摊丁入亩：康乾盛世的基石
1723年，刚继位不久的雍正皇帝推行了一项在清朝历史上影响深远的税制改革，即著名的“摊丁入亩”。“摊丁入亩”的核心是将丁银摊入田赋征收，废除了以前的“人头税”。
“摊丁入亩”草创于明代，雍正时期开始实行，是康熙皇帝“滋生人丁，永不加赋”政策的进一步改革和发展，又称作“地丁合一”，是中国古代赋役制度史上最大的一次改革。
首先，“摊丁入亩”制度将丁银摊入田赋征收，废除了以前的“人头税”。不仅在土地亩税的基础上平均了赋税负担，而且对无地少地的农民来说，免除了丁银更减少了富府和富户的骚扰勒索，有利于生产力的发展。
其次，“摊丁入亩”统一了全国的赋税制度，简化了征税手续，使全国范围内的赋役制度相对稳定下来，有利于国家财政法令的统一。而且，因为土地是圈定在某一地方不会流动消失的，富户地主很难上下其手欺骗隐瞒，所以政府只需在编审之年照例遣册即可。各省地方政府，查清各处地亩多少，按亩均摊税赋，就大大简化了国家的收税手续。
其三、最重要的是，摊丁入亩制度客观促进了人身依附关系的进一步松驰。实行摊丁入亩后，官府征收赋役一律以田亩为准，而劳动者免除了人丁税，把丁税平均摊入田赋中，征收统一地丁银。丁额与赋役无关，编审户口已无必要。广大劳动者免除了入丁税，解除了对户口编审的顾虑和束缚，有了较多的谋生出路和职业选择，获得了较多的人身自由，大批农民流入城镇从事手工业、商业活动，大大促进了城市手工业商业的发展和资本主义萌芽的进一步滋长。这是乾隆年间中国人口迅速激增至三亿以上的重原因。
摊丁入亩是我国古代赋税制度的一次重大改革，它彻底改变了我国以人丁和土地为主的二元税制，代之单一的土地税制，它的实施有着重大的意义。
雍正帝推行摊丁入地
草创于明代，大体完成于雍正时期，将实行两千多年的人头税（丁税）废除，而并入土地税。
那么，清朝为何要推行摊丁入亩呢？
税制在中国古代有着非常悠久的历史，在西周末年开始萌芽，到秦、汉，再至隋唐，历朝向农民征收赋役一般是田租、庸力役、调丝帛并征的。到了明代，由于土地兼并严重，农村中的田土占有和户等差别发生了很大的变化，造成赋役的严重不均。再加上商品经济的发展，社会分工的发达，很多人口从农村流入城市，从一地流向外地，造成封建国家对赋役承担者的控制大大削弱，征发的赋役大大减少。
明嘉靖年间推行“一条鞭法”，规定在力役征发上可以“以银代役”来促进商品经济的发展，但对人丁的差役征发仍未取消。
这种赋役合并、役归于田的倾向在不断发展，有的州县就称之为“随粮派丁”、“田代丁编”、“丁随田办”。在商品经济发达的江浙和广东，这种情况尤其明显。由于土地兼并的激烈，商品经济的发展，人身依附关系的松驰，造成了赋役负担的严重不均，使封建国家已难于根据人丁来征收赋役，实行“摊丁入亩”已成为必然趋势。
清初的赋役制度承袭明代的一条鞭法，但实行得不够彻底和普遍，丁银和田赋仍是两个税目。随着清朝土地兼并的进一步发展，穷丁、无地之丁越来越多，在这种情况下继续按丁征收丁银，贫苦农民就会无力承受。这不仅会使国家征收丁税失去保证，还会由于农民畏惧丁税而流亡迁徙，造成隐匿户口等严重的社会问题。
到了清朝，实行 “摊丁入亩”已势在必行，清廷用两步完成了“摊丁入亩”制度的推广。
第一步，康熙五十一年，清政府规定以康熙五十年的人丁数作为征收丁税的固定丁数，以后新增人丁，不再加收丁税。由于丁银额数固定化，农民的负担相对减轻，这样既减少贫民逃亡、保证了国家的财政收入，也为日后的“摊丁入亩”创造了有利条件。
后来，康熙朝逐渐实行地丁合一，这种办法先在康熙五十五年的广东、四川等省试行。这些省份将丁银并入田赋，征收统一的“地丁钱银”，此后在全国逐渐推广。
第二步，雍正帝继续并完成了康熙帝开始的赋役制度改革。
雍正元年七月，直隶巡抚李维钧上疏“请自雍正二年始，摊入通省地粮内按地输丁”，正式请求“摊丁入亩”。雍正将李维钧的奏折发给朝廷各大臣讨论 ，很多大臣支持 “摊丁入亩”的改革。但也有不少大臣提出反对意见，反对者的主要理由是：摊丁入地后，地多者税多，地少者税少，会遭到拥有土地较多的地主豪强的反对，还有一些明哲保身的大臣在那里“彼此推诿，不发一言”。
雍正详细研究思考后，决定推行“摊丁入亩”。他痛斥了那些观望瞻顾，不负责任的大臣，并在李维钧的奏折上指示：“分析甚明，筹度极当”，“摊丁入地”是“实可准行”的。这样，经户部议准，从雍正二年起 ，直隶全省开始“摊丁入地”，接着，其他各省也纷纷推行这一措旋。
广东、四川在康熙年间已实行摊丁入地，在雍正年间先后推行这一改革的省有：福建、河南、浙江、陕西、甘肃 、云南 、江苏 、安徽、江西、湖南、广西、湖北等省，只有地少而贫瘠的贵州、山西两省，“摊丁入亩”受到的阻力较大，开始的时间很晚，推行的速度也很慢。不过，一直延续到光绪年间，中国基本上把“摊丁入亩”的改革完成。
“摊丁入亩”的改革，是在激烈的阶级斗争中进行的。广大无地少地的农民要求均平赋役和人身自由，以能自由从事工商业活动。除山西等个别省的特殊情况外，人们普遍热烈地欢迎和拥护这一改革，但广大拥有成批地产的地主豪绅，因改革会大大增加土地税，势必千方百计地阻挠和反对这一改革。
清廷从维护国家长治久安、增加财政收入和安定社会秩序出发，决心把改革推行到底，在各地打击不法地主的破坏活动，而且这一改革合乎民心，也得到了大多数民众的拥护和支持。
最终，雍正克服了重重阻力，完成了在中国历史上具有划时代意义的赋税制度改革。
1723年，刚继位不久的雍正皇帝推行了一项在清朝历史上影响深远的税制改革，即著名的“摊丁入亩”。“摊丁入亩”的核心是将丁银摊入田赋征收，废除了以前的“人头税”。
“摊丁入亩”草创于明代，雍正时期开始实行，是康熙皇帝“滋生人丁，永不加赋”政策的进一步改革和发展，又称作“地丁合一”，是中国古代赋役制度史上最大的一次改革。
首先，“摊丁入亩”制度将丁银摊入田赋征收，废除了以前的“人头税”。不仅在土地亩税的基础上平均了赋税负担，而且对无地少地的农民来说，免除了丁银更减少了富府和富户的骚扰勒索，有利于生产力的发展。
其次，“摊丁入亩”统一了全国的赋税制度，简化了征税手续，使全国范围内的赋役制度相对稳定下来，有利于国家财政法令的统一。而且，因为土地是圈定在某一地方不会流动消失的，富户地主很难上下其手欺骗隐瞒，所以政府只需在编审之年照例遣册即可。各省地方政府，查清各处地亩多少，按亩均摊税赋，就大大简化了国家的收税手续。
