【医学小常识】肥胖原来和风湿也有关
本期专家：北京中医药大学东方医院风湿科主任医师侯秀娟 博士研究生茹尘
每年的5月11日，是世界防治肥胖日，今年的肥胖日主题是“Let’s Talk About Obesity and…”旨在引起大家对肥胖的重视，呼吁更多的人关注肥胖、控制肥胖。
肥胖是由能量摄入与能量消耗之间的长期失衡发展而来的疾病，最终导致体内脂肪过多。根据国务院2020年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》，中国成年居民超重或肥胖率已超过50%。肥胖不仅可以诱发糖尿病、高血压、冠心病、多囊卵巢综合征等多种慢性疾病，同时与各种风湿免疫疾病关系密切，因此，风湿患者同样要注重严格控制体重，防治肥胖。
肥胖与风湿病的关系
1、肥胖与类风湿关节炎
脂肪组织可发挥免疫和促炎作用，其可分泌脂肪因子和炎性介质，介导自身免疫病的发生，进而导致自身耐受机制的缺陷。一些研究发现，肥胖增加患RA的风险，肥胖者患RA的风险增加了23%，超重者患RA的风险增加12%[1]。有研究指出RA患者的BMI与炎症指标C反应蛋白、血沉以及DAS28等疾病活动度呈正相关[2]，同时肥胖会增加RA患心血管疾病的风险。因此对于RA患者而言，控制体重有助于降低肥胖所触发的炎症反应，同时有利于减少RA合并心血管疾病的风险。
2、肥胖与痛风
肥胖是痛风的独立危险因素。脂肪细胞可分泌脂联素、瘦素等脂肪因子，这些脂肪因子参与肥胖与痛风及高尿酸血症之间的相互作用。研究发现，痛风患者脂联素水平明显降低，瘦素水平明显升高，且与血尿酸水平呈负相关，同时BMI值与血清瘦素水平呈正相关[3]。肥胖参与痛风发病的机制以外，痛风本身的慢性炎症刺激亦可能通过内分泌异常、脂代谢紊乱等途径加重患者的肥胖状态，因此痛风患者更应严格控制体重[4]。
3、肥胖与骨关节炎
骨关节炎是以关节软 骨磨损、软骨下骨硬化及关节周围软组织炎症为特征 的慢性退行性疾病，也是老年人致残的主要原因。肥胖可使膝关节承受的机械应力和摩擦增大，进而增加骨关节炎的患病风险及病情进展[5]。近年来，研究发现肥胖所致脂肪组织炎症、脂肪组织自身合成与释放相关因子、肥胖相关代谢异常在肥胖诱发骨关节炎的炎性因素中发挥重要作用[6]，因此对于骨关节炎的患者控制体重，不仅可以延缓骨关节炎的发病进展，同时改善骨关节炎所造成的活动障碍，提高患者的生活质量。
4、肥胖与银屑病
多项研究证明，肥胖是银屑病发病和严重程度的独立危险因素。肥胖可通过上调促炎细胞因子而加重银屑病样皮炎[7]。瘦素作为一种重要的脂肪因子，在银屑病个体的皮损中过度表达，并参与银屑病皮损的细胞增殖和炎症[8]。早期治疗肥胖，可以降低银屑病的严重程度，从而降低银屑病治疗相关风险。
风湿病人如何控制肥胖
1、合理饮食
少吃高能量食物，尤其是碳水化合物的摄入，多吃富含膳食纤维的食物，适当增加粗粮并减少精白米面摄入[9]。鼓励多摄入以乳制品为主的优质蛋白，不仅有助于减重同时促进钙的吸收，维持骨量保护骨骼健康，对于风湿病患者尤为重要。增加蔬菜、水果、低脂（或脱脂）奶、全谷类食物摄入，减少红肉、油脂、精制糖及含糖 饮料摄入，进食适当的坚果、豆类，在控制总能量摄入的基础上保持一日三餐的时间相对固定，定时定量规律进餐，按照蔬菜-肉类-主食的顺序进餐[10]。此外，间歇式断食膳食或营养代餐等其他膳食减重干预措施，可在医生及相关专业人士指导下进行。
2、运动疗法
风湿病多会累及关节，因此运动要掌握方法，应根据个人的耐受情况合理掌握每天的运动时长[11]。提倡有关节炎的肥胖患者坚持有氧、增加肌力、改善关节活动度的运动方式，可以考虑游泳、骑行、太极拳、八段锦、瑜伽等较为舒缓的运动方式，同时避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯，爬山等，以免加重关节负担。
3、中医治疗
肥胖的中医病名是“肥脂”“膏浊”。中医常讲“肥人多痰湿”，超重和肥胖者常倾向于痰湿、湿热和气虚体质。中医治疗可以通过结合患者的体质、中医辨证、季节时令、地理环境等因素确定相应的治疗方案起到减重的作用[12]。
辨证治疗与辨证施膳：
①脾虚湿阻证：治法:健脾益气,渗利水湿。 处方:参苓白术散。
辨证施食:白扁豆、大枣、山药、龙眼肉、茯苓、橘皮、莲子、薏苡仁。
②胃肠实热证。治法:清泄胃热,通腑泄浊。 处方:佩连麻黄汤。辨证施食:决明子、昆布、胖大海、荷叶、葛根。
