天下人知道你是真心求贤。你可以先从我开始，人们看到像我这样的人都能得到重用，比我更有才能的人就会来投奔你。”燕昭王认为有理，就拜郭隗为师，还给他优厚的俸禄，并让他修筑了“黄金台”，作为招纳天下贤士人才的地方。
就这样，燕昭王爱贤敬贤的名声不胫而走，风传天下。各国才士争先恐后地奔赴燕国。其中不乏名士：如武将剧辛从赵国来，谋士邹衍从齐国来，屈庸从卫国来，乐毅从魏国来。真是人才济济，邹衍是阴阳五行大家，当时已名闻天下。燕昭王迎接邹衍时，他亲自用衣袖裹着扫把，退着身子边走边扫，在前面清洁道路。入座时昭王主动坐在弟子坐上，敬请邹衍以师长身份给自己授业。昭王的这一系列举动引起了很大的反响，投奔燕国的士人更为踊跃。昭王大开国门，不拘一格地广为接纳。不唯欢迎知名学者，而且把那些有志灭亡齐国的，熟悉齐国险阻要塞和君臣关系的善于用兵打仗的士人，尽数收留下来，并给予优厚的待遇，多方积蓄力量，以利兴燕破齐。
正是在邹衍、乐毅等贤臣名士等人的辅助下，燕昭王兢兢业业地奋斗了二十多年，不仅国家日渐殷富，积累了相当实力，而且培养了奋发图强的民风。燕国上下同仇敌忾，一举打败了齐国，夺回了被占领的土地。
《鬼谷子》说：“凡度权量能，所以征远来近。”人有时候就是很奇怪，起初燕昭王也曾经打出招募贤才的旗号，但是无人问津；及至千金买马骨、高筑黄金台，贤才竟然蜂拥而至。同是一个燕昭王，同是为了招募贤良，但前后两种境遇截然不同，这期间的微妙就在于人心，试想燕昭王为一郭隗就肯如此一掷千金、兴师动众，那么作为视自己为贤才的人们也就很容易地想到了，如果自己也来投靠燕昭王的话，也会享受到这番礼遇与恩惠。
“引钩箝之辞，飞而箝之；钩箝之语，其说辞也，乍同乍异。其不可善者，或先征之而后重累”，这是《飞箝第四》的一个重要法则，也是鬼谷子给我们的一个生存谋略。其实，“千金买骨”也好，“高筑黄金台”也好，这只是燕昭王为了招贤纳士所进行的一系列的炒作与造势，希望借助这些非常的举动向人们传达一种极具吸引力的信息：只要你是贤才谋士，我都会好好招待你，给你施展才华的机会。这正好迎合了人们内心渴望别人的尊重与认可以及建功立业的心理。所以才会出现“剧辛方赵至，邹衍复齐来”这样的人才济济、国富民强的情形。
——《#彩图全解鬼谷子# 》 作者：鬼谷子 任思源
#南京Hero久竞[超话]#6666许久未见，南京队你又开始作妖了，这一次我真诚的劝告选手，快跑！能跑的赶快跑行吗？天天股东之间争权夺势，不过是东方压西风，选手就是你们带节奏的工具人罢了，商人就别谈感情了，恶心！
这一搞感觉真的要退坑跑路了，我对你hero的爱也就剩下这一批选手了，我们的争斗从未有人替选手考虑，节奏猛猛带，选手的舆论，职业生涯都不在你们的考虑范围内，毕竟搞坏再多选手的职业生涯只要带出一个新人就能逆风翻盘不是吗？
走吧，该散了无畏，铃铛，傲寒去见识一下kpl其他的队伍吧，走出去才有希望。
你俩更要越来越好，双百段的啊铛，拥有大宝贝的无畏期待早日看见你的双百段。
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