其三、最重要的是，摊丁入亩制度客观促进了人身依附关系的进一步松驰。实行摊丁入亩后，官府征收赋役一律以田亩为准，而劳动者免除了人丁税，把丁税平均摊入田赋中，征收统一地丁银。丁额与赋役无关，编审户口已无必要。广大劳动者免除了入丁税，解除了对户口编审的顾虑和束缚，有了较多的谋生出路和职业选择，获得了较多的人身自由，大批农民流入城镇从事手工业、商业活动，大大促进了城市手工业商业的发展和资本主义萌芽的进一步滋长。这是乾隆年间中国人口迅速激增至三亿以上的重原因。
摊丁入亩是我国古代赋税制度的一次重大改革，它彻底改变了我国以人丁和土地为主的二元税制，代之单一的土地税制，它的实施有着重大的意义。
雍正帝推行摊丁入地
草创于明代，大体完成于雍正时期，将实行两千多年的人头税（丁税）废除，而并入土地税。
那么，清朝为何要推行摊丁入亩呢？
税制在中国古代有着非常悠久的历史，在西周末年开始萌芽，到秦、汉，再至隋唐，历朝向农民征收赋役一般是田租、庸力役、调丝帛并征的。到了明代，由于土地兼并严重，农村中的田土占有和户等差别发生了很大的变化，造成赋役的严重不均。再加上商品经济的发展，社会分工的发达，很多人口从农村流入城市，从一地流向外地，造成封建国家对赋役承担者的控制大大削弱，征发的赋役大大减少。
明嘉靖年间推行“一条鞭法”，规定在力役征发上可以“以银代役”来促进商品经济的发展，但对人丁的差役征发仍未取消。
这种赋役合并、役归于田的倾向在不断发展，有的州县就称之为“随粮派丁”、“田代丁编”、“丁随田办”。在商品经济发达的江浙和广东，这种情况尤其明显。由于土地兼并的激烈，商品经济的发展，人身依附关系的松驰，造成了赋役负担的严重不均，使封建国家已难于根据人丁来征收赋役，实行“摊丁入亩”已成为必然趋势。
清初的赋役制度承袭明代的一条鞭法，但实行得不够彻底和普遍，丁银和田赋仍是两个税目。随着清朝土地兼并的进一步发展，穷丁、无地之丁越来越多，在这种情况下继续按丁征收丁银，贫苦农民就会无力承受。这不仅会使国家征收丁税失去保证，还会由于农民畏惧丁税而流亡迁徙，造成隐匿户口等严重的社会问题。
到了清朝，实行 “摊丁入亩”已势在必行，清廷用两步完成了“摊丁入亩”制度的推广。
第一步，康熙五十一年，清政府规定以康熙五十年的人丁数作为征收丁税的固定丁数，以后新增人丁，不再加收丁税。由于丁银额数固定化，农民的负担相对减轻，这样既减少贫民逃亡、保证了国家的财政收入，也为日后的“摊丁入亩”创造了有利条件。
后来，康熙朝逐渐实行地丁合一，这种办法先在康熙五十五年的广东、四川等省试行。这些省份将丁银并入田赋，征收统一的“地丁钱银”，此后在全国逐渐推广。
第二步，雍正帝继续并完成了康熙帝开始的赋役制度改革。
雍正元年七月，直隶巡抚李维钧上疏“请自雍正二年始，摊入通省地粮内按地输丁”，正式请求“摊丁入亩”。雍正将李维钧的奏折发给朝廷各大臣讨论 ，很多大臣支持 “摊丁入亩”的改革。但也有不少大臣提出反对意见，反对者的主要理由是：摊丁入地后，地多者税多，地少者税少，会遭到拥有土地较多的地主豪强的反对，还有一些明哲保身的大臣在那里“彼此推诿，不发一言”。
雍正详细研究思考后，决定推行“摊丁入亩”。他痛斥了那些观望瞻顾，不负责任的大臣，并在李维钧的奏折上指示：“分析甚明，筹度极当”，“摊丁入地”是“实可准行”的。这样，经户部议准，从雍正二年起 ，直隶全省开始“摊丁入地”，接着，其他各省也纷纷推行这一措旋。
广东、四川在康熙年间已实行摊丁入地，在雍正年间先后推行这一改革的省有：福建、河南、浙江、陕西、甘肃 、云南 、江苏 、安徽、江西、湖南、广西、湖北等省，只有地少而贫瘠的贵州、山西两省，“摊丁入亩”受到的阻力较大，开始的时间很晚，推行的速度也很慢。不过，一直延续到光绪年间，中国基本上把“摊丁入亩”的改革完成。
“摊丁入亩”的改革，是在激烈的阶级斗争中进行的。广大无地少地的农民要求均平赋役和人身自由，以能自由从事工商业活动。除山西等个别省的特殊情况外，人们普遍热烈地欢迎和拥护这一改革，但广大拥有成批地产的地主豪绅，因改革会大大增加土地税，势必千方百计地阻挠和反对这一改革。
清廷从维护国家长治久安、增加财政收入和安定社会秩序出发，决心把改革推行到底，在各地打击不法地主的破坏活动，而且这一改革合乎民心，也得到了大多数民众的拥护和支持。
最终，雍正克服了重重阻力，完成了在中国历史上具有划时代意义的赋税制度改革。
药物经济学测算专家组长揭秘医保谈判：拆信封像奥斯卡颁奖
澎湃新闻记者 周頔 李潇潇
“7和4连在一起不吉利。”
“降价别跟挤牙膏似的。”
这些段子般的话来自2020年的医保谈判现场，网友们称之为“灵魂砍价”。
医保谈判因灵魂砍价、药品降幅而出圈，实际上，在谈判专家与企业代表坐在谈判桌之前，还有许多工作，其中就包括药物经济学测算专家组、医保基金测算专家组分别对拟谈判药品进行评价和测算，最终形成对每款药品的推荐价格，这是是谈判组专家与企业谈判桌上“针锋相对”的底牌与底气。
“谈判前，谈判组成员一起打开信封，就像奥斯卡颁奖一样，价格纸条已经在里面了，然后开始跟企业进行谈判。”
近日，2020年《国家医保目录》调整药物经济学测算专家组组长、北京大学全球健康发展研究院院长刘国恩在接受澎湃记者专访时透露，医保谈判专家首先尽可能把谈判价格的起点控制在推荐价格上浮15%以内，再进行后续的实质性谈判，直到达成在专家推荐价格之下的一个水平。
医保谈判专家打开推荐价格信封像奥斯卡颁奖
澎湃新闻：在《国家医保目录》调整的评审中，药物经济学如何发挥评价作用？
刘国恩：对于此次《国家医保目录》调整的具体工作而言，药物经济学旨在根据成本效益的实证基础，提出关于评价药品的推荐价格。相比于临床经验，药物经济学提供更为客观性的评价基础。
主要考评申报药品与对照药品在临床效果、副作用和药物综合费用这三方面的差异。基于综合价值原则，从基本性、创新性、公平性、预算性、竞争性等五个属性进行考量。结合临床经验、药物学经验等，判断是否推荐该申报药品入选，如果入选，推荐价格应该是多少。