③肝郁气滞证。治法:疏肝解郁,行气化痰。 处方:逍遥散。 辨证施食:佛手、橘皮、薄荷、白萝卜。
④脾肾阳虚证。治法:补益脾肾,温阳利水。 处方:真武汤加减。 辨证施食:芡实、山药、茯苓、肉桂、生姜。
中医药外治疗法疗效直达病所、起效快、且副作用小。临床多采用针刺疗法、针刀治疗、穴位埋线、穴位贴敷等疗法在控制体重方面取得了满意的疗效[13]。我科常用的方法主要有中药溻渍、耳穴压丸、穴位贴敷治疗等，针灸、推拿、按摩促进气血运行通畅，不仅可以有效改善风湿病患者关节疼痛的症状，在控制体重方面也具有独特疗效。
参考文献
1、Karlsson T, Hadizadeh F, Rask-Andersen M, Johansson Å, Ek WE. Body Mass Index and the Risk of Rheumatic Disease: Linear and Nonlinear Mendelian Randomization Analyses. Arthritis Rheumatol. 2023 Nov;75(11):2027-2035. doi: 10.1002/art.42613. Epub 2023 Sep 28. PMID: 37219954.
2、Fang S, Suh JM, Reilly SM, Yu E, Osborn O, Lackey D, Yoshihara E, Perino A, Jacinto S, Lukasheva Y, Atkins AR, Khvat A, Schnabl B, Yu RT, Brenner DA, Coulter S, Liddle C, Schoonjans K, Olefsky JM, Saltiel AR, Downes M, Evans RM. Intestinal FXR agonism promotes adipose tissue browning and reduces obesity and insulin resistance. Nat Med. 2015 Feb;21(2):159-65. doi: 10.1038/nm.3760. Epub 2015 Jan 5. PMID: 25559344; PMCID: PMC4320010.
3、Dong Z, Zhou J, Jiang S, Li Y, Zhao D, Yang C, Ma Y, He H, Ji H, Jin L, Zou H, Wang J. Epistatic interaction between PKD2 and ABCG2 influences the pathogenesis of hyperuricemia and gout. Hereditas. 2020 Jan 27;157(1):2. doi: 10.1186/s41065-020-0116-6. PMID: 32000861; PMCID: PMC6986014.
4、杨清雅,许超,杨亚旭,等.肥胖与痛风的研究进展[J].风湿病与关节炎,2023,12(01):70-75.
5、刘高卿,金柱,刘晓萌,等.肥大细胞在肥胖患者膝骨关节炎中的作用研究进展[J].中国医药导报,2023,20(18):47-50.DOI:10.20047/j.issn1673-7210.2023.18.10.
6、Guerreiro VA, Carvalho D, Freitas P. Obesity, Adipose Tissue, and Inflammation Answered in Questions. J Obes. 2022 Jan 22;2022:2252516. doi: 10.1155/2022/2252516. PMID: 35321537; PMCID: PMC8938152.
7、Kanemaru K, Matsuyuki A, Nakamura Y, Fukami K. Obesity exacerbates imiquimod-induced psoriasis-like epidermal hyperplasia and interleukin-17 and interleukin-22 production in mice. Exp Dermatol. 2015 Jun;24(6):436-42. doi: 10.1111/exd.12691. Epub 2015 Apr 16. PMID: 25777289.
