⭐重庆奔赴录——第四天
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2024 西湖会|重视LDL-C累积暴露,助力ASCVD防控
面对我国ASCVD疾病负担不断上升的趋势,血脂管理刻不容缓。近几年世界范围内血脂领域研究取得了突破性进展,不仅推动了血脂管理理念的更新,也有助于全面提升我国血脂管理水平,推进ASCVD防治。2024年3月15日,西湖心血管大会召开首日,杭州市第一人民医院黄进宇教授细致解读了最新《中国血脂管理指南(2023年)》,并结合血脂领域最新研究进展,全面分享了血脂管理的新理念与新药物,尤其关注LDL-C累积暴露与血脂变异性对ASCVD风险的影响,以期实现更早、更长、更稳(Lower for Longer)的血脂达标!
ASCVD血脂管理现状
2024 西湖会
根据《中国心血管健康与疾病报告2022》,我国心血管疾病患病人数仍在持续增加,其中ASCVD占据相当比例。2019年全球疾病负担(GBD 2019)研究结果则表明,LDL-C升高是我国ASCVD第二大危险因素(仅次于高血压)。遗憾的是,尽管如今降脂手段已不断丰富,仍有不少患者未能达到指南推荐的LDL-C治疗目标。鉴于此,《中国血脂管理指南(2023年)》细化了ASCVD风险评估流程,进一步划分了ASCVD超高危人群(图1),并且强调“认真贯彻长期达标”的血脂管理理念。不过,当前胆固醇研究领域仍存在一些不足,例如,大多数关于LDL-C和心血管疾病关联的观察性研究纳入的都是单个年龄段人群,通常为中老年人群;多数相关指南或专家共识对LDL-C管理目标值都是节点推荐,缺乏关于LDL-C长期暴露对整个生命周期心血管疾病风险影响的研究,从而给血脂长期管理带来不利影响。
图1. 《中国血脂管理指南(2023年)》ASCVD评估流程与风险等级更新
血脂管理新理念与新选择
2024 西湖会
近年来,世界范围内血脂领域研究不断取得突破性进展,新理念的提出进一步丰富了胆固醇学说,并助力优化血脂长期管理与ASCVD防治。根据《中国血脂管理指南(2023年)》,最新血脂管理理念变化主要聚焦于以下三点:1)关注 LDL-C 累积暴露,注重血脂长期达标;2)关注血脂变异性,注重平稳降脂;3) 强调尽早联合治疗,注重更早、更长、更稳的血脂达标。
关注LDL-C累积暴露量,注重血脂长期达标
动脉血管壁长期持续暴露于高LDL-C环境下,额外的脂蛋白颗粒被保留,动脉粥样硬化斑块随时间的推移而逐渐增长,达到一定阈值后会增加急性心血管事件风险。因此,2018年一篇JACC综述首次提出,个体一生的总斑块负荷可由其LDL-C累积暴露量(LDL-C水平×年龄)估算,即当LDL-C累积暴露量未达阈值时,患者处于无症状斑块进展期,发生心梗概率极低;当LDL-C累积暴露量超过阈值时,患者存在潜在心梗风险,且随时间不断增长。
本篇JACC综述还指出,不同个体LDL-C维持水平不同,发生心梗事件的年龄也不同。假定发生心梗的平均LDL-C累积暴露量为8,000 mg·年,若LDL-C水平维持在200 mg/dL,则发生心梗事件平均年龄为40岁;若LDL-C水平维持在125 mg/dL,则发生心梗事件平均年龄为64岁;若LDL-C水平维持在80 mg/dL,则发生心梗事件平均年龄为100岁。因此,更早启动降脂治疗(125 mg/dL降至80 mg/dL)可能带来更多的心血管获益(图2)。
图2. 更早启动降脂治疗可带来更多心血管获益