澎湃新闻：您提到谈判药品的推荐价格，这个是如何计算出来的？
刘国恩：测算推荐价格的过程非常复杂，没法形成一种固定的算法和价格机制。
因为药品的种类繁多，大类就有中药和西药的区别，在这里面中成药、生物药、化学药差别巨大，不可能有统一的计算方法。对于药物经济学评价的推荐价格，我们基于两大类因素进行考虑：一是基于药品研发、生产的成本，二是基于药品的市场供求关系。对于药品价格的考虑，我们需要与它同类的药品进行比较，特别是已经上市和在《国家医保目录》里面的药品。
比如，某一款药今年申报想要进入《国家医保目录》，我们就把它与已经在《国家医保目录》里的同类药品进行对比。如果它的疗效更好，副作用更低，或用药之后还能节约其他诊疗、住院费用或者辅助用药等，那么它的价格比原有药品的价格高应该说得过去。
如果疗效、副作用差不多，其他费用也没有特别的优势，即使跟目录内药品完全一样，想要进入《国家医保目录》，就得比现有目录内药品的价格更有竞争优势，就像常言说的交“投名状”一样。
澎湃新闻：那么，最终谈判组掌握的价格是如何形成的？
刘国恩：对于申报药品的价格测算，药物经济学测算组和医保基金测算组会相互独立地给出参考价格，最终由国家医保局基于两组价格对药品推荐价格进行综合确定。
比如一款药，药物经济学测算组给出的参考价格是70（元），医保基金测算组给出的价格是80（元），医保局会将两组价格进行综合考量，最后确定一个在70与80之间的价格，将这个价格密封在信封里交给谈判组。
谈判前，谈判组成员一起打开信封，就像奥斯卡颁奖一样，价格纸条已经在里面了，然后开始跟企业进行谈判。他们首先需要尽可能把谈判价格的起点控制在推荐价格上浮15%以内，再进行后续的实质性谈判，直到达成在专家推荐价格之下的一个水平。
澎湃新闻：此次《国家医保目录》调整中，药物经济学测算工作历时多长时间？具体工作是如何开展的？
刘国恩：此次共有40位专家参与了《国家医保目录》调整的药物经济学组评审工作，一位组长，两位副组长。组长、副组长负责统一评价标准、原则和协调工作，但不直接参与具体药品的评审；37位专家组成员直接进行药品的评审测算，平均每人负责四到六款药品的评价工作。
评审期间，所有专家都是集中在人民大会堂宾馆封闭评审。2020年11月28日晚上入住，第二天国家医保局召开了全体动员大会，11月30日专家们就开始看材料了，直到12月9日晚上我完成工作离开时，仍有专家还在继续工作。
我们都签订了保密协议和责任书，对所作出的评价工作负责。工作纪律严格禁止相互交流评审内容，专家们只知道自己评审的是哪几款药，彼此并不知道谁在评审什么药，规避了信息泄露的风险。
澎湃新闻：您是第一次参与《国家医保目录》调整评审，让您感受最深的是什么？
刘国恩：《国家医保目录》的调整越来越重视药物经济学评价，更好发挥了药物经济学更具客观性的方法作用。我们从事药物经济学研究的学者能够有幸参与到国家医保目录调整的重大工作当中，深感莫大的责任和光荣。
2020年11月29日，在动员大会上，国家医保局局长胡静林特别指出，《国家医保目录》调整需要基于客观证据的支撑，此项重任就落在了我们40位药物经济学者的肩上。这既是对参与评审的药物经济学专家提出的高标准、严要求，也是给与大家的高度信任。
动员大会上，我代表40位药物经济学专家做了发言，主要强调了大家务必坚守严肃、严格、严谨的“三严”作风，把保密、公正、不徇私舞弊作为开展工作的第一原则。对在座很多中年药物经济学者，记得我还特别忠告：犯不着为了任何形式的眼前利益毁掉自己的远大前程。
澎湃新闻：评审过程中有什么让您印象深刻的故事可以分享么？
刘国恩：我们会把申报药品与现有产品进行比较，通过研读企业提供的相关数据和报告，对申报药品形成一个初步认识。之后，分三组和企业进行一对一沟通，详细告知专家的初步意见并倾听企业反馈，给企业修正和补充数据内容的机会。
沟通主要围绕三个核心要点：第一，是否准确；第二，全不全面；第三，是否有错误。最后，评审专家再次开会对药品品种进行评审讨论，并根据企业反馈的信息进行进一步分析和完善，形成最终关于评审药品的药物经济学推荐意见。
有一次，专家在评审一款中成药时发现，企业提供的资料中，没有写明所使用药材是天然的还是人工培育的。这二者的成本差别非常大，甚至可以形成两个截然相反的评价结果，于是我们就当场打电话给企业核实，不把问题留下来。
有的药企提出，他们的药品跟参照药品的疗效差不多，我们的评审专家就去找证据，然而在材料里面并没有找到能够证实或者证伪的数据。
这个“差不多”的结论是怎么来的？如果不能够证明这两个药品临床效果的比较结论，药物经济学专家就没办法进行下一步的工作。对此，我们也和药企进行沟通，请他们自己查询，建立支持结论的证据链条。
当然，因为时间非常有限，有些药企难以找到充足证据。时间不等人，我们就只能依据现有材料进行必要的假设，其分析的结论自然容易出现意见分歧。
我的确也遇到过专家评审的结果出现了问题，而被企业指正的情况。
专家对有一款药的评审结论是与对照药品在患者生存率上没有差异。但在与企业沟通的过程中，企业提出了不同意见。企业表示，患者用了他们的药品，生存率有了显著的提高，相比对照药品有明显优势。
我当场虚心核实，请教企业所提出的意见有没有证据支持？药企有备而来，准备材料很充分，立即展示了他们所说情况的文献证据。我当时跟药企表示：非常抱歉，我们的专家在这个地方处理不当，你们提供的正确信息会如实反馈，一定让专家根据你们提供的材料证据，把不准确的地方修改过来。
我之所以记住这个案例，是因为我当时深感抱歉和不好意思，因为我们专家也许只是一个评价错误，但对于企业来说就是生死攸关的问题。当然这是极个别的案例，除此之外就没再遇到过在关键指标上出现问题的情况了。
药物经济学评价需要药企提供更多准确材料
澎湃新闻：在进行评价过程中，您遇到了哪些压力或者难点？
刘国恩：令我最头大的事，无非就是在药企提供的材料当中，所能够让我们药物经济学专家进行客观、科学评价的素材不够。不少药企提供的素材和数据要么质量不好，要么数量不足，还有些数据没办法用。
澎湃新闻：您认为是什么原因造成了这个情况？
刘国恩：我认为这其中有三个原因：