8、Abdel Hay RM, Rashed LA. Association between the leptin gene 2548G/A polymorphism, the plasma leptin and the metabolic syndrome with psoriasis. Exp Dermatol. 2011 Sep;20(9):715-9. doi: 10.1111/j.1600-0625.2011.01299.x. Epub 2011 May 16. PMID: 21569107.
9、中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）[J].中国医学前沿杂志(电子版),2021,13(11):1-55.
10、广东省针灸学会肥胖专病联盟,中华中医药学会《中医体重管理临床指南》专家组,陈裕,等.肥胖症中医减重体质膳食模式临床诊疗专家共识[J].北京中医药大学学报,2022,45(11):1124-1129.
[11]陈伟,江华.2016年中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识解读[J].中国实用内科杂志,2017,37(05):430-433.DOI:10.19538/j.nk2017050117.
12、肥胖症中医诊疗方案专家共识[J].北京中医药大学学报,2022,45(08):786-794.
13、涂玉洁,万红,王萍,等.常用中医外治法治疗腹型肥胖的研究进展[J].河北中医,2023,45(05):871-875.#微博健康公开课##科学就医我行动##健康知识分享##健康科普#
本期专家：北京中医药大学东方医院风湿科主任医师侯秀娟 博士研究生茹尘
每年的5月11日，是世界防治肥胖日，今年的肥胖日主题是“Let’s Talk About Obesity and…”旨在引起大家对肥胖的重视，呼吁更多的人关注肥胖、控制肥胖。
肥胖是由能量摄入与能量消耗之间的长期失衡发展而来的疾病，最终导致体内脂肪过多。根据国务院2020年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》，中国成年居民超重或肥胖率已超过50%。肥胖不仅可以诱发糖尿病、高血压、冠心病、多囊卵巢综合征等多种慢性疾病，同时与各种风湿免疫疾病关系密切，因此，风湿患者同样要注重严格控制体重，防治肥胖。
肥胖与风湿病的关系
1、肥胖与类风湿关节炎
脂肪组织可发挥免疫和促炎作用，其可分泌脂肪因子和炎性介质，介导自身免疫病的发生，进而导致自身耐受机制的缺陷。一些研究发现，肥胖增加患RA的风险，肥胖者患RA的风险增加了23%，超重者患RA的风险增加12%[1]。有研究指出RA患者的BMI与炎症指标C反应蛋白、血沉以及DAS28等疾病活动度呈正相关[2]，同时肥胖会增加RA患心血管疾病的风险。因此对于RA患者而言，控制体重有助于降低肥胖所触发的炎症反应，同时有利于减少RA合并心血管疾病的风险。
2、肥胖与痛风
肥胖是痛风的独立危险因素。脂肪细胞可分泌脂联素、瘦素等脂肪因子，这些脂肪因子参与肥胖与痛风及高尿酸血症之间的相互作用。研究发现，痛风患者脂联素水平明显降低，瘦素水平明显升高，且与血尿酸水平呈负相关，同时BMI值与血清瘦素水平呈正相关[3]。肥胖参与痛风发病的机制以外，痛风本身的慢性炎症刺激亦可能通过内分泌异常、脂代谢紊乱等途径加重患者的肥胖状态，因此痛风患者更应严格控制体重[4]。
3、肥胖与骨关节炎
骨关节炎是以关节软 骨磨损、软骨下骨硬化及关节周围软组织炎症为特征 的慢性退行性疾病，也是老年人致残的主要原因。肥胖可使膝关节承受的机械应力和摩擦增大，进而增加骨关节炎的患病风险及病情进展[5]。近年来，研究发现肥胖所致脂肪组织炎症、脂肪组织自身合成与释放相关因子、肥胖相关代谢异常在肥胖诱发骨关节炎的炎性因素中发挥重要作用[6]，因此对于骨关节炎的患者控制体重，不仅可以延缓骨关节炎的发病进展，同时改善骨关节炎所造成的活动障碍，提高患者的生活质量。
4、肥胖与银屑病
多项研究证明，肥胖是银屑病发病和严重程度的独立危险因素。肥胖可通过上调促炎细胞因子而加重银屑病样皮炎[7]。瘦素作为一种重要的脂肪因子，在银屑病个体的皮损中过度表达，并参与银屑病皮损的细胞增殖和炎症[8]。早期治疗肥胖，可以降低银屑病的严重程度，从而降低银屑病治疗相关风险。
风湿病人如何控制肥胖
1、合理饮食