2020年一项基于美国CARDIA数据库的研究进一步证实了上述假设,其在多变量模型中,对18-30岁LDL-C-年龄曲线下面积进行校正后,发现30-40岁LDL-C-年龄曲线下面积与最终心血管事件风险无关(P=0.096),这意味着早期的LDL-C累积暴露量对于心血管事件风险的影响更大,即对于LDL-C累积暴露量相同的两个个体,早期高LDL-C+晚期低LDL-C的个体40岁后发生心血管事件的风险比早期低LDL-C+晚期高LDL-C的个体高。此外,2022年一项Circulation荟萃分析还发现,每1 mmol/L LDL-C降幅带来的心血管事件获益并非固定,而是随着治疗持续时间的延长而稳定增加(图3)。ESC 2023 NATURE-PARADOX重磅研究结果同样表明,无论血浆LDL-C水平或达到累积暴露的年龄如何,ASCVD的绝对风险由LDL-C累积暴露量决定,进一步夯实LDL-C累积暴露与ASCVD风险之间的关系。
图3. 一项Circulation荟萃分析结果
关注血脂变异性,注重平稳降脂
LDL-C变异性衡量不同随访节点之间的血脂波动,与药物半衰期、患者依从性等因素相关,作为解释心血管残余风险的机制之一,近年来逐渐引起学术界广泛关注。TNT研究事后分析发现,LDL-C变异性是心血管事件的独立危险因素,LDL-C变异(以ASV计算)每增加一个标准差,冠状动脉事件风险显著增加16%;中国社区人群的开滦队列研究同样表明,LDL-C变异性的最高四分位数与最低四分位数相比,心梗和全因死亡风险分别显著增加34%和19%;2021年日本一项观察性病例对照研究还发现,在LDL-C水平相似的基础上,较高的LDL-C变异性与斑块破裂显著相关。
强调尽早联合治疗,注重更早、更长、更稳的血脂达标
根据《中国血脂管理指南(2023年)》,他汀类药物依然是降脂治疗的基石,降脂药物的联合应用是降脂策略的基本趋势,尽早联合不同机制的降脂药物,可实现更早、更长、更稳(Lower for Longer)的血脂达标。其中,英克司兰(Inclisiran)作为新一类小干扰RNA类降脂药物,已引发国外多项权威血脂管理指南/共识的关注,并获得专家的认可和推荐。心脏病学泰斗Eugene Braunwald教授曾在一篇题为How to live to 100 before developing clinical coronary artery disease: a suggestion的社论中写道,“对于一个平均LDL-C水平在100 mg/dL的人(图4,如A线所示),我的建议是从30岁开始每年皮下注射两针英克司兰,使其LDL-C水平从100 mg/dL降至60 mg/dL(如C线所示),减缓动脉粥样硬化负荷的进展速度。如此,等负荷达到足以引发ASCVD阈值的时候,其年龄就已经100岁了,罹患冠心病的年龄向后延迟了足足30年。”
图4. 英克司兰的长期临床获益
总结
2024 西湖会
根据最新《中国血脂管理指南(2023年)》,三大血脂管理理念变化值得关注,即关注 LDL-C 累积暴露,重视血脂长期达标;关注血脂变异性,注重平稳降脂;强调在他汀类药物的基础上,降脂药物的联合应用是降脂策略的基本趋势,以帮助患者实现更早、更长、更稳地血脂达标。对于他汀类药物治疗不达标或不耐受者,小干扰RNA类降脂药物英克司兰可作为有效选择,其 LDL-C 降幅与 PCSK9 单抗相当而作用更持久,注射一剂疗效可维持半年,而且安全性良好。未来,随着英克司兰临床循证的逐渐完善与更广泛临床应用,相信会造福更多血脂异常患者。
面对我国ASCVD疾病负担不断上升的趋势,血脂管理刻不容缓。近几年世界范围内血脂领域研究取得了突破性进展,不仅推动了血脂管理理念的更新,也有助于全面提升我国血脂管理水平,推进ASCVD防治。2024年3月15日,西湖心血管大会召开首日,杭州市第一人民医院黄进宇教授细致解读了最新《中国血脂管理指南(2023年)》,并结合血脂领域最新研究进展,全面分享了血脂管理的新理念与新药物,尤其关注LDL-C累积暴露与血脂变异性对ASCVD风险的影响,以期实现更早、更长、更稳(Lower for Longer)的血脂达标!