第一，不同药企在发展阶段上存在着较大差异，在药物经济学研究的人才储备上普遍不足，导致了对药物经济学认知水平较低、能力不足。特别是一些老字号企业、偏远地区的地方企业，研发队伍能力相对较弱，对药物经济学的投入有限。受这些客观条件限制，药企提供的材料质量不高就是大概率事件，这是基础性原因。
第二，企业对药物经济学工具使用的主观重视程度不够。药物经济学评价进入《国家医保目录》调整工作也就是近两、三年的事情。此前没有明文政策要求，企业也就没有巨大的压力和动力开展药物经济学研究，不愿意在此投入资源。这不是企业单方面的问题，也是相关政策对药物经济学使用程度决定的。
第三，企业进行申报时选择的对照药品，与临床专家建议的对照药品常有较大出入。药企在开展药物经济学研究的时候，因为对照药品并非唯一，所以不确定性高，经常出现药企选择的对照药品和专家要求的对照药品不一致，但到了评审阶段，再通知药企变更对照药品已经来不及了。
澎湃新闻：相比较而言，国外企业在材料申报、药物经济学研究开展等领域会好一些么？
刘国恩：对于跨国药企，在基础研究、临床技术、人力资本、管理手段等方面的实力确实强一些。他们的认知、视野宽广，包括对药物经济学研究的重视和投入具有明显的优势，所以外企在提供数据方面，整体而言的质量更好。
澎湃新闻：对于提高药企提供药物经济学评价材料的质量，您有什么建议？
刘国恩：首先，专业人才配比低是一个相当普遍的共性问题，当然不仅是在药物经济学领域，各个领域可能都有待提高。中国要进一步在人才培养、人才储备方面加快步伐。2008年的金融危机以来，世界经济萎靡不振，2020年的新冠危机再雪上加霜，目前来看，在全球人才市场招聘优秀专业人员应该是难得的好时机，这可能是当务之急。
其次，可以通过完善制度来提高企业对药物经济学评价的重视程度，让企业主动提高数据的质量。通过释放政策导向信号，可以使企业采取相应的行动对资源进行调整配置。只要继续加强药物经济学评价在《国家医保目录》调整政策当中的实际作用，企业定会作出良好的反应，配置更多优质资源，提高数据质量。
此外，对于药企与专家在对照药品选择上的不一致物体，可以通过评估工作制度完善来进一步弥补。比如，今后的医保目录调整工作可以进一步常态化，成立由临床药学和医学专家组成的兼职专家组，一旦药品开始评审前的上市后再评价，无论进行循证医学还是药物经济学研究，可以同步向国家医保部门提出对照药选择的咨询，获得专家组意见和系统备案后，再推进相关研究，这样就可以从制度上避免上述对照药不一致的问题，大幅降低社会和政府不必要的资源浪费代价，提高药物经济学评价的科学性、公平性、有效性。
我相信很多药企可以通过此次《国家医保目录》调整更加认清药物经济学评价的重要性，针对2021年度以及未来更远期的《国家医保目录》调整，可以准备更全面、更充分的数据和材料。
澎湃新闻：在《国家医保目录》遴选中，市场价格机制如何发挥作用，医保部门又该如何选择？
刘国恩：有些专家认为，每一类药保留一、两个品种就好了，但这可能作茧自缚。因为某个企业可以用很低的价格进来，如果《国家医保目录》只选择了极个别产品，一旦其他企业的生产线停产转型，市场独家垄断的风险就可能在所难免，到时医保和居民的需方条件就会被动不少。在市场中，可选择的范围越小，竞争度就越低，一旦市场缺少了供方之间的竞争，受损最大的自然是需方。
所以在《国家医保目录》的遴选中，应该尽可能保留每一类中的药品，临床使用仍然还有一定程度的选择性。从经济学的博弈角度看，保留可选择的竞争性非常必要，除非独家新药，否则应尽可能留下挑选的余地，避免最后受到供方的垄断绑架。
总之，我们期待企业和医保部门都能进一步提高对药物经济学的认识，让药物经济学在遴选评价中发挥更大作用，这方面还有很大空间可以提升。良好的政策措施，应该促进医保部门、研究人员和医药企业能够形成相容的合力，才可能不断优化国家《国家医保目录》，使得社会更好地配置资源，提高人民群众的满意度。
#医学生##药学生##中国药科大学##药师驾到#
澎湃新闻记者 周頔 李潇潇
“7和4连在一起不吉利。”
“降价别跟挤牙膏似的。”
这些段子般的话来自2020年的医保谈判现场，网友们称之为“灵魂砍价”。
医保谈判因灵魂砍价、药品降幅而出圈，实际上，在谈判专家与企业代表坐在谈判桌之前，还有许多工作，其中就包括药物经济学测算专家组、医保基金测算专家组分别对拟谈判药品进行评价和测算，最终形成对每款药品的推荐价格，这是是谈判组专家与企业谈判桌上“针锋相对”的底牌与底气。
“谈判前，谈判组成员一起打开信封，就像奥斯卡颁奖一样，价格纸条已经在里面了，然后开始跟企业进行谈判。”
近日，2020年《国家医保目录》调整药物经济学测算专家组组长、北京大学全球健康发展研究院院长刘国恩在接受澎湃记者专访时透露，医保谈判专家首先尽可能把谈判价格的起点控制在推荐价格上浮15%以内，再进行后续的实质性谈判，直到达成在专家推荐价格之下的一个水平。
医保谈判专家打开推荐价格信封像奥斯卡颁奖
澎湃新闻：在《国家医保目录》调整的评审中，药物经济学如何发挥评价作用？
刘国恩：对于此次《国家医保目录》调整的具体工作而言，药物经济学旨在根据成本效益的实证基础，提出关于评价药品的推荐价格。相比于临床经验，药物经济学提供更为客观性的评价基础。
主要考评申报药品与对照药品在临床效果、副作用和药物综合费用这三方面的差异。基于综合价值原则，从基本性、创新性、公平性、预算性、竞争性等五个属性进行考量。结合临床经验、药物学经验等，判断是否推荐该申报药品入选，如果入选，推荐价格应该是多少。
澎湃新闻：您提到谈判药品的推荐价格，这个是如何计算出来的？
刘国恩：测算推荐价格的过程非常复杂，没法形成一种固定的算法和价格机制。
因为药品的种类繁多，大类就有中药和西药的区别，在这里面中成药、生物药、化学药差别巨大，不可能有统一的计算方法。对于药物经济学评价的推荐价格，我们基于两大类因素进行考虑：一是基于药品研发、生产的成本，二是基于药品的市场供求关系。对于药品价格的考虑，我们需要与它同类的药品进行比较，特别是已经上市和在《国家医保目录》里面的药品。
比如，某一款药今年申报想要进入《国家医保目录》，我们就把它与已经在《国家医保目录》里的同类药品进行对比。如果它的疗效更好，副作用更低，或用药之后还能节约其他诊疗、住院费用或者辅助用药等，那么它的价格比原有药品的价格高应该说得过去。