少吃高能量食物，尤其是碳水化合物的摄入，多吃富含膳食纤维的食物，适当增加粗粮并减少精白米面摄入[9]。鼓励多摄入以乳制品为主的优质蛋白，不仅有助于减重同时促进钙的吸收，维持骨量保护骨骼健康，对于风湿病患者尤为重要。增加蔬菜、水果、低脂（或脱脂）奶、全谷类食物摄入，减少红肉、油脂、精制糖及含糖 饮料摄入，进食适当的坚果、豆类，在控制总能量摄入的基础上保持一日三餐的时间相对固定，定时定量规律进餐，按照蔬菜-肉类-主食的顺序进餐[10]。此外，间歇式断食膳食或营养代餐等其他膳食减重干预措施，可在医生及相关专业人士指导下进行。
2、运动疗法
风湿病多会累及关节，因此运动要掌握方法，应根据个人的耐受情况合理掌握每天的运动时长[11]。提倡有关节炎的肥胖患者坚持有氧、增加肌力、改善关节活动度的运动方式，可以考虑游泳、骑行、太极拳、八段锦、瑜伽等较为舒缓的运动方式，同时避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯，爬山等，以免加重关节负担。
3、中医治疗
肥胖的中医病名是“肥脂”“膏浊”。中医常讲“肥人多痰湿”，超重和肥胖者常倾向于痰湿、湿热和气虚体质。中医治疗可以通过结合患者的体质、中医辨证、季节时令、地理环境等因素确定相应的治疗方案起到减重的作用[12]。
辨证治疗与辨证施膳：
①脾虚湿阻证：治法:健脾益气,渗利水湿。 处方:参苓白术散。
辨证施食:白扁豆、大枣、山药、龙眼肉、茯苓、橘皮、莲子、薏苡仁。
②胃肠实热证。治法:清泄胃热,通腑泄浊。 处方:佩连麻黄汤。辨证施食:决明子、昆布、胖大海、荷叶、葛根。
③肝郁气滞证。治法:疏肝解郁,行气化痰。 处方:逍遥散。 辨证施食:佛手、橘皮、薄荷、白萝卜。
④脾肾阳虚证。治法:补益脾肾,温阳利水。 处方:真武汤加减。 辨证施食:芡实、山药、茯苓、肉桂、生姜。
中医药外治疗法疗效直达病所、起效快、且副作用小。临床多采用针刺疗法、针刀治疗、穴位埋线、穴位贴敷等疗法在控制体重方面取得了满意的疗效[13]。我科常用的方法主要有中药溻渍、耳穴压丸、穴位贴敷治疗等，针灸、推拿、按摩促进气血运行通畅，不仅可以有效改善风湿病患者关节疼痛的症状，在控制体重方面也具有独特疗效。
参考文献
1、Karlsson T, Hadizadeh F, Rask-Andersen M, Johansson Å, Ek WE. Body Mass Index and the Risk of Rheumatic Disease: Linear and Nonlinear Mendelian Randomization Analyses. Arthritis Rheumatol. 2023 Nov;75(11):2027-2035. doi: 10.1002/art.42613. Epub 2023 Sep 28. PMID: 37219954.
2、Fang S, Suh JM, Reilly SM, Yu E, Osborn O, Lackey D, Yoshihara E, Perino A, Jacinto S, Lukasheva Y, Atkins AR, Khvat A, Schnabl B, Yu RT, Brenner DA, Coulter S, Liddle C, Schoonjans K, Olefsky JM, Saltiel AR, Downes M, Evans RM. Intestinal FXR agonism promotes adipose tissue browning and reduces obesity and insulin resistance. Nat Med. 2015 Feb;21(2):159-65. doi: 10.1038/nm.3760. Epub 2015 Jan 5. PMID: 25559344; PMCID: PMC4320010.
3、Dong Z, Zhou J, Jiang S, Li Y, Zhao D, Yang C, Ma Y, He H, Ji H, Jin L, Zou H, Wang J. Epistatic interaction between PKD2 and ABCG2 influences the pathogenesis of hyperuricemia and gout. Hereditas. 2020 Jan 27;157(1):2. doi: 10.1186/s41065-020-0116-6. PMID: 32000861; PMCID: PMC6986014.
4、杨清雅,许超,杨亚旭,等.肥胖与痛风的研究进展[J].风湿病与关节炎,2023,12(01):70-75.