ASCVD血脂管理现状
2024 西湖会
根据《中国心血管健康与疾病报告2022》,我国心血管疾病患病人数仍在持续增加,其中ASCVD占据相当比例。2019年全球疾病负担(GBD 2019)研究结果则表明,LDL-C升高是我国ASCVD第二大危险因素(仅次于高血压)。遗憾的是,尽管如今降脂手段已不断丰富,仍有不少患者未能达到指南推荐的LDL-C治疗目标。鉴于此,《中国血脂管理指南(2023年)》细化了ASCVD风险评估流程,进一步划分了ASCVD超高危人群(图1),并且强调“认真贯彻长期达标”的血脂管理理念。不过,当前胆固醇研究领域仍存在一些不足,例如,大多数关于LDL-C和心血管疾病关联的观察性研究纳入的都是单个年龄段人群,通常为中老年人群;多数相关指南或专家共识对LDL-C管理目标值都是节点推荐,缺乏关于LDL-C长期暴露对整个生命周期心血管疾病风险影响的研究,从而给血脂长期管理带来不利影响。
图1. 《中国血脂管理指南(2023年)》ASCVD评估流程与风险等级更新
血脂管理新理念与新选择
2024 西湖会
近年来,世界范围内血脂领域研究不断取得突破性进展,新理念的提出进一步丰富了胆固醇学说,并助力优化血脂长期管理与ASCVD防治。根据《中国血脂管理指南(2023年)》,最新血脂管理理念变化主要聚焦于以下三点:1)关注 LDL-C 累积暴露,注重血脂长期达标;2)关注血脂变异性,注重平稳降脂;3) 强调尽早联合治疗,注重更早、更长、更稳的血脂达标。
关注LDL-C累积暴露量,注重血脂长期达标
动脉血管壁长期持续暴露于高LDL-C环境下,额外的脂蛋白颗粒被保留,动脉粥样硬化斑块随时间的推移而逐渐增长,达到一定阈值后会增加急性心血管事件风险。因此,2018年一篇JACC综述首次提出,个体一生的总斑块负荷可由其LDL-C累积暴露量(LDL-C水平×年龄)估算,即当LDL-C累积暴露量未达阈值时,患者处于无症状斑块进展期,发生心梗概率极低;当LDL-C累积暴露量超过阈值时,患者存在潜在心梗风险,且随时间不断增长。
本篇JACC综述还指出,不同个体LDL-C维持水平不同,发生心梗事件的年龄也不同。假定发生心梗的平均LDL-C累积暴露量为8,000 mg·年,若LDL-C水平维持在200 mg/dL,则发生心梗事件平均年龄为40岁;若LDL-C水平维持在125 mg/dL,则发生心梗事件平均年龄为64岁;若LDL-C水平维持在80 mg/dL,则发生心梗事件平均年龄为100岁。因此,更早启动降脂治疗(125 mg/dL降至80 mg/dL)可能带来更多的心血管获益(图2)。
图2. 更早启动降脂治疗可带来更多心血管获益
2020年一项基于美国CARDIA数据库的研究进一步证实了上述假设,其在多变量模型中,对18-30岁LDL-C-年龄曲线下面积进行校正后,发现30-40岁LDL-C-年龄曲线下面积与最终心血管事件风险无关(P=0.096),这意味着早期的LDL-C累积暴露量对于心血管事件风险的影响更大,即对于LDL-C累积暴露量相同的两个个体,早期高LDL-C+晚期低LDL-C的个体40岁后发生心血管事件的风险比早期低LDL-C+晚期高LDL-C的个体高。此外,2022年一项Circulation荟萃分析还发现,每1 mmol/L LDL-C降幅带来的心血管事件获益并非固定,而是随着治疗持续时间的延长而稳定增加(图3)。ESC 2023 NATURE-PARADOX重磅研究结果同样表明,无论血浆LDL-C水平或达到累积暴露的年龄如何,ASCVD的绝对风险由LDL-C累积暴露量决定,进一步夯实LDL-C累积暴露与ASCVD风险之间的关系。
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LDL-C变异性衡量不同随访节点之间的血脂波动,与药物半衰期、患者依从性等因素相关,作为解释心血管残余风险的机制之一,近年来逐渐引起学术界广泛关注。TNT研究事后分析发现,LDL-C变异性是心血管事件的独立危险因素,LDL-C变异(以ASV计算)每增加一个标准差,冠状动脉事件风险显著增加16%;中国社区人群的开滦队列研究同样表明,LDL-C变异性的最高四分位数与最低四分位数相比,心梗和全因死亡风险分别显著增加34%和19%;2021年日本一项观察性病例对照研究还发现,在LDL-C水平相似的基础上,较高的LDL-C变异性与斑块破裂显著相关。
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#未定事件簿[超话]#
我的天!也太好看了[泪]
值此今日这个绝美卡面,抽两个人各送15r自选吧唧一个(可折现)~
评论就行~
夸夸这次卡面,写点对这次活动的期待,夸夸夏彦,或者祝我周五答辩顺利都可以~
这周五(17/5)12点开。
只抽未定单坑人,不抽tnt等大众雷,也不抽泼冷水乱挑刺的人。
会查主页,最终解释权在我。
#未定事件簿# [给你小心心]
#夏彦# [抱一抱]
https://t.cn/A6HqUSTV
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