如果疗效、副作用差不多，其他费用也没有特别的优势，即使跟目录内药品完全一样，想要进入《国家医保目录》，就得比现有目录内药品的价格更有竞争优势，就像常言说的交“投名状”一样。
澎湃新闻：那么，最终谈判组掌握的价格是如何形成的？
刘国恩：对于申报药品的价格测算，药物经济学测算组和医保基金测算组会相互独立地给出参考价格，最终由国家医保局基于两组价格对药品推荐价格进行综合确定。
比如一款药，药物经济学测算组给出的参考价格是70（元），医保基金测算组给出的价格是80（元），医保局会将两组价格进行综合考量，最后确定一个在70与80之间的价格，将这个价格密封在信封里交给谈判组。
谈判前，谈判组成员一起打开信封，就像奥斯卡颁奖一样，价格纸条已经在里面了，然后开始跟企业进行谈判。他们首先需要尽可能把谈判价格的起点控制在推荐价格上浮15%以内，再进行后续的实质性谈判，直到达成在专家推荐价格之下的一个水平。
澎湃新闻：此次《国家医保目录》调整中，药物经济学测算工作历时多长时间？具体工作是如何开展的？
刘国恩：此次共有40位专家参与了《国家医保目录》调整的药物经济学组评审工作，一位组长，两位副组长。组长、副组长负责统一评价标准、原则和协调工作，但不直接参与具体药品的评审；37位专家组成员直接进行药品的评审测算，平均每人负责四到六款药品的评价工作。
评审期间，所有专家都是集中在人民大会堂宾馆封闭评审。2020年11月28日晚上入住，第二天国家医保局召开了全体动员大会，11月30日专家们就开始看材料了，直到12月9日晚上我完成工作离开时，仍有专家还在继续工作。
我们都签订了保密协议和责任书，对所作出的评价工作负责。工作纪律严格禁止相互交流评审内容，专家们只知道自己评审的是哪几款药，彼此并不知道谁在评审什么药，规避了信息泄露的风险。
澎湃新闻：您是第一次参与《国家医保目录》调整评审，让您感受最深的是什么？
刘国恩：《国家医保目录》的调整越来越重视药物经济学评价，更好发挥了药物经济学更具客观性的方法作用。我们从事药物经济学研究的学者能够有幸参与到国家医保目录调整的重大工作当中，深感莫大的责任和光荣。
2020年11月29日，在动员大会上，国家医保局局长胡静林特别指出，《国家医保目录》调整需要基于客观证据的支撑，此项重任就落在了我们40位药物经济学者的肩上。这既是对参与评审的药物经济学专家提出的高标准、严要求，也是给与大家的高度信任。
动员大会上，我代表40位药物经济学专家做了发言，主要强调了大家务必坚守严肃、严格、严谨的“三严”作风，把保密、公正、不徇私舞弊作为开展工作的第一原则。对在座很多中年药物经济学者，记得我还特别忠告：犯不着为了任何形式的眼前利益毁掉自己的远大前程。
澎湃新闻：评审过程中有什么让您印象深刻的故事可以分享么？
刘国恩：我们会把申报药品与现有产品进行比较，通过研读企业提供的相关数据和报告，对申报药品形成一个初步认识。之后，分三组和企业进行一对一沟通，详细告知专家的初步意见并倾听企业反馈，给企业修正和补充数据内容的机会。
沟通主要围绕三个核心要点：第一，是否准确；第二，全不全面；第三，是否有错误。最后，评审专家再次开会对药品品种进行评审讨论，并根据企业反馈的信息进行进一步分析和完善，形成最终关于评审药品的药物经济学推荐意见。
有一次，专家在评审一款中成药时发现，企业提供的资料中，没有写明所使用药材是天然的还是人工培育的。这二者的成本差别非常大，甚至可以形成两个截然相反的评价结果，于是我们就当场打电话给企业核实，不把问题留下来。
有的药企提出，他们的药品跟参照药品的疗效差不多，我们的评审专家就去找证据，然而在材料里面并没有找到能够证实或者证伪的数据。
这个“差不多”的结论是怎么来的？如果不能够证明这两个药品临床效果的比较结论，药物经济学专家就没办法进行下一步的工作。对此，我们也和药企进行沟通，请他们自己查询，建立支持结论的证据链条。
当然，因为时间非常有限，有些药企难以找到充足证据。时间不等人，我们就只能依据现有材料进行必要的假设，其分析的结论自然容易出现意见分歧。
我的确也遇到过专家评审的结果出现了问题，而被企业指正的情况。
专家对有一款药的评审结论是与对照药品在患者生存率上没有差异。但在与企业沟通的过程中，企业提出了不同意见。企业表示，患者用了他们的药品，生存率有了显著的提高，相比对照药品有明显优势。
我当场虚心核实，请教企业所提出的意见有没有证据支持？药企有备而来，准备材料很充分，立即展示了他们所说情况的文献证据。我当时跟药企表示：非常抱歉，我们的专家在这个地方处理不当，你们提供的正确信息会如实反馈，一定让专家根据你们提供的材料证据，把不准确的地方修改过来。
我之所以记住这个案例，是因为我当时深感抱歉和不好意思，因为我们专家也许只是一个评价错误，但对于企业来说就是生死攸关的问题。当然这是极个别的案例，除此之外就没再遇到过在关键指标上出现问题的情况了。
药物经济学评价需要药企提供更多准确材料
澎湃新闻：在进行评价过程中，您遇到了哪些压力或者难点？
刘国恩：令我最头大的事，无非就是在药企提供的材料当中，所能够让我们药物经济学专家进行客观、科学评价的素材不够。不少药企提供的素材和数据要么质量不好，要么数量不足，还有些数据没办法用。
澎湃新闻：您认为是什么原因造成了这个情况？
刘国恩：我认为这其中有三个原因：
第一，不同药企在发展阶段上存在着较大差异，在药物经济学研究的人才储备上普遍不足，导致了对药物经济学认知水平较低、能力不足。特别是一些老字号企业、偏远地区的地方企业，研发队伍能力相对较弱，对药物经济学的投入有限。受这些客观条件限制，药企提供的材料质量不高就是大概率事件，这是基础性原因。
第二，企业对药物经济学工具使用的主观重视程度不够。药物经济学评价进入《国家医保目录》调整工作也就是近两、三年的事情。此前没有明文政策要求，企业也就没有巨大的压力和动力开展药物经济学研究，不愿意在此投入资源。这不是企业单方面的问题，也是相关政策对药物经济学使用程度决定的。