5、刘高卿,金柱,刘晓萌,等.肥大细胞在肥胖患者膝骨关节炎中的作用研究进展[J].中国医药导报,2023,20(18):47-50.DOI:10.20047/j.issn1673-7210.2023.18.10.
6、Guerreiro VA, Carvalho D, Freitas P. Obesity, Adipose Tissue, and Inflammation Answered in Questions. J Obes. 2022 Jan 22;2022:2252516. doi: 10.1155/2022/2252516. PMID: 35321537; PMCID: PMC8938152.
7、Kanemaru K, Matsuyuki A, Nakamura Y, Fukami K. Obesity exacerbates imiquimod-induced psoriasis-like epidermal hyperplasia and interleukin-17 and interleukin-22 production in mice. Exp Dermatol. 2015 Jun;24(6):436-42. doi: 10.1111/exd.12691. Epub 2015 Apr 16. PMID: 25777289.
8、Abdel Hay RM, Rashed LA. Association between the leptin gene 2548G/A polymorphism, the plasma leptin and the metabolic syndrome with psoriasis. Exp Dermatol. 2011 Sep;20(9):715-9. doi: 10.1111/j.1600-0625.2011.01299.x. Epub 2011 May 16. PMID: 21569107.
9、中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）[J].中国医学前沿杂志(电子版),2021,13(11):1-55.
10、广东省针灸学会肥胖专病联盟,中华中医药学会《中医体重管理临床指南》专家组,陈裕,等.肥胖症中医减重体质膳食模式临床诊疗专家共识[J].北京中医药大学学报,2022,45(11):1124-1129.
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哈尔滨1944看了也三分之二了，跟着我妈一起看的，看得慢，一天两集，看到后期确实感觉有点无聊，不太想看了，就想知道为什么。
后来想了想，目前初步的想法是，这部剧在限制视角上有着相当的失败。
我觉得演技还行，演技不好不是我看不下去一部剧的理由，最大的问题可能就在于说得太细了——导演和编剧把一个人拆开了揉碎了给你讲，把他的所有特征和想法都塞到你的眼前，巴不得你迅速地、毫无任何错误可言地认识到这个人，精准地抓住他的特点并且自始至终一直牢记他的底色，从而将人物牢牢地立住，便于他讲故事——至今为止看到27集，我最大的感受就是，他好像真的很害怕我看不明白这个人。
那么，他便通过琐碎而细致的无穷的细节刻画，来拼命向我介绍、彰显这个人。
那么“我”在哪里？我这个作为接受者来观看此作品的观众，被放到了哪里？
“我”的生存位置被他的担忧给完全挤掉了。
我一直认为，这种讲课式的描写方法只适用于书面文字，因为人们无法从字里行间看到一个人的脸，只能尽力地去描绘、模仿他。而在荧幕上，形象已经出现了，观众在看到他的第一眼就会有自己的认知，这时候尽可能地去通过各种各样表述个人的场景去引导、纠正、巩固观众的想法，可能会事与愿违。
比如关雪，我觉得相对于她这个人物的塑造剧情而言，演员的演技反倒在其次。我看到的关雪是什么样的呢？也许，是个外强中干、内心矛盾、迷茫懦弱的人，可能还带点优柔寡断，同时还有点精神问题。这是我看到的关雪，但导演在开头想塑造的关雪却是一个野心十足、工作力强、不择手段的强人形象。后来，在这样的形象外，又给关雪加了很多伪装色彩，例如为了伪装自己很凶狠所以硬抽烟、不愿让别人看到自己的失败所以躲起来自己处理伤口之类的。自然，两面的塑造会让人物更加立体，但这两种截然不同的性格的矛盾却没有处理好，剧里放大了关雪的恐惧，却还想要兼顾她的毒辣与野心，最终呈现出来的效果就是塑造了一个兜兜转转找不到方向的人，但这点好像却没有被着手放大塑造，变成了其人物附加的累赘。
这是人物塑造的问题。而接受者创作的缺失也是的确存在的，即观众的缺席。举一个例子，卓文亲眼看到卓武被731抓走的那段，导演使用了许多兄弟俩曾经画面的闪回。配上BGM，的确非常感人，我掉了两滴眼泪，但由于我是个看感人一点的微信小游戏都会哭的人，所以我的眼泪没有什么评价价值。我认为这一段去掉那部分闪回更好，拉长镜头让兄弟俩目光交汇的时间更长一点，要的就是观众在这样急促的剧情节奏之中的参与——当卓文亲眼看到哥哥被日本人抓走时，他的心里是怎么想的？他回忆起了什么？他打算要做什么？他张了张嘴，迷茫着神色，究竟想要说什么？卓武被抓走时他又在想什么？他会恐惧吗？他会害怕自己从此与弟弟再也见不了面吗？他会在那时担心没有了自己卓文会举步维艰吗？他会庆幸被抓走的是自己而不是卓文吗？
但是在这段，导演把它拆开了，一帧一帧塞到我眼前，告诉我他俩怎么想的、他俩的感情有多好。但实际上在我的想法中，这段不如留白
我在看伪装者的时候跟我爸说，这部剧我觉得做的最好的就是结构。两个主视角叙事，偶尔为了讲故事掺杂其他人物视角，而大部分的时间，所有人的人物塑造都是通过明楼和明台的视角来进行的。比如最典型的王天风，全剧甚至没有一点去描绘他的真实心理，他缺失了主视角，呈现出空白状态，让观众随着明楼和明台的视角逐渐认识他，最后将伏笔回收、设计揭秘——那么从头到尾，一刷的观众会与明台产生同样的感受，而二刷的观众会从上帝视角上进行思考：他杀死郭骑云的时候在想什么？会有一丝不舍吗？被明台杀死的时候，他必然欣慰，但会不会也有一丝悲凉呢？
还有一个，就是阿诚杀死桂姨的时候，我看到这就会问我爸：你觉得桂姨在这段时间里有没有真的对阿诚产生过母子之情呢？她会不会也会在伪装之中展现出一丝一毫的真心呢？那么阿诚杀死桂姨的时候，他的心情到底是怎么样的呢？
但是哈尔滨1944却不会给我这种感觉。就连反转最大的田小江，也因为被展现得太细而失去了反转本有的那种特殊色彩。整部剧塑造人物的方法就给我一种感觉，就是三国演义中的“出场定型，反复皴染”，第一眼抓住人的眼球，立即立起来人物，后面的剧情不停地用各种文字和情节去塑造他，自然是塑造人物的好办法。但是作为荧幕艺术，后期刻意的剖析太多了，没有留足给观众想象的空间，自然也就拉远了与观众的距离。
而与人物塑造的过细相对应的却是剧情设计的过粗，或者是，是迷幻，很多情节都像是导演扔出的烟雾弹，想要让观众思考，但却因为剪辑手法太碎片而导致观众可能压根没介到制作组想干啥。前几集末尾都有一段蒙太奇式的片段，我每次看到都在想“干啥呢你”，前期剧情讲得太粗、铺垫不够，氛围还没奠定下来就搞反转，自然效果不佳，像做一场梦一样，但全剧却不是迷幻底色，甚至格外现实，追求的也是考据，让观众感到割裂是必然的。
但还没看完，可能最后的十几集还会打我脸，但目前的感受就是这样，等看完了再说[干饭人]
后来想了想，目前初步的想法是，这部剧在限制视角上有着相当的失败。
我觉得演技还行，演技不好不是我看不下去一部剧的理由，最大的问题可能就在于说得太细了——导演和编剧把一个人拆开了揉碎了给你讲，把他的所有特征和想法都塞到你的眼前，巴不得你迅速地、毫无任何错误可言地认识到这个人，精准地抓住他的特点并且自始至终一直牢记他的底色，从而将人物牢牢地立住，便于他讲故事——至今为止看到27集，我最大的感受就是，他好像真的很害怕我看不明白这个人。
那么，他便通过琐碎而细致的无穷的细节刻画，来拼命向我介绍、彰显这个人。
那么“我”在哪里？我这个作为接受者来观看此作品的观众，被放到了哪里？
“我”的生存位置被他的担忧给完全挤掉了。