第三，企业进行申报时选择的对照药品，与临床专家建议的对照药品常有较大出入。药企在开展药物经济学研究的时候，因为对照药品并非唯一，所以不确定性高，经常出现药企选择的对照药品和专家要求的对照药品不一致，但到了评审阶段，再通知药企变更对照药品已经来不及了。
澎湃新闻：相比较而言，国外企业在材料申报、药物经济学研究开展等领域会好一些么？
刘国恩：对于跨国药企，在基础研究、临床技术、人力资本、管理手段等方面的实力确实强一些。他们的认知、视野宽广，包括对药物经济学研究的重视和投入具有明显的优势，所以外企在提供数据方面，整体而言的质量更好。
澎湃新闻：对于提高药企提供药物经济学评价材料的质量，您有什么建议？
刘国恩：首先，专业人才配比低是一个相当普遍的共性问题，当然不仅是在药物经济学领域，各个领域可能都有待提高。中国要进一步在人才培养、人才储备方面加快步伐。2008年的金融危机以来，世界经济萎靡不振，2020年的新冠危机再雪上加霜，目前来看，在全球人才市场招聘优秀专业人员应该是难得的好时机，这可能是当务之急。
其次，可以通过完善制度来提高企业对药物经济学评价的重视程度，让企业主动提高数据的质量。通过释放政策导向信号，可以使企业采取相应的行动对资源进行调整配置。只要继续加强药物经济学评价在《国家医保目录》调整政策当中的实际作用，企业定会作出良好的反应，配置更多优质资源，提高数据质量。
此外，对于药企与专家在对照药品选择上的不一致物体，可以通过评估工作制度完善来进一步弥补。比如，今后的医保目录调整工作可以进一步常态化，成立由临床药学和医学专家组成的兼职专家组，一旦药品开始评审前的上市后再评价，无论进行循证医学还是药物经济学研究，可以同步向国家医保部门提出对照药选择的咨询，获得专家组意见和系统备案后，再推进相关研究，这样就可以从制度上避免上述对照药不一致的问题，大幅降低社会和政府不必要的资源浪费代价，提高药物经济学评价的科学性、公平性、有效性。
我相信很多药企可以通过此次《国家医保目录》调整更加认清药物经济学评价的重要性，针对2021年度以及未来更远期的《国家医保目录》调整，可以准备更全面、更充分的数据和材料。
澎湃新闻：在《国家医保目录》遴选中，市场价格机制如何发挥作用，医保部门又该如何选择？
刘国恩：有些专家认为，每一类药保留一、两个品种就好了，但这可能作茧自缚。因为某个企业可以用很低的价格进来，如果《国家医保目录》只选择了极个别产品，一旦其他企业的生产线停产转型，市场独家垄断的风险就可能在所难免，到时医保和居民的需方条件就会被动不少。在市场中，可选择的范围越小，竞争度就越低，一旦市场缺少了供方之间的竞争，受损最大的自然是需方。
所以在《国家医保目录》的遴选中，应该尽可能保留每一类中的药品，临床使用仍然还有一定程度的选择性。从经济学的博弈角度看，保留可选择的竞争性非常必要，除非独家新药，否则应尽可能留下挑选的余地，避免最后受到供方的垄断绑架。
总之，我们期待企业和医保部门都能进一步提高对药物经济学的认识，让药物经济学在遴选评价中发挥更大作用，这方面还有很大空间可以提升。良好的政策措施，应该促进医保部门、研究人员和医药企业能够形成相容的合力，才可能不断优化国家《国家医保目录》，使得社会更好地配置资源，提高人民群众的满意度。
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我一直在思考贞观之治是如何让天下官员忠廉，几乎杜绝了困扰历代君主贪腐顽疾问题。
唐太宗开创了中国历史上著名的贞观之治，为后来唐朝一百多年的盛世奠定了重要基础。贞观时期，夜不闭户，道不拾遗，滥用职权和贪污渎职的现象降到了历史最低。近日研读《贞观政要?贪鄙》，掩卷深思，感慨万千。贞观时期，政治清明，官吏廉洁，究其原因，主要在于李世民作为皇帝率先垂范，时时警示官员，廉洁自律，奉公守法。
政治警示：亡国丧身为镜鉴。贞观四年，太宗谓公卿曰：“…昔秦惠王欲伐蜀，不知其径，乃刻五石牛，置金其后，蜀人见之，以为牛能便金。蜀王使五丁力士拖牛入蜀，道成。秦师随而伐之，蜀国遂亡。汉大司农田延年赃贿三千万，事觉自死。如此之流，何可胜记!朕今以蜀王为元龟，卿等亦须以延年为覆辙也。”唐太宗首先给大臣们讲了两个故事，一个是战国时代蜀国国王因为贪图黄金而招致亡国的故事，另一个是汉代担任大司农职务的田延年因为贪污3000万钱被揭发而自刎身亡的故事。讲完故事后，唐太宗给大臣分析大局，从政治上警示臣工，主贪丧国，臣贪亡身。像蜀国国王和田延年这样的人，在历史上真是数不胜数。现今我要以蜀王为镜，你们也应当以田延年为鉴。

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利害警示：明珠弹雀送性命。贞观初，太宗谓侍臣曰：“人有明珠，莫不贵重。若以弹雀，岂非可惜?况人之性命甚于明珠，见金钱财帛不惧刑网，径即受纳，乃是不惜性命。明珠是身外之物，尚不可弹雀，何况性命之重，乃以博财物耶?群臣若能备尽忠直，益国利人，则官爵立至。皆不能以此道求荣，遂妄受财物，赃贿既露，其身亦殒，实可为笑。帝王亦然。恣情放逸，劳役无度，信任群小，疏远忠正，有一于此，岂不灭亡?隋炀帝奢侈自贤，身死匹夫之手，亦为可笑。”唐太宗从利害角度警示大臣，同时也提醒自己。他告诫大臣说，你们如果能够竭尽忠直，有益于国家，有利于百姓，那么官职爵位立即取得。如果不守臣道，妄受财物，贪赃枉法，罪行一旦暴露，性命不保。作为皇帝也不能放纵享乐，劳役无度，信任小人，疏远忠诚正直的人，只要犯有其中的一种过错，怎么能不灭亡?隋炀帝奢侈反而自认为贤能，最终死于匹夫之手。人如果拥有明珠，都十分珍惜看重，没有人会舍得用它去打鸟雀。人的性命比明珠要贵重千万倍，如果见到金银财帛就不惧怕刑法，毫不犹豫接受贿赂，这就是不珍惜性命。明珠作为身外之物，尚且不能拿去弹射打雀，何况性命比明珠更加贵重，怎么作为赌注来博取财物呢?贪赃枉法如同用性命去“弹射”财物，比用明珠弹射鸟雀还可笑。