我一直认为，这种讲课式的描写方法只适用于书面文字，因为人们无法从字里行间看到一个人的脸，只能尽力地去描绘、模仿他。而在荧幕上，形象已经出现了，观众在看到他的第一眼就会有自己的认知，这时候尽可能地去通过各种各样表述个人的场景去引导、纠正、巩固观众的想法，可能会事与愿违。
比如关雪，我觉得相对于她这个人物的塑造剧情而言，演员的演技反倒在其次。我看到的关雪是什么样的呢？也许，是个外强中干、内心矛盾、迷茫懦弱的人，可能还带点优柔寡断，同时还有点精神问题。这是我看到的关雪，但导演在开头想塑造的关雪却是一个野心十足、工作力强、不择手段的强人形象。后来，在这样的形象外，又给关雪加了很多伪装色彩，例如为了伪装自己很凶狠所以硬抽烟、不愿让别人看到自己的失败所以躲起来自己处理伤口之类的。自然，两面的塑造会让人物更加立体，但这两种截然不同的性格的矛盾却没有处理好，剧里放大了关雪的恐惧，却还想要兼顾她的毒辣与野心，最终呈现出来的效果就是塑造了一个兜兜转转找不到方向的人，但这点好像却没有被着手放大塑造，变成了其人物附加的累赘。
这是人物塑造的问题。而接受者创作的缺失也是的确存在的，即观众的缺席。举一个例子，卓文亲眼看到卓武被731抓走的那段，导演使用了许多兄弟俩曾经画面的闪回。配上BGM，的确非常感人，我掉了两滴眼泪，但由于我是个看感人一点的微信小游戏都会哭的人，所以我的眼泪没有什么评价价值。我认为这一段去掉那部分闪回更好，拉长镜头让兄弟俩目光交汇的时间更长一点，要的就是观众在这样急促的剧情节奏之中的参与——当卓文亲眼看到哥哥被日本人抓走时，他的心里是怎么想的？他回忆起了什么？他打算要做什么？他张了张嘴，迷茫着神色，究竟想要说什么？卓武被抓走时他又在想什么？他会恐惧吗？他会害怕自己从此与弟弟再也见不了面吗？他会在那时担心没有了自己卓文会举步维艰吗？他会庆幸被抓走的是自己而不是卓文吗？
但是在这段，导演把它拆开了，一帧一帧塞到我眼前，告诉我他俩怎么想的、他俩的感情有多好。但实际上在我的想法中，这段不如留白
我在看伪装者的时候跟我爸说，这部剧我觉得做的最好的就是结构。两个主视角叙事，偶尔为了讲故事掺杂其他人物视角，而大部分的时间，所有人的人物塑造都是通过明楼和明台的视角来进行的。比如最典型的王天风，全剧甚至没有一点去描绘他的真实心理，他缺失了主视角，呈现出空白状态，让观众随着明楼和明台的视角逐渐认识他，最后将伏笔回收、设计揭秘——那么从头到尾，一刷的观众会与明台产生同样的感受，而二刷的观众会从上帝视角上进行思考：他杀死郭骑云的时候在想什么？会有一丝不舍吗？被明台杀死的时候，他必然欣慰，但会不会也有一丝悲凉呢？
还有一个，就是阿诚杀死桂姨的时候，我看到这就会问我爸：你觉得桂姨在这段时间里有没有真的对阿诚产生过母子之情呢？她会不会也会在伪装之中展现出一丝一毫的真心呢？那么阿诚杀死桂姨的时候，他的心情到底是怎么样的呢？
但是哈尔滨1944却不会给我这种感觉。就连反转最大的田小江，也因为被展现得太细而失去了反转本有的那种特殊色彩。整部剧塑造人物的方法就给我一种感觉，就是三国演义中的“出场定型，反复皴染”，第一眼抓住人的眼球，立即立起来人物，后面的剧情不停地用各种文字和情节去塑造他，自然是塑造人物的好办法。但是作为荧幕艺术，后期刻意的剖析太多了，没有留足给观众想象的空间，自然也就拉远了与观众的距离。
而与人物塑造的过细相对应的却是剧情设计的过粗，或者是，是迷幻，很多情节都像是导演扔出的烟雾弹，想要让观众思考，但却因为剪辑手法太碎片而导致观众可能压根没介到制作组想干啥。前几集末尾都有一段蒙太奇式的片段，我每次看到都在想“干啥呢你”，前期剧情讲得太粗、铺垫不够，氛围还没奠定下来就搞反转，自然效果不佳，像做一场梦一样，但全剧却不是迷幻底色，甚至格外现实，追求的也是考据，让观众感到割裂是必然的。
但还没看完，可能最后的十几集还会打我脸，但目前的感受就是这样，等看完了再说[干饭人]
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