得失警示：因小失大丢富贵。贞观二年，太宗谓侍臣曰：“朕尝谓贪人不解爱财也。至如内外官五品以上，禄秩优厚，一年所得，其数自多。若受人财贿，不过数万。一朝彰露，禄秩削夺，此岂是解爱财物?规小得而大失者也。昔公仪休性嗜鱼，而不受人鱼，其鱼长存。且为主贪，必丧其国;为臣贪，必亡其身。《诗》云：‘大风有隧，贪人败类。’固非谬言也。…”太宗警示身边大臣说，其实贪财的人是不懂爱惜财物。他以五品以上京官和地方官俸禄为例计算得失，说如今内、外五品以上朝官，俸禄品秩都很优厚，一年之内所得到的，数量自然很多。如果收受别人的贿赂，也不过数万，一旦暴露出来，官职俸禄都被削夺，这哪里能算得上是懂爱财?这是看见小的利益，却失掉了大的利益。又举战国时期公仪休吃鱼的典故诫勉大臣，公仪休喜欢吃鱼，但他却不收别人送的鱼，所以他能长久地吃到鱼。唐太宗善于设身处地为官员们着想，从他们的切身利益出发，教育他们财物要取之有道，通过正当途径取得，靠合法收入??俸禄就可以生活得很好;如果有非分之想，贪得无厌，就可能落得“一朝彰露，禄秩削夺”的下场。

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履职警示：满脑金钱罢官职。贞观十年，治书侍御史权万纪上言：“宣、饶二州诸山大有银坑，采之极是利益，每岁可得钱数百万贯。”太宗曰：“朕贵为天子，是事无所少之。惟须纳嘉言，进善事，有益于百姓者。且国家剩得数百万贯钱，何如得一有才行人?不见卿推贤进善之事，又不能按举不法，震肃权豪，惟道税鬻银坑以为利益。昔尧、舜抵璧于山林，投珠于渊谷，由是崇名美号，见称千载。后汉桓、灵二帝好利贱义，为近代庸暗之主。卿遂欲将我比桓、灵耶?”是日敕放令万纪还第。治书侍御史权万纪给太宗李世民进言说，宣州、饶州二州群山中有很多银矿坑，开采它们有很大利润，每年可以获得银钱数万贯。唐太宗见他不干正事，推荐贤人、建议善举之事、审查检举违法行为等分内之事一件也没干，整天想着发财，满脑金钱，就把他狠狠训斥了一番，当天敕令权万纪停职回家。
家庭警示：众叛亲离子孙愧。贞观四年，太宗告诫，“大丈夫岂能苟贪财物，以害身命，使子孙每怀愧耻耶?卿等宜深思此言。”唐太宗告诫官员，站得正，才能立得稳。如果有贪欲，倒霉的就不仅是贪者个人。“贪者败类”，贪者一人，会贻害很多人。从大处讲，殃及一国;从小处而言，殃及一家。大丈夫岂能因一时贪图财物，而害及身家性命，并且使子女后代在人前抬不起头来?唐太宗的家庭警示言简意深，至情至理，没有官话，没有说教，没有皇上对臣下的训诫口气，今天读来仍感亲切，颇有教益。
心理警示：梦魂不安心憔悴。贞观四年，太宗谓公卿曰：“朕终日孜孜，非但忧怜百姓，亦欲使卿等长守富贵。天非不高，地非不厚，朕常兢兢业业，以畏天地。卿等若能小心奉法，常如朕畏天地，非但百姓安宁，自身常得欢乐。古人云：‘贤者多财损其志，愚者多财生其过。’此言可为深诫。若徇私贪浊，非止坏公法，损百姓，纵事未发闻，中心岂不常惧?恐惧既多，亦有因而致死。”唐太宗从心里角度警示大臣说，我整天孜孜不倦，不仅仅是忧念爱惜百姓，也是想让你们能够长久地富贵。天并不是不高，地并不是不厚，然而我常常兢兢业业，是因为对天地十分敬畏。你们如果能够小心谨慎奉公守法，经常像我敬畏天地一样，不但能够使得百姓安宁，你们自身也得到快乐。如果徇私枉法，不但是破坏了国法，伤害了百姓，即使事情没有败露，心中怎能不常怀恐惧呢?内心岂不经常忐忑不安?人老是处于恐惧状态，惶惶不可终日，时间长了，是会得病的。因贪赃而恐惧，因恐惧而死，这样的事不是没有。你们应当好好思量我这些话。唐太宗给贪官们把脉十分精准，他知道贪官们心里在想什么。古今贪官的心理是相通的。当代一些已经败露的贪官，他们在被“双轨”和逮捕之前，犹如惊弓之鸟，耳闻警车之声，心惊肉跳，见到检察院的人，吓得面无人色。贪官们只要伸出了贪婪之手，他们就再也不会坦然地面对世人，再也不会有一日之安宁，就要惴惴不安地度日。
法律警示：以身试法祸自招。贞观十六年，太宗谓侍臣曰：“古人云‘鸟栖于林，犹恐其不高，复巢于木末;鱼藏于水，犹恐其不深，复穴于窟下。然而为人所获者，皆由贪饵故也。’今人臣受任，居高位，食厚禄，当须履忠正，蹈公清，则无灾害，长守富贵矣。古人云：‘祸福无门，惟人所召。’然陷其身者，皆为贪冒财利，与夫鱼鸟何以异哉?卿等宜思此语为鉴诫。”太宗对身边的大臣们说，鸟栖息在树林里，还担心树木不够高，又在树梢上筑巢;鱼潜藏在河水里，还担心水不够深，又在洞窟下做穴。但是它们仍然被人捕获，这都是因为贪食诱饵的缘故啊。现在臣子接受任命，身居高位，享有厚禄，应当做事忠诚正直，遵循清廉无私的原则，那么就不会有灾难，能长久保持富贵。祸福无门，惟人自召。善恶之报,如影随形。然而那些以身试法的人，都是因为贪图财利，这与那些鱼、鸟有什么不同呢?你们应该思考这些话，作为借鉴和告诫。
唐太宗结合历史教训告诫官员，经常给身边工作人员和文武大臣们进行有针对性的、极富人情味的警示教育，取得了良好的效果，贞观王朝是中国历史上唯一没有贪污的王朝。 https://t.cn/A6twjADg
唐太宗开创了中国历史上著名的贞观之治，为后来唐朝一百多年的盛世奠定了重要基础。贞观时期，夜不闭户，道不拾遗，滥用职权和贪污渎职的现象降到了历史最低。近日研读《贞观政要?贪鄙》，掩卷深思，感慨万千。贞观时期，政治清明，官吏廉洁，究其原因，主要在于李世民作为皇帝率先垂范，时时警示官员，廉洁自律，奉公守法。
政治警示：亡国丧身为镜鉴。贞观四年，太宗谓公卿曰：“…昔秦惠王欲伐蜀，不知其径，乃刻五石牛，置金其后，蜀人见之，以为牛能便金。蜀王使五丁力士拖牛入蜀，道成。秦师随而伐之，蜀国遂亡。汉大司农田延年赃贿三千万，事觉自死。如此之流，何可胜记!朕今以蜀王为元龟，卿等亦须以延年为覆辙也。”唐太宗首先给大臣们讲了两个故事，一个是战国时代蜀国国王因为贪图黄金而招致亡国的故事，另一个是汉代担任大司农职务的田延年因为贪污3000万钱被揭发而自刎身亡的故事。讲完故事后，唐太宗给大臣分析大局，从政治上警示臣工，主贪丧国，臣贪亡身。像蜀国国王和田延年这样的人，在历史上真是数不胜数。现今我要以蜀王为镜，你们也应当以田延年为鉴。

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利害警示：明珠弹雀送性命。贞观初，太宗谓侍臣曰：“人有明珠，莫不贵重。若以弹雀，岂非可惜?况人之性命甚于明珠，见金钱财帛不惧刑网，径即受纳，乃是不惜性命。明珠是身外之物，尚不可弹雀，何况性命之重，乃以博财物耶?群臣若能备尽忠直，益国利人，则官爵立至。皆不能以此道求荣，遂妄受财物，赃贿既露，其身亦殒，实可为笑。帝王亦然。恣情放逸，劳役无度，信任群小，疏远忠正，有一于此，岂不灭亡?隋炀帝奢侈自贤，身死匹夫之手，亦为可笑。”唐太宗从利害角度警示大臣，同时也提醒自己。他告诫大臣说，你们如果能够竭尽忠直，有益于国家，有利于百姓，那么官职爵位立即取得。如果不守臣道，妄受财物，贪赃枉法，罪行一旦暴露，性命不保。作为皇帝也不能放纵享乐，劳役无度，信任小人，疏远忠诚正直的人，只要犯有其中的一种过错，怎么能不灭亡?隋炀帝奢侈反而自认为贤能，最终死于匹夫之手。人如果拥有明珠，都十分珍惜看重，没有人会舍得用它去打鸟雀。人的性命比明珠要贵重千万倍，如果见到金银财帛就不惧怕刑法，毫不犹豫接受贿赂，这就是不珍惜性命。明珠作为身外之物，尚且不能拿去弹射打雀，何况性命比明珠更加贵重，怎么作为赌注来博取财物呢?贪赃枉法如同用性命去“弹射”财物，比用明珠弹射鸟雀还可笑。
得失警示：因小失大丢富贵。贞观二年，太宗谓侍臣曰：“朕尝谓贪人不解爱财也。至如内外官五品以上，禄秩优厚，一年所得，其数自多。若受人财贿，不过数万。一朝彰露，禄秩削夺，此岂是解爱财物?规小得而大失者也。昔公仪休性嗜鱼，而不受人鱼，其鱼长存。且为主贪，必丧其国;为臣贪，必亡其身。《诗》云：‘大风有隧，贪人败类。’固非谬言也。…”太宗警示身边大臣说，其实贪财的人是不懂爱惜财物。他以五品以上京官和地方官俸禄为例计算得失，说如今内、外五品以上朝官，俸禄品秩都很优厚，一年之内所得到的，数量自然很多。如果收受别人的贿赂，也不过数万，一旦暴露出来，官职俸禄都被削夺，这哪里能算得上是懂爱财?这是看见小的利益，却失掉了大的利益。又举战国时期公仪休吃鱼的典故诫勉大臣，公仪休喜欢吃鱼，但他却不收别人送的鱼，所以他能长久地吃到鱼。唐太宗善于设身处地为官员们着想，从他们的切身利益出发，教育他们财物要取之有道，通过正当途径取得，靠合法收入??俸禄就可以生活得很好;如果有非分之想，贪得无厌，就可能落得“一朝彰露，禄秩削夺”的下场。

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履职警示：满脑金钱罢官职。贞观十年，治书侍御史权万纪上言：“宣、饶二州诸山大有银坑，采之极是利益，每岁可得钱数百万贯。”太宗曰：“朕贵为天子，是事无所少之。惟须纳嘉言，进善事，有益于百姓者。且国家剩得数百万贯钱，何如得一有才行人?不见卿推贤进善之事，又不能按举不法，震肃权豪，惟道税鬻银坑以为利益。昔尧、舜抵璧于山林，投珠于渊谷，由是崇名美号，见称千载。后汉桓、灵二帝好利贱义，为近代庸暗之主。卿遂欲将我比桓、灵耶?”是日敕放令万纪还第。治书侍御史权万纪给太宗李世民进言说，宣州、饶州二州群山中有很多银矿坑，开采它们有很大利润，每年可以获得银钱数万贯。唐太宗见他不干正事，推荐贤人、建议善举之事、审查检举违法行为等分内之事一件也没干，整天想着发财，满脑金钱，就把他狠狠训斥了一番，当天敕令权万纪停职回家。
家庭警示：众叛亲离子孙愧。贞观四年，太宗告诫，“大丈夫岂能苟贪财物，以害身命，使子孙每怀愧耻耶?卿等宜深思此言。”唐太宗告诫官员，站得正，才能立得稳。如果有贪欲，倒霉的就不仅是贪者个人。“贪者败类”，贪者一人，会贻害很多人。从大处讲，殃及一国;从小处而言，殃及一家。大丈夫岂能因一时贪图财物，而害及身家性命，并且使子女后代在人前抬不起头来?唐太宗的家庭警示言简意深，至情至理，没有官话，没有说教，没有皇上对臣下的训诫口气，今天读来仍感亲切，颇有教益。
心理警示：梦魂不安心憔悴。贞观四年，太宗谓公卿曰：“朕终日孜孜，非但忧怜百姓，亦欲使卿等长守富贵。天非不高，地非不厚，朕常兢兢业业，以畏天地。卿等若能小心奉法，常如朕畏天地，非但百姓安宁，自身常得欢乐。古人云：‘贤者多财损其志，愚者多财生其过。’此言可为深诫。若徇私贪浊，非止坏公法，损百姓，纵事未发闻，中心岂不常惧?恐惧既多，亦有因而致死。”唐太宗从心里角度警示大臣说，我整天孜孜不倦，不仅仅是忧念爱惜百姓，也是想让你们能够长久地富贵。天并不是不高，地并不是不厚，然而我常常兢兢业业，是因为对天地十分敬畏。你们如果能够小心谨慎奉公守法，经常像我敬畏天地一样，不但能够使得百姓安宁，你们自身也得到快乐。如果徇私枉法，不但是破坏了国法，伤害了百姓，即使事情没有败露，心中怎能不常怀恐惧呢?内心岂不经常忐忑不安?人老是处于恐惧状态，惶惶不可终日，时间长了，是会得病的。因贪赃而恐惧，因恐惧而死，这样的事不是没有。你们应当好好思量我这些话。唐太宗给贪官们把脉十分精准，他知道贪官们心里在想什么。古今贪官的心理是相通的。当代一些已经败露的贪官，他们在被“双轨”和逮捕之前，犹如惊弓之鸟，耳闻警车之声，心惊肉跳，见到检察院的人，吓得面无人色。贪官们只要伸出了贪婪之手，他们就再也不会坦然地面对世人，再也不会有一日之安宁，就要惴惴不安地度日。
法律警示：以身试法祸自招。贞观十六年，太宗谓侍臣曰：“古人云‘鸟栖于林，犹恐其不高，复巢于木末;鱼藏于水，犹恐其不深，复穴于窟下。然而为人所获者，皆由贪饵故也。’今人臣受任，居高位，食厚禄，当须履忠正，蹈公清，则无灾害，长守富贵矣。古人云：‘祸福无门，惟人所召。’然陷其身者，皆为贪冒财利，与夫鱼鸟何以异哉?卿等宜思此语为鉴诫。”太宗对身边的大臣们说，鸟栖息在树林里，还担心树木不够高，又在树梢上筑巢;鱼潜藏在河水里，还担心水不够深，又在洞窟下做穴。但是它们仍然被人捕获，这都是因为贪食诱饵的缘故啊。现在臣子接受任命，身居高位，享有厚禄，应当做事忠诚正直，遵循清廉无私的原则，那么就不会有灾难，能长久保持富贵。祸福无门，惟人自召。善恶之报,如影随形。然而那些以身试法的人，都是因为贪图财利，这与那些鱼、鸟有什么不同呢?你们应该思考这些话，作为借鉴和告诫。
唐太宗结合历史教训告诫官员，经常给身边工作人员和文武大臣们进行有针对性的、极富人情味的警示教育，取得了良好的效果，贞观王朝是中国历史上唯一没有贪污的王朝。 https://t.cn/A6twjADg
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